臨床眼科 68巻13号 (2014年12月)

特集 新しい術式を評価する

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はじめに

 フェムトセカンドレーザー(femtosecond laser:以下,FSレーザー)は,従来のレーザーと異なり熱変性を起こすことなく組織を自在に切開できるレーザーである。LASIK(laser-assisted in situ keratomileusis)でのフラップ切開に始まり,現在では白内障手術にも応用されていることは多くの読者の知るところと思う。本稿では,FSレーザーの角膜手術への応用の現状を,自験例も交えて解説したいと思う。なお,自験例のデータはいずれもiFSレーザー(AMO社製)を用いて得られたものである。また,LASIKや角膜実質を円盤状に切開してレンチクルを除去して近視矯正を行うReLex(refractive lenticle extraction)など,角膜屈折矯正手術に対する応用に関しては,筆者の経験外のことであるのでここでは触れないこととする。

眼内レンズ強膜内固定術 太田 俊彦
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はじめに

 最近新しい眼内レンズ(intraocular lens:以下,IOL)二次挿入術として,IOL強膜内固定術が登場した。従来わが国においては,IOL二次挿入における第一選択の術式として,IOL縫着術が用いられてきた。しかし縫着術は,煩雑な縫合操作が必要なこと,術後にIOL傾斜や偏心などの合併症を高率に認めること,縫着用IOLが必要なことなどの問題点を有している。そして最近では,縫合糸の劣化の問題が指摘され,新しいIOL二次挿入術の登場が待たれていた。

 強膜内固定術の基本術式は,眼内に挿入したIOLの支持部を,強膜内に作製した小孔より硝子体鉗子などで把持して眼外へ抜き出し,その支持部先端を強膜トンネル内に挿入して固定するというものである(図1)。その概念は,2007年にドイツの眼科医であるGaborら1)により初めて報告された。その術式自体はシンプルでわかりやすかったが,実際に行ってみると難しく,その後にほかの術者による追試の報告はなかった。

 2008年にはインドのAgarwalら2)により,フィブリン糊を用いたglued IOL techniqueが報告された。術式自体はより洗練されたものとなったが,フィブリン糊は感染のリスクを有すること,その使用にはインフォームド・コンセントが必要なこと,接着力が弱いことなどの問題点を有している。

 筆者3)は2009年より本手術を開始し,より簡便で安全な術式であるY-fixation technique(図2a)を考案して実際の臨床例に用い良好な術後成績を得てきた。現在までに約300眼の症例に本手術を行ってきたが,重篤な合併症は認めていない。本稿においては,Y-fixation technique3〜6)とその改変型であるT-fixation technique7)の基本手術手技,術後成績,利点と問題点について述べる。

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はじめに

 現在,緑内障手術のゴールドスタンダードとして線維柱帯切除術(trabeculectomy:以下,TLE)が行われている。5-フルオロウラシルやマイトマイシンCなどの線維芽細胞増殖抑制薬を併用する術式に移行してからはより確実な眼圧下降が得られるようになった。一方でTLEの複数回不成功例や,高度の結膜癒着のために濾過手術が行えない症例,結膜濾過胞の長期生存が期待できない難治性緑内障など,TLEの効果が不十分な症例も存在する。また,線維芽細胞増殖抑制薬併用TLE術後の濾過胞感染・眼内炎はTLEに関する重大な問題である。

 難治緑内障に対する治療手段として海外では人工物(glaucoma drainage devices:以下,GDD)を眼内に挿入して房水流出促進経路を確保し,眼圧下降を図る手術が行われてきた。近年,ようやくわが国でも緑内障チューブシャント手術が認可され,2012年にバルベルト®チューブシャント手術を保険診療で行うことができるようになった。本稿では,バルベルト®インプラント手術について,手術手技,術後管理と術後成績について述べる。

エクスプレス挿入術 狩野 廉
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はじめに

 アルコン®エクスプレス®緑内障フィルトレーションデバイス(以下,エクスプレス)はステンレス製の管腔構造のデバイスであり,エクスプレス挿入術はこのデバイスを強膜に埋め込み,前房内から結膜下へ房水を流出させる新しい濾過手術である。従来の線維柱帯切除術に比較して術中前房虚脱や前房出血を生じにくく,より安全に手術を遂行できるうえ,術後房水流出量が一定に制限され,術後早期低眼圧や前房出血,炎症惹起が少ないため,より早期に視力回復が得られる。一方で異物の挿入という性質上,デバイスの偏位や内腔閉塞,MRI検査の制限など従来とは異なる留意点があり,流出量の制限がときには濾過胞維持に不利となる。デバイスを用いることで理論的には常に一定した房水流出量を確保でき,再現性の高い濾過手術となる可能性があるが,手術成績や術後管理の必要性は従来の濾過手術と変わりなく,手術手技が容易だからと緑内障手術や術後管理に精通していない術者が安易に施行するべきではない。

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はじめに

 2000年前後の内境界膜剝離の登場および進化(染色など)とともに特発性黄斑円孔の閉鎖率は90%以上の好成績を収めるようになったが,円孔径が500μm以上の大型黄斑円孔や強度近視の黄斑円孔および黄斑円孔網膜剝離では依然としてその円孔閉鎖率は低いものであった。

 Inverted internal limiting membrane flap technique(以下,内境界膜翻転法)は,2010年にMichalewskaら1)によって発表された特発性大型黄斑円孔(径>400μm)に対する硝子体手術において用いる技法である。この論文では,内境界膜翻転法を用いることにより大型黄斑円孔の閉鎖率は98%となり(対象とした内境界膜剝離法の閉鎖率は88%),12か月後の術後視力においても内境界膜翻転法は内境界膜剝離法よりも有意に良好な改善を得たことが示されている。特筆すべきことは,その円孔の閉鎖形態で,いわゆるflat-open(網膜色素上皮が露出しているタイプ)な閉鎖は内境界膜翻転法ではわずか2%にとどまり(内境界膜剝離法では19%),ほとんどが円孔底の網膜色素上皮の上に神経網膜の存在を認めた(図1)。

 その後,2013年に筆者ら2)が強度近視黄斑円孔および強度近視黄斑円孔網膜剝離に対しての内境界膜翻転法の有効性を報告し(図2),また2014年にはMichalewskaら3)が同様に強度近視黄斑円孔に対する内境界膜翻転法の有効性を報告している。

 一方,2014年にImaiら4)は特発性大型黄斑円孔へのインドシアニングリーン(indocyanine green:以下,ICG)染色による内境界膜翻転法により網膜色素上皮細胞の広範な萎縮を認めたことを報告している。

 また,内境界膜翻転法と関連した術式として,2013年にShiragaら5)は分層黄斑円孔に対する黄斑前膜翻転法の有効性を報告しており,さらに2014年にはMorizaneら6)が内境界膜剝離を施行済の難治性黄斑円孔に対して自己内境界膜をtransplantする方法の有効性を報告している。Shimadaら7)は強度近視の中心窩分離に対して黄斑部の内境界膜剝離をする一方,中心窩上の内境界膜を残す方法により良好な成績を報告している。

 このように内境界膜翻転法およびその亜型法の有効性がさまざまな疾患で確認されてきている一方,その円孔閉鎖機序については不明な点が多く,また,その技法の詳細においてはさまざまであり一定のコンセンサスを得たものはいまだない。

 ここではまだ発展途上にあると思われるこの内境界膜翻転法について,現時点で知りうる限りの情報を記載したい。

今月の表紙

未熟児網膜症 反保 宏信 , 鈴木 康之
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 症例は在胎27週,1,082gで出生した男児。修正30週から当科でフォローしていた。当初より網膜血管の蛇行,拡張,多分岐があったが増殖傾向はなかった。修正35週の検査時に両眼ともzone Ⅱ,stage 3 moderate with pre-plus diseaseとなったため,未熟児網膜症に対して修正36週時に両眼に光凝固術を施行した。写真は光凝固術直前に撮影したものである。患児の体重はその当時1,248gであった。光凝固術の経過は良好で,レーザー瘢痕のなかを血管が少し延びており,網膜剝離や増殖膜を認めていない。

 撮影にはClarity社のRetCam3®を用い,後極と耳側の増殖部分が入るように留意して撮影した。

連載 今月の話題

放射線白内障 佐々木 洋
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 2011年3月の福島第一原子力発電所の事故以来,日本国内でも放射線による健康障害への認識が高まっている。眼部放射線被曝では白内障を生じることが知られており,低線量被曝でも長期的な白内障リスクが上昇することが明らかになってきた。本稿では,放射線白内障に関する最近の報告および閾値線量,混濁病型の特徴と診断における問題点,予防法について解説する。

連載 目指せ!眼の形成外科エキスパート・第4回

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はじめに

 眼の形成外科において,日本はお世辞にも高いレベルとは言い難いものでした。しかし,この10年間に報告された眼瞼・眼窩部の解剖や機能に関する論文によって,これまでの考え方や治療法が変貌しました。

 近年われわれは,これらの新知見をもとに手術を行っています。本稿では,眼窩内腫瘍に対するアプローチ法,再生技術を用いた眼窩底骨折の治療法,そして昨今,眼科から形成外科への紹介が多い退行性下眼瞼内反症におけるわれわれの手術のこだわりについて,概略を述べます。

連載 何が見える? 何がわかる? OCT・第23回

OCTで狭隅角を評価する 広瀬 文隆
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Point

◎前眼部OCTは前眼部組織の観察に特化したOCTであり,隅角周囲の詳細な断面像を非接触,非侵襲的に撮影できる。

◎原発閉塞隅角眼に関して前眼部OCTを用いた隅角形態の解析は,閉塞隅角機序の診断や治療方針の決定に非常に有用である。

連載 英語論文執筆テクニック—虎の巻・第2回

総論 柿﨑 裕彦
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はじめに

 今回も英語と日本語の違いを中心に解説します。ただし,今回はより実践的であり,英語論文を書くうえでの肝中の肝となる内容です。じっくりと読み込んでものにして下さい。

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 『黄斑疾患診療A to Z』は,網膜のメッカである群馬大と京大のスタッフによる意欲的な作品です。まず,編集者のお一人である岸 章治教授の総説で始まりますが,最初から吸い込まれるように一気に読んでしまいました(とはいえ足掛け3日かかる長編です)。私が網膜疾患を専門に志した20年くらい前は,黄斑円孔の成因や黄斑前膜の実体,糖尿病網膜症における牽引のパターンなど数多くの謎がありました。それらの疑問を一網打尽に氷解させたのが,岸ポケット(後部硝子体皮質前ポケット)でした。しかし当時の日常診療における検査法ではなかなか可視化することができず,網膜硝子体の専門家でないとその存在を実感できない状況でした。現在はOCTの進歩によって(SS-OCTの開発により),岸ポケットをバッチリ可視化して形状解析できるまでになったわけで,隔世の感があります。

 このようにOCTや眼底自発蛍光に代表される診断機器の進歩によって,新しい知見が猛烈な勢いで生まれ,新しい病態概念の確立さえ可能となりました。もうお一人の編集者である吉村長久教授が解説するMacTel type 2もその好例で,Muller組織欠損(空洞あれど浮腫なし)と考えられる層状囊胞様変性をOCTで確認することが診断の決め手です。また,黄斑偽円孔・分層黄斑円孔や中心性漿液性脈絡網膜症など古典的によく知られている黄斑疾患に対しても,新進気鋭の板谷正紀教授,辻川明孝教授らにより,新しく捉えられた疾患機序が余すところなく解説され,「古くて新しい」疾患として見直されています。

やさしい目で きびしい目で・180

決定権は自分にある 安達 京
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 私の専門は緑内障ですが,緑内障イコール失明と信じこんだ状態の緑内障患者様が来院された場合,いくら説明しても,すぐに失明の恐怖を消し去るのは難しい場合があります。これは癌患者様の心理にも似ています。癌イコール死という根強い恐怖心は半ば常識的に人々に刷り込まれており,いまだに,癌と言われた途端に,絶望する方も少なくありません。初期の生存率は高いですし,末期で見つかっても死ぬとは限らないのですが,医者に告げられる余命と抗がん剤によって,大抵の方は,その医者の予言を覆すことができなくなるようです。

 以前,私の大阪のクリニックの患者様で末期の食道癌が見つかり,医者から余命半年と宣告された男性がいました。彼は即刻手術と抗がん剤治療を勧められたのですが,私に意見を求めに来られました。私は彼の意向を聞きました。彼は「半年で死んでもかまわないから,手術も抗がん剤もしたくない」と答えました。では,ご自分の希望通りにして,のんびり生きればいいと答えた私に彼は言いました。「でも,すぐに手術をしなければあと1〜2か月で物ものどを通らなくなると言われています。外科医は絶対に切れというのです。」と。

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要約 背景:Listeria属は,自然界に広く分布するグラム陽性桿菌で人獣共通感染症を起こす。目的:関節リウマチに対しステロイド,メトトレキサート,インフリキシマブで治療中にリステリア眼内炎を発症した1例を報告する。症例と所見:66歳女性が増悪する左眼の眼痛と視力低下を主訴に受診した。強い虹彩炎,前房蓄膿,眼内レンズ表面の白色塊,硝子体混濁を認めた。前房水からグラム陽性桿菌を検出したため感染性眼内炎と診断し抗菌薬の投与を開始した。濃厚な硝子体混濁に対し硝子体手術を施行し限局した血管炎,網膜滲出病変を認めた。前房水の培養からListeria monocytogenesが分離された。結論:免疫抑制状態での眼内炎の起炎菌としてListeria属も念頭に置く必要がある。

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要約 目的:造影MRIが診断に有用であった2症例の報告。症例:症例1 52歳,女性が3日前からの左眉毛部痛,眼瞼下垂,複視で当科を受診した。眼窩CTでは異常を認めず,MRIにて左眼窩先端部に腫瘤性病変があり,Tolosa-Hunt症候群が疑われた。ステロイド内服にて眼症状は消失した。症例2 45歳,男性に2週間前から頭痛と視野障害を自覚し受診した。矯正視力は右0.7,左0.2。眼窩CTでは異常なく,造影MRIで前頭蓋底硬膜の肥厚と両側視神経表面の造影効果を認め,肥厚性硬膜炎に合併した視神経周囲炎と診断した。ステロイドパルス療法と内服漸減療法で諸症状は改善した。結論:疼痛を伴い眼窩先端部病変が疑われる2症例で,造影MRIが有用であった。

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要約 目的:複数の薬物で加療中の原発開放隅角緑内障に,ブリモニジン点眼を追加した短期経過の報告。対象と方法:眼圧コントロールが不良な原発開放隅角緑内障40例53眼を対象とした。男性31眼,女性21眼で,平均年齢は67.9±12.7歳,平均眼圧は18.3±3.1mmHgであった。全例がプロスタグランジン関連薬,β遮断薬,炭酸脱水酵素阻害薬などを点眼中であった。0.1%ブリモニジン酒石酸塩の点眼を1日2回これに追加し,6か月後までの経過を追った。結果:追加点眼開始から1か月後,3か月後,6か月後の眼圧の平均下降率は,それぞれ8.3%,6.9%,8.2%であった。20%以上の眼圧降下は,それぞれ25%,32%,23%にあった。12眼では効果が不十分なため,1眼ではふらつきのために点眼を中止した。結論:複数の薬物で加療中の原発開放隅角緑内障に対し,ブリモニジン点眼の追加により,約20%の症例で眼圧が下降した。

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要約 目的:初診時に慢性うっ血乳頭があり,松果体実質腫瘍と診断された1例の報告。症例:20歳女性が両眼の視力低下で近医を受診し,乳頭浮腫が発見された。所見:矯正視力は右1.0,左0.6で,右眼に−4.5D,左眼に−6.0Dの近視があった。複視はなく,うっ血乳頭とoptociliary shunt vesselが両眼にあった。MRIで,水頭症と松果体腫瘍があり,内視鏡による第三脳室底開窓術と腫瘍生検を行った。中間型松果体実質腫瘍と診断された。開頭による摘出術を追加し,腫瘍をほぼ全摘出した。頭蓋内圧の正常化に伴い,optociliary shunt vesselは消退し,矯正視力は右1.5,左1.0に改善した。手術4年後の現在まで再発はない。結論:本症例は緩慢に進行したと推定される中間型松果体実質腫瘍で,慢性のうっ血乳頭で発見された。

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要約 目的:ポリープ状脈絡膜血管症に対するアフリベルセプト硝子体内投与の効果の報告。対象と方法:ポリープ状脈絡膜血管症15例15眼を対象とした。男性12例,女性3例で,年齢は平均73歳であった。2例が初回治療,13例がほかの方法による加療を受けていた。アフリベルセプト2.0mgを硝子体内に投与し,4週の間隔で2または3回連続投与し,必要に応じて追加投与した。治療開始から6か月後の経過を判定した。視力はlogMARとして評価した。結果:視力の平均は,投与前0.34±0.37,6か月後0.36±0.49で,有意差はなかった.光干渉断層計による網膜中心厚には,治療前後で有意差はなかった。網膜色素上皮剝離厚の平均値は,治療前312±199μm,6か月152±135μmで,有意に減少した(p=0.002)。網膜下液は治療前7眼にあり,6か月後に2眼になった。結論:ポリープ状脈絡膜血管症に対するアフリベルセプト硝子体内投与で,6か月後の視力と網膜中心厚には変化がなく,網膜色素上皮剝離厚は減少し,7眼中5眼で網膜下液が消失した。

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欧文目次

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 今年はシェイクスピア(William Shakespeare,1564-1616)の生誕450年ですが,格別の記念行事なしに見送られました。2年後の没後400年が期待されます。

 イギリスでは,インテリならシェイクスピアを必ず読んでいます。面白くもあるし,それこそ「なんでもある」と言えるほど,見事な表現や内容が37余の作品には豊富にあります。

べらどんな ある仮説
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 病気の形と頻度が,50年前とは大きく変わった。

 その一つが糖尿病網膜症である。40年前までは糖尿病そのものも少なかったが,増殖糖尿病網膜症もほとんどなかった。

べらどんな マリオット盲点
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 眼科に入局してからかなりの間,マリオットの「盲点」は「盲斑」だと思っていた。光の「焦点」なら幾何学の「点」そのものだが,盲点には広さがあるからである。

 英語のblind spotは,ドイツ語ではblinder Fleckという。Fleckは皮膚の「あざ」や豹の斑点を指すときにも使われる。

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 一般社団法人日本網膜色素変性症協会(Japanese Retinitis Pigmentosa Society, JRPS)では,特定非営利活動法人網膜変性研究基金と協同で,網膜色素変性とその類縁疾患の治療法開発のための研究に対し助成を行っております。

 今回より,協同主催者の特定非営利活動法人網膜変性研究基金提供により,40歳以下の若手研究者を対象に,もうまく基金賞を100万円で新設しました。

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 平成25年度は,多くの応募者の中から厳正なる審査の結果,下記の方々に,研究奨励金として各100万円を給付し,「第25回日本緑内障学会」で報告いたしました。

学会・研究会 ご案内

投稿規定

希望掲載欄

著作権譲渡同意書

アンケート

次号予告

あとがき 鈴木 康之
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 今号の特集は「新しい術式を評価する」と題して各分野の新術式に関する最新事情を解説いただきました。フェムトセカンドレーザーは現在角膜および白内障手術の分野で注目を集めていますが,使用している施設が限られているため,一般の眼科医が詳細な内容を知ることはなかなか困難です。島﨑先生には,実際の使用法,利点,欠点など実践に即した内容を最新情報を交えてご紹介いただき,とても興味深い内容であったと思います。今後果たしてフェムトセカンドレーザーが一般化するのか否か,引き続き注目していきたいと思います。また,眼内レンズ強膜内固定術に関してはこの分野の第一人者である太田先生にご執筆いただきました。合併症に関する自験例ならびに近年報告されたデータをまとめておられ,とても参考になりました。やはり眼内レンズの選択が重要で,今後,強膜内固定術専用の眼内レンズ開発が期待されるところです。緑内障分野ではバルベルト緑内障インプラント手術とエクスプレス挿入術についてそれぞれ杉本先生と狩野先生にお願いしました。いずれも保険適用になってある程度の時間が経ち,評価も落ち着いてきていると思われますが,バルベルトではその合併症に対する対策が重要であり,またエクスプレスではデバイスが高率に虹彩接触を起こすことなど問題点もあり,果たして本当に有用であるのかを含め検討する必要があると思われました。さらに栗山先生には黄斑円孔に対するInverted ILM flap techniqueに関し,関連術式を含め非常に詳細な解説をいただきました。大型黄斑円孔や強度近視黄斑円孔の治療に関しては常に悩まされていますが,このような術式によって閉鎖率が向上することは患者にとってはもちろんのこと術者にとっても大きな福音になることが期待されます。

基本情報

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臨床眼科
68巻13号 (2014年12月)
電子版ISSN:1882-1308 印刷版ISSN:0370-5579 医学書院

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