medicina 55巻4号 (2018年4月)

増刊号 プライマリ・ケアでおさえておきたい—重要薬・頻用薬

薬剤名索引
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50音順に,薬剤一般名は青字で記しています.

薬の飲み方・使い方 伊藤 澄信
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薬の服用方法

内服薬の用法(表1)

食後に服用する場合

 薬の用法についてはわかっているようで,理解されていないことも多い.たとえば「食後」と書いてあるのは食後30分くらいを目処に服用することであるが,通常は食直後に服用しても問題はない.食事をすると胃内容の排出が遅くなるので一般的には薬の吸収が遅くなるため薬物濃度のピークは低くかつピークに達するまでの時間が遅くなるが,吸収量には違いがない.ただし,一部の脂溶性の薬剤では食事中の脂質や胆汁中の胆汁酸が出ている食直後のほうが吸収がよい.イトラコナゾール(イトリゾール®)は空腹時に服用すると,最高血中濃度は食直後に服用するのに比べて40%しか上昇しないことも知られている.逆に,ビスホスホネートはもともと吸収率が低いが,食事と一緒では吸収率はさらに低くなる.また,糖尿病薬の食後の過血糖を抑制するためにインスリンの分泌を刺激するグリニド系薬や血糖の吸収を抑えるαグルコシダーゼ阻害薬は効果が弱いため,食後投与では効果が期待できない.

抗不安薬・催眠鎮静薬

抗不安薬 仙波 純一
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Question & Answer

Q ベンゾジアゼピン系薬物の常用量依存とは何ですか?

A 常用量依存,あるいは臨床用量依存というのは,もともとの不安や不眠などの症状は改善したものの,精神的に依存してしまい中止できないことを言います.おそらく減量すると離脱症状や症状の再燃が生じるのでしょう.患者さんが満足しているし,服用量も増えていかなければ問題ではないとする意見もありますが,一部には用量が増加してしまう人もいますし,注意力の低下や高齢者の転倒などは危険です.漫然とした長期投与にならないような配慮が投与初期から必要です.

睡眠薬 三島 和夫
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Question & Answer

Q 睡眠薬はどのように使い分ければよいでしょうか?

A 不眠のタイプに合った作用時間の睡眠薬を用います.長期服用が必要な場合には認知機能障害,転倒,薬物依存(耐性・離脱症状)などのリスクの少ない薬剤を選択することが最も重要です.

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Question & Answer

Q NaSSAの特徴は何ですか?

A 効果発現が早く,抗うつ効果が強いことが特徴です.

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Question & Answer

Q どの薬を選んだらよいのかのポイントはありますか?

A 合併症,性別,年齢,他の薬との飲み合わせなどに各薬で注意点が異なりますので,それに合わせて選択します.うつ病に対する効果と忍容性という意味では,エスシタロプラムやセルトラリンがよいかもしれません.適応疾患が広いのはパロキセチンです.

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Question & Answer

Q 三環系・四環系抗うつ薬はどのようなときに使いますか?

A 新規抗うつ薬のSSRI,SNRI,NaSSAと比較して効果が期待できる一方で,抗コリン作用やQT延長などの副作用に注意が必要です.治療抵抗性うつ病や重症うつ病でよく使用されます.自殺目的の過量服薬による致死性不整脈には特に注意が必要です.

抗精神病薬 岸 泰宏
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Question & Answer

Q 抗精神病薬はどのように作用しているのですか? 副作用は同じですか?

A 基本的には抗精神病薬はドパミン受容体の遮断作用で効果を発揮します.それぞれの薬剤により,他の受容体への作用が異なるため,副作用の発現にも差が出ます.

神経・筋疾患薬

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Question & Answer

Q 脳波異常があれば,抗てんかん薬をすぐに開始したほうがよいでしょうか?

A 脳波の突発波(異常波)には,Roland発射,光刺激による光突発反応など,てんかんではない症例においても出現するものがあり,脳波異常の種類を正しく診断する必要があります.また,Roland発射を特徴とする中心・側頭部に突発波をもつ良性小児てんかん(BECCT)では抗てんかん薬による治療が不要の症例があります.

Alzheimer病治療薬 重松 一生
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Question & Answer

Q Alzheimer病(Alzheimer型認知症)の進行を遅らせる治療薬はありますか?

A 根本的治療薬(disease modifying therapy/drug)はまだありません.しかしながらAlzheimer病の認知症状を改善するとしてドネぺジル,リバスチグミン,ガランタミン,メマンチンの4剤が承認されています.

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Question & Answer

Q 初期治療に適した薬剤はどれでしょうか?

A MAOB阻害薬,ドパミンアゴニスト,レボドパのいずれかから,患者さんの症状と背景因子を考慮して選択します.

筋弛緩薬 目崎 高広
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Question & Answer

Q どのような場合に筋弛緩薬を用いますか?

A 効能・効果は薬剤により異なりますが,内服薬は痙縮のほか,頸肩腕症候群,腰痛症,悪性症候群など,骨格筋緊張が亢進するさまざまな状況で用いられています.一方,バクロフェン髄腔内投与療法は重度の痙縮,ボツリヌス毒素は定められた効能・効果でのみ用いられます.

片頭痛治療薬 柴田 護
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Question & Answer

Q トリプタンは片頭痛患者にどのように使用するのですか?

A トリプタンは片頭痛発作時に用いる薬であり,一部の例外を除いては発作予防薬として使用されることはありません.発作時には頭痛発現後早い段階での服用が重要です.日本では5種類のトリプタンが使用可能ですが,それぞれの特徴に合わせて適切な使い分けをしましょう.

抗めまい薬 船曳 和雄
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Question & Answer

Q めまいに対する薬物治療のポイントは何ですか?

A めまい薬には,そのめまいを引き起こしている原因にかかわらず効果のある薬とそうでない薬があります.これらを頭に入れて,処方を選択することが肝要です.

循環器薬

抗不整脈薬 鈴木 敦 , 志賀 剛
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Question & Answer

Q 抗不整脈薬を選択するときのポイントを教えてください.

A まずは抗不整脈薬治療の目的(突然死予防,不整脈による症状の改善,生活の質の改善)を明確にすることです.ほとんどのⅠ群抗不整脈薬には陰性変力作用(心抑制)があることから,器質的心疾患,心不全合併の有無を把握することは重要です.また,抗不整脈薬の副作用,催不整脈作用を理解したうえで使用することが重要です.

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Question & Answer

Q 点滴の強心薬はどのような場面で使用するのですか?

A 低心拍出による急激な灌流障害(低心拍出症候群)が認められたときに使用します.

Q ジギタリスは経口強心薬として使用するのですか?

A 現在,ジギタリスの主な役割は左室収縮障害を伴う心房細動のレートコントロールであり,経口強心薬としてはピモベンダンが用いられています.

ループ利尿薬 猪又 孝元
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Question & Answer

Q ループ利尿薬は今や,心不全治療で避けるべき治療薬なのですか?

A いいえ,心不全の症状改善には必要な「目に見える治療」です.

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Question & Answer

Q 薬剤投与に際して注意しなければならないことは何ですか?

A 薬剤投与前に電解質と腎機能を確認し,投与後に電解質を確認することです.薬剤投与後は定期的に採血を行い,電解質異常(特にNaとK)と腎機能の推移を確認する必要があります.

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Question & Answer

Q カリウム保持性利尿薬はどういった症例で使えばよいですか?

A 利尿作用があり,他の利尿薬と併用することで低K血症の補正に適しています.心血管保護作用や心不全患者の予後改善効果も示されています.しかし,高K血症に注意が必要です.スピロノラクトンは性ホルモン受容体にも結合してしまうため女性化乳房などの副作用に注意ですが,エプレレノンは選択的アルドステロン拮抗薬のため出現しにくいです.

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Question & Answer

Q 現時点での日本における心不全治療薬としてのバソプレシンV2受容体拮抗薬の位置付けをどのように考えたらいいですか?

A バソプレシンV2受容体拮抗薬であるトルバプタン(サムスカ®)は,日本では心不全患者の体液貯留に対して認可され,現在,急性期をはじめとした体液貯留改善薬として幅広く使用されています.

上市,承認からほどなくして,2013年に日本循環器学会と日本心不全学会からトルバプタンの適正使用に関する声明が発表されましたが,以後,現在に至るまで体液貯留改善薬としての位置付けに変更はなく(2017年9月時点),本邦においてその使用は増加の一途をたどっています.一方,欧米では臨床試験の結果から心不全に対する認可は下りておらず,その適応は低Na血症などにとどまっているのが現状です.

さらに興味深いことに,米国では心不全の入院患者の約90%でループ利尿薬のフロセミド(ラシックス®)が使用されているのに対し,日本の最近のレジストリでは70%台にとどまっています.これは日本で広く使用されているANP製剤(カルペリチド)の使用が約60%にまで及んでいることに加え,近年,トルバプタンが新規に導入されたことが少なからず影響しているものと考えられます.

抗狭心症薬 坂本 二郎 , 中川 義久
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Question & Answer

Q 抗狭心症薬として硝酸薬をよく使用します.しかし,硝酸薬は耐性ができると聞きました.耐性ができると効果がなくなり,使用できなくなるのでしょうか?

A 長期間作用型の硝酸薬を連続して使用し続けると耐性ができることがあります.しかし,硝酸薬の耐性は部分耐性のため,急激に血中濃度を上昇させる舌下投与を追加すると効果が得られます.また,硝酸薬耐性の予防として8〜12時間の休薬時間を設定して投与する間欠投与を行えば,耐性が生じた場合でも硝酸薬の効果が復活するとされています.

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Question & Answer

Q 処方する前に確認しておかなければならないことはありますか?

A 使用目的を明確にし,患者の基礎疾患を正しく把握しておくことが重要です.治療対象の疾患によって,同じβ受容体遮断薬でも選択する薬剤と用量が大きく異なります.また,自律神経の働きに作用することで,心血管以外にも全身性に多彩な影響を及ぼします.処方前に,問診,診察,胸部X線や心電図などの基本的な検査を行い,心疾患および呼吸器疾患や耐糖能異常などがないかを必ず確認しておきましょう.

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Question & Answer

Q レニン・アンジオテンシン系(RAS)阻害薬のなかで,どの系統が最も使いやすいですか? 使用に当たって,どういう点に注意が必要ですか?

A 最も標準的なのはアンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬です.ただし,咳が出る場合はアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB)への変更が必要です.レニン阻害薬を含め,すべての系統において腎機能悪化作用があり,投与開始後の定期的なチェックが欠かせません.

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Question & Answer

Q カルシウム拮抗薬の選択のポイントは何ですか?

A まずジヒドロピリジン系(降圧作用)か,非ジヒドロピリジン系(徐拍化作用)かを選択し,ジヒドロピリジン系では次に作用時間によって選択します.

抗血小板薬 上妻 謙
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Question & Answer

Q 2剤併用抗血小板療法(DAPT)はどのような患者で必要ですか?

A 冠動脈や末梢動脈にステントを留置後の患者さんや急性冠症候群に罹患した後の患者さんで,3〜12カ月くらい必要とされています.

抗凝固薬 湯澤 ひとみ , 池田 隆徳
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Question & Answer

Q どの抗凝固薬を選べばよいですか?

A 薬剤の特徴を知り,各薬剤それぞれの個性を生かした選択をしましょう.

血栓溶解薬 蒔田 直輝 , 豊田 一則
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Question & Answer

Q 血栓溶解療法の適応患者はどのように選べばよいですか?

A 治療効果,合併症を理解して使用することがポイントです.

肺高血圧症治療薬 佐藤 徹
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Question & Answer

Q 肺高血圧症では,薬剤をどのように使用しますか?

A 肺高血圧症は希少疾患であり,薬剤の使用法により予後がまったく異なります.また,進歩のきわめて速い領域で,薬剤の使用法も短期間で変化しているので必ず専門家に相談してください.

呼吸器薬

鎮咳薬 谷口 浩和
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Question & Answer

Q 咳嗽を訴える患者にはできるだけ鎮咳薬を投与したほうがよいでしょうか?

A 咳嗽は,気道内に貯留した分泌物や気道の異物を気道外に除去するための生体の防御反応であり,必要なものである場合が多く,誰にでも処方すべきではありません.適応をよく考えてから処方するようにしましょう.

去痰薬 谷口 浩和
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Question & Answer

Q 漿液性の痰が多い症例の痰を減らすには,何の薬を投与すべきでしょうか?

A 気道分泌細胞正常化作用をもつ薬を用います.フドステインやカルボシステインなどが,それに該当します.気道の杯細胞の過形成を抑制することなどで,粘液が過剰に産生されることを抑制します.

気管支拡張薬 羽白 高
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Question & Answer

Q 気管支拡張薬といっても,薬剤は多岐にわたります.プライマリ・ケアで重要な薬剤は何ですか.また,薬剤処方の際,大事なポイントは何ですか?

A 代表的な気管支拡張薬は,β2刺激薬,抗コリン薬とテオフィリンです.主に,喘息やCOPDの気流閉塞に伴う諸症状の改善を目的に投与します.β2刺激薬と抗コリン薬は,吸入薬が頻用されており,吸入デバイスと作用時間の理解が大事です.喘息とCOPDでは使い方が異なるので,しっかりと診断することが第一歩です(両者の合併もあります).また,吸入薬を処方の際は,患者さんへの丁寧な吸入指導が必須になります.

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Question & Answer

Q 吸入ステロイド薬はどれも同じに感じてしまいます.薬剤を選ぶポイントは何でしょうか?

A 吸入デバイスと吸入回数に注目して選ぶとよいでしょう.

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Question & Answer

Q LABAと吸入ステロイド(ICS)との合剤を選ぶ際のポイントは何ですか?

A 吸入デバイスと適応疾患,使用方法によりおのずと選択可能な製剤が決まります.

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Question & Answer

Q 本剤はどのような患者に適応となりますか?

A 気管支喘息の患者で,高用量の吸入ステロイドに加えて複数の薬剤を用いてもコントロールが不良な状態で,規定の血中総IgE値を示し,通年性の吸入抗原に対して陽性を示す症例が適応となります.また特定の原因を有さない特発性慢性蕁麻疹の患者で,治療を行っても日常生活に支障がある症例に追加する治療として適応となります.

禁煙補助薬 野田 慶太
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Question & Answer

Q 経皮吸収ニコチン製剤(ニコチネル®TTS®)とバレニクリン(チャンピックス®)はどちらが効きますか?

A われわれが『禁煙治療のための標準手順書』に従って実施した国内初の無作為割付群間比較試験1)での禁煙率は,禁煙補助薬開始12週後ではチャンピックス®群で71.4%,ニコチネル®TTS®群で78.6%,24週後ではチャンピックス®群で64.3%,ニコチネル®TTS®群で71.4%であり,両群において有意差はなかったです.

消化器薬

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Question & Answer

Q プロトンポンプ阻害薬とヒスタミンH2受容体拮抗薬の使い分けを教えてください.

A 胃・十二指腸潰瘍や逆流性食道炎の第一選択薬としてはPPIが使われることが多いです.しかし,除菌治療によらない胃・十二指腸潰瘍の維持療法やH. pylori陽性の軽症逆流性食道炎患者に対してはH2RAの効果が期待できます.

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Question & Answer

Q PPIの薬剤相互作用について教えてください.

A PPIは主に,肝臓のCYP2C19によって代謝されますが,同じ経路で代謝される薬物が多く存在します.そのような薬物を投与する際には,血中濃度が変化することが予想されるので注意が必要です.また,酸分泌を抑制することで薬剤の吸収効率も変化するので,その点も考慮したほうがよいでしょう.

酸中和薬 内藤 裕二
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Q 酸関連疾患の治療に酸中和薬は必要ですか?

A 酸中和薬は速効性が高く,酸関連疾患における胃酸関連症状の改善に有効です.

粘膜防御因子増強薬 黒木 優一郎
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Question & Answer

Q 薬剤を選択する際にポイントとなる点は何ですか?

A 消化性潰瘍の既往やヘリコバクター・ピロリ菌の有無,NSAIDs内服の病歴聴取が重要です.

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Question & Answer

Q ヘリコバクター・ピロリ(Hp)除菌治療のメリットは何ですか?

A Hp除菌により組織学的胃炎が改善し,その結果としてHp感染胃炎に伴う疾患(後述)の改善がみられます.そのなかでも胃癌発生リスクの低下を期待して除菌治療を受ける人が最も多くなっています.

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Question & Answer

Q 薬剤選択のポイントは何ですか?

A 薬の特性を理解して,奏効すると予想される薬を処方します.効果不十分な場合は,他薬への変更または他薬の追加をします.長期投与になる場合は,副作用を考慮します.

大腸刺激性下剤 木下 芳一 , 泉 大輔
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Question & Answer

Q 大腸刺激性下剤はどのように使用するべきですか?

A 副作用のため大腸刺激性下剤は連用することは望ましくなく,頓用が使用原則の薬剤です.

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Question & Answer

Q 浸透圧性下剤の使用にあたって注意すべきことはありますか?

A マグネシウムを含む浸透圧性下剤は高齢者や腎機能低下例では高マグネシウム血症に注意し,使用を控えてください.また,上皮機能変容薬のルビプロストンは妊婦および妊娠の可能性がある女性,授乳婦には使用できません.

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Question & Answer

Q 下痢患者に対する薬剤での使い分けはどうしたらよいでしょうか?

A まずは下痢をきたす原因を検索する必要がある.そのうえで下記に述べる適応などを参考に使用薬剤を決めるが,細かな使い分けはない.また,対症療法なので,脱水に注意するなど全身状態の管理に努める必要がある.

過敏性腸症候群治療薬 大和 滋
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Question & Answer

Q 薬剤選択のポイントは何ですか?

A 過敏性腸症候群の治療薬は,①まず基本治療薬として消化管機能調節薬や高分子重合体などを,②効果が不十分な場合には,優位な症状に対して下痢型では止痢薬,便秘型では下剤,腹痛の優位な型には抗コリン薬などを併用あるいは単独で使用します.

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Question & Answer

Q 処方時のポイントは何ですか?

A 病型(病変の拡がり)と重症度に応じて治療法を選択することです.製剤ごとの特徴を活かして,病変部に高濃度の5-ASAが送達できるよう工夫することが重要となります.

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Question & Answer

Q 生物学的製剤は,プライマリ・ケア医が診療する機会の多い潰瘍性大腸炎の初期治療に有効ですか.

A 生物学的製剤の使用は,既存治療が無効な症例に限られます.特に潰瘍性大腸炎はTNF-αの制御が常に有効とは限らず,初期治療には決して用いられません.

インターフェロン製剤 黒崎 雅之
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Question & Answer

Q どのような肝炎患者にインターフェロン製剤を使用すべきでしょうか?

A B型肝炎においては,経口抗ウイルス薬である核酸アナログと注射薬であるインターフェロンの両者が第一選択薬です.C型肝炎においてはインターフェロンフリーの経口抗ウイルス薬の登場により,長らく治療の主役であったインターフェロンから経口抗ウイルス薬に第一選択薬が置き換わりました.

C型ウイルス肝炎治療薬 海老沼 浩利
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Question & Answer

Q C型ウイルス肝炎(以下,C型肝炎)の治療では,どの治療法を選択したらよいのでしょうか?

A 近年,C型肝炎に対する新規薬剤が多数上市され,どの薬剤・治療法を選択すべきかは重要な問題である.基本的には,C型肝炎ウイルスのタイプ,薬剤耐性変異の有無,年齢や肝線維化の状態,合併症,併用薬などを考慮して決定すべきであるが,できれば肝臓専門医にコンサルトすることが望ましい.本稿ではその概要について解説する.

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Question & Answer

Q B型肝炎ウイルス持続感染者に対する治療法の選択のポイントは何ですか?

A HBV持続感染者における抗ウイルス療法では,生命予後およびQOLの改善を治療目標に,個々の病態に応じて抗ウイルス療法の方針を決定することが必要です.

胆汁酸製剤 矢田 豊
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Question & Answer

Q ウルソ®の適切な投与量は何ですか?

A ウルソ®の至適投与量は疾患や病態により異なります.原発性胆汁性胆管炎,C型慢性肝炎に対しては通常600〜900 mg/日,胆石溶解目的では600 mg/日が適用量ですが,病態や肝胆道系酵素の値(ALT,ALP,γ-GTP,T-Bilなど)を参考に調整します.慢性肝疾患や胆汁うっ滞を伴う肝疾患に対する保険適用量は150 mg/日ですが,実臨床では病態に応じて300〜600 mg/日を投与することがあります.これはウルソ®の作用機序(細胞保護作用,利胆作用,置換効果)から,副作用の増悪なく治療効果が高まることがあるためです.

高アンモニア血症治療薬 佐原 圭
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Question & Answer

Q 高アンモニア血症は,どの段階から治療を考慮すべきでしょうか?

A 高アンモニア血症を認めた段階で,その原因の鑑別診断が必要です.鑑別診断を踏まえて,意識障害などの臨床症状の発現・悪化を防ぐための薬物療法を含めた,原因疾患の早期治療を考慮すべきです.

制吐薬 落合 亮介 , 本田 健 , 関 順彦
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Question & Answer

Q 何に注意して薬剤を選択したらよいでしょうか?

A 抗癌剤の催吐性リスクと悪心・嘔吐の種類に応じて制吐療法を行います.

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Question & Answer

Q 経口抗腫瘍薬を内服している患者が受診した際にどのような点に注意するべきですか?

A 薬剤ごとに異なる有害事象プロファイルを有しています.症状が軽微であれば適正使用ガイドなどがWeb上で参照可能であるため適宜参考にして対応,判断に困ったり重篤な症状が疑われる場合は専門医に相談をお願いします.

血液疾患薬

鉄剤 岡田 定
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Question & Answer

Q 鉄剤を開始したら消化器症状の副作用があり,薬を飲んでもらえませんでした.どうしたらよいでしょうか?

A 鉄含有量の少ない剤形に変更しましょう.例えば,フェロミア®顆粒8.3% 1回20mg,1日1回,あるいはインクレミン®1回5mL,1日1回など.

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Question & Answer

Q 未治療の慢性骨髄性白血病慢性期の治療薬は,どのように選択すればよいですか?

A 日本血液学会(2013),European LeukemiaNet(2013)どちらのガイドラインも,未治療の慢性骨髄性白血病慢性期に対してはチロシンキナーゼ阻害薬であるイマチニブ,ニロチニブ,ダサチニブのいずれかを推奨しています.患者背景(年齢,既往歴,併存疾患など)から予想される副作用リスクを考慮し,適切なチロシンキナーゼ阻害薬を選択します.

代謝・栄養障害薬

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Question & Answer

Q コレステロール値さえ下げられれば,スタチンではなく他の脂質降下薬でもよいのでしょうか?

A ファーストラインはスタチンであり,副作用らしき症状がみられた場合,スタチンの種類を変えることで対応し,スタチンは継続すべきです.他の脂質降下薬でエビデンスが唯一示されている経口薬は,スタチンと併用した際のエゼチミブ(ゼチーア®)のみとなっています.皮下注ではエボロクマブ(レパーサ®皮下注140mgシリンジまたはペン)がありますが,基本的にスタチンを使用しても脂質低下が不十分,あるいは動脈硬化リスクが高いにもかかわらずスタチン不耐症で脂質レベルが高い患者が対象となります.

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Question & Answer

Q 中性脂肪が高いすべての患者に投与したほうがよいのでしょうか?

A 食事・運動療法,飲酒制限で改善しない脂質異常症(特に空腹時トリグリセリド500 mg/dL以上)に対して投与が推奨されています1).すべての脂質異常症患者への投与が推奨されることはなく,大規模臨床試験の結果やガイドラインに基づき,投与上の注意点を把握したうえで適応を判断することが重要と考えます.

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Question & Answer

Q この薬剤の使用のポイントは何ですか?

A 小腸からのコレステロール吸収を阻害することから血中コレステロール濃度を低下させ,心血管イベント発症リスクを軽減します.単剤での使用でもコレステロール低下効果およびスタチンとの併用によりその威力を発揮します.

PCSK9阻害薬 小倉 正恒 , 斯波 真理子
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Question & Answer

Q PCSK9阻害薬は,どのような患者さんに使用すべきですか?

A スタチンを最大耐用量使用してもLDL-C値が管理目標値に到達しない家族性高コレステロール血症患者や動脈硬化性心血管疾患リスクが高い患者に使用を考慮します.

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Question & Answer

Q 一般医が外来でインスリン治療を始めてよいのでしょうか?

A 近年,各種インスリン製剤とデバイスの開発が進み,一般医にとっても開始・調整しやすいものが広く普及し,いまや「インスリン注射は専門医のみが行うもの」という時代ではなくなりました.一般医が外来で治療選択肢の1つとして使う時代になったと考えられます.

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Question & Answer

Q ビグアナイド薬は2型糖尿病の第一選択薬の1つと言われていますが,投与に際して注意すべき症例はありますか?

A ビグアナイド薬は,非肥満・高齢者を含め多くの症例で適応となりますが,副作用である乳酸アシドーシスをきたしやすい推定糸球体濾過量(eGFR)30mL/分/1.73m2未満の症例では,投与禁忌です.普通に歩いて受診される全身状態の良い症例の治療薬です.

DPP-4阻害薬 佐川 尚子 , 寺内 康夫
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Question & Answer

Q DPP-4阻害薬の特徴は何ですか?

A 2型糖尿病患者さんに幅広く使用可能で,体重増加をきたしにくく,単剤で用いた場合には低血糖のリスクが低いことです.

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Question & Answer

Q GLP-1受容体作動薬の良い適応となるのはどのような糖尿病患者ですか?

A GLP-1受容体作動薬は血糖改善効果に加え,減量効果を有するため,肥満2型糖尿病を含め幅広い適応があります.さらに,一部の製剤では心血管リスクの高い2型糖尿病患者において,脳心血管イベントや腎症の発症・進展の抑制効果も報告され,適応が広がりつつあります.

SGLT2阻害薬 山辺 瑞穂
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Question & Answer

Q SGLT2阻害薬はどのような症例で推奨されていますか?

A メタボリック症候群を合併した2型糖尿病において第一選択薬とされています.

SU薬 大工原 裕之
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Question & Answer

Q 「SU薬は膵臓に毒だから,一切処方しない」「これだけ新薬が出てくれば,SU薬は不要だ」と公言する専門医がいますが,果たして本当なのでしょうか?

A 血糖値を確実に低下させて「糖毒性」を解除させる経口血糖降下薬で,いまだSU薬の右に出る薬剤はありません.60年の歴史があり,未知の副作用もなく,安全性が確立しています.安価なため,併用療法にも向いており,現在でも実臨床で多くの患者さんに処方されています.ただし,使い方にちょっとした注意が必要になります.

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Question & Answer

Q α-グルコシダーゼ阻害薬は,どのような患者さんに使用するべきですか?

A 小腸刷子縁において二糖類を単糖類に分解する酵素であるα-グルコシダーゼの活性を阻害し,ブドウ糖の吸収を低下させます.食後の急速な血糖上昇を抑制するため主な治療ターゲットは食後高血糖です.単剤では低血糖を起こす危険性は低く体重増加作用もないため,インスリン抵抗性を有する2型糖尿病患者の初期治療に選択しやすい薬剤です.

痛風関節炎治療薬 森脇 優司
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Question & Answer

Q 痛風関節炎の治療薬の選択のポイントは何ですか?

A 痛風関節炎の初期はコルヒチンが有効ですが,関節炎が極期になると通常NSAIDsを使用します.ステロイドはNSAIDsが使用できないとき,無効であるときや多発性に関節炎を生じている際に使用することが多いです.

高尿酸血症治療薬 森脇 優司
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Question & Answer

Q 高尿酸血症治療薬はどう使い分けますか?

A 尿酸排泄低下型痛風には尿酸排泄促進薬を,尿酸産生過剰型痛風には尿酸生成抑制薬キサンチンオキシダーゼ(XO阻害薬)を投与するのが原則です.ただし腎機能障害や尿路結石を有するものでは,XO阻害薬を使用します.

活性型ビタミンD製剤 田井 宣之
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Question & Answer

Q 薬剤選択のポイントは何ですか?

A 大腿骨近位部骨折の抑制効果のエビデンスはないため,大腿骨近位部の骨密度が保たれている骨粗鬆症患者が良い適応となります.

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Question & Answer

Q どのような骨粗鬆症患者に選択的エストロゲン受容体モジュレーターを処方すべきでしょうか?

A 閉経後比較的早期の低リスク女性が対象となります.

ビタミンK製剤 福本 誠二
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Question & Answer

Q ビタミンK製剤には,どのようなものがありますか?

A ビタミンK経口製剤としては,植物由来のK1(フィロキノン,別名フィトナジオン)と微生物由来のK2(メナキノン)の一種であるメナキノン-4(メナテトレノン)が使用されています.これらは適応疾患や用量が異なることから,使用に当たっては注意が必要です.

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Question & Answer

Q ビスホスホネートあるいは抗RANKL抗体を処方中の歯科治療に関する不安については,患者と歯科医師に対してどのように説明すればよいでしょうか?

A これらの薬剤のもつ骨代謝を強力に抑制するという薬理作用と,抜歯を契機とすることが多い顎骨壊死症の発症機序との間には関連性が想定されており,厳密な意味での安全対策を求めることには無理があります.しかしながら,①口腔内衛生に日頃から心がける,②抜歯時の予防的抗菌薬投与,③抜歯後の閉創などにより,顎骨壊死症の頻度を著しく低下できることが明らかにされています.そのため,患者には骨粗鬆症治療前に歯科受診を勧め,骨粗鬆症治療を前提とした口腔内の評価を受けていただくことと,骨粗鬆症の治療内容を歯科医に伝達しておくことが望まれます.なお,ビスホスホネートによる重篤な有害事象の発現率は,交通事故時のシートベルト着用に由来する障害発生率と同程度という報告があり,患者ならびに専門でない医療従事者にわかりやすい比喩かもしれません.

内分泌疾患薬

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Question & Answer

Q 甲状腺ホルモン製剤の開始量と維持量の決め方を教えてください.

A 維持量(L-T4 75〜125μg/日程度になることが多い)に向けて,L-T4 12.5〜25μg/日程度の少量で開始し,約1〜2週おきに12.5〜25μg/日ずつ増量し,2〜4カ月で維持量まで上げていきます.治療の指標は開始当初は血中遊離サイロキシン(FT4)値とし,開始〜漸増期にはFT4が徐々に上昇してくることと,心虚血症状がないことの確認が重要です.初期には1〜2週おきの来院を指示します.甲状腺刺激ホルモン(TSH)値は上位中枢に原因のある続発性甲状腺機能低下症ではまったく役に立たず,原発性の場合でも回復が遅いので治療初期には参考程度に留めるのがよいです.漸増の途中で甲状腺機能低下症の症状や他の検査所見(高CK,高コレステロールなど)に改善がみられるはずで,これらが確認できたら,増量&通院間隔を空けていきます.維持期に近づいた時点で,初めてTSHの正常範囲内保持を心掛けて維持量を決定します1)

抗甲状腺薬 渡邊 奈津子
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Question & Answer

Q 薬の中止のタイミングはいつにしたらよいですか?

A 抗甲状腺薬が1日おき1錠以下の最小維持量で半年以上経過し,甲状腺刺激ホルモン(TSH)も含めて甲状腺機能が正常に保たれている場合に休薬を検討します.休薬後の寛解率は,TSH受容体抗体(TRAb)が陰性の場合は62〜74%,陽性の場合は10〜45%と,陰性の場合のほうが高くなりますが,TRAb陽性でも寛解する症例もあり,休薬後の寛解・再発を十分に予測することはできません.

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Question & Answer

Q 薬剤をどう選択したらよいですか.

A 各薬剤の効果・副作用や患者の使いやすさを考慮して選択する必要があります.エストロゲン製剤投与には,「注射」「内服」「経皮」「経腟」の4経路があり,投与経路により生体反応が変化することから,個々の製剤の特徴と効果を踏まえて患者の希望に沿ったエストロゲン補充が望ましいです.また,エストロゲン製剤の重大な副作用として血栓症があることから,喫煙者や中高年での使用は一定の注意を要します.

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Question & Answer

Q 男性型脱毛症用薬はいつまで続けなければならないのですか?

A 男性型脱毛症の進行遅延あるいは発毛に関して,いずれも効果は薬剤投与期間のみに限られるため,副作用出現などがない限りは医学的な意味での治療終了のタイミングはありません.治療希望者自身の主観による見た目のことであり,本人が終了タイミングを決めることになります.

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Question & Answer

Q 最近,性欲が湧きません.薬で性欲減退の改善は期待できますか?

A 勃起不全治療薬は性的興奮時に生じる勃起を改善する薬であって,性欲を促進する薬剤ではありません.

鎮痛薬

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Question & Answer

Q 非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)は種類が多数ありますが,使い分けがあるのでしょうか?

A NSAIDsは抗炎症作用の強さだけでなく,患者のリスク因子,併用薬などに注意して選択する必要があります.

非麻薬性鎮痛薬 西 智弘
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Question & Answer

Q 非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)が効かない痛みに対して,次に何を使えばよいのでしょうか?

A 癌性疼痛であれば基本的には強オピオイドを中心に使うことになりますが,高齢や虚弱などの理由でいきなりモルヒネなどは使いにくいという場合に,トラマドールで開始するという手があります.術後鎮痛や心筋梗塞時の疼痛であれば,ペンタゾシンやブプレノルフィンの注射剤や坐薬を用いるのもよいでしょう.また,変形性関節症や腰痛症などの非癌性慢性疼痛へはブプレノルフィンの貼付剤が用いられることもあります.

麻薬性鎮痛薬 上原 優子 , 松本 禎久
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Question & Answer

Q 麻薬性鎮痛薬開始のタイミングと薬剤選択のポイントは?

A 痛みの原因や病態などの評価を十分に行い,麻薬性鎮痛薬が必要と判断された場合に,それぞれの麻薬性鎮痛薬の特性を理解したうえで,個々の患者背景に応じて薬剤を選択します.

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Question & Answer

Q 神経障害性疼痛に対する治療薬選択のポイントは何ですか?

A 日本ペインクリニック学会から,神経障害性疼痛の薬物療法に関するガイドラインが示されており,それに基づいて薬物を選択することになりますが,各薬物の保険承認病名は異なるため,臨床使用にあたって留意が必要です.

非ピリン系解熱鎮痛薬 金子 惇
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Question & Answer

Q 解熱や疼痛軽減の効果があまり強くないから,やっぱり非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)のほうがいいんじゃないですか?

A 近年,保険適用量の改正や点滴製剤の発売があり,改めて注目を浴びている薬です.十分な量を使うことで有効な場面がたくさんあります.

アレルギー薬

点鼻ステロイド薬 森本 佳和
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Question & Answer

Q アレルギー性鼻炎にはもっぱら経口薬を処方していますが,それでいいのでしょうか?

A アレルギー性鼻炎に対して用いられる薬剤のなかで,点鼻ステロイド薬は多くの経口薬に比べて効果的で安全性の高い薬剤であり,積極的に使用することが勧められます.

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Question & Answer

Q ステロイド外用薬の塗る量や回数はどのくらいがいいですか?

A ステロイド外用薬の外用量は,第2指の先端から第1関節部までチューブから押し出した量(約0.5g)が,成人の手のひら2枚分,すなわち成人の体表面積のおよそ2%に対する適量です(finger tip unit:FTU1)).乳幼児,小児においてはその体重に基づき,成人での使用量から換算した量を初期外用量の目安とします.また外用回数は,急性増悪の場合には1日2回(朝,夕:入浴後)を原則とします.ただし,ステロイド外用薬のランクを下げる,あるいはステロイドを含まない外用薬に切り替える際には,1日1回あるいは隔日投与などの間欠投与を行いながら,再燃のないことを確認する必要があります.

抗ヒスタミン薬 猪又 直子
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Question & Answer

Q 薬剤の選択のポイントは何ですか?

A 抗ヒスタミン薬は,蕁麻疹やアトピー性皮膚炎などの痒みを伴う皮膚疾患や,アレルギー性鼻炎に対して日常的に汎用される薬剤です.日本のガイドラインでは,中枢神経系抑制作用が軽減された,いわゆる非鎮静性の第二世代抗ヒスタミン薬が推奨されています.そのなかで,薬物動態に関する速効性や持続性のほか,患者のライフスタイルや求めるニーズに配慮した服薬の回数やタイミングを考慮し,適切な薬剤を選択します.

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Question & Answer

Q ケミカルメディエーター遊離抑制薬はどのような場合に第一選択となりますか?

A 作用が弱く内服薬としては第一選択となりにくい薬剤ですが,抗ヒスタミン作用がないため,眠気,口渇などを避けたい場合やステロイドの副作用を避けたい場合などに適します.また,内服よりむしろ点眼液として多く使われています.ドライシロップや細粒が選択でき小児にも比較的安心して使えます.

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Question & Answer

Q 気管支喘息でロイコトリエン受容体拮抗薬はどのように用いるのですか?

A 通常,吸入ステロイド薬(ICS)単剤で効果が不十分な場合の追加薬として用います.長時間作用型β2刺激薬(LABA)と異なり心刺激性や振戦などの副作用がないこと,また合併するアレルギー性鼻炎にも効果を示す特徴があります.ICS・LABA配合剤に追加することも可能です.

Th2サイトカイン阻害薬 山田 浩和
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Question & Answer

Q この薬剤を使用するのはどのようなときですか?

A 本剤は,Th2向性に傾いた流れの是正(IL-4,IL-5,IgE産生の抑制)に働く薬剤とされています.すなわち,アレルギー性炎症に働くエフェクター細胞(好酸球,好塩基球,マスト細胞など)に直接に作用する抗ヒスタミン薬,吸入ステロイド薬などを用いても疾患活動性が抑えきれないときに主に付加的(併用して)に使用される薬剤であり,特に重症・難治例において有用な薬剤と考えられます.あるいは,治療の基本的薬剤が副作用などのために使用できないとき,軽症であれば本剤単剤での投与は1つの選択肢であり,有効性のエビデンスを有しています.

リウマチ・膠原病治療薬

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Question & Answer

Q ステロイドの副作用にはどのようなものがありますか?

A 免疫抑制による感染や血糖上昇などがあります.そのほか代表的な副作用に関しては“CUSHINGOID”(本稿の表2)で暗記するとよいでしょう.

生物学的製剤 上地 英司
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Question & Answer

Q 生物学的製剤を使用している患者さんが急に来院したときはどのようなことに注意すればよいですか?

A 生物学的製剤使用中の患者さんにおいても,基本的には通常のプロブレムに応じた診療を行います.ただし,リウマチ膠原病領域で使用される多くの生物学的製剤では感染症のリスクに注意を払うことは必須です.感染症を念頭に置いて,より丁寧な診察と,必要時は一歩踏み込んだ検査を行うことが大切です.

免疫抑制薬 松井 和生
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Question & Answer

Q 免疫抑制薬の特長は何ですか?

A 自己免疫疾患における免疫異常をコントロールして,炎症を寛解に導く薬剤です.

抗リウマチ薬 野村 篤史
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Question & Answer

Q 専門医ではなくても抗リウマチ薬は使えますか?

A 使い慣れないうちはリウマチ医と連携して使用するのが安全です.薬剤の特性や副作用を理解し,特に副作用の重篤になりやすいものについては注意して使用しましょう.

膠原病治療薬 横川 直人
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Question & Answer

Q ヒドロキシクロロキンを長期使用するときに最も注意することは何ですか?

A 安全にヒドロキシクロロキンを生涯投与するためには,定期的な眼科検診が必須です.

泌尿・生殖器薬

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Question & Answer

Q 前立腺肥大症に対する第一選択薬と女性の過活動膀胱に対する第一選択薬は,それぞれ何ですか?

A 前者はα1アドレナリン受容体遮断薬またはホスホジエステラーゼ5阻害薬,後者は抗コリン薬またはβ3アドレナリン受容体作動薬です.

経口避妊薬 山本 由理 , 桑原 章
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Question & Answer

Q 何歳から何歳まで服用開始できますか?

A 初経発来後から開始できますが,骨成長への影響を考慮する必要があります.血栓症のリスクから,40歳以上の未閉経者では慎重投与とし,閉経以降は投与しません.喫煙者は原則,35歳以上で内服を不可とします.

感染症治療薬・ワクチン

ペニシリン系 椎木 創一
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Question & Answer

Q 多くのペニシリン系薬剤をどのように使い分ければよいでしょうか?

A グラム陰性桿菌(GNR)カバーの必要性とその範囲(特に緑膿菌を含むかどうか),嫌気性菌をカバーする場合,横隔膜より上(口腔内など)か,下(消化管,胆道系など)かを明確にして,そのなかで最も狭域スペクトラムの薬剤を選択します.

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Question & Answer

Q 薬剤の選択はどのようにしたらよいのでしょうか.

A どの抗菌薬も治療対象となる感染症・微生物を想定して選択します.本来不要な抗菌薬を処方しないようにしましょう.

カルバペネム系 山口 征啓
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Question & Answer

Q カルバペネム系抗菌薬を使う場面はどのようなときですか?

A プライマリ・ケアで使用する場面は基本的にありません.院内発症の重症感染症,壊死性筋膜炎,薬剤耐性グラム陰性桿菌による重症感染症に対して用いられます.

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Question & Answer

Q 1日複数回法と1日1回法のどちらで投与するのがよいですか?

A 1日1回投与法を推奨することが多いです.その理由としては,アミノグリコシド系抗菌薬は濃度依存性であり,最高血中濃度が十分に高い必要があること,PAE(post antibiotic effect)という血中濃度がMIC以下になっても静菌作用が続く効果があること,腎機能障害が複数回法に比べて少ないこと,人的な労力やコストがかからないことが挙げられます.しかし,発熱性好中球減少症や感染性心内膜炎(特に腸球菌)では効果が確立しておらず,これらの疾患の場合は意見が分かれています.

マクロライド系 岩渕 千太郎
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Question & Answer

Q マクロライド系薬剤の選択はどのようにすればよいのでしょうか.

A 近年,エリスロマイシンは第一選択薬として用いる機会は少ないと考え,クラリスロマイシンやアジスロマイシンを処方するとよいでしょう.βラクタム系抗菌薬アレルギーのある場合の上下気道感染症では経口抗菌薬の選択肢の1つとなります.

テトラサイクリン系 上田 晃弘
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Question & Answer

Q どのような場合に他の抗菌薬ではなく,テトラサイクリン系薬剤を使用すべきでしょうか?

A テトラサイクリン系薬剤は幅広いスペクトラムを有する抗菌薬ですが,より有効な他の抗菌薬も多く,積極的に選択すべき疾患は限られます.具体的には,①非定型肺炎,②リケッチア症(ツツガムシ病など)で選択される頻度が高くなります.これらは入院よりもむしろ外来診療で扱うことが多い疾患です.

リンコマイシン系 竹下 望
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Question & Answer

Q どのようなときに,使用するのでしょうか?

A 主に,嫌気性菌やグラム陽性菌を対象とした治療薬として使用することが多いです.

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Question & Answer

Q 抗MRSA薬は何を選択すればよいですか?

A 一般的にはまずバンコマイシン(VCM)をきちんと使いこなせることが肝要です.

ニューキノロン系 林 良典 , 岡 秀昭
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Question & Answer

Q キノロンにはたくさん種類がありますが,使い分けはどのように行ったらよいですか?

A 主要なシプロフロキサシン,レボフロキサシン,モキシフロキサシンについて説明します.第二世代キノロンであるシプロフロキサシンはグラム陰性菌に有効のため腹腔や尿路感染症や緑膿菌による感染症,第三世代キノロンであるレボフロキサシンは肺炎球菌や非定型微生物に対してカバーがあるため肺炎,第四世代キノロンであるモキシフロキサシンは嫌気性菌の関与のある誤嚥性肺炎や膿瘍病変で使用するイメージです.しかし,他薬剤のアレルギーがない場合,多くは他の抗菌薬で代替可能であり,基本的には温存し使わない選択が望ましいです.

インフルエンザ治療薬 齋藤 昭彦
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Question & Answer

Q 複数あるインフルエンザ治療薬のなかからどの薬剤を選択しますか?

A 年齢,基礎疾患,重症度などを総合的に判断して薬剤を選択します.

抗ヘルペス薬 安藤 尚克 , 忽那 賢志
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Question & Answer

Q 抗ヘルペス薬の薬剤選択,治療のポイントは何ですか?

A ウイルスの種類により薬剤を選択することはもちろんですが,疾患の種類(感染臓器)と感染時期(初感染,再発)に応じて投与量が変わることにも注意しましょう.

抗HIV薬 横幕 能行
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Question & Answer

Q 手術や検査の際に抗HIV薬の内服をいったん中止することはできますか?

A できます.処置が終わったらHIV感染症/エイズの主治医にその後どうするか相談してください.

抗結核薬 奥村 昌夫 , 倉島 篤行
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Question & Answer

Q 結核薬はたくさんありますが,どの薬剤を選択すればよいのでしょうか?

A 標準治療は,イソニアジド(INH),リファンピシン(RFP),エタンブトール(EB)またはストレプトマイシン(SM),ピラジナミド(PZA)の4剤を組み合わせて治療を行います.治療期間は図1に示すように,はじめの2カ月間は4剤で開始し,次の4カ月間はINH,RFPの2剤で治療を行います.ただし,それぞれの薬剤に副作用が出現する可能性があること,また薬剤に耐性が認められるならば,それぞれの状況に応じた薬剤を選択しなければなりません.

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Question & Answer

Q 通常の抗菌薬で熱が下がらないときに,抗真菌薬を使えばよいのでしょうか?

A 「真菌」とひとくくりにせず,患者背景・罹患臓器・治療対象を「固有名詞」で整理することを地道に繰り返すと,どんな抗真菌薬を使用するとよいかみえてくると思います.

ワクチン 丸山 貴也
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インフルエンザワクチン

Question & Answer

Q インフルエンザワクチンはどのような人に接種すればよいですか?

A 生後6カ月以上の全国民が対象です.特に65歳以上の高齢者と60歳以上65歳未満の心臓,腎臓もしくは呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に障害を有する人は重症化するリスクが高いため,定期接種の対象者です.

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基本情報

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medicina
55巻4号 (2018年4月)
電子版ISSN:1882-1189 印刷版ISSN:0025-7699 医学書院

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