臨床外科 25巻3号 (1970年3月発行)

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特集　手術と出血対策Ⅱ

外科領域における出血について—その理論的背景神前　五郎 25巻3号 , 1970年3月 , pp.311-317

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はじめに

　血管に損傷があれば出血の起るのが当然である．しかし小さい血管，毛細血管よりの出血は止血機構が正常である場合，やがて止血に至るのが普通である．われわれ外科医がメスを加えて観血的治療を行なうのは，特別の例外を除いて生理的な止血機構に異常のない場合であるが，それでも手術侵襲の種類によつては，たとえば開心術のように出血傾向をきたして，止血困難な出血に遭遇することもある．このような突発的な出血傾向が体外循環，大手術，大外傷，大量輸血にさいして経験されているが，その原因として線維素溶解系の異常があげられている．しかしこの線溶の活性化が一次的のものであるのか，それとも血管内血液凝固が起つて二次的に線溶の活性化がひきおこされたものであるかについてはなお充分解明されたとはいいがたい．元来，手術侵襲そのものが止血機構に一定の変化をもたらすものであるから，これについて述べた上で上記の出血傾向の成因について論じてみたい．

　最初にのべた特別な例外は，出血傾向を持つている患者に対する手術であるが，先天性の血液凝固障害症である血友病，あるいは後天性の凝固障害症としてある種の肝疾患があげられるが，これも前準備と，術後の強力な治療で出血を喰い止めることができるようになつた．また血小板減少症のうちITPのように剔脾手術が有力な治療手段となる場合もある．これらについても簡単にふれたい．

膵手術における出血対策葛西　洋一 , 佐々木　英制 25巻3号 , 1970年3月 , pp.319-323

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はじめに

　膵手術の対象となる膵疾患は膵石症，膵良性腫瘍，Insuloma, Ulcerogenic tumorおよび膵癌などであるが，これらのうち，手術時における出血対策をもつとも必要とするのは膵癌，とくに黄疸を伴う膵頭部領域癌である．

　近年，Pancreozymin-Secretinによる膵外泌機能検査，低圧十二指腸造影，経皮経肝胆道造影，膵シンチグラムおよび経乳頭的膵管造影法などの研究開発によつて，膵癌の早期診断および確定診断に若干の進歩はみられるが，いまなお黄疸の出現，頑固な上腹部疼痛，腫瘤触知などの症状発現後に手術的治療が行なわれているのが，現状であろう．

胆嚢手術における出血対策佐藤　寿雄 , 三条　忠夫 , 鈴木　範美 , 松代　隆 25巻3号 , 1970年3月 , pp.325-328

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まえがき

　今日，胆道の手術とくに胆嚢の手術は，腹部内臓外科領域において最も普遍的に行なわれている手術の1つである，しかしながら肝胆道系は解剖学的に複雑で，かなり異常が見られる領域だけにその手術操作中に偶発事故や技術的な過誤を招く危険性が十分にある．従つて，手術を安全に行なうためには胆道系の解剖学的関係を理解し，ことに胆嚢管や胆嚢動脈ならびに肝動脈の走行異常の存在を十分念頭に置くことが大切である．

　さて，今回は胆嚢手術操作中における副損傷，とくに出血に対する対策について述べてみることにする．胆嚢手術における出血対策と云うと特殊の場合を除けば，まず出血をおこさせないような安全な手術手技の選択であり，また万一出血した場合の止血対策ということになる．以下，主として胆嚢剔出術を中心に手術手技上の"コツ"を述べ，また自験例をもとに出血した場合の対策について述べてみる．

肝手術時の出血対策菅原　克彦 , 大野　博通 , 白倉　徹哉 25巻3号 , 1970年3月 , pp.331-336

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はじめに

　肝腫瘍，肝外傷は外科臨床上経験されることが多いが，いろいろの障害があるために他の消化器疾患に較べると成績がよくないことは事実である．多くの理由の一つに出血制禦の困難があり肝は血液の貯蔵所，スポンジなどの表現が用いられる程，肝の外科と出血は不離の関係にあつた．実験動物での分葉肝の切除は肝の病態，再生肥大，機能保持などに多くの知見をもたらした．肝区域の概念に基づく出血制禦の工夫や患者管理の進歩に支えられ，肝の外科はさらに研究されている．本稿では出血対策に焦点をおいてのべる．

脾臓・門脈の術中出血の対策山本　貞博 25巻3号 , 1970年3月 , pp.337-341

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はじめに

　脾臓あるいは脾静脈，門脈に直接手術侵襲を加えようとするのは，そのほとんどの場合，門脈圧亢進症例であるといつて良い．この際は，治療の目標が，元来，門脈圧亢進症にともなう食道静脈瘤からの致命的な大出血の停止または予防をはかることにある．したがつて手術にあたつては可及的出血をすくなくすることが原則であり，致命的な術中出血を招くようでは，全く治療の意味がないわけである．一部には外傷やさまざまな腫瘍などに際しての手術もあるが，これらは門脈圧亢進症の場合の管理，手技と比較すればごく容易なもので，ここには強いて論及はしない．

胃・十二指腸手術における出血対策—幽門側胃部分切除を中心として長尾　房大 , 池内　準次 25巻3号 , 1970年3月 , pp.343-347

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はじめに

　およそ，手術に出血はつきものである．手術侵襲を極力少なくすることは，外科医が日常もつとも意を用いなければならぬことであるが，このことは，端的にいえば，出血をできるだけ少なく，組織の障害を最低限にとどめて手術を早くおわるということであろう．現在の麻酔は，長時間の手術にもなんらの痛痒を感じない程度に進歩しているが，それにしても，不必要に時間をかけることが望ましくないことは，生体反応の面からみても自明の理である．出血についても同様で，不必要な出血はできるだけ少なく努めるようにするのが原則である．元来，出血対策には，術前後にわたる全身的な対策が根本になることは，いうまでもないことであるが，ここでは，それ以前の局所的な出血対策，つまり，手術時の出血防止，止血法などの要領を，胃腸十二指腸手術を中心にのべることにする．とくに，日常もつとも多く行なわれるのは，胃切除術であると思うので，この術式を中心に要領をのべてみたい．もちろん，消化性潰瘍などの良性疾患の場合における胃切除術と，胃癌などの悪性疾患における胃切除術とは，リンパ節の廓清や周囲臓器の合併切除なども含まれる点で，いわゆる手術侵襲も，かなり異なるものであるが，まず，良性の疾患の場合における胃切除術を実施するに当つての，出血対策についてのべる．

小腸手術における出血対策砂田　輝武 , 佐野　開三 25巻3号 , 1970年3月 , pp.349-352

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はじめに

　外科手術においては，出血は多かれ少なかれ不可避のもので，苦い経験を有している人も稀でなく，したがつて外科医にとつて出血はもつとも関心の深いところである．出血はまた輸血血液の問題にも関連して，手術操作自体をも規制する重要な一因子であるといえる．

　手術時における出血の他，外科手術合併症としての出血ももつとも多いものの1つであり，しかもこれらの大多数はいわば手術の過誤に属するものということができ，生命の危険にかかわる重大事となる場合が多い．したがつてこの出血に対する予防と対策は，外科医として習熟しなければならない最初にして最終の命題であるともいえる．

虫垂炎手術における出血対策村上　文夫 25巻3号 , 1970年3月 , pp.353-358

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はじめに

　虫垂切除は，きわめて施行頻度の高い手術の1つであるが，ともすれば容易な手術として比較的初歩の外科医にゆだねられ，しかも小人数のスタッフにより昼夜を問わずおこなわれることが多い，という特色をもつている．しかしながら虫垂炎の病像はまことに多彩であつて，ときには初心者はおろか熟練者でも手を焼くような事態に遭遇することもあり，また術中術後における合併症の発生頻度が，想像するほど低率ではない．本稿では，虫垂炎手術時におこり得べき出血の防止ならびに止血対策について略述し，いささかなりとも少壮医家の御参考に供したいと思う．順序として，開腹・虫垂切除・閉腹という一連の操作の間に，出血の危険が顧慮される部分を指摘し，その防止あるいは止血対策について述べる．

直腸・肛門手術における出血対策隅越　幸男 25巻3号 , 1970年3月 , pp.359-363

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Ⅰ．直腸の手術

　直腸の手術としては，直腸悪性腫瘍，良性腫瘍，巨大結腸症，ヒルシュスプルング氏病，鎖肛などの先天異常，後天性狭窄，直腸脱その他があるが，もつとも主な手術としては，直腸がんである．

　そこで直腸がんの手術に関して，おこり得る出血について，主としてのべることとする．

ヘルニア手術における出血の予防と対策志村　秀彦 25巻3号 , 1970年3月 , pp.365-369

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はしがき

　鼠径ヘルニアの術中および術後合併症として嵌屯腸管の損傷，膀胱損傷，神経，血管損傷，呼吸器合併症（肺炎，気管支炎，肺栓塞），術後再発，創感染，陰嚢血腫，陰嚢水腫，睾丸萎縮，精系静脈血栓等があげられるが，手術手技はもちろん術前術後管理の進歩した今日ではかかる合併症の発生はきわめて稀なものとなつている．しかし嵌屯ヘルニア，炎症性ヘルニア，再発性ヘルニア，巨大ヘルニア，滑脱ヘルニアなどでは局所の病変も強く手術操作が困難なため手術に伴う種々の偶発事故や術後合併症を起し易い．特に炎症の強い嵌屯ヘルニアや滑脱ヘルニアでは手術侵襲が比較的大きなため前記の種々の合併症，特に術後感染，術中の出血や術後血腫等を起す頻度も大であり，我々も軽い程度の術後血腫や浮腫などを含めて約10％位に合併症を経験している．筆者は主として術中術後の出血対策や予防について概説したい．

腎摘出術の際の出血対策南　武 25巻3号 , 1970年3月 , pp.371-378

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はじめに

　腎の手術の際の出血と言つても，疾患が違えば，その手術の際の出血の程度も異なる．また疾患は同じでも，その程度によつても出血の度合が違う．その他の条件は同じでも手術方法が違えばまた違つてくる．

　しかし，腎手術のうち，おそるべき出血のおこりうる手術は腎摘術である．

泌尿器手術における出血対策宍戸　仙太郎 , 加藤　哲郎 25巻3号 , 1970年3月 , pp.379-384

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　泌尿器系の手術の対象となる臓器の多くは血管分布に富み，しかも後腹膜腔または骨盤腔に位置するために手術操作が困難であるので，術中，術後の出血が特に重要な問題とされる．日常行なう機会の多い腎，膀胱ならびに前立腺の手術における止血法と出血対策の要旨を多少の文献的考察を加えながら述べてみたい^{1）2）3）4）5）}．

子宮および付属器手術における出血対策足立　春雄 , 高柳　真 25巻3号 , 1970年3月 , pp.385-388

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はじめに

　一般に手術時出血量の多寡は手術術式および術者の熟練程度によることはもちろんであるが，実際には常に熟練せる医師により手術が行なわれている訳でなく，また如何なる手術の権威者といえども，練習，失敗をもとにして最高の技を持つに至つたに違いない．このことは患者にとつて耐え難いものであつたかも知れないが，この段階を乗り起えてこそ手術術式の進歩改良が行なわれて来たわけである．

　現在の手術療法は最近の麻酔法，抗生物質，輸血，輸液，そして止血剤の進歩に負うところが大きい．

カラーグラフ

甲状腺髄様癌岡　厚 , 藤本　吉秀 25巻3号 , 1970年3月 , pp.292-293

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1959年，Hazard　らが髄様癌を一つの独立した疾患単位として，その病理組織学的特徴を明確に規定してから10年になる．この間に，この癌がいろいろな面で極めて特異な性格をもつているところから多くの研究者の関心を集め，興味ある研究が次々と発表されてきた．

グラフ

乳癌における胸骨旁リンパ節転移の診断—ラジオコロイドによる山本　泰久 , 藤井　康宏 , 中川　潤 , 松尾　慎一郎 25巻3号 , 1970年3月 , pp.295-298

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乳癌におけるリンパ流，リンパ節転移についてはHandley, Turner-Warwickらによつて研究され，最近ではSchenckによつてparasternal scintigramによる診断法の報告がみられている．胸骨旁転移の診断は内胸動脈や静脈撮影など，間接的方法では，そのリンパ節が非常に小さいため正確を期しがたく困難である．上腕より行なうリンパ管造影法では腋窩，鎖骨下リンパ節など比較的正確に診断しうるが，胸骨勇の診断を下すことはできない。私達は，Schenckの方法をmodifyしたparasternal scintigramを行なつたが，胸骨勇のみならず鎖骨上や鎖骨下リンパ節の像も得ることができた．

外科の焦点

甲状腺髄様癌岡　厚 , 藤本　吉秀 25巻3号 , 1970年3月 , pp.299-309

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はじめに

　甲状腺髄様癌は甲状腺に発生する癌のうちでは極めて特異的な位置を占めている，従来はその病理組織学的構造から未分化癌のうちに含められることが多かつたが，その予後が予想以上によいところから，Hazardら^1）は1959年，これを一つの独立した疾患単位として，その臨床病理学的特徴を始めて明確に規定し，Medullary Carcinomaと名付けた．

　その後，欧米ではWoolner^2），Freeman^3），Will-liams^4），Ibanezら^5）がそれぞれ多数例について検討し，髄様癌の臨床と病理について報告してきた．

論説

食道の動態とその臨床—第2篇　食道疾患と術前術後の動態佐藤　博 , 平島　毅 , 西村　明 , 塩田　彰郎 , 田　紀克 , 佐々木　守 , 原　輝彦 , 大山　修身 , 三好　弘文 25巻3号 , 1970年3月 , pp.391-395

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　前篇において食道噴門の生理的動態について基礎的並びに臨床的に観察した成績について述べたが，本篇においては食道疾患の食道電気内圧曲線の特徴について述べこれの臨床応用について報告する．

学会印象記

第24回大腸肛門病学会後藤　明彦 25巻3号 , 1970年3月 , pp.402-403

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第24回日本大腸肛門病学会（会長石山俊次日大教授）は昭和44年9月27日（土）から2日間，有楽町の第一生命ホールで開かれた．

特別講演として岐大鬼束教授の「直腸肛門部の局所解剖」，弘大松永教授の「大腸内視鏡術の最近の進歩」があり，またシンポジウムとして「痔核療法の遠隔成績」が小平教授司会のもとに行なわれた．

トピックス

英国の医療機器—英国科学機器・船空宇宙産業展から藤正　巌 25巻3号 , 1970年3月 , pp.404-405

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　1969年9月25日から10月5日まで，東京の科学技術館で「英国科学機器・航空宇宙産業展」が開催された．この展示会の科学機器部門は英国フェアの一部としてSIMA（英国科学計測器製造者協会）が主催して行なつたもので24社の展示があり，そのうち数社が医用機器の展示を行なつていた．主なものは麻酔用機器，ベッドサイドモニター，高圧酸素タンクなどであつた．

患者と私

癌は患者に知らせるべきではない—しかし時と場合によつては室賀　不二男 25巻3号 , 1970年3月 , pp.406-407

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　乏しい経験のもち主である私でも，長い年月には，医師として印象に残る場面にいく度か出あうものである．ことに患者が絶望的な癌に苦しみ，死に直面している場合に，これからお話しすることは，10年，20年あるいはもつともつと古い昔のことであり，いずれも私の尊敬する立派な方々である．その方々の苦しまれながら斗つていたその姿をお話をする非礼も，もし読者の皆さんにご参考になるならば，お許しを与えられるものと，あえて筆をとつた．

海外だより

ボストン在留邦人の生活から—Boston City Hospitalの1年間玉熊　正悦 25巻3号 , 1970年3月 , pp.410-412

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　1968年9月のはじめから，米国東海岸の，独立戦争にもゆかりの深い古都ボストンにあるBoston City　Hospitalで，McDermott教授のFifth Surgical Ser-vice of Harvard Surgical Unitの一員として，一年間勉強する機会にめぐまれた．

外国文献

成人haemolytic-uraemic syndrome，他 25巻3号 , 1970年3月 , pp.413-416

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　小児には本症のあることをすでに本欄でも何回か紹介したが，成人ではMery（Path. Biol. Paris 15：1079，1967）の例ぐらいで，きわめてまれ．症状が出ると高血圧，神経症状で2〜4カ月で死亡する，急性腎不全という形で突発し不可逆である．同時に溶血がおこり，小児ではthrombotic thrombocytopenic purpuraを合併し，thrombotic microangiopathyと考えられる．小児ではヘパリン，コーチコイド，透析で救われることがある．しかし成人例で救われた報告がない．Giromini（Lancet 2：169，1969）は23♀，1968春まで健，そのころから蛋白尿（0.2〜1.0g/l），月経不順あり，腎不全の徴なし．10月5日突然発熱，筋痛，嘔吐，下痢，頭痛おこり，2〜3日後黄疽，入院．BP 190/110，眼底動脈正常，BUN 124 mg，Cr 16.8mg/24h．尿量100〜800ml，蛋白3.2g/24h，3日後無尿．そこで透析，貧血（Ht 13.5）は溶血のためとわかり，成人本症と決定，網赤球9％，骨髄の造血像活発．ヘパリン3万単位，プレドニン100mg/24h投与，無尿つづき，透析つづけるも悪化するのみ，そこで両腎摘，脾摘，急に改善，透析で職に復帰した．

症例

Carotid body tumorの経験太田　里美 , 早坂　真一 , 久保　良彦 , 田辺　達三 25巻3号 , 1970年3月 , pp.417-422

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　Carotid body tumor（頸動脈体腫瘍）は比較的稀な疾患であり，本邦では20数例の報告をみるにすぎない．

　われわれは本症の1例において，初め意図した内頸動脈への血管移植が困難で，結局総頸動脈の結紮のもとに腫瘍別除を行ない，術後4年におよぶ長期観察にても，なお健在なる1例を経験したので，主として本症の治療および予後につき若干の文献的考察を加え，報告する．

巨大腹腔内腫瘍28.6kgの剔出治験例甲斐　太郎 , 鈴木　朗夫 , 難波　真平 25巻3号 , 1970年3月 , pp.423-428

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はじめに

　外科の進歩と麻酔法の発達によつて，巨大腫瘍の剔出例は非常に少くなりつつあるが，われわれは，腹部の巨大腫瘤を主訴とした42歳の一女子の開腹術によつて，腹腔内実質性腫瘍としては，おそらく本邦文献に記載された最大の剔出治験例である重量28.6kgの子宮筋腫の興味ある1例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

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NEWS 25巻3号 , 1970年3月 , pp.358,369

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The German Society of Neurosurgery

　will hold their annual meeting 1970 in connection with the International Symposium on Stereoencephalotomy in Freiburg／Breisgau.

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臨床外科
25巻3号
(1970年3月発行)

電子版ISSN：1882-1278 印刷版ISSN：0386-9857 医学書院

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