呼吸と循環 63巻11号 (2015年11月)

特集 膠原病に伴う循環器疾患

序文 桑名 正隆
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 膠原病では多彩な臓器が障害され,心臓・大血管を含めた循環器も高率に標的となる.膠原病は全身性疾患であるため,循環器疾患であっても膠原病自体の疾患活動性,他臓器の障害,使用する薬剤の影響など多彩な要因を勘案したうえで多面的な対応が求められる.そのため,診療の場では膠原病内科医と循環器内科医の密な連携が求められる.そこで,本特集では循環器内科医から膠原病内科に問われることが多いクリニカルクエスチョンのなかから最新トピックをピックアップした.

 従来はステロイド使用による合併症と考えられてきた心血管イベントも,原疾患の活動性が病態促進因子として大きく関わることが明らかにされた.舟久保ゆう先生には膠原病患者にみられる動脈硬化について,最近のエビデンスを整理するとともに,現状での理解および臨床における対応を解説いただいた.

膠原病と動脈硬化 舟久保 ゆう
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はじめに

 膠原病のなかでも関節リウマチと全身性エリテマトーデスは,動脈硬化性心血管病の罹患率が高い.その要因として脂質異常症,高血圧,糖尿病などの古典的心血管危険因子だけでなく,慢性炎症や免疫異常といった膠原病に特徴的な病態や副腎皮質ステロイドなどの治療薬が動脈硬化の形成を促進して心血管リスクを高めると推測されている.本稿では膠原病の動脈硬化について最近の知見や実臨床における対応を解説する.

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はじめに

 心外膜炎・心囊液貯留は比較的頻度の高い膠原病の合併症である.特に全身性エリテマトーデス(SLE),全身性強皮症(SSc)は合併頻度が高い.他の膠原病でも稀であるが合併の症例の報告がある(表1)1〜3).心外膜炎は胸痛など臨床症状を伴う症候性急性心外膜炎のことを指すが,症状はないが画像検査で確認され,心囊液貯留が3カ月以上認められる無症候性慢性心外膜炎も合併することがある1,2).特に心臓超音波検査が普及し症状のない症例でも心囊液貯留が診断され,むしろ慢性症例が多いと考えられる.このような症例ではウイルスなどの感染や悪性腫瘍の転移など様々な原因の鑑別診断が必要になる1).また軽症例の急性心外膜炎と心囊液貯留は自然軽快することがある.欧米の報告では胸痛などの自覚症状があり救急部を受診するのは約5%程度である.死亡率は約1.1%であり心筋炎を併発し重症不整脈や心不全で死亡している2).膠原病に合併した心外膜炎・心囊液貯留は他の病態によるものを除外診断し,各疾患の疾患活動性の評価により治療方針を決める.各膠原病の疾患ごとに胸膜炎の病態形成が異なるため治療,特にステロイド療法の適応について相違点があることに注意する必要がある.特にSScとSLEや他の膠原病合併例は対応が異なる(表2).

膠原病に伴う心筋障害 山崎 宜興
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はじめに

 膠原病の心病変は心筋障害による拡張・収縮障害や伝導障害のほか,冠動脈疾患,心外膜炎,弁膜症など多彩である1).心筋障害は全身性強皮症(systemic sclerosis;SSc),全身性エリテマトーデス(systemic lupus erythematosus;SLE),多発性筋炎・皮膚筋炎(polymyositis/dermatomyositis;PM/DM),混合性結合組織病(mixed connective tissue disease;MCTD),関節リウマチ(rheumatoid arthritis;RA),原発性シェーグレン症候群(primary Sjögren syndrome;primary SjS),全身性血管炎など様々な疾患でみられる.心筋障害の病態は基礎疾患となるこれら膠原病により異なる.ここでは膠原病でみられる心病変のうち,弁膜症や冠動脈疾患によらない心筋障害(心筋炎や心筋線維症・心筋症)について整理し概説する.

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背景

 抗リン脂質抗体症候群(antiphospholipid syndrome;APS)は,抗リン脂質抗体(antiphospholipid antibodies;aPL)と関連する自己免疫性の動静脈血栓症および妊娠合併症を来す疾患である1).APSにおける心合併症としては,虚血性心疾患が一般人口と比べ高頻度とされ,欧米ではAPSにおける心筋梗塞の合併率が5.5%と報告されている2).またAPS患者において,心臓MRI(magnetic resonance imaging)で同定される虚血性心疾患の頻度は,同程度のリスク因子を持つ非APS患者の7倍であったとの報告もある3).一方,それ以上に高頻度に発生するのが心弁膜症である.心エコーでの検討によると,APSにおいて35〜82%に弁膜症を合併すると報告されている4〜6).最もよくみられるのは弁膜肥厚であるが,疣贅や弁狭窄,弁逆流もしばしばみられる.罹患部位は僧帽弁が最も多く,大動脈弁がそれに次ぐとされている.多くは軽症であり,症候性のものは5%に過ぎないが,APSにおける心弁膜症は,動脈血栓症,特に脳血管障害と関連するとされており7,8),弁膜症の存在自体が血栓症の発症リスクになることを示唆している.

 一方,全身性エリテマトーデス(systemic lupus erythematosus;SLE)を母集団とすると,心エコーで同定される弁機能異常は50%以上に存在すると報告されている9).なかでもSLEおよびAPSに合併する病態としてLibman-Sacks心内膜炎が知られている.

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はじめに

 抗Ro抗体による新生児心ブロックは新生児ループスで認められる症状の一つである.母体由来の自己抗体である抗Ro抗体が胎盤を介して胎児に移行し,移行した抗Ro抗体が何らかの機序で胎児の臓器障害を引き起こすことで新生児ループスは発症する.心ブロック以外に皮膚障害,肝機能障害,血球障害などを来すことがあるが,これらの臓器障害は母体の移行抗体が消失することによって改善する.しかし,心臓に対する障害(心ブロック,心筋炎など)は移行抗体が消失後も改善しない場合,あるいは進行する場合がある.本総説では,これまでに明らかにされてきた知見から想定される抗Ro抗体による新生児心ブロックの分子レベルの機序,抗Ro抗体陽性の妊婦の管理方法および心ブロックを発症した胎児への治療方法に関して述べる.

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はじめに

 全身性強皮症(SSc)に伴う肺高血圧症(PH)には肺動脈性肺高血圧症(PAH),左心疾患に伴う肺高血圧症(PVH),間質性肺疾患に伴う肺高血圧症(ILD-PH)など様々なものがある.また,PHのなかでも非常に稀な病態と考えられている肺静脈閉塞症(PVOD)についても,SScの患者には合併頻度が高いことが明らかとなってきた.PAHについては近年次々と新たな肺血管拡張薬が登場してきたことに伴い,その治療成績も飛躍的に進歩しているが,SSc-PAHは肺血管拡張薬に対する反応が不良な症例も多く,予後は依然として不良である.さらに,PAH治療薬のPVHやILD-PHに対する有効性は明らかではなく,むしろ病態を悪化させてしまうケースもあるため,個々の病状に応じた治療方針の決定が求められる.一方で,予後不良とされるSSc-PAHであっても,積極的なスクリーニングによる早期発見・早期治療介入を行うことによりその予後を改善できることが近年示され,SSc-PAHにおいてはスクリーニングの重要性が一段と高まってきている.本稿ではこのような複雑な病態を呈するSScに伴うPHについて,その分類からスクリーニングおよび治療について解説する.

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はじめに

 肺動脈性肺高血圧症(PAH)は本来稀な疾患であるが,膠原病患者においては正常人には考えられない高頻度でPAHが合併することが知られており膠原病性肺高血圧症(CTD-PH)とよばれる1,2).PAHは予後不良な疾患であるが,膠原病に合併するPAHは,特発性肺動脈性肺高血圧症より,さらに予後が悪い疾患として認識されている3).原疾患としての膠原病には,全身性エリテマトーデス(SLE),原発性シェーグレン症候群(pSS),混合性結合組織病(MCTD),強皮症(SSc)をはじめとして多くの膠原病が報告されており合併すると極めて予後不良な病態の一つである.実際の合併頻度は疾患によっても大きく異なるとされているが(表1),報告者による頻度の差には診断方法の違いの影響も指摘されており,心エコーなど,非侵襲な検査による肺高血圧診断の限界も明らかになっている.特に膠原病に合併する肺高血圧症は,肺動脈性肺高血圧症でない肺高血圧症が多数混じっていることも診断に慎重さを要する一つの原因である.膠原病は,一人の患者のなかにさえ肺高血圧症を起こす機序として大きく異なる要素を複数併せ持つ可能性がある疾患だが,このことがPAHの診断治療における事態を複雑にしている.膠原病は,全身の血管に血管病変を起こす疾患であるため,全身の動脈病変の部分症状としての肺動脈病変という側面が膠原病性肺高血圧症の病態として最も考えやすいが,全身性疾患であるという性質上,心臓そのものに原因がある心不全によるものや,間質性肺炎をはじめとした肺疾患によるものなど,心肺循環に影響を与える内臓病変の合併が非常に多くの症例で併存し,肺高血圧症分類でいえば第1群とはされない病態をもっていることも多い.こうした直接の血管病変によらない肺高血圧症は当然ながら予後も治療法も全く異なると考えて対処する必要がある.また血管病変を主体とした病変のなかにも抗リン脂質抗体症候群のような血栓生成性の疾患も存在し,さらに静脈病変も多く肺静脈性閉塞性疾患(PVOD)の合併に関する報告も増加している4).このような膠原病における第1群以外の病態の関与も,実際の臨床の場では重要であるが,本稿では肺動脈性肺高血圧に焦点を当てる.

 特発性肺動脈性肺高血圧症と比較して膠原病性肺動脈性肺高血圧症は,診断の点,および治療の面双方で異なる部分がある.診断において注目すべきは,膠原病の場合は全く心肺系の症状が出現していない軽度の状況から,スクリーニング検査にてPAHを把握することができる症例があるという点である.一方,治療においては免疫抑制剤による加療が選択される可能性があるという点である.膠原病におけるPAHの病態には,レイノー症状のような血管攣縮,平滑筋細胞の増殖,血管内皮細胞増殖,血管周囲に起こる種々の炎症細胞浸潤,血管内皮細胞への自己抗体(AECA)検出,炎症性サイトカイン上昇など,免疫学的病態が関連している病理所見に関する報告がある.一般に肺高血圧症の治療は肺血管を拡張させることを本来の機序とした薬剤が中心となるが,膠原病を基盤した場合,これに加え上記炎症性病態をコントロールする強力な免疫抑制療法が有効なことがある.

ベーチェット病の血管病変 岳野 光洋
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はじめに

 ベーチェット病(B病)の血管病変はサイズを問わず動静脈および肺動脈に分布することから,Chapel Hill Consensus Conference 2012のvariable vessel vasculitis(VVV)に分類される1).厚生労働省ベーチェット病診断基準は動静脈の大血管障害を血管型と定義している.静脈には上大静脈症候群,Budd-Chiari症候群,動脈には動脈瘤,閉塞病変などの重篤病態が生じ,特に,肺動脈瘤は致命的喀血の原因となる.血管病変の基本病理は炎症であり,治療の中心は免疫抑制療法であるが,出血,閉塞,動脈瘤切迫破裂に際しては外科手術を要する場合もある.抗凝固・抗血小板療法の是非については議論がある.

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はじめに

 本稿では,大型血管炎に関する新しい捉え方を紹介し,その曖昧さを解消しつつ,HLAからの疾患理解や,新しい捉え方の問題点および今後の課題を示したい.

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 心筋梗塞では大量の心筋細胞死が起こる.病理学の教科書によるとその死の様式は典型的なネクローシス(壊死)である.ところが20年前ウサギの心筋梗塞モデルを用いた実験で急性心筋梗塞巣にはアポトーシスという別の細胞死の混在が示唆され,その後これを支持する論文が続出した.これらは驚きをもって迎えられたが私たちは大いに違和感を持った.

 リンパ球や肝細胞などのアポトーシスを電子顕微鏡で観察すると実に興味深い形態を呈し美しさすら感じる.特に核クロマチンは漆黒に凝集し三日月状や馬蹄形を呈し周囲とシャープに隔絶される.細胞質は電子密度が増し暗調である.私たちは心筋梗塞巣でこのような形態の心筋細胞を一度も見たことがなかった.虚血に曝された心筋細胞はふやけて膨化し核クロマチンは千切れて凝固する,すなわちネクローシスであり梗塞巣ではこれがすべてである.また,アポトーシスでは細胞膜は最後まで破れず内容物が撒き散らされず炎症を惹起しない,生体にとっては好都合な死に方であるが,虚血という突発的な事故に曝された細胞が生き残る機構とは逆の自殺死に到る合理性を説明することは難しい.

綜説

大動脈疾患治療の最新の進歩 志水 秀行
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 大動脈疾患は,先天性あるいは後天性の原因によって血管壁が脆弱化するために生じるものであり,主な疾患として大動脈瘤と大動脈解離がある.大動脈瘤は無症状のうちに大動脈が拡大し,破裂すれば直ちに生命の危機に陥る.大動脈解離は突然発症し,発症直後から破裂や臓器虚血の危険性を伴い,しばしば致命的である.基礎研究によって,それらの発症機序が少しずつ解明されてきたが,発症や瘤径拡大を予防できる内科的治療法は現時点では存在せず,手術が唯一の治療法である.手術術式は,従来から行われている人工血管置換術とステントグラフト(SG)治療に大別される.

 人工血管置換術は,開胸・開腹操作,大動脈の血流遮断,人工心肺の使用などを要し手術侵襲性が高いが,耐術例においては遠隔イベントの発生が少なく確実性の高い治療法である.多くの外科医や研究者によって術式や臓器保護法の工夫,人工血管や縫合糸の改良などが幅広く行われたことにより,近年の手術成績は良好である.

Bedside Teaching

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はじめに

 わが国において肺がんは罹患数,死亡数共に全がんのなかで上位を占めており,いまだ治癒しにくいがんの一つとされている.また,肺がんは生命に直結する呼吸器の疾患であること,進行がんでは骨や脳などへ遠隔転移を来すことから,様々な身体的,心理的,社会的な苦痛を引き起こす.多くの患者が疼痛や呼吸困難,食欲不振など複数の症状を有しており,他のがんと比較して精神的なストレスを抱える割合が高いとも報告されている1,2).近年,非小細胞肺がん患者へ早期に緩和医療が介入することで,患者の生活の質(QOL)や気分障害が改善しただけでなく生存期間の有意な延長も認めたと報告され,早期からの緩和医療の役割が注目されている3).本稿では疼痛とならび,肺がん患者において苦痛を引き起こす頻度の高い呼吸器症状への対策について概説を行う.

新しい抗血小板薬 下浜 孝郎 , 阿古 潤哉
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はじめに

 経皮的冠動脈インターベンション(PCI)後に使用する抗血小板薬として,本邦ではアスピリンとチエノピリジン誘導体,なかでもclopidogrelが主流となっている.しかし,効果発現までに時間を要することや,肝代謝酵素CYP2C19の遺伝子多型の保有率が日本人では比較的高く,薬剤効果が低減する患者が少なからず存在すること,さらにはプロトンポンプ阻害剤を代表とする併用薬との問題など,課題が残されていた.本稿では,2014年5月の国内販売から1年が経過し長期処方が可能になったprasugrelと,今後わが国でも臨床の場に登場することが期待されるP2Y12受容体の選択的阻害薬であるticagrelorについて概説する.

Current Opinion

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COPDの表現型(フェノタイプ)に関する最近1年間の話題

 [1]COPDにおけるフェノタイプ分類とは

 慢性閉塞性肺疾患(chronic obstructive pulmonary disease;COPD)の疾患理解は,ここ20年で目覚ましい進歩を遂げ,その病態や疾患関連分子が解明されてきた.一方で,「気管支拡張薬投与後の一秒率(FEV1/FVC)が70%未満で,他の気流閉塞を来す疾患の除外」という診断基準が物語るように,閉塞性換気障害を呈する広範な病態を内包することから,多様な病態を呈するCOPDが存在することが推測される.COPDのフェノタイプ分類を考えるうえで,わが国の「COPD診断と治療のガイドライン第4版」に記載されている「気腫型(肺気腫病変優位型)」および「非気腫型(末梢気道病変優位型)」などの肺構造の変化に基づく分類が考えられるが1),本稿では,フェノタイプ分類を行ううえで重要なバイオマーカーおよび治療を意識したフェノタイプ分類の観点から,COPDのフェノタイプ分類を考察する.

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要旨 症例31歳,女性.関節鏡下前十字靭帯再建術後高度の貧血・頻脈あり,CTにて左膝窩動脈の損傷を指摘され紹介となった.進行性の貧血もあるため同日緊急に膝窩動静脈の修復を行った.静脈は直接閉鎖し,動脈は小伏在静脈のパッチで形成し良好な結果が得られた.関節鏡下前十字靭帯再建術後の膝窩動静脈損傷は稀である.今後瘤化などに注意しつつ慎重に経過を見る必要がある.

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欧文目次

次号予告

あとがき 小室 一成
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 全身に多彩な症状を示す膠原病においては,心臓・血管においても様々な異常を示すことが昔から知られている.全身性エリテマトーデス(SLE)のLibman-Sacks心内膜炎,抗リン脂質抗体症候群の弁膜症,高安病やベーチェット病の血管病変は有名であるが,治療法の進歩により最近もっとも注目されているのは,肺高血圧症であろう.特に混合性結合組織病,強皮症,SLE,シェーグレン症候群ではその合併頻度が高く,生命予後に関係するだけに,肺高血圧症はこれらの膠原病において重要な合併症である.膠原病に伴う肺高血圧症は,左心疾患に伴う肺高血圧症や間質性肺疾患に伴う肺高血圧症など,肺動脈性でない肺高血圧症が混じっていることもあり,突発性肺動脈性肺高血圧症よりも治療に抵抗性であり,予後が不良である.当科の研究によると,強皮症に合併する肺高血圧症は従来の報告よりも高率であり,より早期の診断・治療が重要である.膠原病の患者の診療においては,心エコーなどでスクリーニングを行い,疑わしい場合は,早期に右心カテーテルにより,診断を確定すべきである.診断がついた場合には,早期より複数の薬剤を投与するが,顕著な効果が認められない患者もおり,その場合は,肺移植も考慮すべきである.分子標的薬の登場により,一部の膠原病の予後は改善しているが,このように膠原病に伴う肺高血圧症の治療も大きく変化し,予後も改善している.本特集により,膠原病に伴う循環器疾患診療の一層の発展を期待したい.

基本情報

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呼吸と循環
63巻11号 (2015年11月)
電子版ISSN:1882-1200 印刷版ISSN:0452-3458 医学書院

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