看護研究 54巻3号 (2021年6月)

特集 エビデンスを臨床実践に活かす挑戦—JBIを契機とする臨床実践と研究者の協働

牧本 清子
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 臨床におけるエビデンスの重要性はだれもが認識している時代であるが,日本の臨床実践にエビデンスが十分に統合されているとは言い難い。エビデンスレベルにおいて,システマティックレビュー(SR)が最も高く位置づけられているのも周知のことであるが,現在ほとんどのエビデンスは海外の研究に依存しており,日本の研究者が執筆したSRは少ない。本特集では,Evidence Based Practice(EBP)を推進するオーストラリアのThe Joanna Briggs Instituteの3つの連携センター(以下JBI連携センター:大阪大学,千葉大学,大手前大学)に,日本におけるEBPの現状と各連携センターの取り組みや課題を検討してもらった。

 日本人によるSRの投稿が少ない理由は,一次研究を重視するわが国の文化が大きく影響していると思われる。特集を通して,世界の看護研究におけるSRの位置づけやSRの教育について把握し,大学院でSRが看護研究の一環となるようなカリキュラムをぜひ検討していただきたい。一方,臨床に関連したガイドラインは,一般的なSRよりも学会や政府機関などが作成する大掛かりなプロジェクトであり,SRと同様のエビデンスレベルとして位置づけられることもある。特集では,SRとガイドラインの目的や作成過程の相違について紹介してもらった。一般的に,SRは量的研究のイメージが強いが,国際誌において質的研究のSRが増加している。WHOなど国際機関のガイドライン作成においても質的研究のSRの重要性が高まっているので,日本のガイドライン作成の上でも参考にしてほしい。

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日本国内におけるEBPへの期待感や実装研究という潮流

(渡邊浩子)

 看護学における根拠に基づく実践(Evidence Based Practice:以下EBP)は,システマティックレビュー(systematic review:以下SR)によって生み出され,それを臨床で実践することで,患者,ケア提供者,保健医療機関にとってよい成果をもたらす。これは,最適なケアを決定するために,看護の専門知識として利用できる最良のエビデンスと患者・家族の選択とを結合するプロセスである(Titler, Mentes, Rakel,Abbott,& Baumler, 1999)。それでは,臨床の場でEBPがどれほど実践されているのであろうか? 昨今,各医療施設の看護部は施設のホームページ(以下HP)を通して,患者向け,医療者向けに看護部の方針,理念,取り組みなどを紹介している。中には,EBPの導入を看護の特徴として掲げている医療施設も複数見受けられる。日本国内の臨床の場で,確実にEBP が浸透しつつあることを示すものである。

 EBPを積極的に取り入れている施設では,取り組んでいる活動のテーマ,EBPの活動体制,活動参加者の声などをHPに掲載しており,働く看護師にとっても魅力的なものとなっている。活動体制を覗いてみると,リサーチセンター,メディアセンター,看護学部など院外のリソースをうまく活用しており,多職種との連携・協働がEBP実践の鍵となっているようである。つまり,EBPを実践していくためには,エビデンスを「つくる」「まとめる」「つたえる」「つかう」という4つのサイクル(後述)が重要であり,各サイクルにおいて,研究者と臨床家が協働して取り組むことが重要である。HPでは,大学院でSRを学んだ臨床家の経験や声なども紹介されており,看護の基礎教育,もしくは大学院教育でSRやEBPなどに触れる・学ぶ機会を得ることは,EBPの実践を臨床に浸透させる第一歩ではないかと考える。

【2 EBPに向けたシステマティックレビューの重要性】

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システマティックレビューの基本的な手順を振り返る

(山川みやえ)

 システマティックレビュー(Systematic Review:以下SR)の方法論については,海外の学術雑誌や書籍で簡単に手に入る。特にメタ分析やメタ統合といったデータを統合する方法論については,日々進化しているため,本稿では細かい方法論には言及しない。ここでは,SRの基本的な手順を復習のように紹介し,この後に続くSRをめぐる課題やSRについて学び,EBPの普及と発展におけるSRの重要性を読者と共有したい。

 SRは,あるテーマにおける多くの関連研究を厳密かつ透明性のある方法で,包括的かつ偏り(以下バイアス)なく1つの文書にまとめ上げ,実践への示唆や今後の研究の方向性を明示するものである。そのため,初学者にとってSRはそのテーマの最新の情報がわかるものであり,専門家にとっては,そのテーマの中で自分がどのように仕事をしていけばよいのかという道標になるものである。

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学部・大学院修士課程におけるEBPとの出会い

 1980年代に提唱されたEvidence Based Medicine(以下EBM)が世界に広まり,その後にEvidence-based Practice(以下EBP)へつながっていることは,これまでの本特集の他稿にあるとおりである。私が大阪大学医学部保健学科看護学専攻で勉強していた2000年代の段階では,講義の中にEBMの概念が取り込まれており,説明を受けた記憶がある。看護学生として臨地実習を行なった際も,患者のアセスメントや看護計画の立案のために,教員や病院の指導者から「Evidenceは何か」という質問を何度もいただいた。しかし,Evidenceとは具体的には何を指すのか,Evidenceを探すためにはどうしたらよいのか,という点についてはよく理解できないまま,その場しのぎの対応ばかりしていた。また,生意気にも,逆に「Evidenceはどうやって見つけたらいいですか」と教員に問うても「自分で探しなさい」と指導を受け,どうすればよいのかわからないまま,とうとう卒業してしまった。Evidenceだけでもこの調子であったので,EBPについては特に聞いた覚えもない。

 学部生にとっては教科書,もしくは図書館にある参考図書が重要な情報源であり,実習のために論文検索をしていた人は周りにはいなかったと思う。そのような時間的余裕も,現在の看護学の臨地実習のタイムスケジュールにはないという場合がほとんどだろう。出版バイアスを鑑みれば,教科書などの成書となっているものには一定以上の質が担保されているとみなされており,看護実践のEvidenceを見つけるための最良の手段と考えられている。しかし,看護学の多くの教科書では,「これがEvidenceだ」という書き方はされていない。ちなみに,看護研究に関する授業では論文検索の方法や重要性について講義は受けていたはずである。まさにEBPが発揮されない状況であったということだろう。

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千葉大学の取り組みの経緯と取り組みの実際・展望

(石丸美奈)

 千葉大学大学院看護学研究院(2021年4月に名称変更)の取り組みについて述べる(図1)。

 2017年4月に,千葉大学における次世代の重点推進分野となりうる研究領域として,エンドオブライフケアに関わる教育・研究拠点形成構想(PI:増島麻里子教授)が選定され(2020年3月まで),その教育・研究活動の一環としてEvidence Based Health Care (EBHC)を基盤に位置づけた。この教育・研究活動と並行し,研究科内の継続的な活動とするために,研究科内組織である学術推進企画委員会の下部組織として,JBIセンター企画ワーキング部会を設置し(現在はJBIセンター運営ワーキング部会。以下,部会),この部会が中心となり,Japan EBP Chiba センターの企画,設立に向けて活動した。このように,千葉大学においては,看護学研究科委員会の下部組織に活動組織を位置づけ,活動体制を整えてきた特徴がある。その結果,2017年にThe Chiba University Centre for Evidence Based Practice: A Joanna Briggs Institute Affiliated Group(Japan EBP Chiba)が設立された。現在は,部会の活動方針のもと,実質的な活動をJapan EBP Chibaが担っている。

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はじめに

大手前大学がみている「Brighter future」とは

 2019年,JBIは創設20周年を迎え,「Better Evidence, Better Outcome, Brighter Future」という新しいヴィジョンを掲げた。大手前大学インプレメンテーションセンター,すなわち,The Otemae University Implementation Centre: A JBI affiliated group(以下OUIC)は,2019年に日本で最も新しいJBIセンターとして開設した。以来私たちは,「ここに来れば“ベストプラクティス”に触れられる」プラットフォームとなることをめざして活動している。

 ベストプラクティスの要素の1つがEvidence-basedであることは,誰もが納得しているところだろう。だが,ベストプラクティスが実践できることはあたりまえなのだろうか。Evidenceという言葉が使われ出して長い年月が経っている。Evidence-based Medicineという用語は1991年のGuyattによる論文(Guyatt, 1991)で用いられたのが始まりとされている(正木,津谷,2006)。時を同じくして,イギリスでの2つの大きな動きとして,英国保健省(National Health Service:NHS)が研究開発部門を設置(1990年)し,その研究部門と協力する形でCochrane共同計画(1992年)が活動を開始した。看護領域でも,1990年代からエビデンスの重要性が強調され始めた。だが,その起源はフローレンス・ナイチンゲールがクリミア戦争での看護活動において,どうすれば看護ケアが改善し,志望者が減少するのかを,データを通して明確にしたことからからすでに始まっていたと考える方も多いのではないだろうか。だとすると,ナイチンゲールが活躍したのは19〜20世紀初頭であるから,私たち看護職は100年にわたって壮大な宿題に取り組んでいることになる。それだけ,ヘルスケア領域が取り組む課題は複雑であるということなのかもしれない。

 OUIC開設の前年である2018年,私は初めてJBIのディレクター会議にオブザーバーとして参加した。世界に70を超える支部をもつJBIのディレクター会議は,国際色豊かなことはもちろん,参加者の職種もさまざま(看護師,助産師,放射線技師,医療人類学者,政策者,研究者等)であった。ディレクター会議では,特に発展的な試みに取り組んでいるセンターのプレゼンテーションが行なわれる。2018年のプレゼンターの1人は,中国は北京にある復旦大学のディレクターHu Yan教授であった。復旦大学のJBIセンターは,エビデンスをつくりだし,さらに臨床で実践するというサイクルを循環させるシステムを実現させていた。消費者の安全を保持するために必要な場合があるものの,基礎研究が臨床に応用されるまでにはある程度のタイムラグがあることが指摘されている(Morris, Wooding, & Grant, 2011)。つくりだされたエビデンスが迅速に臨床で実践されれば,ヘルスケアの質向上につながり,ケアを受ける消費者の利益となる。かつて兵庫医療大学センターのJBI-Kobe Center of Excellenceディレクターで,現在はOUICの副ディレクターをつとめる鈴井江三子教授とセンターの構想を練るにあたっては,このときの復旦大学のJBIセンターの取り組みに深い感銘とともに大きな刺激を受け,エビデンスを臨床で実践することに重点を置くセンターとしてOUICの設置を申請し,開設に至った。

 本稿では,エビデンスを臨床へ定着させるためのOUICの挑戦の実際を紹介するとともに,専門職としての看護師があるべき姿についても考察し,JBIセンターとしてのセンターの役割と貢献について述べていく。

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 本稿では,私が大学院でどのようにSRに出会ったのか,そしてその経験の中でSRの必要性をどのように感じたのかを記し,大学院教育としての課題を明確化していきたい。

 まずは,大学院に入学する前からthe Japan Centre for Evidence Based Practice(以下JCEBP)スタッフとして活動する中でシステマティックレビュー(以下SR)に出会い,SRの重要性に気づくまでの時系列を図に示す。この図のように,私がSRを知ったきっかけは大学院の教育の中ではなく,JCEBPスタッフとしての活動によるものであった。この過程を振り返りながら,自分の中でのパラダイムシフトを詳しく述べていきたいと思う。

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診療ガイドラインとは

 現在,世界中で年間に莫大な数の研究成果が公表されているが,それらをすべて個人の能力でアップデートしていくには限界がある。また,個人による研究結果の解釈は,恣意的な判断になる可能性を含む。そこで,最善の医療を提供するためにも,ある時点における信頼性の高い最新のエビデンスに基づいた研究を集約し,最善の日常診療およびケアの方法を推奨として提示することが重要となる。

 診療ガイドラインは,「健康に関する重要な課題について,医療利用者と提供者の意思決定を支援するために,システマティックレビュー(以下SR)によりエビデンス総体を評価し,益と害のバランスを勘案して,最適と考えられる推奨を提示する文書」(Minds診療ガイドライン作成マニュアル編集委員会, 2021, p.3)と定義され,上記の課題を解決に導き,医療の質の向上を図るために重要な役割を担っている。

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はじめに

 質的システマティックレビュー(以下SR)は,いまや広く世界的に活用が推奨される時代となった。本稿では,質的エビデンスをめぐるこれまでのJBIの取り組みを解説し,続いて質的エビデンスのガイドライン作成における意義について検証する。さらに,世界的に進められている質的エビデンス活用のための大がかりな環境整備について,最後にWHOの質的エビデンス活用における近年の取り組みについて共有していく。

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はじめに

(植木慎悟)

 別稿において,Evidence summaryがどのようなものかを述べたが(220-223),JBIが発行しているエビデンスの情報には,Evidence summaryのほかに「Recommended practice」「Best practice information sheets」「Systematic reviews」がある。中でも,Recommended practiceは,研究から得られたエビデンスを実践レベルに落とし込み,「臨床上の要点」「準備するもの(Equipment)」「推奨される手順」,そしてGrade別に推奨度が示された「推奨されるベストプラクティス」という項目に沿って,該当テーマの看護手順や注意点が掲載されているものである。これを日本語訳し,さらにその分野のスペシャリストが「日本の臨床現場で,このRecommended practiceをどう使えばいいのか」を専門家目線で書きまとめたもの,それが昨年刊行した『JBI:推奨すべき看護実践—海外エビデンスを臨床で活用する』(植木,山川編,牧本監修,2020)である。

 JCEBPとして執筆した著書としては,これまでに『エビデンスに基づく看護実践のための システマティックレビュー』(牧本編,2013),『よくわかる看護研究論文のクリティーク』(山川,牧本編著 2014;2020)を刊行している。それぞれ独立した書籍ではあるが,「SRとは何たるかを理解すること」「研究の質を評価(クリティーク)できる力を養うこと」「研究結果を臨床で活用すること」という各書籍のコンセプトを通して学ぶことで,看護研究者が身につけるべきスキルと知識が得られるものと自負している。

 『JBI:推奨すべき看護実践』では,第一章「根拠に基づく看護実践を生み出すサイクル」にて,エビデンスとは何なのか,いかにEBPを実践するかを述べ,第二章「JBIのエビデンス情報を活用する」として,JBIの機関としての紹介やJBIが発行している上記のエビデンス情報等を解説している。そしてメインコンテンツとなる第三章において,上記Recommended practiceの日本語訳と解説が43種類にわたって掲載されている。

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看護職にとってのEBP

 臨床において「エビデンスに基づく実践(EBP:evidence-based practice)」といわれるとき,「実践の根拠や理由」というニュアンスで用いられることが多いのではないだろうか?しかし,エビデンスといわれるものすべてが,同等に有用で信頼のできるものとは限らない。それはJBIのシステマティックレビューでは,既知のこととして取り組まれている。国際看護師協会(ICN)(公益社団法人日本看護協会訳,2012)ではEBPの定義として,「臨床意思決定に向けた問題解決手法で,ケアリングという文脈の中で,最善かつ最新のエビデンスおよび臨床上の専門知識とアセスメント,患者が好む価値観の追求を包含するアプローチ」を採用している。つまり,単にエビデンスというだけではなく,選択された「最善かつ最新」のエビデンスである。また,日本看護協会『看護者の倫理綱領』の行動指針においても,看護者は常に最新の研究や知見を活用しながら,ヘルスケアサービスを向上させていく責務を負うことが明示されている(公益社団法人日本看護協会,2021)。

 このように,看護職は何十年も前からEBPを実践するための能力および行動力が求められてきた。しかしながらいまなお,臨床においてEBPの実践が十分ではないといわれることも多い。

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臨床家にとってのEBP

 EBP(evidenced-based practice)は,看護職の責務である。2021年3月に日本看護協会が公表した「看護職の倫理綱領」においても,看護職は常に科学的知見や指針を用いて看護を実践するとともに,新たな専門的知識・技術の開発に最善を尽くすことが求められている(公益社団法人日本看護協会,2021)。国際看護師協会(ICN)は,看護師は「エビデンスに基づく意思決定と実践を生み出す環境の整備に努力すべきであるが,これを達成するためには,研究を行うチームが,その成果を利用するチーム(広くコミュニティを含む)と密接に協力する必要がある」と述べている(国際看護師協会/公益社団法人日本看護協会訳,2012)。エビデンスがあまねく普及し,実装されることは,世界における健康格差の縮小にも寄与する。

 看護におけるEBPの実装については,欧米で先駆的かつ組織的に進められてきたが,IOWA(アイオワ)モデルに基づくEBP実装のためのガイドブックの翻訳本の出版(アイオワ大学病院看護研究・EBP・質改善部門編,松岡,深堀,酒井監訳,2018),慶應義塾大学病院でのEBP活動など(慶應義塾大学病院看護部ホームページ:http://kango.hosp.keio.ac.jp/feature/ebp/),日本においても活発化している。Dissemination and Implementation Science(普及と実装科学)を,「様々な研究デザイン,方法論を用い,患者,保健医療従事者,組織,地域などのステークホルダーと協働しながら,エビデンスのある介入法を,効果的,効率的に日常の保健医療活動に取り入れる方法を開発,検証する学問領域」と定義し(D&I科学研究会ホームページ:https://www.radish-japan.org/),その普及と実装をめざした活動も行なわれている。

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はじめに

 抄読会は,ヘルスケア分野においては100年以上前から行なわれてきた歴史をもっており,文献の批判的評価を促進し,新しい知見を広めてきた。抄読会の利点としては,臨床上の問題を定義すること,最新の看護研究を検索,評価,適用すること,他の看護師との交流や対話を促すことなどが挙げられている(Kleinpell, 2002)。看護師は,ヘルスケアに関する最新の文献を理解してケアに適用することが求められており,抄読会に参加することは,看護実践をよりよくするための手段となる。

 筆者は,感染管理に関する英語論文をクリティークする抄読会を毎月1回開催している。参加者は大学院生,大学教員,そして感染管理認定看護師で,コロナ禍以降はオンラインで開催し,毎回,新型コロナに関するさまざまな論文を取り上げてきた。本稿ではこの感染管理抄読会について紹介し,EBPにおける抄読会の役割について述べる。

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 本特集は,2020年12月に行なわれた第40回日本看護科学学会学術集会の交流集会において,本稿タイトルにあるように「エビデンスを臨床現場で活用し浸透させるためのタスク・フォース:日本のJBIセンターの役割」について,日本にある3つのJBIセンターが初めて合同の形で,それぞれの取り組みを発信・共有した機会に端を発する。交流集会では,本特集でも示されてきたように,EBPの浸透に向けて超えるべき課題を,主に教育の観点(学部,大学院),研究の観点から考察した。さまざまな課題はあるものの,EBPの実現に向けてすでに3センターともアクションを始めており,少しずつながらも,JBIの提携センターとしての位置づけが明確化してきた。本稿では,EBPを浸透させていくための戦略を今後の展望として述べる。

連載 Ska vi FIKA? スウェーデンでの研究生活・3

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私は2013年8月にLinköping(リンショーピン)大学に博士研究員として留学,育児休暇,スウェーデン語の語学研修を経て,2020年1月より同大学の看護科学専攻でSenior lecturerとして働いています。今回はリンショーピン大学の看護教育や看護教員の働き方,ワークライフバランスについてご紹介します。日本では,大学によって教育スタイルが異なりますが,スウェーデンも同様です。なお,リンショーピン大学は公立大学です。

連載 集まる つながる 広がる 若手研究者のバトン・18

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若手研究者は,今日も看護の未来に向けて疾走中。

ここはそんな同じ目標を抱く者同士が,ぷらっと立ち寄り語り合う場所。

誌面をフィールドに,思いをバトンに乗せて語り継いでいきます。

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基本情報

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看護研究
54巻3号 (2021年6月)
電子版ISSN:1882-1405 印刷版ISSN:0022-8370 医学書院

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