臨床外科 72巻13号 (2017年12月)

特集 最新の胆道癌診療トピックス—新たな治療戦略の可能性を探る

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 胆道癌の外科治療は大きく変化しつつある.治癒切除をめざし血管合併切除を伴う拡大切除が広く施行されるようになったが,切除を行っても予後不良な症例が存在することが判明しつつあり,これに対しいくつかの施設では術前治療が行われるようになった.また,従来であれば切除不能とされた症例でも,化学療法の効果次第では切除可能となることも経験されるようになったが,術前治療症例では術後合併症発生率,手術死亡率ともに高いことが危惧されるため,厳密な症例選択が必要と思われる.どこまで切除できて,どこから切除できないのか,効果判定も含めてまだまだ手術適応についての討議が必要である.そのほかにも腹腔鏡下切除,胆管炎対策,重粒子線治療など,外科医が知っておくべき事項はどんどん刷新されている.本特集号では,胆道癌診療に携わる外科医にとって「これだけは知っておきたい」最新トピックスを集めた.

術前治療と切除適応 胆道癌の予後不良因子とは—手術適応のborderlineはどこか?

肝内胆管癌 有泉 俊一 , 山本 雅一
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【ポイント】

◆CA19-9高値,リンパ節転移,肝内転移が予後不良因子である.

◆手術後の補助療法は肝内胆管癌の生存率を改善し,特にリンパ節転移の予後を改善している.

◆リンパ節転移または肝内転移のどちらかがある場合は,手術適応のボーダーラインである.

◆リンパ節転移と肝内転移の両者がある場合は極めて予後不良であり,手術適応外である.

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【ポイント】

◆肝門部領域胆管癌の切除適応や切除術式を決定する際に考慮すべき予後因子として,癌遺残度,胆管側方進展,血管浸潤,リンパ節転移,遠隔転移,腫瘍形態,術前減黄法が挙げられる.

◆肝門部領域胆管癌は積極的な手術により長期生存する症例が少なくないため,手術の安全が担保される限り切除を考慮すべきである.

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【ポイント】

◆門脈浸潤を伴う遠位胆管癌は外科切除のみでは長期生存は望めず,borderline resectableとして術前・術後の補助療法を組み合わせた集学的治療で予後の改善を計る必要がある.

◆遠位胆管癌においてR0切除をめざして胆管断端陰性を追求するという治療戦略は妥当であるが,高齢者,高リスクの患者,進行癌患者などに対しては,胆管断端の浸潤癌陰性を追求するが上皮内癌の有無にはこだわらないという柔軟な戦略も許容される.

◆リンパ節転移は強力な予後不良因子であり,術後の病理組織学的検査でリンパ節転移が陽性(特に4個以上)の症例は,術後補助化学療法の良い適応である.

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【ポイント】

◆露出型のintestinal typeでT1a(粘膜内にとどまる)十二指腸乳頭部癌は,乳頭切除術の適応となる可能性がある.

◆T1b(Oddi筋に達する)以上の十二指腸乳頭部癌はリンパ節転移率が高く,領域リンパ節郭清を伴う膵頭十二指腸切除術が至適術式である.

◆遠隔リンパ節転移や同時性肝転移は切除不能の位置づけであるが,異時性肝転移に関しては,症例によっては肝切除により長期生存する可能性がある,

胆囊癌 中川 圭 , 海野 倫明
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【ポイント】

◆胆囊癌の予後不良因子としては,肝十二指腸間膜浸潤やリンパ節転移など,広く受け入れられている因子があるが,エビデンスとして確立していない.

◆胆囊癌の予後は腫瘍浸潤(pT因子)でも進行度(pStage)でも二極化の傾向がみられる.予後不良の進行胆囊癌に関する診断から手術適応・術式選択にあたり,様々な意見・方針が混在し,標準化が進んでいない.

◆胆囊癌は術前診断が困難で,これまで切除後の病理結果を基にした予後や術式の妥当性の検討が主であった.診断時情報からの適切な治療戦略の確立に向け,前向き観察臨床試験が開始されている.

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【ポイント】

◆切除可能胆道癌において,治療開始前にわかる予後不良群は,MDCTで動脈浸潤や臓器浸潤が疑われる場合や,FDG集積を伴うリンパ節が存在する場合である.

◆胆道癌における術前治療は,既報ならびに施行中の臨床試験において,ゲムシタビン併用化学放射線療法が多い.

◆より奏効率および腫瘍制御率が高い術前治療を開発する必要がある.

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【ポイント】

◆切除不能局所進行胆道癌に対してdownsizing chemotherapy施行後のconversion surgeryにより根治切除が可能となる症例があり,集学的治療として有用である.

◆胆道癌の切除可能性(surgical feasibility)については,high volume centerにおいて胆道癌治療に精通した肝胆道外科医により検討することが望ましい.

◆胆道癌の多くに認められる神経浸潤,リンパ管浸潤などに対する化学療法の画像上の効果判定は困難であり,今後の課題である.

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【ポイント】

◆門脈の切除・再建は,術前のCT(特に3Dアンギオの門脈像)を用いて十分なプランニングをすることが重要である.

◆右側肝切除時では,左門脈が長いために門脈再建時に屈曲しないように長さの調節が必要である.

◆左側肝切除時では,多くの症例で右肝動脈合併切除・再建が必要となること,門脈右枝には門脈左枝ほど長さに余裕がなく,前後区域枝の分岐形態も症例により様々であることより,右側肝切除と比べ手術の難易度は格段に上がる.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画(Flash形式)を見ることができます(公開期間:2020年12月末まで)。

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【ポイント】

◆動脈浸潤を伴う肝門部領域胆管癌に対する肝動脈合併切除・再建を併施した広範囲肝切除は,合併症率が高く,R0切除が困難であることが多いため,慎重にその適応を決定する必要がある.

◆しかし,近年の術前化学療法の奏効率上昇や肝動脈再建を含めた手術手技の進歩により,その手術成績は著明に向上してきているため,広範なリンパ節転移がなく,R0切除が期待できる症例では積極的に施行することが望ましい.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画(Flash形式)を見ることができます(公開期間:2020年12月末まで)。

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【ポイント】

◆胆囊癌の治療方針は壁深達度に応じた術式選択を必要とするが,術前診断能には限界があることが至適術式の選択を困難としている.

◆「胆道癌診療ガイドライン」においては,想定される様々なリスクから,胆囊癌疑診例に対しては原則的に開腹手術が推奨されている.

◆われわれは胆囊癌疑診例に対して,審査腹腔鏡と術中迅速病理診断の組み合わせにより術前診断の不足を術中に補い診断精度を向上させることで,腹腔鏡下手術を軸とする治療アルゴリズムに則ったテーラーメイド治療をめざした治療を実践している.

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【ポイント】

◆胆道癌では術前,術後ともに胆管炎対策が必要不可欠である.

◆術前には内視鏡的胆道ドレナージを第一選択とし,個々の症例に応じて適切なドレナージ法を追加する.

◆胆管炎は常に重症化の危険性をはらんでいるため,適切かつ迅速な診断,治療を行う必要がある.

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【ポイント】

◆胆道癌術後の補助療法には化学療法・放射線療法・光線力学的療法が報告されている.

◆胆道癌術後の補助療法施行についての明確なエビデンスは現在のところない.

◆後ろ向き研究やメタアナリシスの解析結果からは,術後補助療法が有用である可能性がある.

最新トピックス

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【ポイント】

◆IPNBは,2010年WHO消化器腫瘍分類で前浸潤性病変として提唱された,発癌・進展過程に着目した新しい疾患概念である.

◆膵IPMNのカウンターパートとして考えられており,粘液産生を呈することが多い,比較的予後が良好な一群である.

◆乳頭状に発育した胆管癌をIPNBに含めるかどうかは今後の検討課題である.

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【ポイント】

◆重粒子線治療は通常の放射線に比べ線量分布の集中性が高く,生物作用も強力である.

◆肝内胆管癌に対する重粒子線治療は局所制御に優れ,有害事象も少ない.

◆重粒子線治療は脈管浸潤などを伴う局所進行肝内胆管癌の有効な治療選択肢となる.

病院めぐり

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 はじめに当院のある黒石市を紹介します.黒石市は,青森県の中央に位置し,東は八甲田,西は岩木山,南は十和田湖と自然に囲まれており,米,りんごを主な産業としています.黒石といえば「こけし」と「よされ」.こけしは東北地方の木地玩具ですが,津軽系のこけしのふるさととして,市内はもちろんのこと,当院にも大きなこけしが飾られています(写真右:外科スタッフ,医学生とともに撮影).そして,8月,夏の夜を練り歩く「黒石よされ」は,阿波おどり,郡上おどりと並ぶ日本三大流し踊りの1つであり,歴史は500年ともいわれ,病院職員も毎年参加して祭りを盛り上げています.

 当院は,昭和6年の組合津軽資生療院黒石分院を前身とし,昭和34年に黒石市国民健康保険黒石病院として開設され,平成3年から現在の建物で診療しています.診療科は16,ベッド数257床,年間約5,000例の救急患者を受け入れ,津軽地域の中規模総合病院としての役割を担っています.

FOCUS

TNM分類第8版改訂のポイント 佐野 武
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はじめに

 2016年秋にTNM分類改訂第8版が出版された1,2).第7版から7年ぶりの改訂である.わが国では臓器別の「癌取扱い規約」が広く利用されているので,日常臨床におけるTNM分類の使用頻度は高くないと思われるが,海外向けの発表や地域がん登録には必須であり,正しく理解しておく必要がある.本稿では,TNM分類の基本的事項を確認し,第8版の主たる改訂ポイントを概説する.

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はじめに

 敗血症の病態をどのように捉えればいいだろうか? ウィリアム・オスラー博士は1904年に出版した著書の中で,以下のように述べている.“Except on few occasions, the patient appears to die from the body's response to infection rather than from it”.重症感染症に罹患した際,感染そのもの,すなわち微生物のふるまいによって死に至るケースもあるが,多くの場合,感染に対する宿主の応答によって死に至るのだと.それから90年の時を経て,敗血症は「感染によって発症した全身性炎症反応症候群(SIRS)」と定義された.しかしながら,炎症が敗血症病態のすべてではないこと,SIRSの基準を満たすからといって必ずしも重症病態とは限らないこと,逆に,高齢者などの場合は,重症であってもSIRS基準を満たさない場合があること,などの問題点が提起された.そして2016年,「感染に対する制御不能な宿主応答により,生命を脅かすような臓器障害を引き起こした状態」という敗血症の新定義が発表された(図1)1)

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要旨

症例は40歳,男性.開腹歴なし.腹痛のため救急外来を受診した.腹部造影CTで小腸に高度狭窄を認め,近接腸管壁沿いに造影効果を有する腫瘤を認めた.同部での絞扼性イレウスと判断し,緊急手術の方針とした.手術所見では空腸間膜に母指頭大の腫瘤を認めた.腸間膜別部位との間に癒着が形成され,間隙に上流側空腸が陥入し絞扼していた.癒着を切離し絞扼解除後に腫瘤を摘出した.腫瘤の病理所見では好酸球性肉芽腫の中心部に凝固壊死した寄生虫体を認め,遺伝子検査でアニサキスの診断を得た.腸管外アニサキス症による肉芽腫が原因となった絞扼性イレウスは極めて稀であるが,開腹歴のない症例では鑑別疾患とし,術前画像診断に留意すべきである.

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要旨

症例は72歳,女性.近医で透析導入時,血液生化学検査で肝胆道系酵素の上昇を認めた.腹部CT検査で完全内臓逆位のほか,胆道拡張および乳頭部腫瘤を認めた.内視鏡所見で乳頭部は腫大し,生検で高分化型腺癌を認めた.乳頭部癌の診断で当科へ紹介され,膵頭十二指腸切除術の方針とした.完全内臓逆位のほか,血管系破格や腸回転異常症の合併奇形を有する症例であったが,術前・術中に腹部造影CT検査・3D-CT angiographyを用いて解剖学的理解に役立てることで安全な手術を遂行することができた.合併奇形を有する完全内臓逆位に対する膵頭十二指腸切除術は,報告例も少なく非常に稀であるため,文献的考察を加え報告する.

ひとやすみ・158

臨床外科医の醍醐味 中川 国利
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 外科医の醍醐味は手術を行い,患者から感謝されることである.すなわち人は,他人から評価され認められることにより,達成感や充実感を味わう.

 日本臨床外科学会は臨床外科医として地域医療に貢献し,多大な業績をあげ,学会の発展に寄与した者に学会賞を授与している.その学会賞受賞者に,今年度は私が内定したことが伝えられた.同賞は初期研修時代に指導を受けた水戸国立病院長故・渡辺晃先生も受賞した賞であり,憧れの賞でもあった.

8年目のportrait・2

短冊にしたためる願いとは 新里 陽
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 自分には信じる宗教というものが特にない.だから何かを祈るという機会もそんなにない.でも,手術室でする手洗いの時間だけは,祈る.

 「万事うまく行きますように.場面場面に適切に対処できますように」と.

1200字通信・112

歴史の十字路(外科編) 板野 聡
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 そろそろ40年になろうとする医師人生を振り返ってみて,期せずして,医療における「歴史の十字路」1)といった場所に立ち会っていたのだと気付かされることがあるものです.

 外科の分野での代表は,今は当たり前になった鏡視下手術との出会いですが,1986年にドイツのErich Muhe先生が,また1987年にはフランスのPhilippe Mouret先生が腹腔鏡下胆囊摘出術を行い2),その報告をきっかけに世界中で爆発的に行われるようになりました.日本では,1990年に山川達郎先生が第1例目を行われ,1992年の保険収載を契機に普及し,今や標準術式となっただけでなく,あらゆる鏡視下手術への扉を開くことになったのでした.

昨日の患者

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 甚大なる被害を及ぼした東日本大震災から,早6年以上の歳月が過ぎ去った.そして被災地には復旧・復興の兆しが若干ながらも見えつつあるが,被災者の心はいまだ癒されず,心の葛藤が続いている.

 60歳代後半のWさんは大腸癌術後患者であり,時折外来を受診しては折々の心境を語ってくれる.

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バックナンバーのご案内

あとがき 遠藤 格
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 今回の特集では,胆道癌治療の最前線について様々な視点から記述していただいた.いかにこの領域において未解決のクリニカルクエスチョンが多く残されているかということが示された.内視鏡的ドレナージ術の大きな進歩もみられるが,とにかくまだまだ胆道癌の治療成績は不十分である.

 胆道癌よりも治療成績が悪い癌腫である膵癌に目を向けてみると,近年の治療成績の改善には目をみはるものがある.その原動力は新規抗がん剤の開発が進んだことと,エビデンスの創生(多施設共同研究の成果)が着実に行われたことによる.例えばFOLFIRINOXやGnP療法の登場であり,JASPAC01試験による術後S-1治療である.JASPAC01以外は海外からのエビデンスである.言い換えると,膵癌はグローバルな腫瘍であり,世界中で多くの患者が苦しみ,製薬企業が注力していることを意味する.それに引きかえ胆道癌の化学療法はあまり変化がない.以前から胆道癌はアジアに多い癌腫と言われてきたが,残念ながら胆道癌の化学療法のエビデンスは欧米からもたらされることが多い.ABC02試験(切除不能胆道癌に対するGC療法)しかり,今年のASCOで胆道癌の術後補助療法の予後改善効果を示したBilCap試験しかりである.

基本情報

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臨床外科
72巻13号 (2017年12月)
電子版ISSN:1882-1278 印刷版ISSN:0386-9857 医学書院

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