臨床婦人科産科 65巻10号 (2011年10月)

今月の臨床 子宮頸癌─予防と妊孕性温存のための治療戦略

予防戦略

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 最近,子宮頸がん予防法としてヒト乳頭腫ウイルス(human papillomavirus : HPV)ワクチンが開発され,世界中で臨床応用されているが,これは子宮頸がんの発症病因であるHPV感染そのものを予防するものであり,一次予防法と呼ばれる.一方,これまで広く行われてきた子宮頸部細胞診を用いたスクリーニング法は,すでにできた病変を早期に発見し,早期に治療することによりがん死亡を予防する方法であり,二次予防法と呼ばれる.

 本稿では,子宮頸がんの二次予防法である子宮頸部細胞診によるがん予防の現状について述べるとともに,欧米で試みられているHPV Testingの併用の是非について考察する.また,一次予防法であるHPVワクチンの導入によってどのような変化が起こりうるかについても考察する.

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 HPVワクチンは,性交経験者が増加する前の10~14歳の女児が第一の接種対象として推奨されている.しかし,わが国でHPVワクチン(2価ワクチン,サーバリックス®)が承認されて以来,30~40歳代の女性から「私もワクチン接種を受けたい」「この年齢でもワクチンを受けるメリットはあるのか」という質問や,細胞診異常や円錐切除後の患者からも「ワクチン接種が可能か」「ワクチンの効果があるのか」といった質問が多数寄せられ,また,これらに対応する産婦人科医にも十分なコンセンサスが得られていない現状がある.そこで本稿では,HPVワクチンの投与対象,特に27歳以上の成人女性やHPV既感染者に対するワクチン接種について,その接種の意味を明らかにしつつ解説する.

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 臨床試験でHPVワクチンの予防効果が確認されたのは,HPV16/18の持続感染と前癌病変であるCIN2/3,AIS発生についてであり,未感染者には100%近い効果がある1, 2).臨床治験ではおよそ15~25歳を対象としているが,一般対象にワクチンを接種する場合に100%近い効果があると誤解してはならない.あくまでHPV16やHPV18に未感染の場合である.治験の対象は数万人に達するが,関連のある重篤な有害事象は皆無に近い.2価ワクチン(HPV16/18,サーバリクス®)と4価ワクチン(HPV6/11/16/18,ガーダシル®)がある.HPVワクチンの最新(2009年以降)臨床試験データや勧告について紹介する.

4.HPVワクチンの医療経済学 福田 敬
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医療経済評価の必要性

 医療の効率的な提供が求められるなか,諸外国では新規医療技術や医薬品の経済評価とそれに基づいた医療選択に注目が集まっている.イギリスでは,1999年にNICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)が設立され,新規技術や医薬品の経済評価を行ったうえで,税金で賄う医療保障制度であるNHS(national health service)において給付すべきかどうかの勧告を行っている.同様のアプローチはオーストラリアやカナダなどでも行われており,最近では韓国や台湾,タイといったアジアの国々でも用いられるようになってきた.いずれの国でも公的な医療保障制度のもとでどのような医療を提供していくかが課題である.日本でも中医協においてNICEのような役割を検討すべきではないかという意見が出ており,今後,保険診療については検討されていく可能性が高い.

5.次世代HPVワクチンの開発 川名 敬
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 HPV感染を阻止することが,子宮頸癌の発生を制御することにつながると期待されている.現行のHPVワクチンは,その安全性と感染予防効果が証明され,世界中で使われている.ワクチン導入後,HPV関連疾患が減少しはじめているという報告もある.しかし,このHPVワクチンにはいくつかの問題点があり,これだけで子宮頸癌の制御が可能であるとは考えられていない.

 そこで,さらなる有効性をめざした次世代HPVワクチンの開発が進んでいる.すべてのHPVタイプの感染を予防する「全タイプ型のHPV予防ワクチン」と,すでに感染により発病したHPV関連疾患を治療する「HPV治療ワクチン」である.

 本稿では,現在開発が進んで近い将来実用化されようとしている次世代HPVワクチンを紹介する.

妊孕性温存のための治療戦略

1.CIN2の取り扱い 近藤 一成 , 角田 肇
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 子宮頸癌予防のための子宮頸部細胞診スクリーニングは大きな役割を果たしてきた.これは,スクリーニングによって前癌病変を診断し円錐切除による治療を行ってきたためと考えられる.

 その結果,子宮頸癌は年々減少傾向にあるが,CIN(cervical intraepithelial neoplasia)患者は増加している.米国では年間100万人がCIN1と診断され,50万人がCIN2/3と診断されているものと推測されている.このようにCIN自体は非常にありふれた病変であり,CIN患者のごく一部しか子宮頸癌に進展しない.

 米国子宮頸部病理・コルポスコピー学会(ASCCP)2006年のコンセンサス・ガイドラインにおいて,CIN2はCIN3と同様に子宮頸部円錐切除の対象としているが,同時に若年者における保存的経過観察も容認されている.これは,治療である円錐切除が早産や低出生体重児などの周産期予後の悪化に関連している可能性があるためである.日本でも初交年齢の低下によるCIN患者の増加や,晩婚化による高齢出産の増加による影響などで未産婦のCIN患者に対する円錐切除が問題視されている.

 そこで,本稿ではCIN2の管理方法について概説する.

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 近年の初交年齢の低下や若年者の性行為の活発・多様化により,子宮頸部病変の若年化傾向が顕著となってきた.一方で,集団検診や定期検診の普及に伴って進行子宮頸癌が減少した反面,頸部異形成や上皮内癌,微小浸潤癌が増加し,これら初期癌に対する管理や治療の重要性が高まりつつある.最近では,子宮頸癌発症の若年化に伴い,妊孕能温存を希望する症例が多くなっている.子宮頸癌の妊孕能温存術には,従来からの円錐切除術と最近行われている子宮頸部摘出術とがあるが,本稿では,円錐切除術の限界について焦点をあて,子宮頸部微小浸潤癌の病変の管理・治療法について解説したい.

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 国内でも多数の施設で広汎子宮頸部摘出術が行われるようになってきているが,施設ごとの基準はさまざまでまだ一定のものは決められていない1).当科の基準も,臨床進行期Ia2~Ib1期,腫瘍径は2 cm程度までの扁平上皮癌で,画像診断上,子宮頸部以外(遠隔転移,子宮体部浸潤,リンパ節転移など)に病変を認めず,妊孕能の温存を強く希望している症例としており,暫定的なものである2)

 本来,広汎子宮全摘出術の適応となる症例のうち妊孕能を温存したい症例が広汎子宮頸部摘出術の対象となり,温存手術により根治術に比較して有意に再発率の上昇などの有害事象が増加する対象群が明らかになることで,この術式の限界も明らかになってくる.また,予後の良い初期子宮頸癌に対する広汎子宮全摘出術と広汎子宮頸部摘出術の両群のrandomized studyで結果を得るのは困難であることから,case-control studyで検討した報告3)はあるものの,まだコンセンサスは得られていない状況である.さらに,本術式の最終ゴールは健児を得ることであるから,再発がないだけでは不十分で,健児を得るに十分な妊娠を継続できた対象から本来の適応を考えるべきであり,産科的な検証も必要になる.

 そこで,本稿ではこれまでの多数例を対象にした報告を中心に検討して,現状での広汎子宮頸部摘出術の適応と限界を考えてみたい.また,腟式と腹式では本質的に術式が違い,基靱帯切除レベルも異なるとされ4),適応も異なる可能性があるので,それぞれについて触れる.

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 若年性子宮頸癌が増加するなか,妊孕性温存を希望する早期子宮頸癌患者が増えており,妊娠に必要な子宮体部を温存する広汎子宮頸部摘出術の需要は高まってきている.その術式および問題点を,国内外の報告をもとに自施設でのデータも加え,検討する.

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 Dargentらは妊孕性温存希望の子宮頸癌患者に対し,1986年,腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清を組み入れた腟式広汎子宮頸部摘出術(vaginal radical trachelectomy : VRT)を考案し,長期予後の点からも施行可能な術式として報告した1).その後,Smithら2)は腟式では基靱帯の切除が不十分となることを問題とし,それを改善すべく腹式広汎子宮頸部摘出術(abdominal radical trachelectomy : ART)を開始した.

 わが国でも若年層での頸癌罹患率の増加3)と,初産・初婚年齢の高齢化4)から,妊孕性温存を希望する若年子宮頸癌患者が増加しているため,われわれはIRB承認のもと,2005年6月よりARTを開始し5),2011年5月まで76例に子宮頸部摘出術を施行した(単純子宮頸部摘出術11例を含む).これまで1,000例を超える子宮頸部摘出術症例が報告されている6~8)が,本稿では広汎子宮頸部摘出術の合併症について当科での経験を含めて概説する.

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 近年,初期の浸潤子宮頸癌に対する妊孕性温存術式として広汎子宮頸部摘出術(radical trachelectomy : RT)の報告がなされてきている.本術式の腫瘍学的予後や術後の妊娠・出産に関しては,適応基準を遵守した症例選択と術式施行により,良好な治療成績を保つ可能性は十分にある.しかしながら,本術式は単なる浸潤子宮頸癌に対する縮小手術としての側面のみならず,術後の妊孕性と生殖医療,妊娠・分娩管理を含めた多様な側面からの評価アプローチが必要である.

 本稿では,本手術後に妊娠に至った14例のうち生児を得た12例の自験例を踏まえ,その妊娠・分娩の管理について概説する.

7.腟式広汎子宮頸部摘出術 齋藤 豪
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術式の特徴とストラテジー

 進行子宮頸癌患者に対する妊孕能温存手術として広汎子宮頸部摘出術(radical trachelectomy)があり,この術式による治療成績などが1990年代以降報告されている1, 2).この術式は,子宮頸部と傍子宮結合織を広汎子宮全摘出術と同じ切除範囲で摘出することで根治性を保ちつつ子宮体部を温存する術式である.腟式の場合は,頸部摘出術に先立ち,腹腔鏡下で骨盤リンパ節郭清術を行うのが一般的である.

 わが国でも浸潤子宮頸癌症例に対する子宮温存治療の選択肢の1つとして行われており,腟式手術後の周産期予後についての報告3)や61例に及ぶ腹式手術の報告4)もなされている.しかし,癌に対する根治性,術後管理,妊娠した場合の周産期管理などコンセンサスが得られていない面も多く,手術の適応については慎重な判断が必要である5)

連載 病院めぐり

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 東京北社会保険病院は,旧国立王子病院の跡地に2004年4月21日開院しました.JR新幹線からも見える近代的な建物ですが,最寄りのJR赤羽駅周辺には,レトロな雰囲気の飲み屋街があり,院内の親睦を深める場となっています.

 当院は災害拠点病院やCCUネットワーク,周産期連携病院の指定など地域でも中核的な役割を果たし,産婦人科では北区唯一の分娩可能施設として年間900件前後の分娩を行っています(うち帝王切開は約20%).当院は小児科も24時間救急に対応する体制をとっており,急速遂娩や帝王切開・早産娩出の際には必ず小児科医が立ち会います.35週未満の早産については地域の管轄である日大板橋病院と連携をとり,安全に搬送しています.

連載 教訓的症例から学ぶ産婦人科診療のピットフォール

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症 例

■患者 31歳,0回経妊0回経産.

■主訴 下腹部緊満.

■既往歴 子宮内膜ポリープ(全身麻酔下で内視鏡により切除).

■家族歴 特記すべきことなし.

■現病歴 

 無月経で当院産婦人科を受診し,自然妊娠と診断され経過観察していた.妊娠9週6日に不正性器出血を認め,切迫流産の診断で入院した.入院中に胎嚢周囲にecho free spaceを認めたことから,慢性的な絨毛膜下血腫の存在が性器出血の原因と考えられた.症状が軽快し,妊娠16週5日に当科を退院した.しかし,妊娠22週1日,激しい下腹部痛を訴え,当科に再入院となった.

連載 Estrogen Series・99

緊急避妊法Emergency Contraception 矢沢 珪二郎
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 予期せぬ(?)性交後に緊急に使用する緊急避妊法(emergency contraception : EC)は1974年にYuzpeにより発表された1).その方法はエストロゲン(E)と黄体ホルモン(P)を組み合わせたものでcombined regimenと呼ばれる.その内容はethinyl estradiol 100 mcgとlevonorgestrel 0.5 mgを組み合わせたものである.その後,levonorgestrel 1.5 mg単剤を1回のみ使用する方法,あるいは同0.75 mgを12時間の間隔で計2回服用する方法が導入された.したがって2種類の薬剤が存在する.後者はPlan Bという商品名で米国内で販売されている.今回は米国産婦人科医会のPractice Bulletin #112(May, 2010)から引用抄訳し,ご紹介したい2)

 作用・緊急避妊法の作用は単一ではなく,月経周期のどこで服用されたかによっても相違があるが,主に以下の2作用がある.(1)排卵の抑制または遅延する,(2)子宮内膜の受精卵の受け入れ作用に影響を与え,受精卵の着床を妨げる.さらにまた,(3)精子の侵入を妨げたり,(4)黄体の機能に変化を与える,などの作用が推定されている.

連載 サクラの国のインドネシア・17

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燃料不足

 東日本大震災によって製油所の運転が停止し,震災直後から燃料不足は深刻であった.

 震災から1週間後,東京から秋田の大館能代空港を経てバスで盛岡に入った.日が暮れてからたどり着いた大館のホテルでは燃料不足のため,レストランは営業を停止し,シャワーの給湯時間はごく限られていた.凍った雪道をコンビニまで歩いたものの,節電のためコンビニも閉店して真っ暗で閉口した.

連載 OBSTETRIC NEWS

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 米国では,最近,history-indicated cerclage,そしてultrasound-indicated cerclageといった言葉も段々と使われるようになってきたようで,それとともに子宮頸管縫縮術自体の件数がかなり増えてきている傾向があると米国産科医は述べている.

 2011年5月に英国産婦人科学会から,子宮頸管縫縮術に関する医療情報が出された.引用論文のevidenceのレベルは,1++(良質のメタ分析,複数の無作為化対照試験の複数の査読,またはバイアスのリスクが非常に低い複数の無作為化対照試験),1+,1-,2++,2+,2-,3,4(専門家の意見)の8段階に分類されている.

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 2000年より分娩法を変え,計画分娩+硬膜外無痛分娩を妊婦全員に行ってきた.

 2004年より同一の方法に統一し,その結果を本誌2008年1月号に掲載した.そのときは229例であったが2007年1月~2010年5月まで新たに396例を加えたので報告する.同一の方法として,ミニメトロ®にて頸管の拡張,軟化をはかり,プロスタグランデインE2®(以下E2錠)で軽い子宮の収縮をつくり出し,人工破膜を行い,内側法にて分娩を管理し,陣痛の緩和に持続硬膜外麻酔を用いた.

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主 催 : 日本周産期メンタルヘルス研究会

協 賛 : 女子医大医師会

開催日 : 2011年12月3日(土)~12月4日(日)

時 間 : 12月3日(土)10 : 00~17 : 00(受付9 : 30~)

12月4日(日)研修会9 : 30~15 : 00(受付9 : 00~)

場 所 : 東京女子医科大学弥生記念講堂 他

〒162─8666 東京都新宿区河田町8番1号

http://www.twmu.ac.jp/access-kawada.html

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投稿規定

著作権譲渡同意書

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次号予告

編集後記 倉智 博久
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 7月22日,震災後初めて仙台空港に行きました.札幌で開催された婦人科腫瘍学会に出席のためでしたが,たまたま仙台空港がフルオープンとなった7月25日の直前でした.何より,空港周辺方々にうずたかく積まれたままのがれきや廃車の残骸に唖然としました.仙台空港周辺は多くの民間駐車場があり,そこを車で通りかかりますと,いつもですと駐車場の職員の方が旗を振って,われわれが駐車するよう勧誘するのですが,1か所も営業していませんでした.また,何回か食事した空港周辺の食堂も,大津波により被害の惨状をさらしたままで,本当に胸のつぶれる思いでした.空港内も,JALもANAもお粗末な仮説の受付での営業でした.震災後4か月もすぎたのに,あまりの復興の遅さに再度政治の力のなさを実感しました.

 一方,中国での脱線転覆事故後の対応はまさに対照的で,なんと,事故車両は破壊された上,地中に埋められ,破壊された車両から2歳の女の子が発見され,事故後2日目には列車が走るという,まさに政治主導の暴挙です!

基本情報

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臨床婦人科産科
65巻10号 (2011年10月)
電子版ISSN:1882-1294 印刷版ISSN:0386-9865 医学書院

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