medicina 55巻5号 (2018年4月)

特集 明日のために解くべし!—総合内科問題集

志水 太郎
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 明日の内科医の教育文化を導く『medicina』誌から今回,総合内科の問題集の企画依頼をいただきました.本誌では以前にも総合内科医向けの問題集の企画(増刊号)がありました.そこで今回の企画をお受けするにあたり,以前とは違う新規性をどのように出すかを考えました.

 現在,私は大学病院の総合診療科に所属しています.獨協医科大学病院総合診療科(獨協総診)は立ち上がってまだ2年の新しい総合診療科です.獨協総診は内科の一部門として,そのほか内科8科(神経,心臓血管,消化器,循環器腎臓,内分泌代謝,血液,呼吸器アレルギー,リウマチ膠原病)という各身体システムに特化した「縦の軸」の科と共存する,各システムを横断する「横の軸」の役割を担っています.横の軸である総合診療科は,①多疾患併存のケア,②症候論的アプローチを主とした,未分化で複雑な健康問題に対する診断・治療,③どのような患者にも共通して適応できる“普遍的部分”と患者ごとに変わる“可変的部分”をバランスよく考慮した医療の実践と教育を行っています.翻って本特集は「総合内科」における,特に臨床現場で必要とされる知識や考え方を評価するのに有用な問題集の企画です.今回は上記の②に注目しました.横断的内科のエクスパティーズとしての総合内科医が各臓器別専門科とやり取りをするときは,各臓器別専門科の領域に足を踏み込むことが多く,そのマージナルゾーンの知識を理解することで,各科の医師たちと健康的で迅速なディスカッションとプラン立案ができるようになります.

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読者の皆様は診療に役立つ知識をどう学んでいくかということに関心をお持ちだと思います.今日は,明日に活かせる技術や知識をどのように学んでいくか,現場での困難な状況でどのように活路を切り開くかなど,最終的には後輩の指導にもつながるようなお話を専門の異なる同世代の先生方から伺い共有したいと思います.(志水)

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現病歴 救急外来患者.2日前より膀胱炎症状があり,本日40℃の発熱と悪寒戦慄が出現し,意識障害も出現したため救急搬送された.既往に尿管結石と糖尿病があり,尿路感染症が疑われている.救急外来で3Lの急速輸液が施行されたが平均動脈圧65mmHg未満であり,現在ノルアドレナリン0.3mg/時で持続投与されている.

身体所見 GCS13点.体温40.1℃.血圧92/58mmHg.脈拍110/分,呼吸数24/分.

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現病歴 当院搬送3週間前から,悪寒・頭痛・咽頭痛を伴う38℃台の発熱がみられた.近医で感冒と診断され解熱鎮痛薬の処方を受けたが,その後も発熱・頭痛が続いた.当院搬送前日の夜までは食事摂取や受け答えも問題なかったが,搬送当日につじつまの合わない発言がみられ,受け答えもうわの空であったため,家族が救急要請した.

既往歴 20代:虫垂炎.25歳:急性B型肝炎.30歳:梅毒.

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現病歴 癒着性イレウスのために入院し,入院翌日に中心静脈栄養のために中心静脈カテーテル(CVカテーテル)が留置された.

入院10日目に悪寒戦慄を伴う発熱を認め,血液培養を採取した.翌日(入院11日目)に2セット中2セットからブドウ状グラム陽性球菌が検出されたため,バンコマイシンを開始した.さらにその翌日(入院12日目)に菌種が黄色ブドウ球菌と判明したためCVカテーテルを抜去した.

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現病歴 1週間前に構音障害,右片麻痺で救急搬送され,左中大脳動脈領域の比較的広範な領域の脳梗塞の診断で緊急入院となった.来院時の心電図で心房細動が明らかとなり,心原性塞栓症が疑われた.入院時から尿量測定のために尿道カテーテルが留置された.急性期リハビリを開始し,落ち着いたところでワルファリンによる抗凝固療法が開始された.

入院1週間後に微熱が出現するようになり,第8病日に悪寒戦慄を伴った高熱が出現し,尿道カテーテルバッグ内の尿が著明に混濁していた.カテーテル関連尿路感染症と診断され,抗菌薬治療を開始した.

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現病歴 2カ月前から全身倦怠感を自覚し,徐々に進行したため受診した.

既往歴 15年前に胃がんで胃全摘術施行.

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現病歴 1年前に胃癌に対する胃切除術を受けたが,1.5カ月前に肝転移,骨転移,脳転移での再発を指摘された.1カ月前に病的骨折の可能性がある腰椎骨転移に対する緩和的放射線療法,3カ所の脳転移に対するサイバーナイフ®を用いた放射線治療を実施された.2週間前から全身抗癌剤治療を開始し,開始直後は存在した悪心も改善したため,現在は自宅療養中である.

受診前日より倦怠感,食欲不振,ふらつきが出現したため受診した.

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現病歴 1年前に検診で血尿を指摘され,精査の結果,腎細胞癌,Stage Ⅳ,リンパ節転移,肺転移と診断され,がん専門病院で抗癌剤治療を外来通院にて実施されている.1週間ほど前から,倦怠感,便回数の増加がありなかなか改善しない.症状が改善せず心配であったこと,仕事が休める週末であったこと,これまで経験した抗癌剤の副作用とも異なる症状であったことから一般内科外来を受診した.

既往歴・合併症 脂質異常症(内服治療中),高血圧(内服治療中),腎癌Stage Ⅳ.

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現病歴 早朝になると電子レンジの使い方がわからなくなり,異常行動を繰り返していたため,近医を受診し認知症と診断されていた.意識障害にて救急搬送され低血糖昏睡を認め精査入院となった.

既往歴 橋本病,認知症.

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現病歴 受診当日午前,入浴後に脱衣所で意識レベルが低下して救急搬送された.

発症10分後に救急隊が到着してバイタルサインの測定を行った.血圧120/40mmHg,脈拍170/分,呼吸数45/分,SpO2 93%(room air).会話不能であったが,搬送中に意識が回復し,会話可能となった.

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現病歴 元来健康.1週間前より右側頭部痛が出現,左不全片麻痺,左上下肢の痙攣,呂律不良も生じたため前医に入院した.頭部CTにて右頭頂葉に腫瘤性病変を認め,頭部MRIで脳膿瘍と診断され当院に転院.開頭ドレナージ術を施行され,採取された膿のグラム染色では多種類の菌が観察されたため,セフトリアキソン+メトロニダゾールで治療開始となった.培養検査ではStreptococcus intermediusが検出された.転院時の胸部CTで右肺底部に結節影を指摘されている.

既往歴 3年前に歯科でインプラント治療を受けた.

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現病歴 発熱と両側頭部痛で来院.髄液所見から髄膜炎が疑われセフトリアキソン+バンコマイシン+アンピシリン+アシクロビルで治療を開始した.先行的な抗菌薬投与もあり細菌培養は陰性,PCRも陰性で初期治療により症状は軽快.リステリア感染も考慮しアンピシリンのみ21日間投与予定であったが,第9病日より再度発熱し,背部から始まる紅斑皮膚上に多発する膿疱が出現した.

既往歴 乾癬性関節炎(15年前に尋常性乾癬の指摘,4年前に関節炎発症),高血圧症,2型糖尿病,慢性腎不全,大腸癌.

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現病歴 4週間前から頭痛が出現した.発症時は頭痛が軽く,長時間にわたり活動すると頭部全体が締め付けられる感覚であった.拍動性はなく,予兆や閃輝暗点,音過敏なども認めなかった.臥床安静をとると頭痛は和らぎ,起床して活動すると頭痛が悪化した.近医で頭部CT画像検査を受けたが異常は認められず,鎮痛薬を服用したが効果がなかった.その後も連日の頭痛が増悪している.最近は頭痛と同時に嘔気を感じ,光過敏も認める.

既往歴 頭痛の既往はない.先行する頭部外傷歴はない.

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現病歴 生後4カ月くらいから眼振がみられるようになり,両眼の中に白いものが目立つようになったため小児科を受診した(図1).児は39週4日,2,530gで出生.母児ともに周産期の合併症はなく,現在まで成長発達には異常を認めなかった.

家族歴 明らかな遺伝性疾患の家族歴はない.

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現病歴 15年前から関節リウマチにて整形外科通院中で,メトトレキサートによる治療を受けていた.2カ月前から嚥下時の違和感を自覚し耳鼻咽喉科を受診した.咽頭後壁に腫瘤を認め,同部の生検にて非Hodgkinリンパ腫(びまん性大細胞型B細胞リンパ腫)と診断された.

既往歴 近医内科にて高血圧内服治療中.

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現病歴 10年前,診療所で高血圧の加療中に心不全を発症.心収縮能正常の高血圧性心不全と診断され,利尿薬,降圧薬で加療されていた.高血圧は降圧薬による倦怠感が強く,収縮期血圧150mmHg程度で加療されていた.2カ月前に特に誘因なく心不全が増悪.利尿薬を追加されたが,さらに増悪し紹介となった.

既往歴 高血圧症,2型糖尿病,脂質異常症,慢性腎障害.

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現病歴 2カ月前に出産し授乳中.動悸を自覚し,かかりつけ医で甲状腺機能検査を受けた.

既往歴 Basedow病で,抗甲状腺薬の治療中に妊娠したが,中期に中止できた.

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現病歴 半年前から1週間に1回の頻度でめまいを生じるようになった.めまいは回転性で,耳鳴りを伴わない.めまい発作は特定の動作に関連していない.

同時期からめまいとは別に動悸も起こるようになった.動悸時はまず手足が冷えて頭部のみ多量の汗をかき,それから動悸が起こる.胸痛や呼吸苦は伴わない.3カ月前から睡眠が浅くなり,疲れやすくなった.すぐに寝付くが,1〜2時間ごとに目が覚める.頻尿はない.腹痛や下痢はない.

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現病歴 1週間前より全身倦怠感が出現した.2日前から労作時息切れが著明となり,日常生活が困難になった.1週間で2kgの体重増加があり,下腿浮腫がある.

既往歴 乳癌:多発骨転移があり5年前から化学療法を受けている.脊柱固定術後(乳癌骨転移)

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現病歴 発熱・呼吸困難を主訴に救急外来を受診し,急性呼吸不全と診断された.酸素化不良にて人工呼吸器管理となりICU入院となった.入院後3日目の時点で呼吸状態が悪化し,吸気中および呼気中に呼吸補助筋の使用を認めたため呼び出された.人工呼吸器の設定は入院当初より変更していないが,呼吸器のグラフィックが変化していた.以下に人工呼吸器の設定と図1にグラフィック(圧波形,流量波形)を示す.

生活歴 長期の喫煙歴.

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現病歴 受診前日まで体調の変化は自覚していなかった.朝食後より胸が重苦しくなった.増悪,改善を繰り返したが,症状が持続的となった.不安になり救急外来を受診した.近隣からの旅行者で初診.先行感染の病歴はない.強い不安を訴えている.

既往歴 過換気症候群.卵巣機能不全のため婦人科通院中.

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現病歴 数日前から感冒症状があり,かかりつけの内科を受診.全身状態は良好でバイタルサインに問題はなかった.

胸部X線を撮影した後,「気管支炎」の診断で抗菌薬点滴を行うこととなった.点滴を始めて5分程経ったところで,呼吸困難と気分不良を訴えた.

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現病歴 3月14日:吸気時に左側胸部痛を自覚,血痰あり(一度のみ).

3月16日:疼痛がピークに達する.

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現病歴 発熱はないが,茶褐色の長い喀痰がときどき出る.夜には喘鳴を自覚し,前医では気管支喘息として数カ月前から吸入薬を開始している.

最近,症状の増悪と胸部異常陰影を指摘されたため紹介受診された.

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現病歴 2月8日から38〜39℃台の発熱があり,2月9日から湿性咳嗽および労作時息切れが出現した.2月13日に近医で肺炎と診断され,同日当院に紹介受診された.

既往歴 胃潰瘍50歳.高血圧症50歳〜現在(アムロジピン5mg/日).アレルギーなし.

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現病歴 肺炎から急性呼吸窮迫症候群(ARDS)を併発し人工呼吸管理中(pressure control ventilation/assist control ventilation)である.フェンタニル20μg/時とプロポフォール120mg/時が持続投与されている.人工呼吸器アラームが鳴り続けており呼び出された.

身体所見 訪室すると血圧147/85mmHg,脈拍108/分,SpO2 98%であった.鎮痛,鎮静の評価スケールはRichmond Agitation-Sedation Scale+2,Behavioral Pain Scale 6であった.

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現病歴 1カ月前に咳を主訴に近医受診し,胸部X線写真で肺炎を疑われた.1カ月で2kgの体重減少のほかは,発熱など他の症状はなかったが,血液検査でCRPが軽度上昇しており,肺炎と診断され抗菌薬内服を開始した.2週間後に同じ医療機関でフォローされたところ,胸部異常陰影に改善はなく,咳も継続していた.体重はさらに2kg減少し,このところ食欲も低下気味で,日中も横になっている時間が長くなっていることから,当院を紹介された.

既往歴・合併症 高血圧(内服治療中),子宮筋腫手術(45歳時に手術).

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現病歴 顔面の紅斑を主訴に前医を受診.前額,上眼瞼に紫紅色斑,手指に紅斑を認めた.咳嗽も出現し,胸部X線で腫瘤性陰影を認め,2週後に当科に紹介受診された.

既往歴 副鼻腔炎,高血圧症.アレルギー:特記事項はない.

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現病歴 1カ月前より食後の心窩部痛を自覚していた.嘔吐を頻回に認め,体重は1カ月間で4kg減少した.便通異常はない.最近,仕事のストレスが多く,症状の改善を認めないため受診となった.

既往歴 気管支喘息,副鼻腔炎.

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現病歴 右季肋部痛を生じ,徐々に増悪するために内科外来を受診した.痛みは吸気や体動により増悪する.

陰性症状:先行する上気道炎,咳嗽,呼吸苦,悪心,嘔吐,下痢,腹痛.

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現病歴 骨粗鬆症による圧迫骨折で6カ月前より近医通院開始,エルデカルシトール(活性型ビタミンD),テリパラチド(遺伝子組み換えPTH)が開始された.2カ月前に食思不振・嘔気のため上部消化器内視鏡を施行されるも異常なし.症状が改善しないため当院を受診した.

既往歴 非結核性抗酸菌症.

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現病歴 半年前から円形脱毛に気づき,10kgの体重減少,1日5回程度の下痢を認めるようになり近医を受診した.肝機能障害を認めたため紹介受診となった.

身体所見 眼瞼結膜に貧血はない.眼球結膜に黄疸は認めない.胸部は呼吸音 清,腹部は平坦,軟,圧痛は認めない.円形脱毛を認めた.

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現病歴 上気道症状のため施行した胸部CTで異常陰影を指摘された.肺癌を否定できない所見であり,PETを施行したところ,顎下腺,膵体部に集積を認め,膵癌の疑いで紹介受診となった.

生活歴 飲酒歴:日本酒2合,週3回.

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現病歴 1年前から前立腺肥大で近医通院中,腎機能障害と蛋白尿を指摘され受診した.

身体所見 身長170cm,体重48.3kg.体温36.5℃.脈拍78/分.血圧114/83mmHg.呼吸数12/分.SpO2 98%,頸部腫瘤・リンパ節腫脹はない.浮腫はない.

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現病歴 心房細動でワルファリン内服中,下血・発熱のため入院,翌日血圧低下.

身体所見 体温36.3℃.脈拍81/分 不整.血圧80/40mmHg.SpO2 92%(酸素3L).腹部:腹膜刺激症状なし,自発痛(+/−).

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現病歴 以前から慢性腰痛を自覚し,変形性腰椎症と診断されデュロキセチンを内服していた.来院当日朝に突然腰背部の疼痛が出現したため救急外来を受診した.

既往歴 帯状疱疹後神経痛(プレガバリン内服),慢性閉塞性肺疾患(COPD:カルボシステイン内服,チオトロピウム吸入)にて他院通院中.

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現病歴 15年前より腰痛の自覚があり,徐々に増悪を認めていた.痛みは夜間に強く,運動で改善を認めていた.10年前より糖尿病を指摘され近医通院中.1カ月前から腰痛が増悪したため当院を受診した.

既往歴 糖尿病,高血圧症.

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現病歴 2週間前から両肩の痛みを自覚し,腕を上げることが困難になった.大腿部の張りもあり近医から痛み止めを処方された.5日前から両顎の痛みが出現した.前日から右眼が見えにくくなり,症状が改善しないので家族に連れられて受診した.

右眼の痛みはない.発熱や寒気の自覚はない.

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現病歴 数日前から左手の母指と示指のしびれを自覚した.数カ月前にも同症状を認めたが,自然に改善した.今回は深夜や起床時に左母指と示指のビリビリした症状が目立つ.調理師をしており,仕事中に左手で作業を続けると症状が悪化する.しびれがひどい時には左前腕や左肘関節あたりまで広がる.左手を数回振るとしびれが軽減する.

既往歴 糖尿病.

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現病歴 以前よりアルコール依存症があり,救急外来を頻回に受診していた.受診当日,深夜に両手が引きつる痛みと前腕の脱力,左下腿のしびれが出現したため救急外来を受診した.

生活歴 喫煙歴:20本/日×40年,飲酒歴:0.5合/日.内服歴はない.

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現病歴 6カ月前に右乳癌が見つかり,外科的切除+放射線療法を施行された.放射線療法開始後から徐々にCK上昇,CRP上昇がみられるようになった.両上腕に皮疹と筋痛症状を認め,痛みで動けなくなったため当科に相談された.

既往歴 右乳癌術後ほか,特記すべきことはない.

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現病歴 1週間前から吃逆を自覚した.持続は短かったため経過観察していた.徐々に吃逆の頻度が増え,昼夜を問わずに持続した.また,手指の脱力を自覚した.徐々に脱力が悪化し上肢動作が困難になり,両下肢も脱力のため歩行が困難になった.尿意低下や便意喪失も認められた.歩行不可能になったため家族に連れられ当院を受診した.

既往歴 慢性甲状腺炎.

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現病歴 2週間前から感冒症状があった.数日前から不眠症が出現し,夜間に幻聴を認めた.日中も意味不明な言動を認め,家族に連れられて近医を受診した.「私は神だ」「(ペットボトルを見て)この中に赤ちゃんがいる」など支離滅裂な言動があり,精神科に紹介になり医療保護入院した.抗精神病薬で治療されたが効果はなかった.入院3日目から発熱し,4日目から意識障害が出現した.脳炎が疑われたため当院へ転院した.

既往歴 特記事項はない.違法薬物使用歴はない.

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現病歴 2歳頃に離乳食から普通食になったときに嘔吐をしだしたことから小児科にて精査をされ,OTC(ornithine transcarbamylase)欠損症の診断を受けていた.その後,食事制限と薬物(フェニル酪酸ナトリウム:ブフェニール®)を内服することで,症状をきたしていない.20歳になったため,内科にtransitionの依頼を受け受診した.

既往歴 OTC欠損症.知的障害はない.

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現病歴 32歳で関節リウマチを発症した.発症当初はサラゾスルファピリジンを内服していたが,二次無効となった.次にメトトレキサートを開始したが,肝障害を生じたために中止した.経済的に生物学的製剤は難しく,35歳からはタクロリムス3mg/日を内服し,現在DAS28-CRP 0.99(TJ 0,SJ 0,VAS 0,CRP 0.01)と寛解状態になっている.

タクロリムスを内服するようになって生活がとても楽になり前向きになった.3年間交際していたパートナーと3カ月前に入籍した.できれば妊娠したいと思っている.

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現病歴 40歳頃から近医で高血圧の治療中である.低カリウム血症を指摘され来院した.

既往歴 高血圧以外の既往症はない.

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現病歴 以前より目が霞んで見づらいことを自覚しており,眼科を受診した.両眼に白内障があり,手術を勧められたが,術前検査でHbA1cが15%と高値であったため術前血糖コントロールのため紹介された.

既往歴 40歳時:両側感音性難聴.

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現病歴 人間ドックで,空腹時血糖値126mg/dL,HbA1c 6.4%であり,耐糖能障害を指摘された.自覚症状は特にない.

家族歴 父親が糖尿病で治療中である.

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現病歴 うつ病で近医精神科にて治療中であるが,ここ1週間は気分の落ち込みがみられ,精神的に不安定な言動を家族が見聞きしていた.昨夜21時までは普段と変わらない状態で生活していた.朝8時,本人が起きてこないため,家族が寝室を覗くと意識がなく倒れていた.枕元のゴミ箱に三環系抗うつ薬アミトリプチリン25mgの殻PTPシート30錠分がみつかった.意識の改善がないため家族が救急要請をした.身体的異常も考慮されるため,かかりつけ精神科では受け入れ困難と言われ,総合病院へ初診搬送された.

既往歴 うつ病.

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現病歴 アルコール依存と双極性障害で精神科病院通院中.断酒会に参加するもアルコール依存から抜け出せず,飲酒と短期間の断酒を繰り返している.最近は精神的にも躁状態と思われる過活動が強くみられていた.2日前に飲酒をしながら処方されている炭酸リチウム(リーマス®)を数十錠内服していた.家族に連れられ,2日前に精神科病院へ受診し入院加療となった.入院時採血にてリチウム(Li)血中濃度が7.5mEq/Lと判明した.また,本日昼に痙攣が1回出現し意識障害が持続するため,精査加療目的に本日夕方,総合病院へ転送されてきた.

既往歴 アルコール依存症,双極性障害,高血圧症.

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現病歴 4年前,大学在学中に所属していたクラブ内の些細な揉めごとを機にひどく気分が落ち込み,意欲を失い,クラブ活動も講義も休み,ろくに食事を食べずに2週間ほど自宅に引きこもり,自殺につき考えることがあったが,1カ月ほどで自然と回復した.

大学卒業後に会社に就職し,順調に勤務していたが,8カ月前には仕事上の失敗の後に気分や意欲が落ち,不眠が生じ,近医を受診して向精神薬で治療されて1カ月ほどで改善した.しかし,2カ月前より特にきっかけなくまた意欲と気分が落ち,仕事も周りの物事も億劫に感じるようになり,会社では仕事への集中力が続かなくなった.口数が減り,物事への関心を失い休みの日も横になって過ごし,食欲が落ち不眠がちになった.2週間前から仕事を休み,臥床して過ごした.タンスにロープをかけ首を吊ろうとしたのを家族に止められることもあった.心配した家族に連れられて受診した.

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現病歴 一昨年から現在の会社に勤務し,徐々に仕事に慣れてきたが,半年前に異動があり業務内容が変わり,以前よりも多忙になった.不眠がちになり,集中力が落ちたように感じた.半年ほど前には仕事で失敗し,他の社員が「駄目なやつ」と話すのを耳にし,自信をなくして気分がひどく落ち込むようになった.会社では周囲が自分の噂話をしているのを感じ,周囲が気になり仕事に打ち込めなくなった.寝つきが悪くなり中途覚醒するようになり,朝になっても出勤する気になれず,上司に指示されて病院を受診した.

既往歴 大病を知らず.

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現病歴 2年前,妻の不貞が発覚し,妻がほとんどの時間を自宅以外で過ごすようになった.外食が増え,毎晩のように飲酒するようになり,体重が増加し,会社の健診では異常こそ指摘されないものの「将来のメタボリックシンドローム候補」だと周囲に心配された.

同年,通勤電車の中で突然に不安に襲われて動悸とともに呼吸困難感が生じ,冷や汗をかき,うずくまって次の駅で降りた.そのまま死ぬのではないかと恐怖したが,20分ほどで軽快した.その日は会社を休んで近医を受診したが,血液検査や胸部X線,心電図で異常は指摘されなかった.その後もときに同様の発作に襲われることを繰り返し,またいつ発作が起きるかと不安に思うことが続き,電車やバスに乗ることを恐れ,急行を避け各駅停車を選ぶようになり,人混みを避けるようになった.

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現病歴 高血圧,2型糖尿病,脂質異常症,慢性腎臓病,不眠症,前立腺肥大症,Alzheimer型認知症,白内障の既往のある高齢男性が,あなたの勤務するA診療所に定期通院している.最近ふらついて転倒することが多くなり,3カ月前にも転倒して左大腿骨頸部を骨折してB病院整形外科に入院し観血的整復固定術を施行した.

退院後初めてA診療所を受診した際に,今回の入院でリハビリはしたものの筋力が落ちたのか以前よりもふらつきが強く,再び転んでしまうのが怖いという.

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現病歴 ある冬の寒い日.外出先から帰った妻がトイレの前で倒れている患者を発見し,救急要請した.ADLはもともと自宅の中を伝い歩きする程度.妻によると,当日は普段より少し活気がなく,朝食を摂取した後,自室で横になっていた.本人は「大丈夫だ」と言っていたので,妻は朝から外出していた.

既往歴 高血圧.

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現病歴 身の周りのことはできるが,独居のため,民生委員が定期的に訪問していた.民生委員が数日ぶりに自宅を訪問したところ,ベッドの横で倒れた状態で動けなくなっている患者を発見し,救急要請した.抱えて起こそうとすると肩や足の痛みを訴える.

既往歴 高血圧,脂質異常症.

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現病歴 痣(内出血)ができやすく,血液内科を受診した.

既往歴 かかりつけ医で高血圧症,糖尿病,骨粗鬆症の治療中.

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現病歴 1年前より,家族や知人より顔面の発赤を指摘されることが多くなった.自覚症状もなく,単なる湿疹と考え市販の外用薬を2週間程度使用したが改善しないためそのままにしていた.その後,紅色調が強くなったが,ファンデーションを濃くすることで対処し,特に治療を受けなかった.しかし,症状は増悪し整容的に気にするようになった.3日前より感冒様症状があり,風邪薬を処方してもらうため受診した際,ついでに顔面の症状について相談を受けた.

家族歴 特記すべきことはない.

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現病歴 生来の医者嫌いであったが,強度の前胸部痛が出現したため,家族に説得され内科を受診し,心筋梗塞疑いで精査のため入院した.心筋梗塞の程度は軽かったものの,その他に脂質異常症,高血圧,境界型糖尿病,白内障がみつかり,治療を行った.来週,退院の目途がついた.

入院前より体幹を中心に紅色の皮疹が存在した.かなり以前からある皮疹で,自己判断で湿疹として市販の副腎皮質ステロイドと抗菌薬が混合された外用薬で加療していたという.皮疹に関しては,顔面や手背には存在せず,衣服で隠せることもあり特に皮膚科受診はしていない.今回の入院でさまざまな疾患が明らかとなったこともあって,皮疹について相談を受けた.瘙痒は軽度である.

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現病歴 4年前より,前腕伸側に小さな褐色調の皮疹が出現した.特に隆起しておらず,色調は均一であった.自覚症状はなく放置していたところ,次第に皮疹は拡大し,わずかに隆起してきた.最近わずかに瘙痒を自覚するようになったが,常に痒いわけではない.高血圧にて通院中であるが,特に気にしていなかったので申告をしていなかった.しかし,昨夜,テレビ番組で皮膚癌である悪性黒色腫の特集を見たところ,悪性黒色腫の色調は不均一であるとの特徴が述べられており,改めて皮疹をみると色調が不均一であるように思え,心配となり,本日高血圧の定期受診の際に相談があった.

家族歴 母に皮膚疾患があったが,すでに死亡しており詳細不明である.

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現病歴 認知症専用グループホームの嘱託医として訪問診療をしている.患者は4週間ほど前から,手足・体幹に瘙痒感と発疹を訴えており,2週間前に診察した際に,湿疹と判断してステロイド軟膏を塗布していたが,瘙痒感が改善しなかった.そのため,施設スタッフに連れられて近医皮膚科を受診して診察を受けたところ,疥癬と診断された.特に施設内に疥癬の患者はいない.

本人にはイベルメクチン内服が処方され内服が開始された.受診した皮膚科医に確認すると,「ノルウェー疥癬ではなく通常の疥癬です」とのことだった.

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現病歴 5年前にAlzheimer型認知症と診断されている.現在は,記銘力,見当識全般に低下し,身の回りのことは介助がないとできない.60歳の独身の長女が主介護者.娘とは認識できず,治療方針などは判断できない.当院受診の半年前に特別養護老人ホームに入所した.

施設で転倒し,左股関節の痛みが強く,歩行不能となったため,当院に救急受診.大腿骨頸部骨折と診断され,手術を受けた.

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現病歴 X年ごろからもの忘れがあり,少しずつ家事をしなくなった.また社交的ではあるが外へ出ることを,極端にいやがるようになった.このような状態が4年ほど続いたが,何とか夫婦二人で暮らしていた.

X年+5年,夫が脳梗塞を起こし入院,ベッド上生活となった.本人は夫の入院を十分理解できない状態で,近所づきあいはあったため,近所の人たちが夫の見舞いに連れていってくれていた.長男も一人では置いておけない状態とはわかっていたが本人に病識が全くなく,本人が受診も含め,介護も拒否するため手を出せない状況だった.長男が民生委員と相談し,当院総合内科外来に本人の同伴なく来院した.

生涯教育revisited—獨協総診式・総合内科勉強法

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Point

◎回診前後に質問や解説,こまめで頻回のフィードバックを行い,参加者の理解を深めてもらうようにしよう.

◎教育回診の目標は,ベッドサイドでしか得られない知見を得ることである.参加者が積極的に取り組めるように建設的な雰囲気作りを心掛けよう.

◎身体診察の解説はベッドサイドで行う.参加者が生涯学習できるように,セルフ・フィードバックの習慣を身につけるきっかけにしよう.

ジャーナルアップデート 森永 康平
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Point

◎日々updateされる膨大な医療情報に溺れず,RSSリーダなどを使用して要点を短時間で押さえるようにする.

◎情報を蓄積すること,集めることを目的にしない.

◎結局は自分で見て,読んで,考えて,作ったものが一番の武器になることを忘れてはならない.

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Point

◎まずはUpToDate®やハリソン内科学で検索する.

◎簡単に解答が出ない場合には医中誌®やPubMedを使う.

◎自分の診ている症例を的確に表現できるkey wordsが何かを考えることが検索のカギである.

◎検索でもdual process strategyとpivot and clusterを利用する.

◎検索途中に出てきたいくつもの疾患をまとめて自分だけの鑑別診断リストとする.

教育カンファレンスの仕方 原田 拓
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Point

◎少人数グループ学習(SGL)は認知領域(知識をどう使うか)の高いレベルの学習に合っていると言われており,診断やマネジメントを深めるには最適である.知識の習得や理解ができていない場合でもSGLのほうが優れているとする説もある.

◎SGLを効果的に行うには,座席配置の工夫,thinking time, buzzingなどを導入するとよい.

◎教育を効果的に行うために知っておくと有用な知識として,FAIRの原則は特に重要である.

振り返り・フィードバック 任 理宏
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Point

◎振り返りには個人としても,指導者としても施設としてもメリットがある.

◎指導者は振り返りにおいて肯定形でのフィードバックを大切にする.

◎振り返りの内容を足掛かりに個人の成長につなげる.

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Point

◎ポートフォリオ(PF)は成長を実感しながらモチベーションを維持でき医師の生涯学習ツールとして有用である.

◎PF作成において重要なのは目標設定,省察,証拠/資料,共同作業/メンタリングである.

◎周囲を巻き込んでPF作成を行うことで,より洗練されたPF作成につながる.

ケースレポートの勉強法 高瀬 啓至
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Point

◎ケースレポートは,他のデザインによる研究を補完する,れっきとしたエビデンスである.

◎臨床医の視点での「具体例」であることが,ケースレポートの強みである.

◎ケースレポートを通した学習は,医師の臨床力とキャリアの強化につながる.

◎ケースレポートを読む時は,自身の臨床を変えるclinical pearlを探す.

明日から活きる,ワンポイント集
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各症例問題(p553〜702)のワンポイントアドバイスを領域ごとにまとめました.明日からの診療に活かせる知識ばかりです.ぜひご活用ください.

連載 母性内科の「め」 妊婦・授乳婦さんのケアと薬の使い方・1【新連載】

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症 例

 32歳のAさんは仕事に夢中で,大きなプロジェクトを成功させるために連日早朝から深夜まで働いていました.3日前から鼻汁とのどの違和感があり,ドラッグストアで購入した市販の総合感冒薬を内服し始めました.鼻水やのどの違和感は落ち着いてきたものの,咳と痰のため昨夜はまったく眠れませんでした.幸い熱はなく,仕事に穴は空けられないと頑張っていたAさんでしたが,ふと生理が1週間遅れていることに気づき,不安になって近くの内科クリニックを受診しました.

Aさん:「かぜ薬飲んじゃったんですけど,大丈夫ですか?」

連載 Inpatient Clinical Reasoning 米国Hospitalistの事件簿・21

どうするも,こうするも 石山 貴章
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 今回のケースは,実はclinical reasoningとは直接関係がない.むしろ,診断がついた後のinpatient managementの話がメインである.ではなぜ,本ケースを選んだのか? それはひとえに,今回の執筆にあたって題材となりそうなものが,最近では本ケース以外になかったからに他ならない(…いや,ちゃんと臨床的意義のあるケースを毎回選んではいるんですよ).

 のっけからひどい弁解だが,気を取り直していってみたい.

連載 目でみるトレーニング

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 近年,肝疾患診療の変貌が著しい.一昔前であれば,肝疾患は自然に治るか,治らずに進行するものと考えられていた.従来わが国でよく使われていた肝疾患治療薬は,その有効性に関するエビデンスが乏しく,世界的にはまったく評価されていなかった.一時期は画期的であったインターフェロンなどの抗ウイルス薬も限界は明らかであった.しかし現在は状況が一変した.特にインパクトが大きいのがウイルス肝炎の治療であり,現在では治癒が望める疾患の筆頭となっている.

 このたび医学書院より『肝疾患レジデントマニュアル 第3版』が上梓された.肝疾患診療必携の書として定評のあった本書は,ようやくここにきて9年の歳月を経て新版となった.進歩の著しかったこの数年間を考えると,改訂は遅きに失したという批判もあろうが,評者はそうは思わない.書籍は医学雑誌と異なり,最新の知見を盛り込めばよいというものではない.華々しく登場した検査法や治療法が,5年程度で廃れてしまうことが少なくない.せっかく購入した書籍がすぐに役立たなくなるのは悲しい.新しい診療行為が学術報告され,十分に臨床使用され,実績と定評が確立してから成書とすべきであろう.C型肝炎に対する直接型抗ウイルス薬が出そろい,その有効性と有害性に関する評価が定着した現在が,改訂版を世に出す素敵なタイミングであったと考える.ついでに言えば,PBCの病名変更も間に合ったし,IgG4関連肝胆道疾患やNAFLDの新しい知見も含むことができた.いささか「あと出しじゃんけん」で勝っている感もあるが,その恩恵を受けるのは読者である.

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 「救急」といっても,多発外傷とか心肺停止とかがひっきりなしに救急車やヘリコプターで運ばれてきて,開頭も開胸も開腹もなんでもこなしてしまうドラマに出てくるようなところばかりではありません.当直などで勤務するのは,お腹が痛かったり,めまいがしたり,なんだか普段よりボーっとしていたりといった,ごく普通の訴えの患者さんが来るような内科的な要素の強い救急外来ではないでしょうか.

 ごく普通の救急とはいっても,やっぱり当直は怖くないですか? 通常の外来とは異なり,ほとんどの患者さんはあまり情報のないまっさらな状況で来て,常に真剣勝負のようなドキドキ感がありますよね.救急デビューしたての時期はもちろん,「そろそろ慣れてきたかな」と思ってからも(むしろそういう時ほど)足元をすくわれることが少なくありません.ウォークインだからといって軽症とは限らず,胃腸炎だと思ったら虫垂炎だったり,風邪だと思ったら髄膜炎だったり,過換気だと思ったら肺塞栓だったり,酔っぱらいだと思ったら小脳梗塞だったり,と重症患者が紛れ込んでいることもざらにあります.

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55巻5号 (2018年4月)
電子版ISSN:1882-1189 印刷版ISSN:0025-7699 医学書院

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