産婦人科の実際 68巻9号 (2019年8月発行)

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特集　外陰疾患を極める

企画者のことば久須美　真紀 , 堤　治 68巻9号 , 2019年8月

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婦人科外来診療において，帯下異常や瘙痒はしばしば遭遇する主訴であり，日常的に対応する必要がある。日常診療であるがゆえに，大学病院や公立病院（大学関連病院）などの研修先ではその多くに触れずに研修を終えることもある。積極的に指導を受けることなく，研修を終えて，オフィス診療に携わるようになって初めてじっくり対峙する疾患も多い。皮膚科との境界領域であるが，外陰部に症状がある患者の多くは婦人科を受診すると考えられ，その初期対応は極めて重要で，婦人科必修知識と考える。粉瘤や疣贅，湿疹など通常の皮膚科診療として対応可能な疾患であり，難治例は紹介するなど共同して治療にあたる必要がある。瘙痒は患者のQOLに非常にかかわる疾患であり，非常にストレスになる。適切な治療により，早期解決が望まれる。非感染性の場合は，適切なステロイド薬の使用が必須である。

1．帯下異常齊藤　亜子 , 西井　修 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1091-1096

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帯下異常は外来診療のなかで日常的にみられる主訴である。正常女性では腟内は乳酸桿菌の作用により自浄作用が働いているが，その作用が破綻し生じるものである。感染性の帯下異常の原因のとして，主に細菌性腟症，好気性菌腟炎，カンジダ腟炎，トリコモナス腟炎，クラミジア感染，淋菌感染などが挙げられる。

2．瘙痒（非感染性）宍戸　菜穂美 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1097-1100

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日常の診療のなかで頻繁に遭遇する外陰部の瘙痒について，その原因は湿疹や真菌感染から，肝障害や悪性腫瘍など全身疾患に伴うものまで様々である。本稿では，湿疹や接触皮膚炎，皮膚瘙痒症など非感染性の代表的な疾患についてまとめ，その鑑別点や治療法について概説する。

3．瘙痒（高齢者）野口　靖之 , 若槻　明彦 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1101-1103

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外陰部における瘙痒感の訴えは日常診療においてしばしば経験され，その原因は多岐にわたる。高齢者においてエストロゲン欠乏による外陰腟萎縮は，外陰瘙痒の原因として頻度が高い。しかし，それ以外にも糖尿病や消化器，腎臓疾患の症状として外陰部瘙痒を自覚することがあり，治療管理において全身性疾患を念頭に置き除外することは重要である。さらに，エストロゲン欠乏は，外陰部瘙痒だけでなく腟炎を発症すると尿意切迫感，性交痛，帯下異常など多彩な症状を併発するため，症状に応じてエストロゲンと抗コリン薬の併用や抗菌薬投与を検討する。

4．瘙痒（類癌病変，上皮内癌）甲斐　冴 , 松村　謙臣 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1105-1110

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硬化性萎縮性苔癬は閉経前後の女性外陰部に好発する白色局面であり，強い瘙痒感を伴う。組織学的には真皮上層に帯状にみられる強い浮腫が特徴で，治療は主にステロイドの外用である。約10％の頻度で悪性腫瘍が発生する。白板症は陰核や小陰唇に生じる軽度角化を伴う白斑で，硬化性萎縮性苔癬から悪性腫瘍へ移行する前癌病変と捉えられている。外陰Paget病は外陰の表皮内に浸潤増殖する悪性腫瘍で，ほとんどが高齢者に発症する。湿疹などと誤解され，診断に時間を要することがある。生検でPaget細胞の存在を確認し，十分な切除範囲を伴った局所切除が基本治療となる。外陰Bowen病はビロード状光沢を呈する紅色浸潤面であり，子宮頸癌の合併が多く報告されている。外陰上皮内腫瘍は外陰の扁平上皮系前癌病変であり，白色または紅色の斑状疹・丘疹様の隆起性病変に瘙痒を伴うことがある。組織診にて異型細胞の核の多型性，クロマチンの濃染，核分裂像などの上皮細胞の成熟障害を認める。

5．潰瘍吉村　和晃 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1111-1115

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外陰部潰瘍の原因には感染性・非感染性があり，非感染性のなかには腫瘍性と非腫瘍性がある。非腫瘍性のなかには遺伝性疾患・自己免疫性疾患などが含まれる。外陰部に潰瘍をみつけた場合，まず外陰ヘルペスを疑い，局所病変からウイルス抗原同定検査を行う。抗ウイルス薬の効果が不良な場合は，別の疾患を考える必要がある。鑑別疾患には，梅毒，ベーチェット病，軟性下疳などがある。また，性感染症との関連が疑われる場合は，クラミジアや淋菌などの性感染症検査も同時に行うことが重要である。

6．疣贅（イボ）川名　敬 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1117-1122

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外陰疾患のなかで，「イボ」は触知しやすく外観ですぐに見つけられることから患者が自覚しやすい。性交時にパートナーに気づかれるなどのストレスもある。したがって，外陰疾患のなかでも「イボ」は精神的ストレスを受けやすい症候である。いわゆる「性器イボ」といえば尖圭コンジローマである。しかし，外陰疾患のなかで「イボ」を形成する疾患は尖圭コンジローマだけではない。本稿では，尖圭コンジローマを中心に，その鑑別診断や治療について整理したい。

7．外陰部腫瘤 ① 合阪　幸三 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1123-1126

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外陰部の腫瘤性病変は，患者自身も病変をすぐに自覚することから婦人科外来でしばしば遭遇する疾患である。炎症を伴って痛みがある場合は，切開排膿などの応急処置が必要となるが，腫瘤のみで症状がほとんどない症例に対して，簡単に穿刺排液の処置を行うと再発をきたし，慢性的な経過を取ることも少なくない。本稿では，外陰部の腫瘤性病変の取り扱いについて詳述する。

8．外陰部腫瘤 ② 帆足　俊彦 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1127-1131

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外陰部に生じる，腫瘤を呈する皮膚良性疾患について解説を行った。日常的によくみられる，粉瘤，脂肪腫，色素性母斑を取り上げた。治療はいずれも外科的切除である。粉瘤と脂肪腫は支障がなければ経過観察でも構わない。脂肪腫は大きい場合や，画像診断で不均質に描出される場合は脂肪肉腫との鑑別が必要である。色素性母斑は，臨床的に類似した悪性腫瘍である悪性黒色腫との鑑別が難しい場合があり，注意すべきである。

9．尿道カルンクル冨田　雅之 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1133-1134

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診療の場でよくみられる尿道カルンクルは，尿道の慢性炎症による反応性腫瘤と考えられる^1）。尿道カルンクルだけでは無症状で治療の必要性はないが，炎症が増強し尿道カルンクルが充血してくると，出血や排尿時痛などの症状が出現する。したがって，治療としてのステロイド軟膏の塗布は，尿道カルンクルの炎症・充血を改善させるものであって，カルンクル自体がなくなるものではない。症状が消失すれば，無治療経過観察でよしと考える。

10．外陰がん（悪性黒色腫）の診断と治療原野　尚美 , 岡本　愛光 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1137-1143

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外陰がんは症例数が少なく，治療法についてのエビデンスは乏しい。診断時の年齢が高齢であることが多いが，高齢者でも治療の主体は手術である。しかし近年，放射線同時化学療法も選択肢の1つとなりつつある。外陰悪性黒色腫はわが国の10万人に1.5〜2人に発症する悪性黒色腫の1％以下という非常に稀な疾患である。近年は，分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬の新薬の出現が加速している。2015年に発刊された「外陰がん・腟がん治療ガイドライン」と近年の研究報告をふまえ，悪性黒色腫も含めて解説する。

診療

Piezo-ICSIにおいて卵細胞質内へ注入する精子の向きがICSI成績，第二極体放出時間，前核消失時間，第一卵割時間，胚発育および妊娠へ及ぼす影響平岡　謙一郎 , 原田　竜也 , 川井　清考 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1145-1153

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ヒトのPiezo-ICSIにおいて，卵細胞質内へ注入する精子の向きが受精成績および胚発育へ及ぼす影響を調べた。偏光観察により紡錘体が可視化できた卵子を対象に，精子尾部から注入することにより正常受精率および3日目良好胚率は精子頭部からの注入に比べて有意に高い値を示したものの，精子注入後からの第二極体放出時間，前核消失時間，第一卵割時間の比較において有意差は認められなかった。ヒトのPiezo-ICSIにおいて卵細胞質内へ注入する精子の向きは精子注入後から第二極体放出，前核消失，第一卵割までの時間には影響しないものの，正常受精率および3日目良好胚率に影響を及ぼし，精子尾部から注入することで正常受精率および3日目良好胚率は頭部注入に比べて有意に高くなった。

当院における閉経前女性の低エストロゲン状態による続発性骨粗鬆症に対する治療成績の検討志賀　尚美 , 立花　眞仁 , 八重樫　伸生 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1155-1160

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続発性骨粗鬆症は遺伝的素因，生活習慣，閉経および加齢以外の要因で骨強度が低下し，骨折リスクが増大した状態であり，その一因に低エストロゲン状態がある。今回，当院における閉経前女性の低エストロゲン状態による続発性骨粗鬆症の原因および治療成績を検討した。続発性骨粗鬆症の評価はDXAにて骨密度のZスコア−2.0以下とした。結果は過去5年間で88例が該当し，その原因は主に医原性POI，原因不明POI，体重減少やANによる視床下部性無月経であった。骨密度はHRTによって約75％で治療効果を認めた。今後は多施設共同での検討が望まれる。

海外文献から

小児がんサバイバーにおける子宮機能，妊娠合併症，妊娠転帰の検討東京医科歯科大学 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1162-1162

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妊娠初期の母体の脂質プロファイルは妊娠合併症や妊娠中および産後長期の血圧と関連するか？東京医科歯科大学 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1162-1162

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臨床経験

当院での子宮頸癌に対する術前化学療法としてのTC療法の検討小澤　梨紗子 , 樋田　一英 , 百枝　幹雄 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1163-1167

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子宮頸癌に対する術前化学療法について，予後改善のエビデンスは確立されていない。当院で手術待機期間がある症例に対して腫瘍増大の抑制および腫瘍サイズ縮小を目的に，術前化学療法（NAC）としてパクリタキセル+カルボプラチン療法（TC療法）を施行した19症例を検討した。奏効率は73.7％で，腫瘍径の平均値は縮小していた。NACとしてのTC療法は手術待機期間中の腫瘍の増大を抑制するという最低限の目標は達成できた。

胎盤ポリープ30例および待機療法を行った8例についての検討今村　紘子 , 曲淵　直未 , 林　優理 , 林　広典 , 瓦林　靖広 , 河本　裕子 , 本田　直利 , 横山　幹文 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1169-1174

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胎盤ポリープに対しては，出血のリスクを考慮して従来は積極的な侵襲的治療が行われてきたが，近年では待機療法に関する予後良好な報告が散見される。今回われわれが経験した胎盤ポリープ30例，さらに待機療法を行った8例について後方視的に検討を行った。待機療法では，大量出血をきたすことなく経過観察中の1例を除いて自然消失した。一方で，大量出血をきたし集約的治療を要した5例はいずれも大量出血とともに来院，診断していた。診断時に大量出血をきたしていない胎盤ポリープは待機療法による自然消失を期待することができると考える。

症例

子宮筋肥大による大量性器出血をきたした性同一性障害の1例羽生　裕二 , 西脇　哲二 , 山縣　麻衣 , 高木　亜由美 , 岩崎　秀昭 , 窪澤　仁 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1175-1179

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生物学的性別が女性で性の自己意識が男性であるFTM性転換者では，アンドロゲンが長期間投与され，様々な症状を呈する可能性がある。症例は48歳，FTM性転換者。30代前半からテストステロン注射剤の連続投与で無月経となった。45歳頃より年に数回の多量性器出血を認め，当院紹介，貧血（Hb 5.7 g/dl），子宮腫大（150×140×97 mm）を認めた。性器出血制御目的に腹式単純子宮全摘＋両側付属器切除（ATH＋BSO）施行，術後病理組織検査では，子宮筋腫でも子宮腺筋症でもなく，子宮筋肥大と診断された。アンドロゲン投与による子宮筋肥大や性器出血について言及している報告はなく，その病態に対してさらなる考察が必要と考えられる。

顕著な骨密度上昇を示した原発無月経の大学長距離ランナーの治療例岡島　多希 , 難波　聡 , 石原　理 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1181-1186

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「女性アスリートの三主徴」に陥ったアスリートに対しては，low energy availabilityの改善なしにエストロゲン補充療法や骨粗鬆症治療薬処方などを行っても，容易に骨密度は回復できないと考えられている。ただし原発無月経のアスリートについては，エストロゲン補充療法による一定の骨密度獲得効果が期待される。

今回，大学入学後に5kgの体重減少を示しながらもエストロゲン補充療法と活性型ビタミンD₃製剤の投与中に，大学1年〜3年にかけて顕著な骨密度増加を示した原発無月経の長距離ランナーの一例を示す。すなわち原発無月経のアスリートに対しては，薬物療法の骨密度獲得効果が大きい可能性が示唆された。しかし，本症例では薬物療法継続にもかかわらず大学4年時には骨密度の増加が認められなかった。したがって体重増加を伴わない場合，薬物療法のみでは骨密度の増加に限界があることが示唆され，三主徴アスリートの骨密度を十分に増加させるには，エストロゲンやビタミンDの充足に加えて体重要因も無視できないと考えられた。

帝王切開術中に肺高血圧に起因すると考えられる心停止をきたし，のちに全身性エリテマトーデスと診断された双胎妊娠の1例番匠　里紗 , 小髙　晃嗣 , 平田　智子 , 小山　美佳 , 中澤　浩志 , 河合　清日 , 中山　朋子 , 中務　日出輝 , 水谷　靖司 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1187-1191

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34歳。20代で関節炎，心膜炎，紫斑病の既往。3妊1産。今回，二絨毛膜二羊膜双胎妊娠で，36週1日に前期破水をきたし，分娩進行のため同日に脊髄くも膜下麻酔で緊急帝王切開術施行。第2児娩出直後，意識消失，総頸動脈触知不能となり，無脈性電気活動（PEA）と診断。胸骨圧迫およびアドレナリン投与により，心拍再開し蘇生しえた。術後の検討により，心停止は肺高血圧に起因した可能性が高いと考えられた。当初は特発性肺動脈性肺高血圧症と診断して治療を行っていたが，約1年が経過した時点で全身性エリテマトーデスと診断され，肺高血圧症が先行した膠原病合併妊娠であったものと考えられた。

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目次 68巻9号 , 2019年8月

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学会案内 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1116-1116

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学会案内 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1135-1135

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学会案内 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1154-1154

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バックナンバーご案内 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1192-1192

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投稿規定 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1193-1193

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次号予告 68巻9号 , 2019年8月 , pp.1194-1194

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基本情報

産婦人科の実際
68巻9号
(2019年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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