小児科 60巻4号 (2019年4月発行)

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特集　クリニックで診る心疾患

１．動悸を主訴に来院した場合赤木　美智男 60巻4号 , 2019年4月 , pp.335-341

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動悸は通常は意識されない心臓の鼓動が意識されるようになる状態をいい，生理的現象から致死的な疾患の症候まで，さまざまな原因でみられる．動悸を主訴に受診した患者への対応では，① まず動悸が具体的にどのような自覚症状のことをいい，どういう状況で出現・消失するのか，どのような随伴症状があるのかなどを医療面接で明らかにし，② 注意深い身体診察により器質的疾患の可能性を評価する．③ 医療面接と身体診察で得られた情報に基づき，生理的でとくに治療の必要がない動悸か，精査・治療が必要な動悸かを判定し，さらに検査などを進めるか専門医に紹介するかを判断する．突然死につながる危険な基礎疾患の存在を見逃さないようにすることが重要である．

２．失神を主訴に来院した場合泉田　直己 60巻4号 , 2019年4月 , pp.343-350

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「失神」を主訴に来院した場合，まず「一過性の意識消失」，次いで「失神」に該当するかを念頭において診断を進める．病歴聴取，身体所見，血圧測定，必要に応じて，心電図検査，胸部X線検査が行われるが，詳細な病歴聴取が最初の段階として重要となる．「一過性の意識消失」あるいは「失神」に該当した場合には，それぞれの分類のうちのどの群に該当するかを判定する．判定の結果，診断が確定したら，それに応じて適切な対応，治療を行う．失神が高リスクと考えられる場合には早期の対応を行う．わが国でよく診断される起立性調節障害についても，失神と共通する部分があり併せて述べた．

３．心雑音といわれ来院した場合鮎沢　衛 60巻4号 , 2019年4月 , pp.351-356

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クリニックで心雑音の診察を行う場合は，さらなる専門施設での精査によって器質性疾患の確定診断をすべき疾患が存在する可能性について評価することがポイントとなる．

そのためには，日常診療において，正常な心音にも意識をおいて聴診を行うよう習慣づけておくことと，患児の年齢に応じて聴取される典型的な無害性雑音と，注意すべき心雑音について知識をもっておくことが要求される．近年，検査機器の充実によって，身体所見の診断能力は軽視されがちであるが，患児と家族に余分な不安と負担を与えないために，クリニックの医師の心音聴診における日常的な心がけと，心疾患に関する基本的な知識の向上が重要である．

４．検診で発見された心電図異常藤田　修平 , 太田　邦雄 60巻4号 , 2019年4月 , pp.357-363

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クリニックでの日常診療で遭遇する心電図異常は，新生児・乳幼児検診などで指摘された頻脈や脈の不整がきっかけのものや，学校心臓検診で指摘された異常が多いと思われる．新生児，乳児期早期の心電図異常の場合は，緊急を要するものや精査を必要とするものが多い．学校心臓検診で発見される心電図異常の多くは無症状，無自覚なことが多く期外収縮，洞性不整脈，運動で正常化する房室ブロックなどは予後良好なことが多い．一方，QT延長症候群などの遺伝性不整脈症候群には突然死予防を目的とした適切な診断，管理が必要なものがあり注意を要する．持続する頻拍発作，高度房室ブロックなどは緊急の処置が必要になることがある．日ごろから近隣の専門医療機関と連携をとりながら不整脈診療にあたることが重要である．

５．クリニックで行う心エコー検査里見　元義 60巻4号 , 2019年4月 , pp.365-374

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クリニックで行う心エコー検査は，適応，手技，求められる診断の精度などの点において大病院で行う場合と異なる．本稿では収縮期心雑音を聴取した場合，クリック音を聴取した場合，低心拍出を疑った場合，川崎病患児の場合，細菌性心内膜炎を疑った場合などのそれぞれについて，第1線としてのクリニックにおける心エコー図の所見のとり方や実施上の注意点について述べる．心疾患を疑ったが異常所見を認めず，正常であることを診断した場合には完結するが，異常所見を認め，心疾患の疑いが除外できない場合には小児循環器専門医のいる大病院へ紹介して診断の確定と以後の方針決定を委ねるのが原則である．限られた時間のなかで心エコー検査を行う場合の留意点について要点を述べる．

目で見る小児科

口唇に色素斑を認めたMcCune-Albright症候群（MAS）の1例谷口　千尋 , 五十嵐　登 60巻4号 , 2019年4月 , pp.333-334

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現病歴：X-4年より口唇の色素斑を自覚．X-3年に皮膚科を受診し，経過観察．X-1年に皮膚科を再診し，色素斑の数，範囲が増大し，下痢も出現．Peutz-Jeghers syndrome（PJS）が鑑別に挙がり，精査が施行された．

綜説

B群レンサ球菌感染症の疫学と臨床松原　康策 60巻4号 , 2019年4月 , pp.375-381

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わが国のB群レンサ球菌感染症の詳細な疫学は，2010年代になってようやく判明してきた．2011～2015年全国調査によると発症頻度は1,000出生児あたり，早発型0.09，遅発型0.12，超遅発型0.01で，欧米諸国と比較して低頻度であった．死亡率は早発型，遅発型ともに4％台に改善した．髄膜炎では約30％に後遺症を遺した．感染株の血清型はⅢ，Ⅰa，Ⅰbの順に多くこの3種で90％以上を占めた．再感染（～3％）や双胎両児の発症も報告された．保菌妊婦の分娩時抗菌薬投与による早発型感染症予防法が推奨されているが，順守率が十分でない可能性が示唆された．本稿では早発型・遅発型をともに予防する目的の，妊婦ワクチンの開発状況を概説する．

小児の血液培養―現在と未来笠井　正志 60巻4号 , 2019年4月 , pp.383-388

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小児血液培養の現在の鉄則として ① 検査適応はすべての菌血症が疑われる時である，② 輸液ルートを確保する時が採取のタイミングで，わざわざ穿刺は原則しない，③ 採取量の最大は循環血液量の1％かつボトルに記載してある規定量上限までである，④ 複数セットの適応は（菌血症ではなく）敗血症が疑われる時で，その他は例外的である，について述べる．また小児血液培養の未来予測として ① 嫌気ボトルは近年併用することで（偏性嫌気性菌感染症以外でも），陽性率が上がるという報告が近年増えているので，1本ではなく2本（好気ボトル＋嫌気ボトル）が良いかもしれない，② 何でもかんでも「血培」ではなく，きちんと清潔に正確に標準化する，について述べる．

早産児無呼吸発作に対するカフェイン療法近藤　昌敏 60巻4号 , 2019年4月 , pp.389-395

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早産児の呼吸中枢の成熟は35週ぐらいまでかかることが多く，そのため早産児無呼吸発作が認められる．無呼吸発作に対する薬物療法は，メチルキサンチン製剤の投与が第一選択薬である．そのなかで現状ではカフェインが選択されることが多くなっており，またそれを指示する結果も出ている．同時にカフェインの早期投与による予後改善が期待されている．しかし至適投与量については今後さらなる検討が必要である．

小児1型糖尿病に対するsensor-augmented pump療法松井　克之 , 田川　晃司 60巻4号 , 2019年4月 , pp.397-405

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sensor-augmented pump（SAP）はインスリンポンプにリアルタイム持続血糖測定（real-time CGM）システムが付随したデバイスであり，小児1型糖尿病治療において使用が増えている．ポンプにより微少量のインスリン投与が可能であるため，より生理的なインスリン投与が可能である．さらにCGMにより疑似血糖値といえるセンサーグルコース値を測定することで低血糖や高血糖の頻度を減らすことができる．最近は低血糖予防機能のついたSAPも使用可能となった．利点は多いが，注意すべき点もあり，より専門的な対応を必要とする．デバイスの特性を理解しながら，過信せずうまく利用していくようにしたい．

診療

細い注射針は本当に痛みが少ないか -―世界最細クラス針34Gを用いた痛み軽減効果の検討池野　一秀 60巻4号 , 2019年4月 , pp.407-410

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世界で最も細いクラスの注射針である34G針を用い，通常の26G針より痛みが軽減できるかをビジュアルアナログスケール（VAS）を指標として検討した．MRワクチン2期の接種時，全症例を同じ術者が担当した．34G針群25名と26G針群25名で接種し，小児にVASフェイススケールを用いて痛みの程度を申告してもらった．2014年4月から2018年5月まで，5～6歳の男児16名，女児34名を解析した．痛みのVASスコアの分布は34G針群では，VAS0が18名，VAS1が3名，VAS2が4名，VAS3以上はいなかった．26G針群では，VAS0が12名，VAS1が2名，VAS2が3名，VAS3が1名，VAS4が3名，VAS5が4名であった．34G針群のほうが有意に痛みが少なかった（p＜0.01）．

社会小児科学

小児救急重篤疾患登録調査を通じて全国規模のデータベースを構築する試み伊藤　陽里 , 長村　敏生 , 市川　光太郎 , 田村　卓也 , 村田　祐二 , 窪田　満 , 平本　龍吾 , 小山　典久 , 木崎　善郎 , 山本　英一 , 神園　淳司 , 井上　信明 , 浮山　越史 , 佐藤　厚夫 , 種市　尋宙 , 岡田　広 , 清澤　伸幸 60巻4号 , 2019年4月 , pp.411-416

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日本小児救急医学会・調査研究委員会は2017年1月より小児救急重篤疾患登録調査を開始した．日本小児科学会が定めた中核病院，地域小児科センターおよび重篤小児患者を診療している救命救急センターのなかで参加を表明した360施設から，小児救急における15歳未満の死亡症例，新たな人工換気療法実施症例，化膿性髄膜炎症例，新たに虐待が疑われた入院症例を登録対象として情報を収集，分析した．2018年7月19日時点で48施設から674例が登録され，参加施設数，登録症例数はともに毎月増加傾向にある．今後も調査を継続し，小児救急重篤疾患の実態把握と治療の標準化を目指す予定である．

症例

血便を初発症状とし，若年性骨髄単球性白血病様所見を呈したWiskott-Aldrich症候群末永　祐太 , 吉本　優里 , 大熊　喜彰 , 兼重　昌夫 , 田中　瑞恵 , 瓜生　英子 , 山中　純子 , 水上　愛弓 , 五石　圭司 , 佐藤　典子 , 今井　耕輔 , 金兼　弘和 , 七野　浩之 60巻4号 , 2019年4月 , pp.417-421

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Wiskott-Aldrich症候群（WAS）は，小型血小板を伴う血小板減少，慢性難治性湿疹，易感染性を三主徴とするX連鎖原発性免疫不全症である^1）．責任遺伝子であるWASPの変異によりWASタンパクの発現が低下するが，その発現の程度により重症度は異なり，免疫不全を伴う重症例は早期の造血細胞移植が望まれ^2），今後はレトロウイルスベクターを用いた遺伝子治療が期待されている．WASには若年性骨髄単球性白血病（juvenile myelomonocytic leukemia：JMML）様の臨床像を呈する症例があり，鑑別診断に難渋することがある^3）．われわれは，新生児期からの血便を認め，初診時にJMML様の検査所見を呈した男児を経験したので報告する．

急性閉鎖筋炎と急性大腿骨遠位部骨髄炎を合併した1例横山　宏司 , 水野　真介 , 堀　六希 , 額田　貴之 , 深尾　大輔 , 杉峰　啓憲 , 池田　由香 , 原　茂登 , 平海　良美 , 濱畑　啓梧 , 吉田　晃 60巻4号 , 2019年4月 , pp.423-426

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現病歴：第1病日左膝裏部の痛みを訴えた．痛みは自制範囲内で歩行可能なため，自宅で様子をみていた．第3病日38度台の発熱があり，立位では左臀部痛を訴えた．近医を受診し血液検査を施行，CRP 1.2mg/dL，WBC 17,600/μLと軽度の炎症反応の上昇を認め，筋肉痛と判断されアセトアミノフェンの使用を指示された．第4病日37度，第5病日36台に解熱するも左側膝裏部痛と左側臀部痛が続き，歩行困難となり当院を受診した．身長128.0cm（＋1.5SD），体重27.1kg（＋0.9SD），心拍数68/分，血圧115/69，体温36.6度，呼吸数24/分，口腔内や心肺腹部に異常はなく，アトピー性皮膚炎を示す所見，刺し口を含めた皮膚所見は認めなかった．左足に体重をかけることはできなかった．左側股・膝関節の可動域に制限はなく，左股関節はわずかに屈曲，外旋，外転位をとり，他動的に動かすことで痛みが憎悪，左膝関節を過伸展すると膝裏の痛みが憎悪した．左下肢の筋力は徒手筋力テスト（MMT）3-4程度だった．採血検査では軽度の炎症反応の上昇を認めた，免疫能は異常を認めていない（表）．心臓超音波検査では疣贅形成を含めて異常を認めなかった．左足単純X線写真で異常はなく，頭から膝部造影CT検査では腹水はわずかで，左閉鎖筋のわずかな腫大，ごく一部に淡い高吸収域を認めた．膝部MRI検査で左大腿骨骨幹端部にT2強調像で高信号を，骨盤部MRI検査ではT2強調像で左座骨ならびに左閉鎖筋に高信号域を認め，同部位の炎症が示唆された（図1，2）．骨盤内の炎症部位へのアプローチは解剖学的に困難であり，左大腿骨骨生検を施行，悪性所見はなく非特異的な炎症像のみだった．生検時には腸骨骨髄検査も行い悪性所見のないことを確認している．化膿性の筋炎・骨髄炎であった場合，最も頻度が高い起炎菌は黄色ブドウ球菌であるため，セファゾリンを2週間投与したところ，症状の改善を認め退院とした．抗菌薬の使用・適応・使用期間に関しては時間をかけて家族と話し合って決定した．退院時には松葉杖歩行だったが，退院後1か月程度で運動も含めた生活は発症前と同様に可能になった．発症半年後の骨盤・大腿部MRI検査では左大腿部・左閉鎖筋のT2強調像での高信号は消失していたが，左座骨の高信号は残存した（図3）．1年後の再検査で座骨高信号の消失を確認している．

連載　［小児科臨床教育の実際］

第4回　小児科臨床教育におけるICT 高村　昭輝 60巻4号 , 2019年4月 , pp.427-431

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ここ数年，日常診療において情報通信技術（ICT）はなくてはならない存在となっている．学生も研修医も指導医も皆がインターネット端末を持って病院内を闊歩し，ことあるごとにスマートフォンで調べている状況はもう決して珍しい光景ではない．また，以前は開業や過疎地域の診療所勤務などによりソロプラクティスになるとどうしても最新の知識から遅れ，一昔前の診療を続けている医療者を見かけることも少なくなかったが，最近ではインターネットを上手に使いこなすことで都会で開催される勉強会などに出席できなくとも，そこで得られるものに勝るとも劣らない情報を得ることができる．実際に医療者がもつべきと期待される知識は年々膨大になっており，スーパーコンピュータのように記憶力に非常に優れた人でもない限り，すべてを知り尽くすことはほぼ不可能となっている．基本的知識は当然必要であるという前提で，現代において医療者がもつべきは医学的知識そのものだけではなく，「知識を確認する方法，もしくは知識を得る方法，知識を活用する方法に関する知識」であるといってもよいだろう．その手段としてこれまでの書籍だけではなく，ICTが用いられるべきである．日常診療だけではなく，教育においても同様でICTを活用しない手はない．このあたりは将来的にはAI（人工知能）とのかかわりも出てくる可能性が高いだろうが，そもそも医療者教育における臨床現場での教育と日常診療はほぼ同時並行的に進められるものであり，日常診療に必要なICTは当然，医療者の臨床教育にも必要である．本稿では実際には教育におけるICTの活用について大きく分けて2つの観点から考えてみたい．いずれも教育の質を上げるためのものであるが，1つは教育システムの質という観点から，もう1つは臨床実践教育の質という観点からである．では，実際にどのように活用していくべきなのだろうか，どのようなものを利用していくべきなのだろうか．ここではICTにおける臨床教育に活用できそうなものを例示していく（図1）．

連載　［最近の外国業績より］

腎・尿路日本医科大学小児科学教室 60巻4号 , 2019年4月 , pp.433-436

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背景：リツキシマブは難治性頻回再発型/ステロイド依存性ネフローゼ症候群（FRNS/SDNS）の再発を効果的に防ぐことが知られているが，リツキシマブ投与後の長期経過と安全性についてのデータは限られている．

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目次 60巻4号 , 2019年4月

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著者プロフィール 60巻4号 , 2019年4月

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お知らせ 60巻4号 , 2019年4月 , pp.350-350

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お知らせ 60巻4号 , 2019年4月 , pp.405-405

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お知らせ 60巻4号 , 2019年4月 , pp.426-426

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投稿規定 60巻4号 , 2019年4月 , pp.438-438

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バックナンバー 60巻4号 , 2019年4月 , pp.439-439

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2019年4月臨時増刊号予告 60巻4号 , 2019年4月 , pp.440-440

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次号予告 60巻4号 , 2019年4月 , pp.441-441

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編集後記 60巻4号 , 2019年4月 , pp.442-442

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基本情報

小児科
60巻4号
(2019年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4121 金原出版

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