助産婦雑誌 52巻3号 (1998年3月)

特集 CTGに強くなる

CTGに強くなろう 井上 裕美
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はじめに

 Cardiotocography(CTG)のための医療器械が,1960年代後半に世界に初めて現れてから30年が経過しようとしている。そしてCTGに使用する器械そのものと(一般に日本では分娩監視装置と呼ぶ),使い方,その対象(どのような妊婦に使用するか),そしてその結果の解読の仕方などには年々,大変な進歩がみられている。

 CTGのための器械はすでにさまざまなタイプが出回っているが,満足するような,小型で,携帯便利で,性能が良く(体を動かしたり,陣痛時にも胎児心音がズレないでキャッチできる),そして安価なものはまだない。

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はじめに

 カルジオトコグラム(cardiotocogram:CTG)を用いた胎児心拍モニタリングは,今日では周産期領域では欠かせない重要な位置を占めるに至った。したがって,さまざまなCTGのパターンを認識しその機序を理解することは,産科医師だけではなく,助産婦,看護婦,他科医師,救急隊員など,妊婦と接する可能性のあるすべての医療関係者に求められている必須知識である。

 本稿では,CTGを用いた分娩前・分娩中の胎児の評価法について,CTGのメカニズムという観点から簡単に振り返ってみたい。

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はじめに

 胎児仮死の診断法の歴史を振り返ってみると,子宮内胎児心音をトラウベ聴診器で直接聴取する方法から発展し,ME領域での技術革新に伴い,マイクロフォンで胎児心音を聞く方法,さらに胎児心電,超音波ドプラ法へ発展し,持続的な胎児心拍の記録が可能になり,同時期に陣痛強度の計測が可能となり,胎児心拍と子宮収縮の状態を同時に測定できる分娩監視装置の登場によりカルジオトコグラム(cardiotocogram,CTG)の記録が可能になった。

 その後CTGの研究により,頻脈,徐脈,細変動の減少・消失などの胎児心拍数の変化と胎児仮死(fetal distress)との関連が検討され,胎児のwell-beingを推定することが可能になった。このため現在の周産期医療の現場では,欠くことのできない重要な検査法となっている。したがって,このCTGパターンを正確に理解し,胎児環境を判断できることは,妊婦と接する機会のある医療従事者にとって必須のものである。

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はじめに

 分娩管理の目的の一つは,新生児死亡と罹患の予防である。新生児罹患の中で最大の問題である脳性麻痺の原因の約9%は,分娩中の胎児低酸素症であることが,Nelsonらの調査で明らかにされている(NEJM 315:81,1988)。したがって,脳性麻痺の大部分は適切な分娩管理が行なわれても防止できない反面,分娩中の高度胎児低酸素症が原因の重要な新生児罹患や死亡があることも事実である。

 分娩前,分娩中の胎児低酸素症を診断する目的で胎児心拍数(FHR)が監視される。主な方法は,聴診法と電子的FHRモニタリング(EFM)である。分娩監視をEFM,聴診法のいずれで行なっても新生児予後は不変であることが,メタ分析で明らかにされている(Obstet Gynecol 86:613,1995)。しかし,これらの研究で採用された聴診法は,かなり頻繁に行なわれた聴診法(表1)で,「産科看護者対妊婦」が「1対1」で,ほとんど付きっきりで行なわなければならないため,忙しい施設では聴診法による監視は,ほとんど実行不可能(AJOG 168:63,1993)なため,EFMによる分娩監視しか残されない。しかし,EFMは安心な結果が示された時の信頼度は高いが,心配な結果が現れた時の信頼度は低いことも,多くの研究で明らかにされている。

異常CTGの注意 丸山 有子
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 胎児心拍数は,心筋自体の活動に心拍数を上げようとする交感神経系の信号と下げようとする副交感神経系の信号が加算されることで規定されている。胎児の低酸素状態や血圧の上昇などがあると交感神経系や副交感神経系が反応し胎児心拍数に影響を及ぼす。さらに高度な低酸素状態から代謝性アシドーシスに陥ると,胎児神経系の抑制や心筋自体の抑制などを胎児心拍数図(CTG)上に読み取れるようになる。

 異常CTGを評価し適正に対応するためには,このような胎児心拍をコントロールする生理学的機構をよく理解することが必要である。

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 近年,フリースタイル分娩を実践している病院が徐々にではあるが見られるようになってきた。当湘南鎌倉総合病院もその1つで,1994年からスタートしている。当院での分娩スタイルは,セミファーラー位以外のフリースタイルが70%以上を占めている。

 本稿では,当院におけるフリースタイル分娩の胎児のモニタリングについて述べてみたい。

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はじめに

 開業助産院においては,妊娠・分娩中における胎児well-beingの評価方法であるCTGは重要な業務管理の指針となる。

 助産院では「正常分娩」を取り扱うことが法的にも原則となっている。それは裏を返すと,どんな小さな異常も見逃してはならないという,厳しいラインがひかれているのである。妊産婦の観察,管理にあたっては,周産期医学を基本にしていなければならない。また,過去に取り扱った症例の客観的な評価は,助産業務の実践に必須の“感性”を磨くことにつながる。

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 井上(司会)本日は越谷市立病院,武久産婦人科医院,湘南鎌倉総合病院の3施設から,医師,助産婦それぞれお1人ずつお集まりいただきました。お持ちいただいた計5例のCTG記録をめぐって,症例検討会を行ないたいと思います。

 それでは,まずは越谷市立病院の症例からお願いします。

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 大きな部屋のよく磨かれた木の床にはクッション,マット,椅子がいくつも置かれている。軽音楽が静かに流れ,部屋のあちこちでカップルがくつろいでいる。全員が集まるとクラスが始まり,みんなが順々に自己紹介をする。まず最初に私が,「私はアルゼンチンで(両親の寝室で)生まれましたが,結婚後はずっと(27年間),4つの大陸の6つの都市で(そのうち2つの都市では2回)過ごしました。4人の子供のうち3人は日本で生まれ,一番下の子はニューヨークで生まれました」というように自己紹介する。次いで,それぞれのカップルに自己紹介をしてもらうが,その際,グループのみんなと話し合いたいことがあったらなんでも話すように勧める。

 出席者が「この出産教室は今までのとどこか違うな」と気づくのは,このときである。出席したカップルは10組であるが,国籍が同じ人はあまりいない。私は黒板に彼らの国名を書いていく。日本-3,スウェーデン-1,ペルー-1,シンガポール-2,合衆国-3,英国-3,オランダ-2,ドイツ-2,ホンコン-1,韓国-2である。もしこのときクラスに入ってきた人がいたら,私たちが話し合っているのは国籍のことではなく,オリンピックの金メダルのことだと思うだろう。

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 私は昨年6か月間,米国滞在中に,アメリカの助産婦の働き方や役割を知るため,実際に産科棟や助産院で現場の活動を見る機会を得た。前号の「米国の産科医療と助産婦活動」にひき続き,今号ではその助産活動の中で見た,日本ではまだあまり行なわれていないケアの工夫を紹介したい。日本の状況に適用できれば,助産婦のみなさんに役立てていただきたいと思う。

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はじめに

 現代の夫婦にとって子どもをもつ意味は,戦前の家制度を守る存在から,愛情の対象を育てること,すなわち「人格の主体としての大切な子どもを慈しむこと」へと変化したとされている。

 しかし,現代の夫婦が実際に子どもをもつとき,順当にその理想が叶えられているといえるほど事は単純ではない。それには2つの理由が考えられる。第一に出産・育児期は家族のライフサイクルにおける大きな発達段階であるという点である。森岡清美は,このような役割構造の修正を危機的移行とよんでいる1)

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 日本で出産をする外国人は年々増えているが,文化と産科医療の形態の違う外国で出産をするのは,産む女性にとって大きな不安ととまどいがある。ましてや初産の場合,出産そのものが未知な体験であり,不安が増すことは想像に難くない。

 それでも以前に較べ,外国人の出産・育児をサポートするシステムや組織は整いつつある。たとえば渋谷区保健所(東京)での英語通訳つき母親学級や国際結婚をしたママと子どものサポート組織「マジカルチャイルドクラブ」(本誌48巻8号で紹介)など,公的・私的のシステムが機能をし始めている。

連載 ハローベイビー—神戸市立王子動物園子育てストーリー・3

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 「小さく産んで大きく育てよう」をモットーにしているのがコアラだ.約1か月の短い妊娠期間を経て生まれた初生児は,体長2cm・体重0.5gの超未熟児,毛も生えておらず,目や耳も閉まったままで,わずかに鼻と前足だけが発達し,匂いをたよりに母親の袋(育児嚢)を目指してよじ登り,自力で袋の中に入る.

 この袋は実によくできた自然の保育器で,温湿度が自動調整され,しかも授乳器?も備わっている.子どもは袋の中の2本ある乳首のどちらかに吸いつくと乳首が喉の奥まで伸び,母親は乳房の筋肉を収縮させて乳が分泌され子どもの胃に流れ込む仕組みになっている.この快適な袋の中で6〜7か月間過ごすのだが,気になるのがトイレ.子どもは糞まみれになるのでは?心配ご無用,たえず母親が口で袋の中を掃除するので清潔そのもの,お母さんの口はおむつの役目をするのである.

連載 とらうべ

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 私たちJICAプロジェクトチームが働く北東ブラジル(ノルデステ)には,優秀な産科医はいても,プロの助産婦はいない.中産階級の女性たちは,病院で日時を指定し,産科医のもとで帝王切開,貧しい女性たちは,適切な介助なしに不安なお産をする.ここノルデステの女性たちが安全で人間的な環境のもとで子供を産めるようになること—Safe Motherhood確立のお手伝いをするのが,われわれの仕事である.“助産婦”という職種をつくることがかなめとなる.

 では,どのようなビジョンで新しい職種をつくっていくのか.次の世紀に向けて,この職種にどのような役割を期待するのか.世界中で性と生殖にかかわる関係性が多様化していく今,助産婦という職種に,お産のケアのみでなく,新たな役割が期待されていることに気づく.私たちがモデルとする日本の助産婦さんへの思いが深まっていく.

連載 りれー随筆・162

10年目の転機 福島 桂子
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 私はいつも「助産婦って,本当にいい仕事だよー。私の天職だよー」と誇りを持って言っていました。その言葉にはお産を少しでも変えていくんだという意欲を込めていましたが,少し気負いすぎたのでしょうか。この10年は自分の中の助産婦像と組織の中で働く助産婦の仕事のズレに悩み考え続けました。

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禁止の動き

 昨年2月,体細胞を用いたクローン羊ドリーの誕生が世界中の注目をあびた。人間にも応用可能なことから,「独裁者が大量複製される」「遺伝情報は同じでも,一人一人は人間として異なる」「越えてはならない一線だ」「報道がセンセーショナルに過ぎる」など,手放しの賛成こそないものの,ドリーをめぐる言説は揺れ動いた。

 クローン人間を禁止する声明も相次いでいる。昨年6月,米デンバーサミット宣言に,クローン人間規制がとり入れられた。ユネスコも,「ヒトゲノムと人権に関する世界宣言」を11月に採択し,クローン人間を禁止した(読売新聞97年11月12日「ユネスコ‘クローン人間’禁止」)。欧州では,1980年代から各国ことに法律が存在していたが,「一国が禁止しても他国で可能では問題解決にならない(シラク仏大統領)」と,今年1月12日,欧州会議40か国中19か国が,合意文書に調印した(読売新聞98年1月15日「欧州のクローン人間禁止協定」)。また,米大統領諮問委員会はヒトクローン研究を法的に禁止する勧告を提出し,米国議会も禁止法を検討。米食品医療薬品局(FDA)は禁止法を待たず,現行法の拡大適用で規制する方針だ。

トピックス

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 「助産士」をめぐる議論は「保健士」の教育が始まって以降,活発に行なわれています。最近二つの大きな動きがありましたのでご紹介いたします。

 一つは女性消費者の立場から「看護師法案一男性助産士を考える会」による署名活動です。署名活動は議論を深めることを要望して行なっているとのことです。

Medical Scope

妊婦の乳癌 島田 信宏
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 癌をはじめとする悪性腫瘍の診断や治療が一段と進歩したために,早期発見,早期治療開始により予後も非常に良くなってきたことを皆さんは多くの経験から実感していることと思います。

 妊婦の初期診察で子宮腟部や頸管の細胞診(スメア)を行なって,子宮頸癌のごく初期を発見して,レーザー光線の治療を実施し,そのまま妊娠を続けて生児を得た女性は非常に多くなりました。女性は子宮の他に乳腺も癌発生の母地ともなるので,妊娠中に乳癌が発見されることも時にはあるのです。

基本情報

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助産婦雑誌
52巻3号 (1998年3月)
電子版ISSN:2188-6180 印刷版ISSN:0047-1836 医学書院

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