腎と透析 99巻2号 (2025年8月発行)

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特集　IgA腎症のすべて―最新の診断法と治療

序文

これからのIgA腎症診療坪井　伸夫 99巻2号 , 2025年8月 , pp.149-151

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Ⅰ　対症療法から疾患修飾型治療へ：今，IgA腎症診療が変わる

　IgA腎症はわれわれ腎臓医にとって，最も日常的でありながら，最も奥深い疾患の1つである。1968年にBergerらがはじめてその存在を報告して以来，IgA腎症は世界で最も頻度の高い原発性糸球体腎炎として位置づけられ，特に日本をはじめとするアジア諸国では，腎生検例の半数近くを占める主要疾患として知られてきた。

病因論

糖鎖異常IgA1 平山　将也 , 髙橋　和男 99巻2号 , 2025年8月 , pp.152-157

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はじめに

　IgA腎症は，腎糸球体メサンギウム領域への免疫グロブリンA（immunoglobulin A：IgA）を主成分とする免疫複合体の沈着を特徴とする，世界で最も頻度の高い原発性糸球体腎炎である。進行すると腎機能障害に至り，多くの患者が最終的に腎不全へと至る。近年，IgA腎症の病態において，IgAがもつ糖鎖異常がきわめて重要な役割を果たし，疾患の発症・進展の鍵を握ることが強く示唆されている。本稿では，IgA腎症病態の核心に位置する糖鎖異常IgA1に焦点を当て，その構造的特徴，病的形成機構，産生起源，そしてその分子特性がどのように病態カスケードを開始させるのかを概説する。

Toll-like receptors―IgA腎症の病態における免疫応答異常の関与：Toll-like receptorを中心とした最近の知見李　明峰 , 鈴木　仁 99巻2号 , 2025年8月 , pp.158-162

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はじめに

　IgA腎症は，腎糸球体メサンギウム領域にIgAが優位に沈着することを特徴とし，世界で最も頻度の高い原発性糸球体腎炎である。Bergerらによる初報から50年以上が経過し，その病因や病態は徐々に解明されてきているが，いまだ疾患特異的な治療法は確立されていない。無治療では，発症から20年で約30～40％が末期腎不全に至るとされ，予後不良の疾患であることから，わが国では指定難病に認定されている。これまでの研究では，糖鎖異常IgA1（galactose-deficient IgA1：Gd-IgA1）や，それに対する自己抗体との免疫複合体形成が本症の病因に深く関与することが示されている。本稿では，IgA腎症における粘膜免疫応答異常および自然免疫系の関与，なかでもToll-like receptor（TLR）に関連した最近の知見に着目して概説する。

IgA腎症におけるメサンギウム領域特異的なIgA抗体沈着機序―抗メサンギウムIgA抗体の発見二瓶　義人 99巻2号 , 2025年8月 , pp.163-167

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はじめに

　IgA腎症において，腎臓に沈着するIgAは，そのヒンジ部O結合型糖鎖にガラクトースを欠損するgalactose-deficient IgA1（Gd-IgA1）であることが知られている。Gd-IgA1は，同分子に対するIgA/IgG抗体と高分子の免疫複合体を形成することで腎糸球体に沈着し，補体活性化を伴う炎症を惹起すると考えられている（multi-hit病態仮説）^1）。しかし，この病態仮説において，なぜ免疫複合体がメサンギウム領域“選択的”に沈着するのか，が長年明らかになっていなかった。筆者らは，近年この機序について改めて検証し，本症における部位特異的な抗体沈着の原因となる抗メサンギウムIgA抗体がIgA腎症患者の血清に存在することを報告した。本稿では，この抗体について，これまでに明らかにしてきた筆者らの知見について概説する。

ゲノムワイド解析後藤　眞 99巻2号 , 2025年8月 , pp.169-172

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はじめに

　疾患に対する包括的なゲノム解析より，生物学的な解析によらず病態の全体像を把握することが可能となる。IgA腎症に関するゲノムワイド関連解析（genome-wide association study：GWAS）は，2000年以降試みられるようになり，2010年以降，現在の解析手法で報告されてきた。国際共同研究の枠組みで大規模なメタGWASも報告され，感受性遺伝子座の候補遺伝子から新規治療薬の開発が進んでいる。本稿では，IgA腎症のGWASを中心に概説する。

小児における病態的特徴中西　浩一 99巻2号 , 2025年8月 , pp.173-177

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はじめに

　IgA腎症はわが国でも国際的にも，また，小児でも成人でも最も頻度の高い慢性腎炎であり，小児の全腎生検症例の約30％を占める^1）。わが国では，65％は無症候性血尿・蛋白尿を学校検尿などの検診で発見されるが，一部の症例は肉眼的血尿や急性腎炎症候群またはネフローゼ症候群で発見される。ほかに類をみない学校検尿により，わが国の小児IgA腎症の大部分が発見される事実により，わが国の小児IgA腎症の疫学はほかとは一線を画している。本稿では，小児IgA腎症の疫学的・病態的特徴について解説する。

病理・予後予測

口蓋扁桃と糸球体の病理相関―細胞性免疫の関与と扁桃摘出の理論的根拠城　謙輔 , 堀田　修 99巻2号 , 2025年8月 , pp.179-187

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はじめに

　IgA腎症に対する扁桃摘出ステロイドパルス療法（steroid pulse therapy：SPT）は，同治療を創案したHottaらによる2001年の報告以来^1），長い道のりを経て，ようやく日本国内に定着した感がある。報告によると2004年から2008年の間に，188病院中137病院（72.9％）がすでにSPTを併用した扁桃摘出術（扁摘SPT）を開始している^2）。近年では，扁摘SPTはさらに一般化され，IgA腎症に有効な治療法としてのエヴィデンスを示す臨床研究が世界に発信されている^3,4）。わが国は，扁摘SPTが独自に開発され，その治療効果が認識されて全国に普及している唯一の国である。しかし，その機序を説明する基礎的研究は少ない。筆者らは，当時，世界に先駆けて扁摘SPTが行われていたJCHO仙台病院（旧仙台社会保険病院）で集積された扁桃材料に着目し，病理形態学的立場から，扁摘SPTの有効性を立証する目的で研究を行い，その成果を報告した^5）。また，その部分的な追試研究も報告した^6）。そのなかでは，「IgA腎症の進行を遅らせる」治療から「IgA腎症を寛解させる」治療への転換に関する理論的根拠が示されている。

糸球体周囲微小血管新生鎌野　千佐子 , 清水　章 99巻2号 , 2025年8月 , pp.188-192

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はじめに

　IgA腎症の確定診断は，腎生検によって得られた腎病理標本から光学顕微鏡，蛍光抗体（immunofluorescence：IF）法，電子顕微鏡での病理診断により行う。糸球体腎炎の活動性や慢性化は，Oxford分類MEST-Cスコア^1～3）や日本腎臓学会IgA腎症診療指針第3版（Japanese Histologic Classification：JHC）の組織学的Hグレード^4,5）などにより評価され，これらの組織分類は，IgA腎症の活動性や重症度，予後，および治療反応性を予測するために重要な役割を果たしている。IgA腎症では，糸球体メサンギウム領域へのIgA，特に糖鎖異常IgA1（galactose-deficient IgA1：Gd-IgA1）の沈着と，補体の活性化などによるメサンギウム増殖性腎炎が特徴であり，そこに管内増殖性病変，壊死性半月体形成性の急性活動性病変，分節性や全節性の硬化性病変，線維性半月体の慢性病変が複雑に混在している。これらの糸球体病変に加え，IgA腎症における新しい病理所見として，糸球体周囲の新生微小血管〔糸球体周囲新生微小血管（angiogenic periglomerular microvessels：angiogenic PGMVs）〕が示された。本稿では，筆者らの観察をもとに，IgA腎症におけるPGMVsについて考えてみたい。

日本分類の検証小池　健太郎 99巻2号 , 2025年8月 , pp.193-196

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はじめに

　多施設共同前向き観察研究として開始された「IgA腎症の腎病理所見と予後の関連に関する前向き多施設共同研究（Japan IgA nephropathy cohort study：J-IGACS）」では，長期間にわたる観察期間を終了し，そのコホートを用いた解析が2023年に公表された^1）。J-IGACSは，5名の病理医により病理スコアリングを決定し，数多くの臨床医により長期間にわたりフォローアップデータ登録がなされた，多大な労力のもとに構築されたコホートである。このコホートには「日本分類の妥当性」の検証が課題として挙げられていた。本稿では，J-IGACSの結果を中心に，日本分類の検証についてまとめる。

IgA腎症における軽症蛋白尿例の予後韓（高木）　蔚 , 白井　小百合 99巻2号 , 2025年8月 , pp.197-201

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はじめに

　IgA腎症は，わが国で最も罹患率の高い原発性糸球体腎炎であり，腎予後も症例により大きく異なる。早期診断や治療薬の進歩により予後は少しずつよくなってきており，わが国でもIgA腎症の患者の20年腎生存率が72.6％と報告されている^1）。

小児における病理と予後予測因子白井　陽子 , 三浦　健一郎 99巻2号 , 2025年8月 , pp.202-205

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はじめに

　IgA腎症は，メサンギウムにIgA優位の沈着を認める腎炎であり，診断には腎生検による病理診断が必須である。病理診断は，病名診断を確定する以外にも，組織障害の程度から病勢を把握することが重要である。予後に影響を与える因子としては，臨床的因子，組織学的因子，治療因子が挙げられ，これらの因子により総合的に予後を予測する。本稿では，小児IgA腎症における病理組織分類を用いた予後予測に関して述べる。

治療

ステロイド療法・扁桃摘出術河内　瑠李 , 平野　景太 99巻2号 , 2025年8月 , pp.206-211

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はじめに

　近年，IgA腎症に対しては新規薬剤の開発が進み，治療体系は大きな転換期を迎えているが，ステロイド療法や扁桃摘出術（扁摘）は，依然として日常診療における中核的な治療選択肢として用いられているのが実情である。本稿では，近年のエビデンスおよびガイドラインの記載を踏まえながら，ステロイド療法と扁摘について，その位置づけと適応，治療戦略の考え方について概説する。

腸管作用型ステロイド関　桃子 , 星野　純一 99巻2号 , 2025年8月 , pp.212-215

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はじめに

　IgA腎症は糸球体腎炎で最も多い疾患で，慢性腎臓病，末期腎不全の大きな要因である。従来の治療は，レニン-アンジオテンシン系（renin-angiotensin system：RAS）阻害薬と，活動性の高い症例に対しては全身性のステロイド療法であった。しかし，STOP-IgAN試験で免疫抑制療法の有効性および安全性が評価され，持続性蛋白尿を呈しているIgA腎症患者において，支持療法に免疫抑制療法を追加しても推算糸球体濾過量（eGFR）の年間低下率に群間で有意差はみられず，免疫抑制療法による有害事象が多く観察されたという結果で^1），新たな治療選択肢の必要性が指摘されてきた。そのようななかで腸管作用型ステロイドは，IgA腎症に対する新規かつ画期的な治療法として注目を集めている。本稿では，腸管作用型ステロイドNefeconの作用機序，臨床試験結果，安全性について述べる。

IgA腎症とSGLT2阻害薬山本　遼 , 柴田　了 , 深水　圭 99巻2号 , 2025年8月 , pp.216-221

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はじめに

　SGLT2阻害薬は，ナトリウム-グルコース共輸送体であるSGLT2を尿細管側から阻害することにより，尿中に糖を排泄する血糖降下薬である。近年DAPA-CKD試験やEMPA-KIDNEY試験の結果を受けて，ダパグリフロジンやエンパグリフロジンが非糖尿病を含む慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）に保険適用となった。それぞれの試験にはIgA腎症症例が含まれており，SGLT2阻害薬のIgA腎症に対する有効性が明らかとなった。以上の結果を受けて，日本腎臓学会は2022年11月に「CKD治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するrecommendation」^1）を一般公開し，蛋白尿陽性の糖尿病非合併CKD（IgA腎症や巣状分節性糸球体硬化症など）に対して，原疾患の治療に加えSGLT2阻害薬の積極的使用を考慮することが明記された。本稿では，SGLT2阻害薬を使用した大規模臨床試験の結果から得られた腎保護効果のエビデンスを概説し，IgA腎症治療薬としての今後の展望を考察する。

IgA腎症におけるエンドセリン受容体拮抗薬の腎保護効果長澤　肇 , 上田　誠二 , 鈴木　祐介 99巻2号 , 2025年8月 , pp.222-226

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はじめに

　IgA腎症は発見されてから50年以上経過したが，20年以内に30～40％のIgA腎症患者が末期腎不全に至る^1）。最近まで疾患特異的な治療法は存在していなかったが，その病態生理が解明されていくにつれ，エンドセリン-1（endothelin-1：ET-1）がエンドセリンA（endothelin A：ETA）受容体（ET_AR）を介してIgA腎症による炎症のcommon pathwayに寄与することが明らかとなってきている。本稿では，IgA腎症におけるET-1の役割，そしてET受容体拮抗薬（ETRA）の新規治療薬としての可能性に焦点を当て，概説する。

BAFF/APRIL阻害薬木原　正夫 99巻2号 , 2025年8月 , pp.227-231

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はじめに

　IgA腎症の病態には，ヒンジ部O型糖鎖修飾異常を有する糖鎖異常IgA1（galactose deficient IgA1：Gd-IgA1）が深く関与している。腎炎惹起性Gd-IgA1が血中に増加（hit 1）し，そのGd-IgA1に対する特異的抗体が産生され（hit 2），それらの免疫複合体を形成する（hit 3）。その高分子免疫複合体が，肝臓でのクリアランスの低下や腎糸球体への親和性を獲得することで，腎メサンギウム領域への沈着から腎炎が誘導される（hit 4）とする，multi-hitメカニズムが現在広く受け入れられている（図1）^1）。この一連の過程には，B細胞の活性化とIgA産生の制御異常が深く関与しており，APRIL（a proliferation inducing ligand）およびBAFF（B cell activating factor）が重要な役割を果たしていると考えられている。

補体阻害薬によるIgA腎症治療の最前線柏原　直樹 99巻2号 , 2025年8月 , pp.232-238

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はじめに

　IgA腎症（IgA nephropathy：IgAN）は，長らくその発症・進展機序が不明であり，有効な治療法の開発も不十分であった。しかしながら，近年，本疾患の病因・病態解明に大きな進展がみられた。ここには日本人研究者の貢献も大きい。治療標的分子，パスウェイも絞り込まれ，低分子化合物，抗体医薬が次々に開発されており，第3相試験において有効性が証明されている。本稿で取り上げる補体阻害薬もその1つである。往事を知るものとして，この「活況」は感慨深い。

小児の免疫治療島　友子 99巻2号 , 2025年8月 , pp.239-243

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はじめに

　IgA腎症は，フランスの病理学者Jean Bergerにより「糸球体メサンギウム領域を中心にIgA（IgA1）の優位な沈着を伴うメサンギウム増殖性腎炎」と定義された，世界で最も頻度の高い原発性糸球体腎炎である。いまだ病因の詳細は不明で，糸球体IgAの沈着の程度と組織重症度・腎予後が相関しないことや，尿所見・腎機能に異常を認めない剖検例や移植ドナー腎の一部に糸球体IgA沈着を認める例があることから，本症における糸球体IgA沈着が炎症の原因かどうかについては長年不明であった。近年IgA腎症患者でIgA1ヒンジ部のO型糖鎖修飾異常，特にGalNAcのガラクトース修飾が欠失したgalactose-deficient IgA1（GdIgA1）と，それを含む免疫複合体（immune complex：IC）が血中で増加しており，疾患活動性や予後と相関することが示され，本症における糸球体IgAはGdIgA1が主体できわめて疾患特異性が高いことも証明されている^1）。そのため本症の発症病態として，GdIgA1を有するような遺伝的背景（1st hit）に加え，食物，細菌，ウイルス感染などの抗原刺激により活性化されたT細胞が過剰なIgAに対する抗体産生を引き起こし（2nd hit），高分子GdIgA1/ICが形成され（3rd hit），これが糸球体に沈着することにより炎症が惹起される（4th hit），multi-hit仮説が最も有力である^2）。

小児の非免疫治療漆原　真樹 99巻2号 , 2025年8月 , pp.244-246

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はじめに

　小児IgA腎症に対しての非免疫治療としては，レニン・アンジオテンシン系（renin-angiotensin系：RA系）阻害薬の有効性を検証したランダム化並行試験が国内外で行われており，尿蛋白減少効果が確認されている。RA系の生理活性物質であるアンジオテンシンⅡは，糸球体輸出細動脈を収縮させ糸球体内圧を上昇させるだけでなく，線維化や炎症も促進させる。そのため，RA系阻害薬は輸出細動脈の拡張作用により糸球体内圧を下げ，線維化や炎症を抑制し，腎保護に作用する。成人においては，IgA腎症を含めたCKD患者に対してのRA系阻害薬投与による尿蛋白減少や糸球体濾過量（GFR）低下は，いずれも糸球体血圧の低下を反映しているため，結果として糸球体に対する負荷を軽減して，長期的にみれば，その後の進行を抑制するとされている^1）。

トピックス

COVID-19ワクチンとIgA腎症横手　伸也 99巻2号 , 2025年8月 , pp.247-250

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はじめに

　2019年末に発生した新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）は，世界中に未曾有のSARS-CoV-2感染症（COVID-19）パンデミックを引き起こし，人類の健康と社会活動に大きな影響を与えた。これに対応する形で急速に開発・普及が進められたのが，COVID-19ワクチンである。mRNAワクチンを中心に，多くの国で広範な接種が実施されたが，COVID-19ワクチンの使用の増加に伴い，さまざまな腎疾患の発症・増悪が報告されるようになった^1～5）。そのなかでも注目を集めているのが，IgA腎症との関連である。本稿では，COVID-19ワクチンとIgA腎症の関係について，現時点で得られている知見をもとに概観し，今後の展望を考察する。

炎症性腸疾患とIgA腎症吉田　隆人 , 中山　尭振 , 林　香 99巻2号 , 2025年8月 , pp.251-256

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はじめに

　IgA腎症は，糸球体メサンギウム領域へのIgAを主体とする免疫複合体の沈着を組織学的特徴とする，世界的に最も頻度の高い原発性糸球体腎炎である。その発症機序は完全には解明されていないが，近年提唱されている「multi-hit theory」によれば，① ガラクトース欠損糖鎖不全IgA1（galactose-deficient IgA1：Gd-IgA1）の産生増加，② Gd-IgA1に対する自己抗体（IgGまたはIgA）の産生，③ Gd-IgA1と自己抗体から成る免疫複合体の形成，④ 形成された免疫複合体の糸球体メサンギウム領域への沈着，⑤ 補体系の活性化，サイトカイン・ケモカイン産生などを介した糸球体傷害という，多段階のプロセスが関与すると考えられている^1）。

機械学習によるIgA腎症診断野田　竜之介 99巻2号 , 2025年8月 , pp.257-260

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はじめに

　IgA腎症は，世界で最も頻度の高い糸球体腎炎の1つであり，診断後20年以内に30～40％が末期腎不全へ進行する重要な疾患である。確定診断には腎生検が必要であるが，侵襲的手技であり，出血などの合併症のリスクを伴う。また熟練病理医の不足も課題で，診断の遅れや見落としが生じるおそれがある。こうした背景から，機械学習を活用した非侵襲的なIgA腎症の診断予測の取り組み^1）や，病理診断を自動化する研究^2）が近年活発化している（表）。

IgA血管炎とOxford国際分類片渕　律子 99巻2号 , 2025年8月 , pp.261-264

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要約

　IgA血管炎においてMEST-Cスコアと腎生検時の疾患活動性や腎予後との関係を明らかにすることを目的に行われた国際共同研究について紹介する。症例は北米，欧州，アジアの23の医療機関から登録され，全体の症例数は361例（成人99例，小児262例）であった。観察期間中（中央値：2.7年，四分位1.4～5.1年），免疫抑制療法を受けた症例は309例（86％）であり，これらの症例においてlatent class mixed modelsを用いてeGFRの変動パターンを解析した。eGFRの変動はinitial improvement/late declineグループ91例とstable diseaseグループ218例に分けられた。複合エンドポイント（eGFRの30％以上低下か腎不全）は，24例（7.8％）に発生し，発生リスクはstable diseaseグループに比べinitial improvement/late declineグループに多かった（5年エンドポイント到達率14.9％ versus 3.1％，p＜0.0001，ハザード比5.84）。MEST-Cスコアのなかでは，E1（管内細胞増多）のみが多変量解析でinitial improvement/late declineグループと有意に関係していた。そのほか，initial improvement/late declineグループと有意に関係する因子としては，18歳以下，腎生検時のeGFR低値，腎外皮膚外病変が挙げられた。線維性半月体はstable diseaseグループと関係していた。以上より，免疫抑制療法を受けたIgA血管炎の腎予後は，臨床所見のほか，管内細胞増多や線維性半月体によって規定されることが明らかとなった。これらの病変はInternational Study of Disease in Children classification（ISKDC分類）に含まれておらず，IgA血管炎においては，腎生検レポートにOxford分類MEST-Cスコアも記載すべきであることが示唆された。また，IgA血管炎においては，免疫抑制療法への初期効果がよい症例においても，その後進行するリスクがあるため，長期フォローアップを行い，新たな治療戦略を要するか否か見極める必要があると思われた。

巻頭言

心腎連関横井　秀基 99巻2号 , 2025年8月 , pp.147-148

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　最近，循環器内科の先生方とお話しする機会が増えたこともあり，そのたびに「心腎連関」が話題に上る。なかでも特に印象深いのは，心不全で使用される薬剤と慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）で使用される薬剤に共通するものが多くなってきたという点である。心臓と腎臓という，異なる役割をもつ臓器に対して，同じ薬が効果を示すという事実は，私たちに心腎連関の重要性を改めて認識させてくれる。

連載　腎臓学100年史

第4回　臨床医学における血液ガスと酸塩基平衡分析の100年要　伸也 99巻2号 , 2025年8月 , pp.265-269

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はじめに

　人体の細胞外液の水・電解質バランスは厳密に調整されており，これらは複雑な調節機構によって成立している。酸塩基平衡の調節機構やその病態に対する理解もこの100年で大きく進歩した^1～3）。特に，20世紀中盤以降は，動脈血液ガス分析の開発・普及と腎生理学的手法の発展により，酸塩基異常の病態解明が進み，臨床応用に大きく寄与してきた。本稿では，それぞれの発展の歴史をたどってみる。

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目次 99巻2号 , 2025年8月 , pp.144-145

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投稿規定 99巻2号 , 2025年8月 , pp.270-271

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バックナンバー 99巻2号 , 2025年8月 , pp.271-271

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あとがき・次号予告 99巻2号 , 2025年8月 , pp.272-272

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基本情報

腎と透析
99巻2号
(2025年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0385-2156 東京医学社

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