整形・災害外科 64巻7号 (2021年6月発行)

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特集　整形外科における静脈血栓塞栓症対策update

扉眞島　任史 64巻7号 , 2021年6月 , pp.834-834

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静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism；VTE）は整形外科において最も重要な合併症の一つです。VTEは術後高頻度に発生し，血栓が肺に詰まると肺血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism；PTE）を起こし，頻度は少ないものの突然死を起こします。VTEは臨床症状が乏しく早期診断が困難であること，VTEから続発するPTEは発症した場合の死亡率が高いこと，本症の予防は費用対効果に優れること，などの理由から発症予防に重点を置かざるを得ないのが現状です。

静脈血栓症予防の必要性と限界井上　紳司 , 赤木　將男 64巻7号 , 2021年6月 , pp.835-838

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要旨：整形外科医にとって麻酔から手術，そしてリハビリテーションに至る一連の治療の中で，予期していてもコントロールできない事象は，感染と血栓塞栓症である。どれだけ費用，時間，労力をかけてもある一定の確率で発生してしまうため，医療費，エビデンス，患者へのメリット・デメリット，予防効果のエビデンスなどをバランス良く配慮する必要性がある。本稿では，現在の血栓塞栓症ガイドラインにおいて重要視されている症候性静脈血栓塞栓症（VTE），肺血栓塞栓症（PTE）の発生病態から，リスク評価，予防法について現在報告されているエビデンスに基づいて必要な認識をまとめた。最も重要なことは，検索よりもいかに，患者，親族，医療スタッフが一丸となって血栓塞栓症予防意識を共有するか，そして包括的な予防法を確立するのではなく，個々の患者に合わせて適切な予防法を選択していくかである。

静脈血栓塞栓症の予防と最近の動向手塚　太郎 , 稲葉　裕 64巻7号 , 2021年6月 , pp.839-844

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要旨：深部静脈血栓症（DVT）は筋膜より深部の静脈に血栓が生じる病態であり，発生機序として古くから提唱されているのがVirchowの3徴（血流の停滞，凝固亢進状態，血管内皮損傷）である。肺塞栓症（PE）は肺の機能血管が何らかの塞栓子により閉塞する病態であり，特に塞栓子が血栓である場合に肺血栓塞栓症（PTE）と称される。DVTが遊離してPTEを発症するという考えに基づき，両者を併せて静脈血栓塞栓症（VTE）と呼んでいる。整形外科周術期の患者に行われる積極的下肢運動や早期離床，弾性ストッキング着用や下肢の間欠的空気圧迫法などの理学的予防法は主に血流の停滞に，抗凝固薬による薬物予防法は凝固亢進状態にそれぞれアプローチする予防法であり，それら2種類の予防法を組み合わせることで予防効果の向上が期待される。股関節骨折手術や下肢人工関節置換術などはVTEの発生リスクが高い手術であり，これらの手術後の患者において，薬物予防法の有用性が示されている。しかし，抗凝固薬の投与には出血のリスクがあり，患者によってはそのデメリットが予防のメリットを上回る場合もある。症例ごとにVTE発症リスクと出血リスクのバランスを検討し，理学的予防法または薬物予防法のいずれか，もしくは両者を選択する必要がある。

股関節骨折手術における静脈血栓塞栓症対策阿部　靖之 64巻7号 , 2021年6月 , pp.845-850

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要旨：股関節骨折手術（HFS）は日常的な整形外科手術の中では静脈血栓塞栓症（VTE）リスクが最も高いとされている。骨折受傷後いつでもVTE発症の可能性があり，特に手術が遅れるとVTE発生率が高くなる。このため入院後速やかにVTE予防を開始する必要がある。HFSは高齢，低体重，腎機能低下などにより出血リスクが高いことに留意し，抗凝固療法の適応は慎重に検討する。足関節自動運動，弾性ストッキング，間欠的空気圧迫装置など施行可能な理学的予防を組み合わせて，早期手術・早期歩行獲得を目指すべきである。どんなに予防を行ってもVTEをゼロにはできないため，常に肺血栓塞栓症（PTE）発症の可能性を忘れないことが重要である。パルスオキシメータによる動脈血酸素飽和度（SpO₂）の定期的測定を行い，軽症PTEの早期発見に努めることで致死性PTEの防止を図る。

人工股関節置換術における静脈血栓塞栓症対策今井　浩 64巻7号 , 2021年6月 , pp.851-855

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要旨：人工股関節置換術（THA）は肺血栓塞栓症（PTE）を合併しやすいハイリスク手術の一つである。ショック状態に至ったPTEは救命処置にかかわらず，その致死率は高い。致死性PTEを防ぐには周術期における深部静脈血栓症（DVT）の発生を抑えることが有効とされる。DVT発生には下腿筋静脈の血流停滞，血管内皮細胞の障害，血液凝固能の亢進が関与している。このため術前の理学療法介入や周術期の弾性ストッキング装着および間欠的空気圧迫法の併用，術後の低分子量ヘパリンの投与，早期離床や早期歩行の励行，離床後のⅩa阻害薬などが発生予防に推奨される。一方で抗凝固療法は時に出血性合併症や大量出血の恐れを伴う。DVT発生リスクの低減と同時に出血性合併症を常に念頭に置き，個々の症例に応じたDVT対策が求められる。

人工膝関節置換術における静脈血栓塞栓症対策大島　康史 64巻7号 , 2021年6月 , pp.857-863

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要旨：末期変形性膝関節症（膝OA）に対する人工膝関節置換術（TKA）は，近年，膝OA患者数とともに増加しているが，高齢者数の増加とともに，今後さらに増加すると予測される。TKAの合併症の一つとして，深部静脈血栓症（DVT）と肺塞栓症（PE）を含めた静脈血栓塞栓症（VTE）がある。予防を行わなければDVTが50～60％で生じる可能性があり，まれではあるが致死的PEに進行するため，VTE予防が重要である。近年，新薬の開発とともに抗凝固療法が注目されているが，出血リスクの可能性があることから，理学的予防法と薬物的予防法を併用した多段階予防によってVTE発生率を減少することが重要である。

膝周囲骨切り術における静脈血栓塞栓症対策伊藤　淳哉 , 伊藤　匡史 , 桑島　海人 , 岡崎　賢 64巻7号 , 2021年6月 , pp.865-870

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要旨：膝関節周囲骨切り術は近年広く実施されるようになり，術前の下肢アライメントや矯正角度などを考慮し術式が決定される。代表的な手術としてopen wedge high tibial osteotomy（OWHTO）が挙げられる。膝関節周囲骨切り術の良好な治療成績が多く報告されているが，その合併症として静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism；VTE）は重要であり，その対策には十分な理解が求められる。国内および海外におけるVTE対策やその発生率の報告をまとめるとともに，膝関節周囲骨切り術におけるVTE対策の問題点を提示した。

膝関節鏡視下手術における静脈血栓塞栓症対策大原　敏之 , 古賀　英之 64巻7号 , 2021年6月 , pp.871-876

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要旨：膝関節鏡視下手術は，世界中で頻用される整形外科手術術式であり，主に前十字靱帯再建術や半月板縫合手術に用いられ，低侵襲での治療が可能な点で非常に有用な手術手技である。ほかの整形外科下肢手術に比べ，膝関節鏡視下手術の対象となる患者は若年で既往の少ない症例が多いため，症候性の静脈血栓塞栓症は決して頻度の高い合併症ではない。しかし静脈血栓塞栓症が生じてしまった場合には，早期に発見できた場合でも長期間の内服加療が必要となることや，発見が遅れてしまった場合には機能予後に重篤な影響を与えうること，頻度は低いが致死的な経過を辿ることも報告されている。患者個々に合わせて望ましい予防法を行うこと，患者との信頼関係を構築できるインフォームド・コンセントを行うことが重要である。

重度外傷（骨盤骨折・多発外傷）における静脈血栓塞栓症対策原　義明 64巻7号 , 2021年6月 , pp.877-885

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要旨：重度外傷はベッド臥床を強いることが多く，多数のライフライン，モニター類留置によりVTEの高リスク患者となりやすい。しかし一方で，予防的理学療法が困難であったり，出血素因も合併していることから安易な抗凝固療法の導入は躊躇される。そのため本疾患に対するVTEの予防・治療対策は患者の凝固線溶系の病態把握が重要となる。超急性期には線溶亢進状態となる傾向がありVTEは発症し難いのに対し，徐々に線溶抑制（遮断）期になると相対的に凝固亢進状態となり，VTEのリスクが急激に上がる。四肢骨折に対する創外固定では関節を超えた固定を回避する工夫を行い，可能な理学療法の導入も早期から積極的に行う。薬剤的抗凝固療法の開始は線溶抑制期を見極める必要があり，未分画ヘパリンの投与が第一選択となる。出血性副作用に対しては厳重なモニタリングを行うことで対応する。

待機的脊椎手術・脊髄損傷患者における静脈血栓塞栓症対策森平　泰 , 種市　洋 64巻7号 , 2021年6月 , pp.887-895

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要旨：脊椎疾患や脊髄損傷の患者では，痛みや麻痺のために下肢の血流停滞が生じやすい。しかし，脊椎手術や脊髄損傷患者の静脈血栓塞栓症の予防では，抗凝固薬投与による術後や受傷後の硬膜外血腫発生のリスクがあり，国内では機械的予防を中心とした理学的予防が主として行われている。一方，静脈血栓塞栓症への対応が早期より開始されていた欧米では，脊椎手術や脊髄損傷における急性期の静脈血栓塞栓症予防として低用量未分画ヘパリンや低分子量ヘパリンが行われている。多様性のある脊椎手術をまとめて議論するのではなく，静脈血栓塞栓症の予防の必要性と硬膜外血腫のリスクとのバランスが不可欠であり，静脈血栓塞栓症の危険因子を把握することが重要である。安全で有効な新薬の登場とともに，どの薬剤をどの時期に使用すべきかなど，具体的で詳細な質の高い研究によって，薬物的予防が国内においても主流となっていく可能性がある。

Personal View

地球温暖化細金　直文 64巻7号 , 2021年6月 , pp.829-829

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ここ数年，自然災害を伝えるニュースに “過去最大”，“記録的”，“歴史的” などの言葉が出てくる機会が多いように感じます。記憶に新しいところでは2020年7月熊本県を中心に甚大な被害をもたらした集中豪雨，2019年にも千葉県を襲った台風15号や多くの地域で河川の氾濫や浸水被害をもたらした台風19号，少し遡っても2018年西日本豪雨，2014年広島での豪雨による土砂災害などが挙げられます。世界的にみても米国デスバレーで2020年8月に89年ぶりに54.4°Cという暑さを観測し，シベリアでも記録的な高温となったとするニュースなどが散見されます。

整形外科手術　名人のknow-how

膝前外側靱帯再建術野崎　正浩 64巻7号 , 2021年6月 , pp.830-833

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近年，前外側支持組織の機能についてバイオメカニクスによる様々な研究が行われ，屍体膝を用いた研究では，前十字靱帯（anterior cruciate ligament；ACL）損傷に前外側支持組織の損傷が加わることにより，膝回旋不安定性が増強されることが報告^1）されてきた。さらに臨床においては，前外側支持組織の損傷は半月板損傷などとともに，ACL損傷膝におけるpivot shift testの不安定性増加の危険因子であることが報告され，前外側支持組織はACL損傷膝における回旋制御のsecondary restrainとして機能していることが示唆されている。

スポーツ医学つれづれ草

をりふし移り変はるこそ武藤　芳照 64巻7号 , 2021年6月 , pp.896-896

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「緊急事態宣言」の発令・延長・再延長と，不自由な日常生活や制限された社会活動を強いられる日々が続く中，野球シーズンは，若干形こそ違え，始まった。比較的暖かい各地でのプロ野球のキャンプインやオープン戦，シーズン開幕，高校野球「センバツ」と球春到来は，1年余りの新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の拡大状況の中ゆえに，野球ファンならずとも，いつも以上に心浮き立つものを感じさせてくれる。

新しい医療技術

足関節不安定性の定量評価デバイス寺本　篤史 64巻7号 , 2021年6月 , pp.897-899

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要旨：静電容量型センサー素子を用いたデバイスによって足関節前方引き出し量の定量評価が可能になった。その値は，ストレスX線による前方引き出し変位量との間にかなり強い相関を認め，cadaverを用いた精度検証でも高い再現性を認めた。足関節不安定性の定量評価デバイスによって，足関節外側靱帯損傷の重症度評価，治療選択への応用，治療前後の比較が日常診療やスポーツ現場において可能になることが期待される。

机上の想いのままに

コンサルトはわからないからするんだい西野　仁樹 64巻7号 , 2021年6月 , pp.900-900

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RA外来に，不明熱や関節炎や関節痛や全身倦怠感で来院される患者さんは多い。

臨床

橈骨頭・頚部骨折に対するヘッドレススクリューを用いた骨接合術の治療成績片岡　利行 , 栗山　幸治 , 安井　行彦 , 蒲生　和重 , 上杉　彩子 , 難波　二郎 64巻7号 , 2021年6月 , pp.901-907

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要旨：橈骨頭・頚部骨折に対するヘッドレススクリューを用いた骨接合術の治療成績について報告した。今回術後3カ月以上経過した41例（男性19例，女性22例，平均年齢49歳）を後ろ向きに調査した。骨折分類はMason type Ⅱが15例，type Ⅲが26例で6例に脱臼を合併していた。ヘッドレススクリューは平均2.4本挿入し，28例で人工骨を使用した。肘関節の平均可動域は回内78°，回外85°，屈曲135°，伸展−2°，MEPSは平均96.4点で，excellentが28例，goodが12例，fairが1例であった。遷延治癒を3例，偽関節を1例に認め，これらはすべてMason type Ⅲで，うち3例は骨頭が多骨片化し，すべての骨片が頚部と連続していないものであった。本手術方法は，多骨片化した骨頭骨片すべてが頚部と連続していない症例を除けば良好な治療成績を得ることができた。

CONUT法およびCONUT変法による大腿骨近位部骨折患者の入院時栄養評価と周術期合併症との関係八木　敏雄 , 岡野　市郎 , 大下　優介 , 石川　紘司 , 永井　隆士 , 稲垣　克記 64巻7号 , 2021年6月 , pp.909-914

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要旨：大腿骨近位部骨折患者の入院時栄養状態をCONUT法（原法）およびCONUT変法（変法）で評価し，両者のスコアが周術期合併症発生の予測因子になりうるかを調査した。対象の211例のうち，合併症は51例（24％）に生じ，年齢調整ロジスティック回帰分析で両者とも合併症発生の独立したリスク因子であった（原法オッズ比［OR］1.22［95％CI：1.03～1.44，p＝0.02，変法OR 1.19［95％CI：1.02～1.40，p＝0.03）。ROC曲線による最適カットオフ値はともに4で，AUCは原法OR 0.62（95％CI：0.53～0.72），変法OR 0.62（95％CI：0.53～0.71）で同程度であった。両法のスコア≧4の合併症発生率は4未満と比較し約2倍であった。CONUT法および変法は大腿骨近位部骨折患者の周術期合併症発生予測に有用で，合併症発生の高リスク群への早期介入に役立つと考えられた。

研究

仙骨管の形態に関する検討若杉　正嗣 , 平野　徹 , 生越　章 64巻7号 , 2021年6月 , pp.915-918

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要旨：脊椎疾患でCTを撮影した314例を対象とし，仙骨裂孔から仙骨管への針の刺入角度（仙骨管刺入角）と，第1仙椎後壁と第4仙椎後壁のなす角（S1-S4角）を調査した。仙骨管刺入角は平均23°（−17°～ 58°）であり，S1-S4角は平均160°（100°～ 208°）で，いずれも個体差が大きかった。本研究では実際の仙骨ブロックにおける体位とは異なる仰臥位でのCTを用いた点に限界はあるが，仙骨管形態の多様性が明らかとなった。

症例

踵骨裂離骨折に対してsuture buttonを用いて手術を行った3例太田　大地 , 小関　和彦 64巻7号 , 2021年6月 , pp.919-923

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要旨：踵骨裂離骨折に対してsuture buttonを用いた手術を3例経験した。手術方法は，骨片整復後に，アキレス腱付着部から底側に向けて骨孔を作成し，suture buttonにワッシャーを併用してアキレス腱上から骨片を固定した。2例でスーチャーアンカー，1例でスクリュー固定を追加した。全例で転位なく骨癒合した。合併症は，二期的手術となった1例で創閉鎖不全を生じた。本法は比較的簡便な手技で十分な固定が得られる有用な方法であると考える。

びまん性特発性骨増殖症（DISH）に伴う胸椎骨折が原因で大量血胸をきたした2例西山　雷祐 , 奥山　邦昌 , 古川　満 , 林　健太郎 , 丘　雄介 , 高澤　研丞 64巻7号 , 2021年6月 , pp.925-929

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要旨：びまん性特発性骨増殖症（DISH）のために強直性脊椎障害をきたし，軽微な外傷による胸椎骨折から大量血胸となった2例を経験した。胸腔ドレーンを留置して血胸治療を行い，上下3椎体の広範囲後方固定術を施行した。高齢化に伴いDISHの増加が予想されるため，高齢者の外傷診療にはDISHに伴う脊椎骨折と血胸への注意が必要である。

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目次 64巻7号 , 2021年6月

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告知板 64巻7号 , 2021年6月 , pp.899-899

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バックナンバー特集一覧 64巻7号 , 2021年6月 , pp.924-924

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次号予定目次 64巻7号 , 2021年6月 , pp.929-929

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投稿規定 64巻7号 , 2021年6月 , pp.931-931

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編集後記 64巻7号 , 2021年6月 , pp.932-932

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基本情報

整形・災害外科
64巻7号
(2021年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0387-4095 金原出版

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