脊椎脊髄ジャーナル 35巻4号 (2022年8月発行)

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特集　実況！私の診察室

特集にあたって園生　雅弘 35巻4号 , 2022年8月 , pp.197

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　「実況！私の診察室」という特集テーマを企画させていただいた．私も当誌の編集委員をもうかれこれ14年ほど勤めており，正直企画のアイデアも枯渇してきた（だいたいもともとの私の気質がそういうアイデアマンではない）．最近は部下や共同研究者のメーリングリストに「何かいい企画のアイデアない？」と募集しているのが内幕で，今回もそうである．こういうことはきちんとクレジットすべきであろう．以前，当科に長く勉強に来て，現在横浜市立大学脳神経内科に戻った宮地洋輔先生がなかなかのアイデアマンで，これまでも興味深い企画を提案してくれた．今回も彼の思いついた企画で，複数挙げてくれた中で，断トツで「これだ！」とピンと来て選ばせていただいた（笑）．

　各診療科・各疾患のエキスパートが，どんな点に注目して問診・診察をするか，診断を疑うきっかけとなる所見は何か，検査の選択ポイントは何か，最終的に診断の鍵となるポイントは何かなどを，場合によっては実際の症例（ないし模擬症例），とりわけ診断困難例や鑑別が問題となる例を提示しながら，文献の紹介を交えながら解説していただきたいというのが，執筆の皆様へのお願いであった．「診察室」というのがキーワードで，これによって実際の診察のときに何を考えながら診療（病歴聴取と診察）して，どのように補助検査も活用して診断に至っているのかを，皆様きっと自分の診療をあらためて振り返っていただいたのではと推測される．集まった原稿を拝見すると，詳細な患者との問答をまさに実況中継のように再現いただいた方もあり（小林良浩／紺野愼一先生），ほとんどの方が症例を中心に，これまでの総説とは一風変わった観点で解説いただいている．私はALSを担当させていただいたが，やはりこれまではあまり書いたことのない評価のコツをいろいろと書かせていただいた．

頸椎症性脊髄症岩﨑　幹季 35巻4号 , 2022年8月 , pp.198-207

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はじめに

　私の診察室へようこそ！

　頸椎症性脊髄症（cervical spondylotic myelopathy：CSM）は頸髄が主に骨棘（osteophyte）により圧迫されることが原因であり，それに加えて靭帯（後縦靭帯の肥厚や骨化・黄色靭帯の肥厚や石灰化）や椎間板変性なども程度の差はあるものの圧迫に関与する．その発症の背景には，頸椎の加齢・退行変性である頸椎症だけでなく，発育性脊柱管狭窄が重要な因子として存在する．ここでは，問診・診察初見を中心にCSMの診断と鑑別疾患のポイントについて述べるが，詳細は拙著を参考いただきたい^10）．

頸部神経根症の症候学における留意点田中　靖久 35巻4号 , 2022年8月 , pp.209-217

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はじめに

　頸部神経根症は脊椎疾患の中で，最も発生頻度が高いものの1つに挙げられる．神経根圧迫由来の項・肩甲部痛^14,15）を含めての考えである．日常診療で出会う機会の多い本疾患を正しく理解できれば，自ずと頸部痛や脊髄症，そして絞扼性末梢神経障害の診断能力が格段に向上する．逆に，不十分な理解に留まれば，足下のおぼつかない不安定なレベルの頸椎診療に終始してしまう．本稿では，長年の臨床研究で知り得た，頸部神経根症の症候学における留意事項を述べたい．

腰部脊柱管狭窄小林　良浩 , 紺野　愼一 35巻4号 , 2022年8月 , pp.219-224

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はじめに

　腰部脊柱管狭窄とは，腰椎部において脊柱管が先天性または発育性に狭小であったり，後天性に狭小化して，馬尾や神経根が圧迫され痛みやしびれといった下肢症状や会陰部症状などを呈する病態をいう．

　神経組織の障害あるいは血流の障害が生じ，症状を呈すると考えられているが，現在のところ定義について完全な合意は得られていない．

　症状は疼痛，しびれ，倦怠感などさまざまであり，また歩行や姿勢などの動作に伴い変化するという特徴を有する．複数の症候の組み合わせによって診断される診断名あるいは疾患は症候群と呼ばれ，腰部脊柱管狭窄（症）は特有の症状を有する症候群である．「腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン2021」においては下記の診断基準が提案されている^10）．

　①臀部から下肢の疼痛やしびれを有する

　②臀部から下肢の症状は，立位や歩行の持続によって出現あるいは増悪し，前屈や座位保持で軽減する

　③腰痛の有無は問わない

　④臨床所見を説明できるMRIなどの画像で変性狭窄所見が存在する

　ただし，腰部脊柱管狭窄の診断は症状と身体所見から障害部位を推察し，その後，画像所見との一致を確認する必要がある．

　本稿では，診察室での状況を示しながら，診察上筆者が心がけていることを記載する．

円錐/円錐上部症候群福武　敏夫 35巻4号 , 2022年8月 , pp.225-232

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　脊髄円錐と円錐上部はMRIでは一応同定できるが，脊椎高位と脊髄髄節の位置関係は人により差があることに要注意である^1）．それよりもさらに，これらの部位に障害をきたす病変も外科的と内科的，そして髄内と髄外（外側からの圧迫）があり，髄内でも梗塞/出血や炎症性/免疫性疾患，腫瘍など，髄外でも脊椎疾患や腫瘍などがあり，それぞれで病態や症候が異なることが予想される．さらに，病変が上下/水平方向にどれほどの拡がりをもつか，馬尾への影響が大きいか小さいか^10）でも当然，症候は違ってくる．したがって，「円錐症候群」とか「円錐上部症候群」といってもきれいにそこに限局する症例はまれであり，特別な診断基準があるわけでもない．よって，これらを表題として報告されている論文における症候群の定義や内容はかなり異なっている．だからといって，もちろん，鑑別作業を放棄してよいわけではない．MRI画像がすべてを教えてくれるとは限らないし，何が中核的症候の組み合わせであり，どこがその責任部位であり，その病理は何と考えられるかを注意深く分析しないと，治療に結びつく診断をすることができない．

　2つの症候群を知るにあたって有用な論文はいくつかある^1,8,11,12）が，詳しすぎても思考が進まないので，本論ではまず岩﨑^7）と小田・德橋^11）の簡潔・明解な記載から紹介する．解剖学的にみると，脊髄円錐（conus medullaris）はS3以下の髄節であり，およそL1高位に存在する．この部には下肢筋を支配する髄節は含まれないので，円錐周囲にあるL2以下の神経根障害を伴わない限り運動障害は出現しない．感覚障害は肛門周囲にサドル状に認められる．腱反射ではアキレス腱反射（ATR）が低下することが多い．排尿中枢の直接的障害のために高度の核下性排尿障害を特徴的に呈する．痛みはあまりきたさないが，馬尾の圧迫のために肛門周囲から大腿後面に対称性の疼痛を訴えることがある^7）．なお，L1-5神経根とS1-2前根が周囲に存在するが，円錐上部に比して可動性が大きいために圧迫性病変による障害は比較的免れる^11）．一方，円錐上部（epiconus）はL4-S2髄節を含んでおり，およそT12高位に存在する．この部の障害では下腿以下の筋力低下（下垂足）や慢性例では筋萎縮が生じるが，L4髄節の関与が少ない腸腰筋や大腿四頭筋の筋力は比較的保たれる．感覚障害は主にL5〜S1皮節に軽度に現れる．腱反射は膝蓋腱反射（PTR）でやや低下することが多いが，ATRは髄節高位と神経根障害により一定しない．病変が円錐上部に限局していれば排尿障害は前面に出ない．馬尾の圧迫がなければ下肢痛は伴わない^7）．脊髄圧排が外側に偏位していない限りT12-L1神経根は障害されず，L2-5神経根のほうが障害されやすく，髄節と神経根の重複障害があるため，L4-5神経支配領域に顕著に現れやすい^11）．

脊髄動静脈奇形の神経症状・誤診・予後髙井　敬介 35巻4号 , 2022年8月 , pp.233-239

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はじめに

　脊髄の虚血や出血をきたす脊髄血管障害は，脳血管障害に比べて頻度が低い．その主たる原因として脊髄動静脈奇形が知られているが，脳における脳動脈瘤や脳動静脈奇形と比較してまれである^12）．

　岡山大学の報告では，2009〜2019年に岡山県で脊髄動静脈奇形と診断された症例の頻度は100万人中1.77人/年であった^5）．日本脳神経外科学会Japan Neurosurgical Databaseの集計では，2019年の全国の脊髄動静脈奇形の治療件数は360件であった^3）．このように脊髄動静脈奇形の診断と治療経験は，施設としても個人としても限られている．画像診断の発展にもかかわらず，発症から診断までの悩病期間は長く，1年以上かかっている^4）．診断の遅れは，臨床転帰の悪化をきたす^10）．

　本稿では，整形外科医や脳神経内科医を対象に，脊髄動静脈奇形のうち最も頻度が高い脊髄硬膜動静脈瘻（arteriovenous fistula：AVF）について，神経症状と病態，画像診断の特徴的な所見と治療予後を解説することを目的とする

手根管症候群の診療の実際信田　進吾 , 奥野　洋史 , 品川　清嗣 35巻4号 , 2022年8月 , pp.241-247

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はじめに

　手根管症候群（carpal tunnel syndrome：CTS）は日常診療上最も多くみられる絞扼性神経障害である．手根骨と屈筋支帯（横手根靭帯と掌側手根靭帯）で構成される手根管内を屈筋腱群，滑膜性腱鞘とともに通過する正中神経が，手根管内圧の上昇をはじめさまざまな原因により圧迫，障害されて発症する．中・高年女性に多くみられ，両側発症例も多い．罹患率は人口の2.7〜3.1％とされる^5,35）．特発性では慢性非特異的滑膜炎によるものが多く，過度の手作業，さまざまな内分泌環境（糖尿病，人工透析，妊娠，関節リウマチ，アミロイドーシス，甲状腺疾患など）が原因となる．症候性は橈骨遠位端骨折，手根骨骨折，骨壊死^20），腫瘍に合併するものがある．手のしびれ，知覚障害，疼痛，脱力感，巧緻性障害を主訴とするが，これらはさまざまな疾患の初発症状として出現することも多く，CTSを正確に診断することは容易ではない^5）．本稿においては，CTSの問診・診察での注目点，検査の選択，最終診断の鍵となる所見，鑑別診断と治療の実際について述べる．

筋萎縮性側索硬化症園生　雅弘 35巻4号 , 2022年8月 , pp.249-256

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はじめに—診察室と筋電図室

　私のテーマは筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis；ALS）ということだが，患者はALSだとわかって受診するわけではない（もちろんALSの診断で紹介されたり，患者自身がALSを心配して受診することは多いが）．したがって，何らかの運動感覚障害，すなわち筋力低下や感覚鈍麻・しびれ（もちろんALSでは感覚障害はないが，筋力低下を「しびれ」や「感覚がない」^26）と表現する人もいる）を主訴として受診した患者において，どのようにして，ALSかあるいはそれ以外の鑑別疾患かを診断するかという問題設定となる．

　そこではまず病歴聴取と神経診察が最も大事なステップとなる．それで診断を7〜8割方見当をつけて，残りの2〜3割を補助検査で診断することになる．補助検査として最も重要なのは，とりわけ運動感覚障害においては電気生理学的検査（筋電図検査）となる．ALS診断における筋電図検査の重要性もいうまでもない．したがって，私にとって，診察室と筋電図室はほとんどの場合ワンセットであって，

　①外来診察室で診察したのち，自ら検査施行する筋電図室の枠を予約して，検査を行う．

　②筋電図検査の枠（自院ないし外勤病院）に予約された患者を，その場で診察して，必要な検査を行う．

　③最初から自院筋電図外来に他院から予約紹介された患者について，その場で診察して，必要な検査を行う．

　以上のいずれかを行うことになる．ここであくまで診察＞検査であって，特に②では，診察のみで明確に診断できて筋電図検査不要との結論となることもしばしばある（これを「エア筋電図」と呼んでいる）．Parkinson病や大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration；CBD）^11）などのケースが典型的だが，それ以外のさまざまな疾患でも起こり得る．逆に，自ら診察することなくして筋電図検査を行うことは，（フォローの検査などを除けば）あり得ない．

　診察で診断の見当をつけて，筋電図検査はあくまでそれを確認（confirm）することを第一の目的として行う．ALSにおいても，針筋電図は痛い検査なので，診断を確認するための最小限の被検筋数とすることを常に心がけている．診断基準を満たすまで延々と検査を行うことは，治験に入るためなどよほどの理由がない限り行わない．もちろん，予想と異なる検査結果が出た場合には，再度診察をやり直したり，別疾患を考えて検査計画を練り直したりすることもある．このように，筋電図室においても検査結果と神経診察は常に相互にリンクしている．これらを筋電図診断という観点から図式化したものを図 1に示した．病歴と神経診察が重要なのはもちろんだが，その中でも徒手筋力テスト（MMT）が針筋電図や神経伝導検査との関係が深いこと，針筋電図所見には時間経過が深く関係することなどが強調してある．また，診察所見から電気診断方略を立案するためには，各疾患の電気生理学的・臨床的特徴についての知識，神経筋解剖についての知識も必須である．

　本稿では，このような観点で興味深い症例を3例提示したい．

慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（CIDP）国分　則人 35巻4号 , 2022年8月 , pp.257-262

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はじめに

　今日わたしたちが診療している慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy：CIDP）は，非常に臨床的な特徴に基づく症候群である．急性・慢性進行性または再発性の対称性末梢神経障害で，再発回数と筋力低下の割に筋萎縮が軽いことを特徴とし，髄液蛋白上昇と末梢神経肥厚がみられる．筋力低下は伝導ブロックとそれに比べて程度の軽い軸索変性に起因し，副腎皮質ステロイドにより改善する例がある一方，減薬とともに再燃する症例もいる，という1958年にAustin^2）が記した臨床像は，今日の典型的CIDPの臨床像にそのまま当てはまる．CIDPの診療は，今日においても基本的な臨床観察が診療の要である．本稿では，実際の診察室での経験をもとにCIDPを解説してみる．

POEMS症候群水地　智基 , 三澤　園子 35巻4号 , 2022年8月 , pp.263-269

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はじめに

　POEMS症候群は，形質細胞のモノクローナルな増殖を基盤として，血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor：VEGF）の過剰産生が多彩な全身症状を惹起する希少疾患である^2）．POEMSの名は，主要症状であるPolyneuropathy（多発ニューロパチー），Organomegaly（臓器腫大），Endocrinopathy（内分泌異常），M-protein（M蛋白血症），Skin change（皮膚症状）の頭文字に由来するが，その他にも浮腫，胸腹水，骨硬化性病変などを呈する．本症候群患者の約半数は多発ニューロパチーで発症し，残りの半数は浮腫，胸腹水，皮膚症状，男性の場合には女性化乳房での発症があり，初診する診療科は多岐にわたる．

　従来，本症候群に対しては副腎皮質ステロイド，メルファランなどのアルキル化薬による治療が行われ，平均生存期間は数年の予後不良な疾患であった^5）．しかし，2000年以降，骨髄腫の治療が本症候群へ応用されるようになった．自己末梢血幹細胞移植を伴う大量化学療法，サリドマイドをはじめとする新規治療薬などにより，その生命予後・機能予後は飛躍的に改善している^7）．よって，本症候群は「見逃してはならない治療可能な疾患」である．進行に伴い複数の症状が出現する前に早期診断するには，本症候群を念頭に置いた体系的診察を行う必要がある．本稿では，前半でPOEMS症候群の診断に必要な知識を整理し，後半で症例を提示しながら診断のポイントについて解説する．

総説

脊椎脊髄手術における抗血小板薬・抗凝固薬の休薬要否川崎　佐智子 , 古矢　丈雄 , 牧　聡 , 重松　英樹 , 田中　康仁 , 大鳥　精司 35巻4号 , 2022年8月 , pp.271-280

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はじめに

　日本は超高齢社会に突入し，多くの診療科において治療対象患者の高齢化が進んでいる．整形外科でも同様であり，整形外科手術を受ける患者の半数以上が60歳以上といわれ^20），今後もその割合が増えると予想される．脊椎脊髄手術も同様であり，2011年の脊椎脊髄手術を受けた患者の最多年齢層は70歳代（28.5％）と報告されている^17）．治療対象の高齢化に伴い，併存基礎疾患に対して，抗血小板薬や抗凝固薬を服用している患者が増加している^15）．

　冠動脈疾患患者のうち，経皮的冠動脈形成術（percutaneous coronary intervention：PCI）後の患者の5〜25％は，PCI後5年以内に非心臓手術を受ける可能性がある^26）が，PCI後の患者は，非心臓手術後早期の心血管イベントのリスクが高いと報告されている^6,15,57）．その中で，PCI後の患者を含め，冠動脈疾患患者の非心臓手術を安全に施行するための努力が求められており，脊椎脊髄手術を含む整形外科手術も同様である．そんな中，2020年に日本循環器学会から「冠動脈疾患患者における抗血栓療法ガイドライン」が示され^38），2022年に「非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン」の改訂版が出された^16）．

　冠動脈疾患患者の多くは，抗血小板薬や抗凝固薬を内服しているため，非心臓手術の際には休薬するほうが出血のリスクは低下するが，休薬することで，心血管イベントなどのリスクが上昇する．これらの薬剤の休薬の可否について明確なコンセンサスは得られていない．整形外科手術の中でも，脊椎脊髄手術は緊急手術が比較的多く，休薬できない場面も想定され，術後の硬膜外血腫発生に注意が必要である．また，近年では手術侵襲もさまざまである．そこで，整形外科手術のうち，特に脊椎脊髄手術の周術期の抗血小板薬，抗凝固薬の休薬について，文献的考察を行ったので報告する．

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目次 35巻4号 , 2022年8月 , pp.195

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編集後記 35巻4号 , 2022年8月 , pp.286

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脊椎脊髄ジャーナル
35巻4号
(2022年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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