臨床婦人科産科 65巻9号 (2011年9月)

今月の臨床 不妊診療のABC─ARTの前にできること

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 疾患に対して適切な検査・治療を選択するためには,種々の情報収集が重要なことはいうまでもない.情報の入手は患者に説明をして納得していただくためにも必要なことである.本稿では不妊治療の概論として知っておくべきデータについて解説したい.

不妊検査の要点 菅沼 信彦
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 1978年,世界初の体外受精児の誕生がEdwrads博士(2010年にノーベル生理学・医学賞を受賞)らによって成功して以降,この技術は全世界に広まった.日本においても,2008年には年間2万人以上が体外受精関連技術により出生している1).少産少子化が進むわが国においては,50人の出生児に対し1人は体外受精児となり,まさに「不妊治療=体外受精」の社会的印象を与えている.

 しかしながら,わが国における潜在的な不妊患者総数は140万人におよぶと言われており,その中で不妊治療を受けているカップルは約1/3の47万人ほどである2).各種不妊治療の最終的な成功率などの詳細は別稿「インフォームド・コンセントに役立つ不妊統計(p1094)」に譲るが,多くの例では体外受精に至る前に妊娠に成功し得ると考えられる.ARTが不妊症患者に与える身体的,精神的負担が多大であることは言うまでもなく,さらにわが国においては健康保険の適応外であり経済的な負担も考慮しなければならない.

不妊原因診断とARTの前の対処法

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 排卵障害は不妊症原因の約1/3を占め,臨床上大きな問題となっている.このため排卵障害の原因と重症度を正確に診断し,これに合わせた適切な治療法を診断することが重要となる.排卵が障害される原因は主として,(1)視床下部,(2)下垂体,(3)卵巣の各部位に認められ,これは表11)のように分類される.

 視床下部性排卵障害の主な原因として栄養不良やストレスが挙げられる.これは視床下部におけるGnRH分泌低下により引き起こされるとされる.GnRH分泌は中枢・末梢の種々の因子により促進的または抑制的に制御されているが,近年GnRH分泌促進因子としてレプチンおよびkisspeptinが,またGnRH分泌抑制因子としてneuropeptide Y(NPY)などの摂食促進因子やストレス関連因子の一部およびgonadotropin inhibiting hormone/RFamide-Related-Peptide(GnIH/RFRP)が注目を集めている.栄養不良の状態や強いストレスを受けた状態ではGnRH分泌促進因子の作用の抑制とGnRH分泌抑制因子の作用の活性化が同時に起こり,GnRH分泌が低下するものと推測される2)(図1).

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 多嚢胞性卵巣症候群(polycystic ovary syndrome : PCOS)は,1935年のSteinとLeventhalによる無月経,両側卵巣にみられる多嚢胞,黄体の欠如もしくは極端な発育不全,多毛を主徴とする7症例の歴史的な報告1)をはじめとし,多くの研究者によって報告されてきた排卵障害を呈する症候群である.研究者による若干の概念の違い,人種による病態像の違いなどがあるが,世界的にみても性成熟期の15女性に1人は本症候群に罹患している2)といわれ,不妊診療の現場では大きな比重を占める疾患である.昨今普及している生殖補助技術(assisted reproductive technology : ART)の立場からみれば,排卵障害に関しては経腟超音波下での採卵(oocyte pick up)によって容易に解決すると思われがちであるが,PCOSにおけるARTでは卵巣過剰刺激症候群(ovarian hyperstimulation syndrome : OHSS)の発症が有意に多く,原因に応じた非侵襲的な方法で治療ができるならばそのほうが望ましいことはいうまでもない.PCOSの病因としては,(1)高アンドロゲン血症,(2)卵胞発育の異常,(3)ゴナドトロピン異常,(4)インスリン抵抗性などが指摘されている2).以下,これらの病態について簡潔に述べ,わが国におけるPCOS不妊患者に対する治療を中心に記述する.

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 premature ovarian failure(POF)は若年で卵巣機能が停止または極度に減弱する疾患であり,その病因は多岐にわたるいわゆるheterogeneousな症候群である.不妊,エストロゲン欠乏症状,心血管系疾患や骨粗鬆症発症リスク,さらに,卵巣機能が停止することに対する精神的ダメージなど女性のQOLを著しく損なう.

 不妊に関しては,すでに卵巣内に卵胞が存在しない病態では卵子提供による体外受精しか方法はないが,間欠的または一時的に卵巣機能が回復する場合があり,これまでの多くの報告から約5~10%の症例で妊娠が可能であるとされる1)

4.卵管の異常 末岡 浩
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 ARTが急速に発展,普及を遂げ,今日の生殖医療の骨格が築かれたことは不妊カップルに対しても,人口推移に対しても著しい貢献を及ぼしている.この発展の背景には従来の方法では妊娠に至らなかった重要な不妊原因と治療の制限があった.特に卵管の病態については有効性の高い治療法が確立されておらず,開腹手術によるマイクロサージャリーなどの技術を用いた卵管開口術や端々吻合などの治療法が行われているにすぎなかった.内視鏡技術が発達し,同時に管状の臓器の病態に対するカテーテル治療法が発展したことは卵管不妊に対して大きな治療選択の拡大を可能にした.これによって,これまで困難とされてきた卵管病変,特に卵管内腔の病変を把握し,治療に導くことが可能となった.対象の多くが,卵管病変本態へのアプローチをあきらめてARTに依存していた不妊治療に新たな卵管不妊治療の活路を導き出した.

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 子宮内膜の発育は,着床と妊娠の成立には重要な因子である.実際に不妊治療において,子宮内膜の厚さが治療成績に影響することが報告されている.すなわち薄い子宮内膜を呈する子宮内膜発育不全の症例は妊娠しにくいことが指摘されている.子宮内膜発育不全の症例に対しては,エストロゲン製剤を投与したり,ゴナドトロピン製剤を投与して血中エストロゲン濃度を上げる試みをしても,なかなか厚くならない.したがって,このような子宮内膜発育不全の症例は難治性の不妊症として体外受精─胚移植などの生殖補助医療(ART)の対象となる.そのため,通常の不妊治療において子宮内膜の発育を改善できれば,ARTに至るまでに妊娠できる可能性はある.また,たとえARTを行ったとしても,子宮内膜の発育が改善されない限り,着床不全となり妊娠予後は不良である.

 薄い子宮内膜を呈する症例に対しては,まずその原因を考え治療することが大切である.原因が明らかなものとしては,クロミフェンによる抗エストロゲン作用によるものや子宮内容除去術後に起こるものがある.一方,これまでは原因不明とされていたものについて,最近われわれは,その多くが子宮内膜の血流不全によるものであることを見出した.本稿では,薄い子宮内膜を呈する子宮内膜発育不全を原因別に分けて,それぞれの対処法について述べる.

6.子宮奇形 竹下 俊行 , 峯 克也
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 子宮奇形が流早産,不育症と関連することは古くから知られており,それを裏付けるエビデンスも数多く提示されているが,不妊と子宮奇形の関係はいまだに明らかになっていない.しかし,もし子宮奇形が不妊の原因になるなら,それは取り除かれなければならない.本稿では,不妊と子宮奇形の関係について主に文献的な考察を行い,ART前にできることがあればそれを明らかにしてみたい.

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 子宮筋腫,子宮腺筋症の一般的な疫学,診断方法や治療法は成書にゆずり,本稿では対象を不妊症患者と将来妊娠希望のある女性に絞り,生殖医療の視点からその対応を述べることとする.

8.頸管因子 弓削 彰利 , 楢原 久司
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 子宮頸管は,精子が腟から子宮を経て受精の場である卵管に至るまでのスタート地点である.そこに存在する頸管粘液は通常,粘性が高く,感染防御の役割を果たすが,排卵期にはエストロゲンの影響を受けその量が増加し,粘性が低下することにより子宮内への精子の侵入を容易にする.よって排卵期に頸管粘液の量的質的異常を認めた場合,妊娠率は低下する.また近年,性生活の変化によってHPVに感染する若年者の増加が認められ,それに伴う子宮頸部病変のために妊孕性を考慮した円錐切除術を施行されるケースも増加しているが,円錐切除術が原因と思われる不妊例も報告されている.さらに頸管因子には免疫学的側面(抗精子抗体による精子─頸管粘液不適合)もあるが,それについては別稿「免疫性不妊」を参照されたい.ここでは,(1)頸管粘液の分泌異常,(2)円錐切除術後の影響について述べる.

9.子宮内膜症 伊東 宏絵 , 井坂 惠一
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 不妊症とは妊娠を望んでいるのに妊娠しない状態のことであるが,ひと言で不妊症といっても,その種類や原因はさまざまであり,原因が特定できる場合と原因不明の場合がある.色々な検査も必要で,治療が長期間に及ぶケースも少なくない.現在,第1子出産年齢の平均は29.9歳(2010年)と晩産化しており,出産年齢についても30~34歳が最も多く,出産年齢の高齢化が起きている(厚生労働省平成22年度「出生に関する統計」より).これは晩婚化による影響と考えられるが,いずれにせよ治療が難しくなる高齢婦人の不妊治療が増加しているのが現状である.高齢不妊の場合にただちにARTを選択することも多いが,子宮内膜症や子宮筋腫など受精や着床に悪影響を及ぼすと考えられる疾患が存在する場合,ARTだけでは治療に苦慮することが多い.このような症例では,まずこれら疾患の治療を優先し妊孕の環境を整えることが結局は妊娠の近道になることも少なくない.

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 不妊症に悩むカップルが初めて病院を受診する理由の多くは,なぜ自分達は子供を授かれないのか,その原因を明らかにしたいという希望による.カップルが望む正確な原因診断を行ううえで,頻度が高い不妊症の三大原因である内分泌因子・卵管因子・男性因子の検査を進めるとともに,そのほかの原因検索の1つとして,頻度は少ないが免疫性不妊症の検査もできる限り早期に行う.

 このうち女性側の血中精子不動化抗体の検査法である精子不動化試験(SIT : sperm immobilization test)1)は,検査センターに委託可能なことから一般化している.ところが同じ抗精子抗体の検査法でも,射出精子に結合する男性側の抗精子抗体の検出法である直接イムノビーズテスト(D-IBT : direct immunobead test)2)は,新鮮精子を用いる検査であるため委託が難しく,自施設で行う必要があり,まだ十分には普及していない.しかしながら不妊女性の血中精子不動化抗体,あるいは不妊男性の射出精子上の精子結合抗体は,自験例でもおのおの約3%程度に検出できることから,同等に検査を行う意義はあるものと考える.

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乏精子症・無精子症

■概念

 不妊の原因のうち,明らかな男性因子が約20%,双方の原因が約30%といわれ,約50%が男性側にも原因があるといわれている.乏精子症(oligozoospermia)とは精子濃度が20×106/mL未満の場合,無精子症(azoospermia)とは精液中に精子が存在しない(遠心分離で確認)ものをいう.男性不妊症の原因としては(1)造精機能障害,(2)精路通過障害,(3)性機能障害,(4)副精器機能異常・そのほかに大別されるが,そのほとんど(約90%)は造精機能障害である.造精機能障害は原因が特定されない特発性が約70%と最も多く,ほかの基礎疾患として染色体異常,精索静脈瘤,停留精巣,内分泌障害が挙げられる1, 2)

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原因不明不妊とは

 一般的な不妊症検査を行っても現在の診断技術ではその原因が特定できない不妊症を原因不明不妊(unexplained infertility)または機能性不妊(functional infertility)と定義される.不妊症の頻度は全夫婦の約10%程度であり,その中で原因不明不妊症は15~25%と報告されている.しかし,各施設によって不妊症検査項目や診断基準が異なるため,諸報告でのその頻度は一定していない.さらに今後,生殖生理に諸知見がもたらされるにつれて,原因不明不妊は減ってゆくと考えられる.

連載 Estrogen Series・98

Premature ovarian failure 矢沢 珪二郎
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 Premature ovarian failureについて,Obstetrics and Gynecology誌のClinical Expert Seriesからご紹介したい1)

 Premature ovarian failure(早発卵巣失調 : POF)は,(典型的には)40歳以前の女性が不規則な月経,無月経,不妊,などの主訴があり,FSHが高値で,血中エストロゲン値が低いときに診断される.この40歳という区切りは全く厳密なものではない.Primary ovarian failureという診断名は,failureという言葉が失敗や落第を意味しているため,患者に与える衝撃は大きい.したがって,それに代わって,似たような言葉で,患者への衝撃の少ないprimary ovarian isufficiency(早発卵巣不全)とすべきだとの意見もある.この意見は当時の著名な内分泌学者Fuller Albrightによって提案されている(1942年).この疾患の呼び方として,さらに,hypergonadotropic amenorrhea,hypergonadotropic hypogonadism,primary hypogonadismなどがある.

連載 OBSTETRIC NEWS

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[症例]25歳女性.未産婦.妊娠19週.経腟超音波で子宮頸管長が20 mmだった.症状はなく,早産のハイリスク因子はなし.最も適切な管理はどれか?

(A)子宮頸管縫縮術

(B)子宮収縮モニター

(C)子宮収縮抑制剤

(D)入院

(E)リスクについて説明

上記のような症例をどのように取り扱うか?

[答](E)

連載 サクラの国のインドネシア・16

12・26から3・11 東梅 久子
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3・11

 午後2時46分,帝王切開中であった.大きな揺れのなか,腰椎麻酔で起きている女性に短く声をかけ,余震のなか手術を続けた.母となった女性は終始落ち着いていた.

 この時には未曾有の惨事が起きていることなど思いも寄らなかった.

連載 病院めぐり

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 当センターは,昭和27年に結核診療の充実のために「大阪府立結核療養所羽曳野病院」として設立された.昭和51年に「大阪府立羽曳野病院」,平成15年には呼吸器疾患,肺がん,アレルギー性疾患,結核医療の包括的医療を行う大阪府の中核的な役割を果たす病院として,現在の名称に変更された.現在,結核病床150床,一般病床395床,うち20床は平成23年4月に開設した緩和ケア病床である.

 肺がんについては大阪府がん診療連携拠点病院に指定されており,診断・治療から終末期の対応まで総合的に行っている.感染症分野ではSARSなどの新興感染症やインフルエンザ,AIDS,多剤耐性結核などの難治性結核,併発症を有する結核,妊婦結核に対応する府内唯一の医療機関である.平成22年4月に感染症センターが開設され,これらの診療にいっそう力を入れている.また,急性肺炎から慢性呼吸器疾患の在宅療養に至るまでの治療・指導を一貫して行う呼吸ケアセンターも同時に作られた.循環器内科,消化器外科,産婦人科と基礎的診療部門も有し,地域医療の基幹病院としての役割も果たしている.今後,各科が一体となって,がんの診断・治療・疼痛コントロールまでも可能とする腫瘍センターを構築することが目標となっている.

連載 教訓的症例から学ぶ産婦人科診療のピットフォール

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 後腹膜腫瘍の発生頻度は全腫瘍の約0.2%と低く1),稀な疾患である.今回,骨盤内に発生した腫瘍に対して,術前には卵巣腫瘍と診断していたが術中所見より後腹膜腫瘍と診断した2例を経験したので報告する.

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 尿中のhCGのヒト絨毛性性腺刺激ホルモン(human chorionic gonadotropin : hCG)の検出は,主に妊娠の診断に利用されている.日常の外来診療では定性hCG検出キットが用いられている.今回は,迅速に半定量が可能なhCG検出キットを使用する経験を得たので,その性能を評価し,臨床的な有用性につき検討し報告する.

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日 時 : 2012年2月18日(土)13 : 30~18 : 30(予定)

会 場 : 第一ホテル東京

〒105─8621 東京都港区新橋1─2─6 TEL : 03─3501─4411(代表)

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日 時 : 平成23年11月19日(土)

会 場 : ベルサール飯田橋(JR飯田橋駅より徒歩約2分)

〒102─0072 東京都千代田区飯田橋3─8─5 住友不動産飯田橋駅前ビル1・2F

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著作権譲渡同意書

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アンケート用紙

次号予告

編集後記 神崎 秀陽
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 今年の夏は,地デジ移行問題と節電対策で過ぎようとしています.地デジ化のほうは数年前から分かっていたはずですが,いざ始まるとさまざまなトラブルが起きています.これまでのようにラジオでテレビ音声が聞けなくなったことは,特にこれを情報源としていた視力障害者の方々には,改めて深刻な問題となっており,監督省庁や放送局宛に,何とか聞けるようにしてほしいという強い要望が出されています.3月11日の震災の際,私は東海道新幹線の車内に閉じ込められましたが,たまたま持っていた携帯ラジオで聞けた生々しいテレビニュースで状況が判断できたことで,迅速に各方面へ事後対応連絡を行った経験がありますので,その有用性は十分に理解できます.

 節電への要請は,当初の関東,東北地方だけでなく,順次関西や九州地方にも広がり,同時に電力業界の体質も問題視されるようになってきました.政府は世論の後押しもあり,原子力発電への依存度を減らすという180度の方針転換を打ち出しました.しかし現実には企業の生産活動制約による経済への大きな影響は避けがたく,個々人もエネルギー需給問題を認識した生活スタイル転換を余儀なくされることとなります.自然エネルギー活用を後押しする制度が必要なことは言うまでもありませんが,どの程度まで実現可能かを慎重に検討する必要があるでしょう.30年以上前ですが,大学から一般病院へ赴任する際,人事担当の助教授から,「これからの収入に応じて生活水準を上げていたら,特に家族ができたなら,将来大学へ戻って学究的な活動をすることはできなくなるだろうから,そのつもりで生活しなさい.」という内容の訓示めいたことを言われました.確かのその通りで,いったん上げた生活水準は容易に下げられませんので,私も同様のアドバイスをしてきました.今回のエネルギー危機を契機とした社会変換について,今の青壮年にどこまでの覚悟と決意があるのか,老年期に入った者としてはとても興味があります.

基本情報

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臨床婦人科産科
65巻9号 (2011年9月)
電子版ISSN:1882-1294 印刷版ISSN:0386-9865 医学書院

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