手術 74巻8号 (2020年7月発行)

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特集　大腸外科手術におけるトラブルシューティング

Ⅰ．術中出血　1）急性虫垂炎手術における術中出血の予防と対処法島田　竜 , 橋口　陽二郎 , 端山　軍 , 土屋　剛史 , 野澤　慶次郎 , 松田　圭二 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1077-1079

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虫垂炎は急性腹症のなかで最も多い疾患である。開腹虫垂切除術は外科医の入門手術とされているが，炎症の程度によっては虫垂を同定するのが困難であったり，創外への挙上が困難であったりすることもある。腹腔鏡手術は腹腔内全体を観察でき，拡大視効果により正確な解剖が把握可能で，良好な視野で剥離授動が行えるため，出血や副損傷のリスクも減少すると考えられている1）。

Ⅰ．術中出血　2）腹腔鏡下右側結腸癌手術における術中出血の予防と対処法髙橋　玄 , 呉　一眞 , 本庄　薫平 , 杉本　起一 , 小島　豊 , 坂本　一博 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1081-1088

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腹腔鏡下大腸手術は，開腹大腸手術と比較して創が小さいだけでなく，出血量や術後在院日数も少なく，患者にとって低侵襲な手術であり，多くの施設で行われている術式である。しかし，手術中の偶発的な出血は，手術時間の延長，開腹移行，そして術後在院日数の延長など，さまざまな状況を引き起こす可能性がある。

Ⅰ．術中出血　3）腹腔鏡下横行結腸癌手術における術中出血の予防と対処法長谷川　博俊 , 鶴田　雅士 , 岡林　剛史 , 石田　隆 , 浅原　史卓 , 松井　淳一 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1089-1095

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横行結腸癌に対する手術は，大腸癌手術のなかである意味，最もtrickyで厄介な手術である。占居部位により処理する血管が多岐にわたり，また，それによって切除範囲も変わり，そのため小切開創から病変部を露出して切除吻合するためには剥離授動範囲が広くなるからである。また，血管解剖のバリエーションも多彩である。

Ⅰ．術中出血　4）腹腔鏡下左側結腸癌手術における術中出血の予防と対処法日野　仁嗣 , 塩見　明生 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1097-1104

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近年，海外およびわが国の大規模ランダム化比較試験により，大腸癌に対する腹腔鏡手術の治療成績が示されてきた。多くの報告で，結腸癌や直腸S状部癌に対する腹腔鏡手術は，開腹手術と比較して，安全性，腫瘍学的成績が同等であるとされている。腹腔鏡手術の安全性を担保するうえで最も重要な点の1つとして，術中出血への対応が挙げられる。大量の出血は循環動態を維持するうえで非常に危険であることはもちろんのこと，たとえ少量の出血であっても，微細解剖および剥離層の認識が難しくなり，手術の質の低下につながる。開腹手術では容易に制御できるような出血でも，腹腔鏡手術では対応が困難な場合もあり，腹腔鏡下での出血への対応について習熟しておくことが不可欠である。

Ⅰ．術中出血　5）開腹直腸癌手術における出血対策高橋　慶一 , 山口　達郎 , 小野　智之 , 夏目　壮一郎 , 高雄　美里 , 中野　大輔 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1105-1112

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直腸癌手術では，時に大出血を起こし，骨盤の奥の手術であるという解剖学的特徴から視野が悪く，止血に難渋することがある。しかし，出血しやすい部位に，あらかじめ注意を払うよう心掛けて対処すれば，あわてず止血できると考えられる。

Ⅰ．術中出血　6）腹腔鏡下直腸癌手術における術中出血の予防と対処法石井　良幸 , 落合　大樹 , 迫　裕之 , 渡邊　昌彦 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1113-1120

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直腸癌は欧米のみならず，わが国においても罹患数が増加し，癌死因の重要な要因の1つである。しかし，直腸癌に対する確立された治療はいまだ存在せず，世界中でさまざまな集学的治療が行われているのが現状である。外科的切除は依然として治療の中心的役割を担っており，それゆえ根治的で安全かつ低侵襲な機能温存を考慮した手術が望まれている。低侵襲である腹腔鏡手術の進歩に伴い直腸癌に対しても本術式は普及しつつあるが，直腸は骨盤腔という限られた空間にあり，かつ重要な臓器が隣接し血管や神経などの解剖も複雑であるため手術の難度が高い。したがって，結腸癌に比較して開腹移行率や周術期合併症の割合は高く1），その安全性や有用性に関する報告も少ない。

Ⅰ．術中出血　7）側方リンパ節郭清術における術中出血の予防と対処法浜部　敦史 , 沖田　憲司 , 西舘　敏彦 , 奥谷　浩一 , 石井　雅之 , 竹政　伊知朗 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1121-1130

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下部進行直腸癌に対する自律神経温存側方郭清術（lateral lymph node dissection；LLND）は，局所制御効果を向上させることを目的に実施される手術手技である1）。

Ⅰ．術中出血　8）骨盤内臓全摘術における術中出血の予防と対処法相場　利貞 , 上原　圭介 , 小倉　淳司 , 江畑　智希 , 横山　幸浩 , 梛野　正人 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1131-1137

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骨盤内臓全摘術（pelvic exenteration；PE）は1948年にBrunschwigら1）により世界で初めて報告された。同論文中では子宮頸癌を主とした骨盤内悪性腫瘍22例に対するPEの経験について記載されており，“This procedure represents the most radical surgical attack so far described for pelvic cancer”と描写されている。その後，約70年以上経った現代においてもPEは骨盤外科領域で最も侵襲性が高く，また高度技能を要する挑戦的な術式である2）。

Ⅰ．術中出血　9）ロボット支援下直腸癌手術における術中出血の予防と対処法山口　智弘 , 福長　洋介 , 長山　聡 , 小西　毅 , 秋吉　高志 , 長嵜　寿矢 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1139-1144

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da Vinci Xi®サージカルシステム（インテュイティブサージカル）を用いたロボット支援手術は，三次元高解像度画像の下，モーションスケーリングや手振れ補正機能を有した多関節鉗子を使用することで，安定した操作を自由に行うことが可能である。2018年4月，直腸切除・切断術に対するロボット支援手術が保険適用となり，直腸癌に対するロボット支援手術の実施件数がわが国で増加した。

Ⅱ．腸管・他臓器損傷　1）腹腔鏡下大腸癌手術における腸管損傷の予防と対処法平塚　孝宏 , 猪股　雅史 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1145-1151

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日本内視鏡外科学会の内視鏡外科手術に関するアンケート調査によると，腹腔鏡手術における腸管損傷の発生頻度は，2017年度の報告において，小腸，大腸疾患に対する内視鏡外科手術4万1,920例中53例（0.1％）という結果であった。一方，2008年度の報告では，小腸，大腸疾患に対する内視鏡外科手術1万6,484例中38例（2.3％）であったことから，内視鏡外科手術総数は増加しているものの，腸管損傷に関しては減少傾向にあり，2017年度の報告では，偶発症・合併症総数に占める腸管損傷の割合も1.6％（53 / 3,380例）とそれほど多くないように思われる1）。しかしながら，偶発症・合併症のうち腹腔内膿瘍や腹膜炎は976例（2.3％）あり，これらの原因のなかに術中に気付かれなかった腸管損傷が含まれている可能性がある。それゆえ腸管損傷の予防法ならびに対処法に関する知識と技術を備えておくことは，腸管を扱う外科医にとって依然として重要である。

Ⅱ．腸管・他臓器損傷　2）腹腔鏡下大腸癌手術における膵損傷の予防と対処法前田　裕介 , 黒柳　洋弥 , 戸田　重夫 , 平松　康輔 , 的場　周一郎 , 上野　雅資 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1153-1158

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膵臓は後腹膜臓器で結腸間膜の背側に位置する。そのため，横行結腸切除ではもちろんだが，結腸右半切除でも結腸左半切除術でも膵臓の位置関係を認識しながら手術を進めていくことが膵損傷予防に非常に重要である。本稿では結腸右半切除術，結腸左半切除術，そして横行結腸切除術での膵損傷予防を中心に述べる。

Ⅱ．腸管・他臓器損傷　3）大腸癌手術における尿管損傷の予防と対処法小森　康司 , 木下　敬史 , 大城　泰平 , 大内　晶 , 國友　愛奈 , 清水　泰博 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1159-1166

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初回手術では，開腹手術，腹腔鏡手術，ロボット手術のいずれにおいても，術中に明らかに尿路系（尿管，膀胱）を損傷することは，現在ではきわめてまれである。しかし，再発手術や腫瘍が巨大な場合は，術中判明していなくても，術数日後に尿路系損傷が顕著化することがあり，対応が必要となる。また一方では，術前から尿路系（尿管，膀胱）の浸潤が診断される症例（cT4b）や術中に浸潤が疑われる（sT4b）の場合は，尿管や膀胱合併切除の必要がある。

Ⅱ．腸管・他臓器損傷　4）ロボット支援下直腸癌手術における他臓器損傷の予防と対処法塚本　俊輔 , 高見澤　康之 , 坂本　良平 , 森谷　弘乃介 , 志田　大 , 金光　幸秀 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1167-1172

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ロボット支援手術は2018年4月より，これまでの腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術と腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術に加えて，新たに直腸癌手術を含む12術式が保険適用された。これを機に，ロボット支援下直腸癌手術の施行症例数は全国で急激に増加している。ロボット支援手術は開腹手術や従来型腹腔鏡手術とは異なる点を念頭に置いて適切に使用すれば危険は少ないが1），使い方を誤ると患者に大きな危険をもたらす。海外のRCT（randomized controlled trial）では，ロボット支援手術群で術中の他臓器・組織の損傷が4.7％と高率に起こっていることからも十分な注意が必要と考えられる2）。

Ⅱ．腸管・他臓器損傷　5）TaTMEにおける他臓器損傷の予防と対処法棟近　太郎 , 梶谷　竜路 , 薦野　晃 , 愛洲　尚哉 , 吉松　軍平 , 長谷川　傑 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1173-1183

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直腸癌に対する標準術式は直腸間膜全切除（total mesorectal excision；TME）である。術後の局所再発を防ぐためにはCRM（circumferential resection margin）を確保することが重要である。腹腔鏡の拡大視効果により，細かな解剖の理解が進む一方で，腫瘍の位置や患者の体格などにより，通常の腹腔鏡手術では操作が困難である症例にも遭遇する。

Ⅲ．消化管縫合・吻合　1）縫合不全を防ぐ手縫い吻合の工夫とトラブルシューティング内藤　剛 , 佐藤　武郎 , 三浦　啓壽 , 古城　憲 , 横井　圭悟 , 田中　俊道 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1185-1190

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大腸外科手術における消化管吻合術は，その成否が術後経過に大きな影響を及ぼす。とくに悪性疾患の手術においては，感染性合併症は再発の危険因子でもあり，吻合に関するトラブルがその大きな誘因となる場合が多い。消化管吻合に関連した合併症としては縫合不全，狭窄，吻合部出血が3大合併症であり，時として重篤になるケースもある。

Ⅲ．消化管縫合・吻合　2）縫合不全を防ぐ機能的端々吻合（FEEA）の工夫とトラブルシューティング松田　明久 , 山田　岳史 , 松本　智司 , 小泉　岐博 , 進士　誠一 , 吉田　寛 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1191-1196

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近年，結腸切除術の多くが腹腔鏡手術で施行されるようになり，それとともに腸管再建は手縫い吻合ではなく，簡便かつ画一的に施行し得る器械吻合が多数を占めるようになった。1968年にSteichenら1）が報告した機能的端々吻合（functional end-to-end anastomosis；FEEA）は，自動縫合器を用いた側々吻合であり，回腸─結腸吻合，結腸─結腸吻合において，現在最も汎用されている吻合である。

Ⅲ．消化管縫合・吻合　3）縫合不全を防ぐ端々三角吻合の工夫とトラブルシューティング衛藤　謙 , 小菅　誠 , 友利　賢太 , 谷田部　沙織 , 大熊　誠尚 , 矢永　勝彦 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1197-1201

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消化管手術の大半は消化管再建を必要とし，その際の消化管吻合は非常に重要である。結腸切除後の腸管再建法にはこれまでいくつかの吻合法が考案されてきた。それらは手縫いと器械吻合に大別されるが，近年では術者の経験や手技の影響を受けにくく，簡便で時間のかからない器械吻合が主流となっている1）。1950年代後半にRavitchら2）が自動縫合器を導入し，その後，自動縫合器・吻合器の普及とともに，さまざまな器械吻合方法が行われてきた。なかでも結腸手術においては，口径差のある吻合腸管でも影響を受けにくく簡便な機能的端々吻合が世界的に広く用いられており，この成績についてこれまでに多くの報告がなされている3）。

Ⅲ．消化管縫合・吻合　4）縫合不全を防ぐDST吻合の工夫とトラブルシューティング佐々木　和人 , 石原　聡一郎 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1203-1210

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直腸手術において，縫合不全は重大な合併症の1つであり，全身状態の重篤化のみならず，局所再発率の増加や長期予後を悪化させることが知られている。直腸手術の一般的な再建法はDST（double stapling technique）吻合である。器械吻合の導入などにより安全な腸管再建が可能となってきているが，直腸手術における縫合不全の発生率は5～10％と報告され，消化器外科手術後の合併症のなかでも依然として高率である1）。

Ⅲ．消化管縫合・吻合　5）体腔内吻合の工夫と定型化への取り組み鶴田　雅士 , 岡林　剛史 , 茂田　浩平 , 清島　亮 , 牧野　昭嗣 , 北川　雄光 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1211-1217

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結腸癌に対する腹腔鏡手術は，わが国で行われたJCOG0404の結果が示す良好な治療成績からも，もはや標準治療としての市民権を得るに至ったと思われる1）。腹壁破壊の軽減および整容面の向上は，腹腔鏡手術の利点として最たるものであるが，巨大腫瘍や高度肥満症例においては，腫瘍の摘出や再建の際に創の延長が必要となり，その恩恵は限定的となる。欧米ではとくに患者要因から切除吻合といった再建も腹腔鏡下に行う体腔内吻合が多く行われているが，わが国では技術的な複雑さや懐疑的な有用性から，まだまだ一般的とはいえない。しかし，ロボット支援手術という技術革新が手技的ハードルを下げ，さらにロボット支援手術による体腔内吻合が安全で有用であることが海外の多くの報告で明らかにされ，わが国でも改めて体腔内吻合が見直されつつある2）。

Ⅳ．炎症性腸疾患手術　1）潰瘍性大腸炎手術におけるトラブルシューティング池内　浩基 , 内野　基 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1219-1223

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潰瘍性大腸炎（ulcerous colitis；UC）に対する標準術式は大腸全摘・J型回腸嚢肛門吻合術（ileal J-pouch anal anastomosis；IPAA）または肛門管吻合術（ileal J-pouch anal-canal anastomosis；IACA）のどちらかである。ただ，下部直腸に早期癌やdysplasiaを合併している症例ではIPAAの適応となるが，このような症例の多くは，急性増悪したような症例ではないために，栄養状態が比較的良い症例が多い。ここで問題となるのが，肛門管の粘膜切除を行ったあとにJ-pouchが肛門まで届かないことが明らかとなるトラブルである。本稿ではこのようなトラブルを未然に防ぐ方法や術中の工夫について述べる。

Ⅳ．炎症性腸疾患手術　2）クローン病手術におけるトラブルシューティング河野　透 , 前島　拓 , 笠井　章次 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1225-1233

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バイオ製剤が登場して20年，内科的治療は飛躍的に進歩してきたが，発病原因がいまだに特定されておらず，クローン病発症数は世界的に増加し続けている。さらに，クローン病は診断されてから10年以内に50％の患者が腸管切除などの大きな手術を受けるとされ1，2），消化器外科医が対峙する機会も増えている。現時点での腸管吻合法の標準術式は側側吻合または端端吻合であるが，腸管切除後の吻合部およびその近傍口側に再発し，再手術を受ける患者は10年で40％と依然として高率である3，4）。

Ⅴ．緊急手術　1）大腸憩室炎に対する緊急手術におけるトラブルシューティング須藤　剛 , 飯澤　肇 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1235-1242

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近年，食生活の欧米化，社会の高齢化に伴い，日本における大腸憩室症も増加している。その頻度は約36％と，欧米とほぼ同等になっており1），欧米型の左側結腸症の増加とともに東洋型の右側結腸憩室も増加傾向にある2）。良性疾患であるため，手術は絶対適応ではない。大部分は無症状に経過し，有症状の場合でも保存的治療で軽快することが多いが，憩室炎から出血，狭窄，瘻孔，穿孔，膿瘍形成などの合併症をきたすと外科的治療を要し，汎発性腹膜炎により緊急手術を行ったとしても致死的な経過をたどる場合もある。緊急手術の術式も，個々の症例の合併症および病態に応じて対応しなければならない。

Ⅴ．緊急手術　2）緊急手術が必要な大腸癌に対するトラブルシューティング─閉塞性大腸癌と大腸癌穿孔斉田　芳久 , 榎本　俊行 , 長尾　さやか 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1243-1250

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本稿では，緊急手術が必要な大腸癌に対するトラブルシューティングを「閉塞性大腸癌」「大腸癌穿孔」の2項目に分けて詳しく解説する。いずれもトラブルが起きると非常に重篤化する病態であり，トラブルシューティングを習得しておくことはたいへん重要である。

Ⅵ．合同手術　1）他科との合同手術におけるトラブルシューティング小杉　千弘 , 幸田　圭史 , 清水　宏明 , 山崎　将人 , 首藤　潔彦 , 碓井　彰大 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1251-1256

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骨盤腔内臓器の手術治療に携わる診療科としては，外科はもとより産婦人科，泌尿器科といった診療科が挙げられる。外科では直腸癌手術が最も多いが，前立腺，膀胱，子宮，卵巣といった直腸近接臓器への浸潤を伴う局所進行直腸癌の症例や，骨盤内局所再発に対しての骨盤内臓全摘術（total pelvic exenteration；TPE）が施術される際に，泌尿器科や産婦人科との合同手術を行うことは一般的とされる1，2）。

手術手技

腹腔鏡下右側結腸切除術における静脈出血対策栗生　宜明 , 大辻　英吾 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1257-1263

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術中偶発症の1つに出血があげられる。右側結腸切除における血管走行のvariationは豊富であり，このことが手術の難度を上げている。とくに静脈系は複雑で，術前CTで血管走行の3D構築などの詳細な検討を行っても細静脈の走行すべてを把握することは困難である。ひとたび出血すると上腸間膜静脈からのバックフローが多く大量出血につながることが多い。今回，術中出血，とくに静脈出血の対策について解説する。

右側結腸にて再建を行う肛門温存術桒原　寛 , 榎本　正統 , 石崎　哲央 , 永川　裕一 , 勝又　健次 , 土田　明彦 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1265-1270

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多発する大腸悪性疾患や広範囲の良性腸疾患，偽性大腸閉塞症などにおいて，大腸広範切除を余儀なくされることが実臨床では少なからずある。そのような場合，残存腸管が限定され，再建方法に苦慮する。大腸亜全摘あるいは全摘を選択する場合は，回腸直腸吻合術，回腸嚢肛門管吻合術が広く行われており，術後の排便機能温存に寄与している。一方で回盲部が温存できる症例においては，Bauhin弁を温存することで，終末回腸からの水分や微量元素の吸収を損なうことなく，生態バランスの維持とさらなる排便機能の向上が期待できる。

手術症例報告

術中ICG蛍光法を用いた血流評価により腸管切除範囲を決定した非閉塞性腸間膜虚血症の1例与儀　憲和 , 林　達也 , 大塚　英男 , 東原　琢 , 佐々木　隆義 , 森田　泰弘 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1271-1276

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非閉塞性腸間膜虚血症（non-occlusive mesenteric ischemia；NOMI）は腸間膜血管に器質的閉塞が存在しないにもかかわらず，腸管虚血や壊死を生じる疾患であり，広範な腸管壊死を伴い致死的となることもある。また，腸管虚血が非連続性，分節状に発生するため，肉眼的に腸管切除範囲を決定することが困難である場合も少なくない。

十二指腸浸潤を伴う横行結腸癌に対し根治切除術を施行した2例尾嶋　英紀 , 川村　幹雄 , 橋本　清 , 大竹　耕平 , 渡部　秀樹 , 毛利　靖彦 74巻8号 , 2020年7月 , pp.1277-1282

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右側結腸に発生した大腸癌は閉塞症状が出にくいため，進行した状態でみつかることが多く，解剖学的に近接している十二指腸，胆嚢，肝臓などの他臓器に浸潤した状態で診断されることがしばしばある。その場合，根治切除を行うためには，他臓器の合併切除を伴うため，侵襲や合併症などの点から躊躇しがちである。しかし，近年では薬物療法の進歩もあり，根治切除できた場合の長期予後も期待できるようになってきている。

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目次 74巻8号 , 2020年7月

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手術
74巻8号
(2020年7月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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