臨床婦人科産科 73巻10号 (2019年10月)

今月の臨床 進化する子宮筋腫診療―診断から最新治療・合併症まで

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●子宮筋腫の約70%にmediator complex subunit 12(MED12)遺伝子の変異が認められる.

●その他にはhigh mobility group AT-hook 2(HMGA2),HMGA1, fumarate hydratase(FH),collagen, type IV, alpha 5 and collagen, type IV, alpha 6(COL4A5-COL4A6)などの遺伝子異常が存在する.

●代表的なMED12およびHMGA2も含めて上記の遺伝子異常の多くが,ヒトにおいて子宮筋腫の発生・進展を引き起こすかについては不明である.

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●子宮筋腫の病態は,子宮平滑筋細胞の細胞増殖能の亢進と細胞外基質の増加である.

●子宮筋腫では,ゲノムワイドに多くの遺伝子のDNAメチル化異常と発現異常が起こっている.

●DNAメチル化異常による少数の上流遺伝子の発現異常によって,その下流の多くの遺伝子の発現異常が引き起こされ,細胞増殖と細胞外基質産生が亢進し,子宮筋腫が発生・発育する.

●性ホルモンの直接的な制御下にある遺伝子のうち,プロモーターにDNAメチル化異常を受けた遺伝子群が,初経後の性ホルモンの曝露により発現異常を起こし,細胞増殖と細胞外基質産生が亢進する.

画像診断

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●MRIの信号強度はあくまで相対値であり,「○○と比較して高(低)信号」と表現する.T1値やT2値は通常の撮影からは測定できない.

●拡散強調像は「T2強調脂肪抑制像」と同様のコントラストをもつので,T2強調像で高信号のものは高信号を示す.自由水の高信号を押さえるには十分なb値が必要である(800以上).

●ADC値は読影ビューワー上でADCmapにROIを設定することで計算できる.しかし,どの部分にROIを置くかで数値は大きく異なるので注意が必要である.

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●経口GnRHアンタゴニストはflare upがなく,速やかに血中エストラジオール濃度を低下させる.

●経口GnRHアンタゴニスト製剤であるレルミナ®錠はリュープロレリンと同様に子宮筋腫に伴う過多月経を改善させ,その効果の発現はより迅速である.

●経口GnRHアンタゴニスト製剤であるレルミナ®錠による骨密度低下はリュープロレリンと同様であり,連続使用は6か月を限度とする.

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●子宮筋腫の増大にはプロゲステロンが重要である.

●ウリプリスタールはプロゲステロン受容体に結合し,コアクチベーターとコリプレッサーの両者と結合し転写の活性と抑制を制御する.

●ウリプリスタールの筋腫に対する効果はリュープロレリンに対し非劣性であり,エストロゲン分泌が保たれるためエストロゲン欠落症状の出現頻度が少ない.

塞栓療法・焼灼療法

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●UAEは妊孕性温存希望のない症候性子宮筋腫を有する女性に対する,安全かつ有効な治療の選択肢の1つである.

●治療後12か月の時点でのおおよその治療効果は,サイズの縮小率 : 50〜60%,症状改善率 : 80〜90%,患者満足度 : 80〜90%である.

●根治術ではなく再治療の可能性があること,副作用としてそれぞれ数%程度の頻度で卵巣機能不全,筋腫分娩,感染が挙げられることに留意する.

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●子宮筋腫に対するさまざまな治療法のなかで最も非侵襲的で入院の必要もなく,重篤な合併症もない.

●挙児希望例には認められていないなど適応条件があり,すべての症例に適応できるわけではない.

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●過多月経を有し,子宮温存を希望する患者には,マイクロ波子宮内膜アブレーションと子宮内黄体ホルモン放出システムは安全で有用な治療手段である.

●いずれの治療法も,単独では十分な治療効果が得られないこともあり,適応の限界については検討が必要である.

手術手技のポイントと留意点

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●筋層内・粘膜下子宮筋腫は,子宮内環境の変化や子宮異常収縮により不妊の要因となりうる.このため,これらの子宮筋腫を有する不妊症例には外科的治療が有用である.

●腹腔鏡下子宮筋腫核出術は,開腹術と比較して術後癒着が少ないことから妊孕性温存術式として有用だが,標準化した手術術式による効率的な施術が重要である.

●腹腔鏡下子宮筋腫核出術の術後再発により再治療が必要になる可能性と,術後妊娠時の子宮破裂のリスクについては,術前に十分な説明を行う必要がある.

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●子宮全摘術を安全・確実に行うためには,骨盤解剖を理解し,尿管・膀胱・直腸を確実に剝離する技術が必要である.損傷の起こりやすい操作ステップを理解しておくとよい.

●ロボット手術では視野が狭く,触覚のない視野外の操作では臓器損傷が起こりうる.アームや鉗子の動きの制限があり,ロボット手術特有の問題点を理解するためには相応のトレーニングが必要である.

●筋腫核出術において,縫合時に緩みがなく創に均等な張力をかけられるバーブつき合成縫合糸は,手術時間を短縮し術後出血が減らすことが予想される.

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 近年,わが国では晩婚化・晩産化に伴い,妊孕能の温存が必要な子宮筋腫患者は増加傾向にあり,子宮の温存が可能な子宮筋腫核出術,さらに美容的に優れた腹腔鏡下子宮筋腫核出術を希望する患者は多く認められる.しかし,術者にとっては,トロカーという限られた部位からしか鉗子の挿入ができず,開腹術と同等の完遂度を目指すには難易度の高い手術である.文献的にも10cmを越えるような子宮筋腫の場合には出血量が増加すると報告されており1),ACOGの勧告では5〜8cmを越えるような子宮筋腫,多発性の子宮筋腫の場合には,開腹術もしくは腹腔鏡補助下子宮筋腫核出術を推奨している2).しかし,医療機器の進歩や手術技術の向上により,巨大子宮筋腫に対しても腹腔鏡下手術が可能となりつつある.本稿では当院で行っている腹腔鏡下手術の方法・留意点について述べる.

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●将来の妊孕性温存を念頭に置いた低侵襲手術であるがゆえに,合併症による転帰は患者との信頼関係を一気に損なうおそれがあることを強く認識する.

●手術を安全に遂行するために,術者自ら機器の特性や手術手技の基本,合併症とその対策などの知識を得て,ハンズオントレーニングやシミュレータなどの修練を経て行う.

●ソロサージェリーであるため助手のアシストは期待できないと心得,術者として飽くなき研鑽が望まれる.

長期予後・遠隔期合併症

子宮筋腫治療後の転移・再発 牛嶋 公生
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●組織学的に良性の子宮筋腫でも転移,再発例,死亡例が存在する.

●良性の組織でも多発性の病変として再発することが多い.鏡視下手術において増加している可能性がある.特にモルセレータ使用時には必ずバッグ内で操作を行う.

●再発時の組織が悪性と診断される場合がある.

●頻度は低いが,再発の可能性について説明をしておくことが望ましい.

筋腫核出後妊娠の注意点 牧野 真太郎
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●子宮破裂のリスクをどれだけ予想できるかが母児の予後を左右する.そのためにも,妊娠初期のうちに前回手術の週数やその前後の妊娠経過を把握し,超音波で切開創の確認を行うことはきわめて重要である.

●他院で筋腫核出術が行われている場合も多いため,必要に応じて前医からの情報収集も検討するべきである.

●一定の確率で子宮破裂が起こることを認識し,ハイリスク妊娠対応として産科医のみならず手術室や麻酔科などとの連携体制の構築が必須である.

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●妊娠初期の健診では,必ず子宮筋腫,あるいは子宮腺筋症の有無を確認し,これらを認めた場合は,経時的に大きさや位置を観察する.

●内診で子宮腟部を触知せず,ダグラス窩に腫瘤を触知し,経腟超音波検査で子宮頸管腺の描出が困難であれば,嵌頓子宮と診断する.

●術前に超音波・MRI所見を基に子宮切開の位置を検討し,術中に触診または超音波検査により羊水腔を確認して,そのうえで子宮切開創を決定する.

連載 Obstetric News

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 予定外の妊娠はよくあることで,米国において全妊娠の約半分を占めている.予定外の妊娠を防ぐために,強制的または無防備の性行為を行った,または避妊に失敗〔例 : コンドーム破損または経口避妊薬(oral contraceptives pills : OCPs)の飲み忘れ〕した女性に緊急避妊について説明すべきである.過去5日以内に無防備の性行為を行った女性に対し,多数の効果的な緊急避妊法(例 : 経口酢酸ウリプリスタル,経口レボノルゲストレル錠,配合型OCPs,銅付加IUD)を勧めることができる.

連載 Estrogen Series・185

貧困女性と生理用品 矢沢 珪二郎
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 米国は日本に勝る格差社会であることはよく知られている.貧困階級に属する女性たちは,生理用品の購入にも事欠くことがあるのではないだろうか?

 このほど,ミズーリ州のセントルイス市にて調査が行われた.貧困者に奉仕する10のNGO団体において,18歳以上の女性183人を対象にインタビューを行った.その結果,全体の64%の女性が,経済的な理由により生理用品を購入することが困難なときがあることを認めた.そのような場合には貧困者たちは布切れ,ボロ切れ,ティッシュペーパー,トイレットペーパー,さらに乳児用のオムツなどを代用品として使用することもあったという.また,貧困女性全体の46%は食料品と生理用品を同時に購入するのが困難であるとしていた.

連載 教訓的症例から学ぶ産婦人科診療のピットフォール

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症例

▶患者

 48歳,G2P2,身長164.2cm,体重44.3kg.

▶主訴

 過多月経.

▶既往歴

 29歳 : 頰骨骨折にてプレート挿入,31歳 : 帝王切開,34歳 : 帝王切開.

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基本情報

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臨床婦人科産科
73巻10号 (2019年10月)
電子版ISSN:1882-1294 印刷版ISSN:0386-9865 医学書院

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