呼吸と循環 36巻2号 (1988年2月発行)

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巻頭言

降圧療法とQuality of Life（QOL）道場　信孝 36巻2号 , 1988年2月 , pp.121

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　今日，高血圧の薬物療法は早期に開始するほど効果が大きいことが次第に受け入れられてきている。本来，治療のゴールは症状の軽減と，予後の改善にあるが，軽症，あるいは，中等症の本態性高血圧はもともと無症候性であり，自然の経過に対する効果の有無のみが問われることになるので，治療の経過においてQOLが障害されることは許されない。

　QOLは，『社会生活の中で，正常に機能することのできる能力』と定義され，その要素としては，（1）社会的に機能する能力，（2）患者の感受性，あるいは，知的機能，そして，（3）疾病，あるいは，その治療によって生じる症状や徴候が挙げられる。社会的機能には仕事は勿論のこと，同僚，友人，家族，そして，隣人との交流が含まれ，知的機能としては精神的機敏性，決断力，記憶力，そして，社会生活の遂行上必要な種々の知的機能が主要因となる。患者が生活の質を高いレベルに保つためには，不安やうつ的傾向がなく，健康感にあふれ，標準的な生活を送るために必要な経済状態に恵まれていなければならないが，このようなQOLを規定する要因は高血圧と診断されるだけで容易に影響されるし，まして薬物療法や，場合によっては入院など，直接生活条件を揺るがす治療に伴う生活への介入はQOLを大きく左右することになる。

綜説

心室遅延電位小沢　友紀雄 36巻2号 , 1988年2月 , pp.122-135

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はじめに

　心疾患における突然死の原因の一つとして不整脈死は重要であり，中でも心室性期外収縮は心室性頻拍や，心室細動などの致死性不整脈に発展する可能性を持っているところからその対策は極めて重要な課題である。例えば入院前に救急隊により記録された心停止の患者の心電図の報告^1）や，Holter心電図の記録中に突然死した患者の検討^2）でも，大部分が心室細動により，かつ心筋に何らかの病変を認めており，特に虚血性心疾患が基礎にあるものが多いと考えられる。乙のような悪性の心室性不整脈を臨床的にどのように予測し処置できるかについては，従来よりMonitor心電図やHolter心電図による心室性期外収縮の分類や，電気生理学的検査（特に電気刺激法による心室性頻拍誘発試験）によりなされていた。最近これらの検査に加えて，心室遅延電位の体表からの検出が悪性心室性不整脈の予知にいかなる役割を果たすかについての検討がなされるようになり，その有用性が論議されている。ここでは，心室遅延電位の検出と臨床的意義についての現状と問題点についての展望を試みたい。

解説

呼吸筋疲労にみるセントラル・コア石原　傳幸 , 宮川　雅仁 , 五味　慎太郎 , 儀武　三郎 , 青柳　昭雄 36巻2号 , 1988年2月 , pp.137-143

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はじめに

　四肢骨格筋の病理は1960年代頃より組織化学的アプローチの導入とともに飛躍的に進歩した。しかし，骨格筋の組織化学的検査は，病理学者よりも臨床家であるmyologistが片手間に行っているのが現状であり，この点について諸外国でも同様である。一方今回のテーマである呼吸筋の病理は，従来より病理学者の手で研究されてきたのであろうが，病理学者が多忙のためか組織化学的アプローチまでは施行せず，剖検時しかとれない呼吸筋は筋病理学者も興味を持たず放置していた感がある。このような事情で，呼吸筋の組織化学についてはほとんどまとまった報告はなかった。

　われわれは，筋肉病学の立場からDuchenne型筋ジストロフィー（以下DMDと略す）の剖検時に採取した呼吸筋に，われわれのいう「呼吸筋のセントラル・コア変化」を1979年に見いだし発表してきた^1）。この変化は，非神経筋疾患呼吸不全患者にもみられ，呼吸器疾患における最近のトピックスである，呼吸筋疲労を病理学的に裏づける所見と考えられる^2）。

　今回は本誌で呼吸筋のセントラル・コア変化について発表する機会を与えられたので，これまでの研究の進展過程を順に記し，読者の批判をあおぎたいと思う。

心筋虚血の生化学的変化—虚血および再灌流障害永野　允 , 高橋　薫 36巻2号 , 1988年2月 , pp.145-150

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　心臓機能にとって，心筋細胞の代謝がどのように関与しているかを理解することは，虚血と再灌流の心筋障害の治療を考えるうえで欠くことはできない。

　虚血，再灌流障害の研究は，まず酸素中毒の解析から始あられている。しかしその後この方面の研究は中枢神経と心臓の領域で重要な研究課題として取り上げられている。特に心臓領域では外科でのA-Cバイパス手術，また内科的にはPTCA，PTCRによる治療が本方面の研究に拍車をかけたものと思われる。

Bedside Teaching

肺血管障害と過換気金沢　実 , 藤島　清太郎 , 鈴木　幸男 , 黒田　道郎 , 川城　丈夫 36巻2号 , 1988年2月 , pp.151-156

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　肺血管障害には肺血栓塞栓症，各種の肺血管炎，原発性肺高血圧症など疾患単位としてほぼ確立されたものと，肺水腫，肺高血圧，肺胞出血などのように種々の疾患に伴うものがある。本稿ではこれら多くの肺血管障害に共通してみられる状態の一つである過換気を取り上げた。過換気とは生理学的に肺胞換気量が代謝要求を上回る状態を意味し，恒常状態であればPa_CO2が低下することである。肺血管障害における過換気の機序は多彩であるが，症例として提示した肺水腫と肺塞栓症に関連させ解説する。

Anaerobic Threshold 谷口　興一 36巻2号 , 1988年2月 , pp.157-165

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　Anaerobic threshold（AT）は，従来，主として運動生理学の分野で用いられ，持久力，トレーニング効果，運動能力などの客観的な評価に活用されてきた。近年，運動能力や呼吸循環の総合的な機能を客観的に評価できるという立場から，循環器病学の分野においても注目されるようになり，すでに若干の報告が散見される。しかし，これらの論文をみると，ATの概念や定義に対して必ずしも一定の見解が認められないわけではない。ATの概念や定義は，一般にWasserman^1）の論文によるとみなされるが，この定義に対しても異論がないわけではなく，測定法や臨床的意義などに多くの問題点を包含している。そこで，ATの基本的概念と定義，測定法，問題点，臨床的意義などをできるかぎり浮き彫りにし，臨床応用の有用性と限界についてまとめてみる。なお，ATを嫌気性代謝閾値と訳しているものもあるが，以下に述べる各種の理由から妥当ではないので，そのままATを用いることにする。

研究

健常成人における左室最大充満速度の負荷依存性とその関連因子について大林　純 , 椿　孝二 , 調　しげる , 田辺　章弘 , 松村　順 , 古田　陽一郎 , 池田　秀夫 , 戸嶋　裕徳 , 藤山　増昭 , 宇津　典彦 , 古賀　義則 36巻2号 , 1988年2月 , pp.167-172

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　肥大型心筋症，高血圧性心臓病などの肥大心や虚血性心臓病では，拡張期機能障害が収縮期の異常に先立ってより早期に出現することが明らかにされており^1,2），拡張期機能の把握は臨床上，きわめて重要と考えられる。拡張期の指標としては，従来より等容弛緩期における圧下降曲線から求めた最大陰性dP／dt，時定数や，拡張後期の圧—容積関係から求めたcompliance，stiffnessが用いられている。しかし，これらの指標の算出には観血的手技を必要とし，日常臨床に広く応用されるまでは至っていない。

　一方，近年，RIアンギオ法や心エコー図法にコンピュータ解析が導入され，非観血的に左室充満期の指標が得られるようになり，拡張期動態の評価法として盛んに臨床応用されている。このうちMモード心エコー図のコンピュータ解析からは，左室内径変化速度が算出可能であり，これは非侵襲的でかつ手技が簡便で反復検査が可能であるため，薬物の効果判定や心疾患患者の長期経過の観察に用いられている。しかし，基礎的研究から^3,4），左室充満期動態の指標は前・後負荷時動態に大きく影響されることが明らかにされており，著者ら^5）も麻酔開胸犬を用いた動物実験で前・後負荷を変化させた場合に，左室最大充満速度が左室収縮振幅の増減と密接に関連して変動することを報告した。したがって，左室流入動態の臨床評価についても種々の問題が存在するものと考えられるが，臨床例においては，左室流入動態と前・後負荷状態や収縮特性との関係は充分解明されていない。

健常者の運動負荷における心房性ナトリウム利尿ペプチドの血中変動加藤　陽一 , 竹田　定生 , 黒沢　利郎 , 黒川　信悟 , 佐藤　清貴 , 平松　慎右 , 遠山　博 , 丸茂　文昭 , 村松　準 , 木川田　隆一 36巻2号 , 1988年2月 , pp.173-178

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　心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）がde Boldら^1）により発見され，さらに松尾ら^2）により単離・同定されて以来，その生理学的および病態生理学的意義の検討^3〜7）が盛んに行われている。最近ではANPが心臓より冠状静脈洞を介して^8），血中に分泌され著明な降圧作用^9）ないしNa利尿作用^10）を持ち，血圧調節ならびに水・電解質調節に関与しているとされている。一方，ANPが分泌亢進する病態としては心不全^5），腎不全^11,12）などの容量負荷病態あるいは高血圧^13），発作性上室性頻拍^14），高食塩食^4）などがあげられている。われわれも心不全^15）および腎不全例^16）でANPが著しい高値を示し，症状ならびに病態の改善とともに減少することを報告した。今回は運動負荷時におけるANPの血中動態を観察し，その分泌機序を健常者を対象として検討した。

右心不全を伴う肺循環障害に対するProstaglandin I₂ analogue（OP-41483，α-CD）の急性効果荒木　良彦 , 小幡　泰憲 , 花本　澄夫 , 高　光重 , 川幡　誠一 , 澤田　雅光 , 木村　謙太郎 36巻2号 , 1988年2月 , pp.179-183

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　左心不全に対する前・後負荷軽減を目的とした血管拡張剤療法はすでに確立されつつあるが，呼吸器疾患に起因する肺性心・右心不全に対しての血管拡張剤の有用性についてはいまだ模索段階といえる。

　我々はすでに，慢性呼吸不全急性増悪期の右心不全に対してProstaglandin E₁およびNifedipineの血管拡張剤としての効果を検討し，報告してきたが^3〜5），心肺病態におけるプロスタノイドの関与が解明されるにつれ，強い血管拡張作用を有するProstaglandin I₂の治療応用が望まれるようになっている。しかしProstag—landin I₂は不安定物質であり臨床応用が困難であった。そこで今回，Prostaglandin I₂の安定誘導体とされるOP-41483，α-CD（以下，OPと略）を用いて肺性右心不全の循環動態および血液ガスに及ぼす影響とその効果を検討した。

Contrast HyperemiaによるA-Cバイパス術のグラフト局所流量の評価中田　精三 , 横田　博雅 , 中川　勝裕 , 南都　伸介 , 是恒　之宏 , 児玉　和久 , 三島　正芳 36巻2号 , 1988年2月 , pp.185-188

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　A-Cバイパスグラフトの手術効果は臨床症状の改善^1）や左室機能の面^2）より明らかにされている。しかしながらバイパスグラフトそのものの冠血流に及ぼす影響についての検討はいまだ少ない。以前より造影剤を冠動脈に注入すると，contrast hyperemiaとして造影剤注入領域の冠動脈血流量が一時的に増加する^3）ことが明らかにされている。そこで今回A-Cバイパス術後の心臓カテーテル検査時にバイパスグラフト造影を行い，cont—rast hyperemiaとしての冠血流量の増加を冠静脈洞血流量の増加より測定し，バイパスグラフトの冠予備能に対する局所効果について検討した。

睡眠時無呼吸症候群のスクリーニング—呼吸曲線入力ホルター型携帯用心電計と経皮的動脈血酸素飽和度の測定を用いて安間　文彦 , 岡田　保 , 都築　雅人 , 藤城　健一郎 , 野村　英雄 , 林　博史 , 外畑　巌 36巻2号 , 1988年2月 , pp.189-193

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　Guilleminaultら^1）による睡眠時無呼吸症候群（Sleep　apnea syndrome；SAS）の概念の導入以来，睡眠と呼吸，循環の関連についての関心は高まり，睡眠中の呼吸異常が，種々の呼吸器系あるいは循環器系の疾患と関連することがわかってきた。しかしながら，終夜睡眠ポリグラフを用いたSASなどの睡眠中の呼吸異常の診断には，多大な労力と多種類で複雑かつ高価な機器を必要とするため，その検査施設および検査対象は限られ，一般臨床におけるSASの診断は，極めて困難な現状である。したがって，SASのスクリーニングも可能な，終夜睡眠ポリグラフを簡略化した睡眠時の呼吸および循環のモニターの開発が強く望まれていた。

　すでに，両側の鼻腔気流，気管呼吸音，心拍数の測定による呼吸監視装置は市販され^2），片側の鼻腔気流とストレインゲージによる体幹の呼吸運動の測定による呼吸監視装置^3），片側の鼻腔気流と心電図を入力可能としたホルター型心電計^4）も，臨床応用されている。これらの装置は携帯可能であり，簡便な方法であるが，鼻腔呼吸から口呼吸に換気経路が移動したり，無呼吸を伴わずに低換気となった場合の呼吸状態の判定は困難であろう。睡眠中の呼吸異常は，換気の判定（鼻腔および口呼吸，胸壁および腹壁運動）のみでなく，経皮的な動脈血酸素飽和度（Sa_O2などのガス交換能の判定を加えることにより，より確実になり，呼吸異常の重症度も，ある程度，把握が可能になると考えられる。岡田ら^5）により，Sa_O2の測定のみによるSASのスクリーニング法も提唱されているが，この方法では，Sa_O2の低下時におこる不整脈，心筋虚血に関しての検討は不可能である。

簡易型デジタル塩分計による尿中食塩排泄量の推定鈴木　政登 , 飯島　好子 , 井川　幸雄 36巻2号 , 1988年2月 , pp.195-200

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　食塩摂取過剰が高血圧発症に関与することは疫学調査や動物実験で明らかにされ^1,2），食生活改善の一環として減塩食指導がなされている^3,4）。

　日常の食塩摂取量はNaCl尿中排泄量の定量で推定でき，著しい発汗などを伴わない場合には食塩摂取量と尿中排泄量とはほぼ一致する^5）。しかし，尿中Na^＋またはCl^-濃度の測定は実験室の域を出ず，NaCl尿中排泄量の測定は一般家庭にまでは普及していない。最近，試験紙による尿中Cl^-濃度測定法が開発，市販されているが，半定量法であり，精度，正確度^6,7）および価格の点で満足ではない。

肺性心における心不全の増悪に対するDextran, Phentolamine, Dopamine複合療法王　祖鑫 36巻2号 , 1988年2月 , pp.201-204

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　慢性肺性心の経過中，肺感染症を主とする誘因と増悪因子により，くり返して心不全を増悪させることがしばしばある。総合的な治療を行うに際し，常に強心剤を投与しなければならない例がある。現在，肺性心による心不全は依然として難治性で，これまで用いられている強心利尿剤の効果は不十分であり，副作用も多い^1）。肺性心の病理的な変化にもっとも適合し，安全で治療効果のよい心臓と循環改善剤と新しい治療法を開発することは，当面臨床課題のひとつである。本論文はDigoxinと常用利尿薬を使った症例を対照群とし，肺性心による心不全の増悪で，強心薬の投与を必要とする症例に対して，Dextran, Phentolamine, Dopamineの複合投与の治療効果を臨床面から観察し，あわせて病理学，薬理学との関連について検討し，興味ある成績を得たので報告する。

症例

心電図上異常Q波の認められたArrhythmogenic right ventricular dysplasiaの1例遠藤　康弘 , 猪股　昭夫 , 堀内　隆三 , 安井　昭二 36巻2号 , 1988年2月 , pp.205-209

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　Arrhythmogenic right ventricular dysplasia （以下ARVD）は1978年Fontaineら^1）によって提唱された症候群であるが，本邦でも近年報告が成され決して少なくないことが注目されている。しかしその成因・他の心筋症との関連について不明な点も多く，議論を呼んでいる。最近我々は心電図上後側壁梗塞を思わせるARVDと考えられる1症例を経験したので報告する。

急性心筋梗塞を合併した左房粘液腫の1例土居　寿孝 , 小川　健一 , 中垣　修 , 広重　嘉一朗 , 小川　滋 , 河野　知記 , 広木　忠行 , 荒川　規矩男 36巻2号 , 1988年2月 , pp.211-215

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　急性心筋梗塞症は年々増加の傾向にあり，50〜60歳ではその病因として冠動脈硬化症が，20〜30歳代の若年者では冠動脈攣縮の関与が示唆されている。我々は34歳で発症した急性心筋梗塞症において，左房粘液腫による冠動脈塞栓が主病変となったと思われる一症例を経験したので，心臓超音波法の診断上の有用性を含め，若干の文献的考察を加え報告する。

経食道心房ペーシングで誘発可能であった小児の心室頻拍の2例藤関　義樹 , 西島　節子 , 神谷　保彦 , 藤野　英俊 , 島田　司巳 , 野々村　和男 , 中尾　浩二 , 清沢　伸幸 36巻2号 , 1988年2月 , pp.217-221

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　幅広いQRS波を有する頻拍として種々のものが知られているが^1），小児に比較的よく認められるものは次の5種類である^2）。すなわち，①orthodromic reciproca—ting tachycardia；正常伝導路を順行し副伝導路を逆行する回帰性頻拍で脚ブロック（機能的なものも含む）を伴うもの，②antidromic reciprocating tachycardia；　副伝導路を順行し，正常伝導路を逆行する回帰性頻拍，③bystander atrial tachycardia；副伝導路を順行する心房粗動，④reentrant tachycardia using Mahaim　fiber；Mahaim束を順行し，正常伝導路を逆行する回帰性頻拍，⑤心室頻拍である。

　副伝導路を有する頻拍症では，心房プログラム刺激を利用することによって副伝導路の存在や発作機序の解明が可能である。最近では経食道心房ペーシングを用いて，頻拍発作機序の推定や薬効評価も行われるようになってきた^3〜5）。今回われわれは経食道心房ペーシングで誘発された心室頻拍を経験したので報告する。

三心房心例における右房ペーシングの血行動態に及ぼす影響—手術前・後における検討鼠尾　祥三 , 藤原　武 , 覚前　哲 , 忠岡　信一郎 , 和田　佳文 , 寒川　昌信 , 長谷川　浩一 , 沢山　俊民 36巻2号 , 1988年2月 , pp.223-228

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　三心房心は，1868年Church^1），により初めて報告され，1956年Lewis^2）とVineberg^3）が外科的治療に初めて成功した。本邦では1962年の新井^4）の報告以来現在まで，私どもが調べえた範囲では43例の報告があるが^5〜7），成人例は少数である。しかも，三心房心の血行動態に関して詳細に検討された報告はみられない。

　このたび我々は三心房心の1成人例において，外科手術前後で行った右房ペーシング負荷の血行動態に及ぼす影響について検討し，興味ある知見が得られたので文献的考察を加え報告する。

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「引用」についての豆知識編集室 36巻2号 , 1988年2月 , pp.193

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基本情報

呼吸と循環
36巻2号
(1988年2月発行)

電子版ISSN：1882-1200 印刷版ISSN：0452-3458 医学書院

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