臨床眼科 69巻1号 (2015年1月)

特集1 眼感染症—知っておくべきことから最新の治療まで

塗抹検鏡,病原体同定 中川 尚
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はじめに

 感染症診療の基本は,起炎菌を突き止めて有効な抗微生物薬を投与することである。本稿では感染症診断の基本手技である塗抹検鏡と病原体同定について,外眼部感染症を中心に解説する。

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はじめに

 ブドウ球菌属はヒトに対する病原性の違いから,黄色ブドウ球菌とコアグラーゼ陰性ブドウ球菌(coagulase-negative staphylococci:CNS)に大別される。CNSは表皮ブドウ球菌(Staphylococcus epidermidis),腐性ブドウ球菌(Staphylococcus saprophyticus),Staphylococcus haemolyticusなど複数菌種の総称である。ヒトから検出されるCNSでは表皮ブドウ球菌が最も多い。CNSは健常結膜囊からの検出菌の40〜60%を占め,正常細菌叢の構成菌種の1つと考えられる1,2)。一方,黄色ブドウ球菌はエンテロトキシンやTSST-1などの病原因子を有し,皮膚感染症,化膿性骨髄炎,敗血症,食中毒などの各種感染症を引き起こす。

 黄色ブドウ球菌は鼻腔,腋窩,外陰部などの湿潤部位から検出されやすいが,鼻腔の黄色ブドウ球菌を除菌すると他部位からの検出率が低下することから,鼻腔が主たる生息部位と考えられている3)。黄色ブドウ球菌の健常鼻腔保菌者は,20〜30%程度といわれている3)。白内障術前患者295例の保菌状況をみた筆者らの調査では,17.9%が黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌者であった4)。黄色ブドウ球菌の鼻腔保菌者は,短期間保菌しているintermittent carrierと,1年以上といった長期間保菌しているpermanent carrierに分けることができる3)。Permanent carrierは表皮ブドウ球菌よりも病原性の高い菌を長期間保菌していることになるので,黄色ブドウ球菌感染症を起こしやすい集団と考えられる。

角膜ヘルペス 檜垣 史郎
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はじめに

 ヘルペスウイルスは現在9種類が知られており,これらの大きな特徴として,潜伏感染が挙げられる。角膜ヘルペスにおいても,ウイルスの再活性化による再発が問題となり,再発を繰り返すごとに矯正視力が低下するおそれがある。

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はじめに

 ぶどう膜炎の治療において,感染性か非感染性かという鑑別は,治療方針に大きく影響を与えるため,非常に重要である。感染性ぶどう膜炎を疑った場合には,従来は眼内液の塗抹,培養,鏡検などを施行していたが,結果が出るまでに時間を要することが問題であった。しかし最近では,眼内液サンプルのPCR(polymerase chain reaction)による網羅的検索が行われるようになり,原因ウイルスの同定ができる症例が増えてきた。感染性ぶどう膜炎500例の眼内液サンプルをmultiplex PCR法で検索したSugitaらの報告1)によると,単純ヘルペスウイルス1型(herpes simplex virus:HSV-1),2型(HSV-2),水痘帯状疱疹ウイルス(varicella zoster virus:VZV),Epstein-Barr(EB)ウイルス,サイトメガロウイルス(cytomegalovirus:CMV),human herpesvirus 6(HHV-6)などのウイルスが感染性ぶどう膜炎の原因ウイルスとして同定されている。ここでは主に,前眼部のウイルス性ぶどう膜炎の代表としてヘルペスウイルスによる虹彩毛様体炎について,また,後眼部のウイルス性ぶどう膜炎の代表として急性網膜壊死(acute retinal necrosis:ARN)およびCMV網膜炎について概説する。

ウイルス性結膜炎 内尾 英一
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はじめに

 ウイルス性結膜炎の病因はアデノウイルス(adenovirus)とエンテロウイルス(enterovirus)がある。アデノウイルス結膜炎は感染力の高い急性結膜炎であり,流行性角結膜炎(epidemic keratoconjunctivitis:EKC)と咽頭結膜熱(pharyngoconjunctival fever:PCF)がある。わが国では,眼科領域で最も多い流行性疾患であり,アジア諸国では例年多数の発症者がみられる,公衆衛生学的にも重要な疾患である。型により,結膜炎の重症度に差がみられ,ウイルス学的研究が進みつつある。また,エンテロウイルスによる急性出血性結膜炎(acute hemorrhagic conjunctivitis:AHC)もみられる。AHCはわが国では沖縄で時に大流行があり,最近では2011年に生じた。

特集2 硝子体手術の功罪

内境界膜剝離 坂口 裕和
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はじめに

 1997年,Eckardtら1)は,硝子体手術に内境界膜剝離を併用することにより,黄斑円孔の術後閉鎖率が向上することを報告した。当初,内境界膜剝離は染色剤などの補助剤なしで施行されていた。2000年,Kadonosonoら2)が,インドシアニングリーン(indocyanine green:ICG)を網膜面に塗布することにより内境界膜が染色され,内境界膜剝離を比較的容易に安全に施行することが可能であることを報告した。それ以来,ほかにも,トリパンブルー(trypan blue:TB)や,ブリリアントブルーG(brilliant blue G:BBG)などを用いて内境界膜を染色したり,トリアムシノロンを用いることにより,内境界膜剝離はより確実で安全な手技となった。

 その後,黄斑上膜,黄斑浮腫,増殖性硝子体網膜症など黄斑円孔以外の病態,疾患に対しても,内境界膜剝離の有用性が報告された。近年では,巨大な黄斑円孔や強度近視に起因した難治性黄斑円孔に対するinverted flap法3),近視性牽引黄斑症に対するfovea sparing法4)など,変法も登場してきた。このように,その適応はますます拡大し,変法も登場し,硝子体手術において,本手技を併用する機会が増加していくように思われる。

 一方で,内境界膜剝離は,内境界膜というMü-ller細胞の基底膜を剝離することであるため,網膜へ影響を与える可能性があり,また,染色薬剤のみでも網膜へ影響を与える可能性がある,ということは,依然から懸念されていた。実際に,dissociated optic nerve fiber layer(DONFL)(Tadayoniら2001年5))や,retinal dimpling(Spaide 2012年6))などの形態学的変化や,網膜電図上の異常などの機能的変化が,内境界膜剝離後に生じるとする報告も散見される。

 本稿では,内境界膜剝離の適応,当方法に用いる補助剤,内境界膜剝離後に生じる可能性のある,網膜の形状的,機能的変化について述べる。

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はじめに

 黄斑浮腫とは,文字通り網膜の黄斑部に浮腫が引き起こされた状態であり,黄斑部という組織に水分が貯留する病態の総称であって,病因は特定されていない。硝子体手術を含め,いわゆる介入治療を行う場合は,疾患の発症メカニズムのどこかに焦点をあてて行われるべきであり,そのためには黄斑浮腫の発症メカニズムを理解しなくてはならない。

 さて,黄斑浮腫が起こる原因は単純に考えれば3つある(図1)1)

 ①水分の供給過剰:黄斑部に過剰の水分が流入してしまう場合である。水分の供給先は血管であり,考えられるのは網膜血管と脈絡膜血管しかない。網膜血管で起こりうるのは血液網膜柵の破綻か異常血管の発症である。前者は糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞に代表される血管壁の機能的破綻による血管透過性の亢進であり,後者は糖尿病網膜症の新生血管や黄斑部毛細血管拡張症の微小血管瘤に代表される血管の器質的変化である。また,脈絡膜血管で起こりうるのも血液網膜柵の破綻か異常血管の発症であり,前者は中心性網脈絡膜症に代表される網膜色素上皮(retinal pigment epithelium:RPE)の機能的異常による漿液性剝離であり,後者は加齢黄斑変性に代表される脈絡膜新生血管からの異常漏出である。

 ②水分の排出抑制:黄斑部での水分のクリアランスが低下して,水分の排出が抑制されてしまう場合である。輪状網膜症やCoats病のように血漿蛋白が網膜組織間隙に沈着すると,組織の膠質浸透圧が上昇してしまい,水分が貯留してしまう場合や,変性疾患のように細胞膜のポンプ機能が低下して細胞内に水分が貯留してしまう場合がある。

 ③器械的伸展:黄斑部そのものが物理的に伸展されている場合である。硝子体黄斑界面症候群のように黄斑部が垂直方向に牽引されて物理的な間隙が生じ,そこに水分が貯留してしまう。

 さらにはぶどう膜炎のように,黄斑部が炎症を起こすことで,炎症の特徴でもある組織浮腫が黄斑部に生じることもある。

 このように黄斑浮腫の発症メカニズムは,多岐にわたり,また,時に複雑に絡み合っていることが多いため,特定の介入治療が存在するわけではなく,保存的治療として血管内皮増殖因子(vascular endothelial growth factor:VEGF)阻害薬や抗炎症ステロイドの局所投与,侵襲的治療として,網膜光凝固と硝子体手術が臨床で用いられている。

 本稿では黄斑浮腫に対する硝子体手術について述べてみたい。

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はじめに

 裂孔原性網膜剝離(rhegmatogenous retinal detachment:RRD)の治療に対しては硝子体手術の導入により,難治性剝離の治療成績は向上した。しかしながら,硝子体手術導入以前でも,強膜バックリング手術と空気またはガス注入の併用で網膜復位率は95%以上ではあった。例えば上方の格子状変性辺縁の大きな裂孔による胞状網膜剝離であっても,手術経験豊富な術者であれば,復位可能であったし,黄斑円孔や巨大裂孔例も黄斑バックルや適切なガス注入で対応できた。しかしながら,経験の浅い術者にとってはきわめて難しい症例であり,復位するか否かは術者の技量によるところが大きかった。

 これに対し,硝子体手術は手技的にも容易であり,経験の浅い術者でも高い復位率を得ることができた。そのため,時の経過とともにすべての裂孔原性網膜剝離症例を硝子体手術で治療しようとする傾向がみられるようになっている。その結果,強膜バックリング手術を行う機会が減少するとともに,どのような症例が強膜バックリング手術に適しているかという理解が薄れている。一部の術者は硝子体手術に際しても,強膜バックリングを併用しないことが優れた術式であるかのごとく,初回手術が不成功に終わるとシリコーンオイルタンポナーデを行い,一時的な手術材料であるはずのシリコーンオイルを抜去しないままでいる。

 本稿では,裂孔原性網膜剝離治療の歴史を振り返りながら患者の立場からみた術式の選択を行い,裂孔原性網膜剝離に対する硝子体手術の有用性と問題点を検討する。

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 症例は基礎疾患としてアトピー性皮膚炎のある,50歳男性。近医より右眼白内障手術目的で紹介され受診した。

 両眼アレルギー性結膜炎および両眼上輪部角結膜に濾胞性の変化を認めた。上眼瞼結膜からの慢性刺激による濾胞形成と推定した。

連載 今月の話題

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 近視性牽引黄斑症は,病的近視眼に生じる牽引に伴った黄斑部障害をさす。OCTにより黄斑円孔もしくは黄斑円孔網膜剝離発症前の段階での診断が容易になり,適切な時期に手術加療を行うことで,視機能の改善や悪化の予防が可能になった。

連載 知っておきたい小児眼科の最新知識・1【新連載】

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point

1)治療はETROP type 1より少し早めに

2)圧迫して鋸状縁まで十分に凝固する

3)判断に迷ったら頻繁に診察を

4)うまく凝固できないときの助けを用意する

連載 目指せ!眼の形成外科エキスパート・第5回

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はじめに

 さあ,みなさん! 今回から眼瞼の各論に入っていきます。学会や講演会では手術治療が中心に語られる「眼瞼下垂」ですが,その前にどんなタイプの「眼瞼下垂」なのか,正しく診断しなければなりません。そんな「眼瞼下垂」の鑑別診断について,前半と後半の2回に分けて解説します。

連載 何が見える? 何がわかる? OCT・第24回

OCTによる濾過胞評価 木内 貴博
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Point

◎機能性濾過胞の前眼部OCT画像では,強膜弁下の通水路,大きな内部水隙,マイクロシスト,低輝度網状部位を認めることが多い。

◎不全濾過胞の場合,同じような外観であっても前眼部OCTで病態の違いを鑑別できることがあり,その後の対応を決めるのに有用な手がかりとなる。

連載 英語論文執筆テクニック—虎の巻・第3回

総論 柿﨑 裕彦
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はじめに

 今回は非常に実践的な内容で,理解しやすい英語を書くうえでの必須の知識を解説します。

やさしい目で きびしい目で・181

病は氣から 安達 京
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 「病気はその人の気の持ちようを反映する」

 これは多くの患者様と接してきた私の実感です。病気を思い悩み,恨み辛みをつねに抱えている人は病気の進行が早まる傾向があるし,逆に,病気を気にせず,明るく過ごせる人は進行が遅くなったり,止まったり,時には難病でさえ治ってしまうのを実際に目の当たりにしてきました。

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要約 目的:光干渉断層計(OCT)で観察した樹氷状血管炎の1症例の報告。症例:13歳男児が左眼の視力低下で受診した。1か月前に発熱と頭痛があり,急性脳症と診断された。髄膜炎の合併があり,ヘルペス脳炎は否定された。所見:矯正視力は右1.2,左0.05で,両眼の前房に炎症所見があった。右眼の耳側周辺部と左眼の全域の静脈に,樹氷状の白鞘化があった。OCTで,白鞘化がある静脈血管の反射亢進とその周囲網膜の反射亢進,網膜内層の浮腫と肥厚があった。左眼には黄斑部の漿液性網膜剝離があり,網膜面上に雪玉様の硝子体混濁があった。これらの所見から樹氷状血管炎と診断した。プレドニゾロン内服で25日後に網膜血管炎は消失し,OCT所見は改善した。寛解後の中心窩網膜厚は右208μm,左156μmであり,矯正視力は右1.5,左1.0であった。結論:樹氷状血管炎では,OCTによる所見として網膜に器質的変化があった。早期の診断とステロイドの全身投与が有効であった。

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要約 目的:抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎に免疫グロブリン静注が奏効した症例の報告。症例:42歳女性が6日前からの左眼霧視で受診した。所見と経過:矯正視力は左右眼とも1.2で,求心性の視野狭窄があった。左眼の球後視神経炎が疑われた。41日後に左眼視力が0.03に低下し,ステロイドのパルス療法で改善しなかった。その後,抗アクアポリン4抗体陽性であることが判明し,視神経脊髄炎と関連した視神経炎と診断した。全血漿交換療法で視力は0.8に改善した。初診5か月後に左視神経炎が再発し,全血漿交換療法が奏効した。初診8か月後にさらに再発し,大量免疫グロブリン静注を5日間行い,以後7か月後の現在まで再発はない。結論:再発を繰り返す抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎に,大量免疫グロブリン静注が有効であった。

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要約 目的:黄斑円孔が併発した裂孔原性網膜剝離の特徴と10年間の手術成績の報告。対象と方法:2012年までの10年間に初回手術を行った28例28眼を対象とし,診療録の記述をもとに検索した。男性20眼,女性8眼であった。結果:同期間に硝子体手術が行われた裂孔原性網膜剝離の総数は1,325眼で,黄斑円孔が併発した28眼の頻度は2.1%であった。両群間に,発症年齢の平均,剝離が持続した推定期間についての有意差はなかった。28眼での黄斑以外の裂孔数は,平均3.3個で,57%が増殖網膜症であった。28眼の眼軸長の平均は,罹患眼では24.0±1.8mm,僚眼では24.6±1.4mmであった。全例に硝子体手術を行い,20眼では内境界膜を剝離した。27眼(96%)で網膜が復位し,17眼(61%)で黄斑円孔が閉鎖した。手術の6か月後の視力平均はlogMAR 1.0で,網膜剝離の推定持続期間と関連していた。内境界膜剝離は,黄斑円孔の閉鎖率と術後視力には影響しなかった。結論:黄斑円孔が併発した裂孔原性網膜剝離では,これが併発しない症例よりも重症例が多く,視力転帰が不良であった。内境界膜剝離は,黄斑円孔の閉鎖率と術後視力には影響しなかった。

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欧文目次

べらどんな ワープロ34年
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 論文はパソコンで書くのが常識であるが,その歴史は意外に新しい。本格的なワープロが使えるようになったのは昭和56年で,今年で34年になる。

 単語を漢字単位ではなく,仮名を含めた音節として扱い,漢字交じりの文章に変換できるワープロを東芝が開発した。700万円もする高価な装置であったが,ローマ字でも入力でき,これに慣れると実に便利であった。

ことば・ことば・ことば 青
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 「青色のLED」が大きな話題になりました。LEDとはlight-emitting diodeを略したもので,「半導体の発光素子」のことです。「青」は英語ではblue,フランス語ではbleuなので,てっきりラテン語から来ていると思ったら,完全に違いました。

 「青い」はラテン語ではcaeruleusと言い,英語ではceruleanとなります。絵描きさんには有名な色で,セルリアンブルーという絵具があります。英語の辞書ではbrilliant light blueまたはcobalt blueと説明され,日本語では「鮮烈な青」のことです。東京の渋谷には大きなホテルがあり,セルリアンの名がついています。

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あとがき 下村 嘉一
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 本号の特集は「眼感染症—知っておきたいことから最新の治療まで」と「硝子体手術の功罪」です。前者では感染症のベースである塗抹検鏡から話題となっている感染症疾患まで重要なものを取り上げました。特にMRSA感染症は昨今問題となっている医療倫理,医療安全,院内感染にも通ずる重要な疾患ですので,熟読されることをお薦めいたします。後者については硝子体手術における重要ポイントを掲載いたしました。最近めっきり寒くなり,読書の秋にピッタリの読み物ではないかと自負しております。

 特集以外には日下俊次先生にご企画いただいた「知っておきたい小児眼科の最新知識」の連載も本号から開始しました。ややもすると避ける傾向にある小児疾患について造詣を深めたいと思います。

基本情報

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臨床眼科
69巻1号 (2015年1月)
電子版ISSN:1882-1308 印刷版ISSN:0370-5579 医学書院

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