化学療法の領域 32巻3号 (2016年2月発行)

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臓器障害・生理機能に対応した抗菌薬の適正使用 32巻3号 , 2016年2月 , pp.21-21

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特集　臓器障害・生理機能に対応した抗菌薬の適正使用

序　感染症患者は特殊性に富む－感染症にともなう臓器障害に適切に対処し，患者背景ごとの抗菌薬の使用法を駆使して，感染症に対峙する－大曲貴夫 32巻3号 , 2016年2月 , pp.22-22

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感染症疑い患者では臓器障害をよく経験する。この臓器障害は，感染症そのものによる場合と，非感染性疾患による臓器障害がある。抗菌薬そのものも臓器障害を起こす場合があるため，臓器障害そのものの原因を見極め，適切な対処をしていくことが必要である。基礎疾患がある場合には感染症は重症化することが多い。しかし，基礎疾患のために抗菌薬治療の種類および用法用量の決定に慎重にならざるを得ない。患者背景ごとの対処法を知っておくことはきわめて重要である。

１．感染症と臓器障害

１）感染症による臓器障害－臓器障害を見たら敗血症か否か－久保健児 32巻3号 , 2016年2月 , pp.25-34

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感染症による臓器障害のパターンは２種類ある。ひとつは特定の原因菌によらずに発症する全身炎症にともなう多臓器障害であり，意識障害（敗血症性脳症），ARDS（急性呼吸促迫症候群），ショック，急性腎障害，高血糖，肝障害，凝固障害などがある。重症度別に敗血症・重症敗血症・敗血症性ショックと称される。そしてもうひとつは，個々の臓器障害ごとに関連する原因微生物が決まっているパターンである。本稿では，臨床の現場で，いかに早く敗血症を疑えるか，ひとつの臓器障害を見つけたときに敗血症と鑑別を要する感染症を想起できるかという視点で，感染症による臓器障害についてレビューする。

２）感染症様の症状を見せる臓器障害鈴木純 32巻3号 , 2016年2月 , pp.36-42

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非感染性疾患で起こる臓器障害の中には，一見，感染症が原因と思わせてしまうものがある。それには，〈1〉ある非感染性の臓器障害がその臓器系を侵す感染症と鑑別が必要になる場合，〈2〉いくつかの臓器障害を起こす全身性疾患（または全身に影響を与えやすい疾患）が，敗血症や全身性の感染症と鑑別が必要になる場合がある。本稿では，頻度の多い臓器障害である，肺障害，腎障害，血球減少（おもに血小板減少），肝障害に焦点を当てて，感染症と混同しうる非感染性疾患について解説する。見つかった臓器系の異常に対して，「感染性なら○○，非感染性なら××」といった思考の枠組みを普段からもっておくことが重要である。

３）抗菌薬の副作用による臓器障害と対策橋本武博 32巻3号 , 2016年2月 , pp.43-50

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抗菌薬は診療の中でも処方される頻度の高い薬剤である。しかし，副作用の多い薬剤でもある。薬剤熱，皮疹，肝機能障害，腎機能障害といった比較的頻度の高いものから，電解質異常，血糖異常とさまざまである。アレルギーがその最たるものであるが，濃度依存，免疫学的機序による副作用もあるため，抗菌薬の副作用の問題に悩まされることが多い。したがって，抗菌薬による副作用，対処法を認識することは重要である。本稿では，比較的よくみられる抗菌薬による各臓器障害と対策について述べる。

２．特殊な患者に対する抗菌薬の使用方法－種類の選択・用法用量設定・適正使用－

１）肝障害大路剛 32巻3号 , 2016年2月 , pp.52-59

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肝障害患者への抗菌薬投与では，非代償性肝硬変に対してですら明確な減量基準は一部の抗菌薬しかない。使用する際には単に減量してみるよりは，臨床検査によって肝障害の発生の有無を慎重にチェックしていくことが望ましい。また肝障害の発生パターンは，すべての人に起こるものと個人の特異的体質によるものがある。後者は予測不可能であるが，前者をある程度理解しておくことは肝障害の予測に役立つ。日常診療で頻用される抗菌薬の中で肝障害の頻度がもっとも高い抗菌薬がアモキシシリン・クラブラン酸であることは心に留めておくべきだろう。

２）透析患者村上穣 32巻3号 , 2016年2月 , pp.61-66

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易感染性の透析患者において，感染症は死亡原因の第２位を占めている。特殊な患者背景を有する透析患者であるからこそ，感染症診療のロジックを意識して診療に当たる必要がある。透析患者の感染症診療では，腎不全の原疾患と治療内容を把握し，薬剤間相互作用に注意を払う。その上で透析患者においても第一選択薬の抗菌薬を選択し，初回は常用量で投与する。腎排泄型の抗菌薬であるバンコマイシンやアミノグリコシド系抗菌薬を投与する際はTherapeutic Drug Monitoring（TDM）を実施し，より慎重に投与する必要がある。感染症診療のロジックや抗菌薬，透析に関する幅広い知識が必要とされるため，感染症内科医と腎臓内科医（透析医），薬剤師，透析室スタッフ等がチーム医療を実践し，透析患者の感染症診療に当たることが肝要ではないかと考える。

３）免疫不全患者冲中敬二 32巻3号 , 2016年2月 , pp.67-75

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免疫不全患者の感染症を診療する場合には,目の前の患者にどのような免疫不全があるのかを把握することが問題となる病原体や臓器の鑑別に役立ち,適正な抗菌薬治療につながる。発熱性好中球減少症（FN）は内科エマージェンシーであり,早期の適切な抗菌薬治療が不可欠である。FN下では分布容積およびクリアランスの増加により,薬物血中濃度は低下しやすい傾向があることが知られており,十分量の抗菌薬投与を心がける。FN時であっても,病原体、感染臓器を詰める努力を怠らないことが重要であり,狙うべきターゲットもなく,不必要に広域な抗菌薬へ変更することは慎むべきである。

２．特殊な患者に対する抗菌薬の使用方法－種類の選択・用法用量設定・適正使用－

６）高齢者藤田崇宏 32巻3号 , 2016年2月 , pp.91-98

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高齢者においても抗菌薬を選択する原則は同じである。耐性菌が検出されるリスクが高いため，初期治療の時点では患者背景をよく吟味して選択する必要がある。加齢にともなう生理学的な変化が及ぼすもっとも重要な点は腎機能の低下であり，血清クレアチニン値が正常範囲内であっても慎重に腎機能の見積もりを行うべきである。十分な治療効果を得るためには，初期投与は腎機能にかかわらず通常量を投与し，腎機能に応じて，その後の用量調節を行う。慢性疾患とその治療薬に抗菌薬との相互作用の可能性があるため，薬歴，病歴は詳細に確認する必要がある。

７）小児・新生児佐藤公則 , 笠井正志 32巻3号 , 2016年2月 , pp.99-103

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小児においても感染症診療の原則は成人と同様である。しかしながら，小児であることに留意すべき点が存在する。それは，小児は発達・成長していくものであること，投与量は一律には決定できないこと，また，年齢により剤形にも注意を払い，投与回数などの問題も含めて，服薬コンプライアンスにも配慮することである。小児特有の投与禁忌は最低限知っておく必要がある。

臓器障害・生理機能に対応した抗菌薬の適正使用　２．特殊な患者に対する抗菌薬の使用方法－種類の選択・用法用量設定・適正使用－

４）重症患者における抗菌薬加療戦略－抗菌薬過少投与に対する警鐘－松本敬 , 林淑朗 32巻3号 , 2016年2月 , pp.77-82

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重症患者の感染症において，抗菌薬治療は輸液蘇生とならび，その中核を成すものである。適切な抗菌薬を適切なタイミングで投与することの重要性はほとんどの臨床医が認識するところであるが，適切な抗菌薬が適切なタイミングで投与されたとしても，その投与量が不十分であれば当然期待する効果は得られない。だが，この点についての議論は軽視されがちである。重症患者では，疾患に対する生体反応によりさまざまな生理学パラメータの正常からの大きな逸脱が起こり，さらに大量輸液，昇圧剤投与をはじめとする介入によって体内での薬物動態が大きく変化する。本稿では，抗菌薬の投与量に影響を与える因子のうち，特に重症患者において考慮すべきものについて解説する。

５）妊婦林昌洋 32巻3号 , 2016年2月 , pp.83-90

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妊婦への抗菌薬投与では，感染症治療上の必要性，母児感染予防上の必要性とともに，感染症が妊娠経過と胎児に及ぼす影響，妊娠期の薬物体内動態の変化を考慮した上で，胎児に悪影響を及ぼさない薬物を選択する必要がある。胎児毒性に関しては，レジストリー研究，ケース・コントロール研究，コホート研究などの結果が判断根拠として利用できる。また，「産婦人科ガイドライン産科編2014」も科学的根拠に基づく判断根拠を提示しており参考になる。妊娠中は糸球体濾過量が増加することが知られており，腎排泄型抗菌薬であるβ-ラクタム系抗生物質などの腎クリアランスが増加し，薬物血中濃度が低下する可能性があり，重症感染症の治療においては投与量調節が必要となる可能性がある。

連載　画像から読み解く感染症（９）

Ⅲ　肺　４．肺アスペルギルス症松山直弘 , 芦澤和人 32巻3号 , 2016年2月 , pp.4-12

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単純性肺アスペルギローマでは,胸部単純写真およびCTにおいて,陳旧性の結核や気管支拡張,ブラなど既存の空洞・気腔内に,菌球による円形または楕円形の結節・腫瘤影が認められる。空洞・気腔内の菌球との隙間の空気が残存する腔は三日月状の透亮像として認められ,meniscus sign (またはair crescent sign) と呼ばれる。この所見は本症に特徴的である。

連載　私達の研究（156）

細菌性肺炎と肺上皮細胞免疫山本和子 , 迎寛 32巻3号 , 2016年2月 , pp.106-113

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近年の遺伝子改変マウス技術の進歩にともない，肺上皮細胞のもつ免疫機構が明らかにされつつある。肺上皮細胞自身のもつパターン認識受容体を介した，サイトカイン，ケモカイン，抗菌ペプチドの産生が解明されるにつれて，肺上皮細胞が特異的にもつ免疫機能を標的とした細菌性肺炎に対する治療への応用が実現化される日も近づいてきた。今後，細菌性肺炎の肺上皮細胞免疫メカニズムのさらなる解明と免疫療法の発展が，多くの患者に恩恵をもたらすことを期待したい。

連載　薬剤品質管理ブックレット（５）

ボリコナゾールの「効能・効果」追加承認－造血幹細胞移植患者における深在性真菌症の予防－松山敏 , 室高広 32巻3号 , 2016年2月 , pp.114-126

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造血幹細胞移植（HSCT）患者において，深在性真菌症を含む感染症の管理は治療成功のための重要な要因のひとつである。アスペルギルス症は増加傾向であり，死亡率は依然として高いことから，ガイドラインなどで抗真菌薬の予防投与が推奨されているが，国内ではHSCT患者の真菌感染症予防に使用できる薬剤は限られていた。2015年8月，これまで深在性真菌症の治療薬として使用されてきたボリコナゾール（ブイフェンド®）が，海外臨床試験および国内の報告をもとに「造血幹細胞移植患者における深在性真菌症の予防」の効能・効果追加の承認を取得した。今後，本剤が深在性真菌症予防の選択肢として，HSCT患者の真菌感染症管理に貢献することが期待される。

連載　化学療法剤および抗生物質に関する文献紹介（121）

化学療法剤および抗生物質に関する文献紹介（121）木村利美 32巻3号 , 2016年2月 , pp.128-133

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◆ ゲンタマイシン血中濃度測定のタイミングを改善するための簡単なハンドオーバーを使用することについて ◆ マレーシアにある集中ケア病棟における重病敗血症患者に対するドリペネムの母集団薬物動態 ◆ メチシリン耐性黄色ブドウ球菌とグリコペプチド系抗菌薬中等度耐性黄色ブドウ球菌における実験的心内膜炎に対するホスホマイシンとβ-ラクタムの相乗効果について ◆ 英国成人の心臓手術における抗菌薬予防投与の調査 ◆ 浸潤性真菌感染症予防における，フルコナゾール，イトラコナゾール，ポサコナゾール，ボリコナゾールのネットワークメタ分析と薬剤経済学の評価 ◆ 静脈内抗菌薬療法中の中心静脈カテーテル血栓に関する大規模コホート試験 ◆ 短期間の超音波診断後の細菌に対する抗菌薬感受性の変化

巻頭言

ASTとアクティブ・コンサルテーション山本善裕 32巻3号 , 2016年2月 , pp.19-19

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2015年4月に厚生労働省医政局地域医療計画課より「薬剤耐性菌対策に関する提言」が出された。その中で，「医療機関は，入院患者に対して，注射及び内服の抗MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）薬，広域スペクトラム抗菌薬，真菌血症等の侵襲性真菌感染症に対する抗真菌薬等を使用する場合，届出制・許可制にとどまらず，感染症を専門とする医師，または抗菌薬の適正使用について特別に研修を受けた薬剤師や検査技師，看護師等による介入を積極的に行う体制を整備すべきである」と明記されている。これは米国から提唱されているAntimicrobial stewardshipという概念に相当するものである。　わが国では感染防止対策加算が算定できるようになったこともあり，多くの病院で院内感染対策チーム（Infection Control Team：ICT）が組織され活動している。医師・看護師・薬剤師・検査技師による多職種のチームであり，そのおもな目的は院内感染を未然に防ぐ「予防」のためのチームである。一方，Antimicrobial stewardshipという概念のもとに新しく生まれた抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team：AST）はICTと同様の多職種で構成されているが，いわば「治療」のためのチームである。抗菌薬による治療の開始から終了まで各診療科の主治医を支援していくことがおもな役割である。しかしながら，わが国ではASTが独立して活動できている施設は少なく，ICTが兼務しているのが現状である。　抗菌薬適正使用を実践するためにもっとも大切なことは，主治医とASTがお互いに協力しあうことである。決して，主治医の処方権限や考えをASTが制限することではない。わが国のASTは，広域抗菌薬の届出・許可例，血液培養陽性例，耐性菌検出例，抗菌薬長期処方例などに対して，抗菌薬の選択が正しいか，変更・中止が必要ないかなどを継続して支援している場合が多い。従来の届出制・許可制より一歩進んで，より多くの症例に長期にわたり積極的に関与するようになってきている。しかしながら，抗菌薬による治療の開始から終了まで支援するためには，もう一歩進む必要があると考える。治療の開始からASTが支援するためには，主治医側からの積極的なコンサルテーションが必要になる。感染症を疑った時点でASTに相談してもらえれば，微生物学的検索も含めて抗菌薬選択から支援できることになる。つまり，ASTのみがいくら積極的に活動しても限界があるということである。各診療科の主治医も積極的にASTにコンサルテーションを行い，双方向ともに積極的になってこそ，はじめて真の抗菌薬適正使用が成立するのではないだろうか。これこそが私が想うアクティブ・コンサルテーションである。主治医とASTの双方向の協力体制の確立が，患者の予後を改善させ，さらには耐性菌の出現を抑えることが可能となると信じている。

抗癌剤略号早見表 32巻3号 , 2016年2月 , pp.155-156

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抗癌剤併用療法略号早見表 32巻3号 , 2016年2月 , pp.157-161

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抗菌薬略号早見表 32巻3号 , 2016年2月 , pp.162-165

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バックナンバー 32巻3号 , 2016年2月 , pp.166-166

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2016年４月号予告 32巻3号 , 2016年2月 , pp.167-167

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基本情報

化学療法の領域
32巻3号
(2016年2月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0913-2384 医薬ジャーナル社

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化学療法の領域 32巻3号 (2016年2月発行)

特集 臓器障害・生理機能に対応した抗菌薬の適正使用

１．感染症と臓器障害

２．特殊な患者に対する抗菌薬の使用方法－種類の選択・用法用量設定・適正使用－

２．特殊な患者に対する抗菌薬の使用方法－種類の選択・用法用量設定・適正使用－

臓器障害・生理機能に対応した抗菌薬の適正使用 ２．特殊な患者に対する抗菌薬の使用方法－種類の選択・用法用量設定・適正使用－

連載 画像から読み解く感染症（９）

連載 私達の研究（156）

連載 薬剤品質管理ブックレット（５）

連載 化学療法剤および抗生物質に関する文献紹介（121）

巻頭言

基本情報

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特集　臓器障害・生理機能に対応した抗菌薬の適正使用

臓器障害・生理機能に対応した抗菌薬の適正使用　２．特殊な患者に対する抗菌薬の使用方法－種類の選択・用法用量設定・適正使用－

連載　画像から読み解く感染症（９）

連載　私達の研究（156）

連載　薬剤品質管理ブックレット（５）

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