麻酔 69巻11号 (2020年11月発行)

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投稿論文　講座

統計ノート　分布の正規性の確認(2) 浅井　隆 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1160-1163

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連続データの正規性の確認は、平均と中央値の比較あるいはヒストグラムの形状から判定できるが、これらの方法は客観性が低い。より客観性の高い確認法として、正規分布の概念を用いる方法がいくつかある。そのもっとも簡便な方法として、標準偏差の2倍を平均に足し引きし、それらの値とデータ範囲とに差が大きいと正規性がないと判定する。

投稿論文　臨床経験

当院における過去2年間でのロボット支援胸腔鏡下低侵襲食道切除術の麻酔管理についての検討岡田　寿郎 , 柿沼　孝泰 , 立花　慎吾 , 石田　裕介 , 荻原　幸彦 , 内野　博之 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1164-1168

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近年、食道がんに対するロボット支援胸腔鏡下低侵襲食道切除術(robotic-assisted minimally invasive esophagectomy:RAMIE)が普及している。今回、2014年4月から2016年3月の期間に当院で行われた予定食道がん手術について、da Vinciサージカルシステム(インテュイティブサージカル、東京)を用いたRAMIE群15症例と従来のビデオ下胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery:VATS)群24症例を後方視的に比較検討した。RAMIE群ではVATS群と比較して、手術時間、麻酔時間、腹臥位時間、分離肺換気時間が有意に長かった。しかし、分離肺換気中や術後の酸素化低下量に有意差はなかった。また、術後合併症の発生率は低かった。RAMIE手術の麻酔はVATS手術と比較して、手術時間や麻酔時間は延長するが、周術期の肺の酸素化能に影響を与えないことが示唆された。

帝王切開分娩中の母体右内頸静脈超音波画像の検討　児娩出後の血圧低下の対処法における考察愛波　淳子 , 計良　和範 , 淀川　祐紀 , 下倉　眞平 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1169-1174

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帝王切開分娩における児娩出後の血圧低下について、臨床所見と超音波による母体右内頸静脈断面像の観察結果とともに、関連因子や対処法を考察した。多くの症例で児娩出後に右内頸静脈断面積は増大していた。静脈還流が増加した可能性が考えられ、心疾患合併症例などでは輸液に注意が必要であろう。血圧低下には複数因子が関与しており、超音波による内頸静脈の観察は、一定の条件下で循環輸液の指標として有用かもしれない。

人工膝関節全置換術における大腿神経ブロックと局所浸潤鎮痛法の併用による術後鎮痛効果河西　佑介 , 寺尾　嘉彰 , 大野　麻紀 , 富永　将三 , 大路　奈津子 , 大路　牧人 , 福崎　誠 , 原　哲也 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1175-1179

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人工膝関節全置換術(total knee arthroplasty:TKA)において、大腿神経ブロックと局所浸潤鎮痛法の併用群(B群)とフェンタニルによる経静脈的患者管理鎮痛法群(F群)を比較し、術後鎮痛効果を後ろ向きに検討した。B群において、術後0、4、8、24時間後のnumerical rating scale(NRS)は有意に低く、術中レミフェンタニル、フェンタニル使用量も有意に少なかった。TKAの術後鎮痛に大腿神経ブロックと局所浸潤鎮痛法の併用は有効であった。

投稿論文　短報

開口不能を伴う下顎骨骨パジェット病患者の全身麻酔経験一杉　岳 , 塚本　真規 , 横山　武志 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1180-1184

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下顎骨から両側顎関節部に至る広範囲な骨性変形に伴い開口不能となった骨パジェット病患者に対する顎関節授動術の全身麻酔を経験した。症例は39歳男で、麻酔管理上の問題は開口障害のみであったため、気管切開ではなく気管支鏡を用いた有意識下での経鼻挿管を選択した。自発呼吸消失後の舌根沈下に伴う閉塞性気道障害や、開口不能による挿管困難などを想定し、筋弛緩薬の拮抗薬(スガマデクス)と緊急用輪状甲状膜切開用カテーテルセットを準備するとともに、外科的緊急気管切開術を行えるよう麻酔導入時から術者らが待機した。結果的に手術は無事終了し、術後経過も良好であった。

経肺熱希釈法(TPTD)を用いて周術期管理を行った低心機能患者の生体腎移植堀　泰雄 , 大井　智香子 , 佐野　博昭 , 別府　曜子 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1185-1189

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心機能が低下している生体腎移植患者では、許容できる輸液の範囲が狭く、過剰な輸液や急激な輸液負荷により容易に心不全や肺水腫に至る。TPTDは、中心静脈から投与された冷却水の温度変化を原理とするという点では肺動脈カテーテル(PAC)と同じであるが、PACは肺動脈で測定し右心系の情報のみを示すのに対し、TPTDでは大腿動脈で測定することにより右心系に左心系を加えた情報や肺に関する情報を示し、肺血管外水分量係数(ELWI)や肺血管透過性指数などの特徴的なパラメーターを測定することができる。ELWIは肺水腫の程度を定量的に表す優れた指標であり、これまで急性呼吸促迫症候群や敗血症などの重症患者においてその有用性が報告されている。今回、低心機能患者(29歳男性)の生体腎移植において、TPTDが利用可能なボリュームビューカテーテルを使用し、安定した周術期管理を行うことができたので報告した。

急性肺血栓塞栓症の発症を機にプロテインS欠乏症と診断された1症例大高　麻衣子 , 金本　匡史 , 竹前　彰人 , 杉峰　里美 , 松岡　宏晃 , 戸部　賢 , 麻生　知寿 , 高澤　知規 , 日野原　宏 , 齋藤　繁 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1190-1193

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50歳代男性。自宅リビングで意識レベルが低下し、いびき様呼吸となったため家族が救急要請し、当院に搬送された。来院後すぐに心肺停止状態となり、胸骨圧迫を行いながらVA-ECMO導入となった。造影CTで肺動脈に多発血栓を認め、重症肺血栓塞栓症(PTE)の診断でICU入室となった。元来健康な成人男性の深部静脈血栓を伴わないPTEであるため、何らかの血栓性素因を疑って血液検査を行い、プロテインS(PS)欠乏症と診断した。本人と家族の遺伝子検査を行ったが、PSの遺伝子(PROS1遺伝子)に変異は認められなかった。

麻酔中投与薬物の血管外漏出後に呼吸抑制、意識障害を来した1症例山口　聡 , 北村　治郎 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1194-1196

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85歳女。右大腿骨転子部骨折に対して全身麻酔下に観血的整復固定術を施行した。末梢静脈路は術前から病棟において20ゲージの留置針で左前腕伸側に確保されていた。穿刺部は固定部位に包帯が巻かれていたが、滴下は良好で疼痛もなかったため、確認せずにそのまま麻酔を導入した。導入はフェンタニルとプロポフォールで入眠を確認後、ロクロニウムを投与した。手術開始40分後に点滴下が不良になったため前腕静脈路の包帯を外したところ、静脈路周囲を中心に左前腕が腫脹していた。このため右前腕部に改めて静脈路を確保した。手術時間は70分で、手術終了後20分間経過観察し、呼吸状態が安定していることを確認のうえ病棟へ帰室とした。帰室60分後から意識レベルが徐々に低下し、SpO2が90%以下に低下した。呼名に反応せず、酸素マスク下で用手換気しながらナロキソンを投与したが改善はみられなかった。TOFウォッチを左尺骨神経上に装着し、母指内転筋の筋弛緩をモニタリングしたところ、TOFカウントは1であった。スガマデクスを投与したところ速やかに呼名開眼し、自発呼吸も出現した。呼吸抑制･意識障害を生じ主な原因として、麻酔導入時に投与したロクロニウムが血管外(皮下)に漏出して徐々に再吸収されたことが考えられた。

膿胸に対する開胸術後鎮痛に超音波ガイド下神経ブロックを施行した2症例高橋　慶多 , 八田　万里子 , 信國　桂子 , 江藤　綾 , 吉野　淳 , 藤村　直幸 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1197-1201

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開胸術後の鎮痛方法として一般に硬膜外鎮痛法(EPI)や傍脊椎ブロック(PVB)が推奨されているが、硬膜外血腫や気胸などの重篤な合併症も報告されている。また、抗凝固療法の普及に伴い、EPIやPVBが躊躇されるような症例も増えている。一方、レトロラミナールブロック(RLB)や脊柱起立筋膜面ブロック(ESPB)は重篤な合併症が少なく、胸部外傷や肥満患者において高い鎮痛効果が得られたとの報告が散見される。今回、膿胸に胸膜炎を合併し、穿刺･薬物注入部位やカテーテル留置部位が感染巣に接しているためPVBは相対的禁忌と考えられた症例2例(症例1:62歳男、症例2:66歳男)を経験した。症例1は感染に伴う凝固能の延長を認め、症例2は心房細動を合併し術後早期の抗凝固療法再開が必要であったため、術後鎮痛法は超音波ガイド下にそれぞれRLB、ESPBを施行し、いずれも高い鎮痛効果が得られた。

中心静脈カテーテルが遅発性に胸腔内に迷入した小児症例芝　順太郎 , 山田　衣璃 , 竹内　護 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1202-1204

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8ヵ月男児。胆道閉鎖症に対して生体肝移植を施行した。麻酔導入後に中心静脈穿刺を行い、右内頸静脈にガイドワイヤーを留置しようとしたが、留置困難で血腫を形成したため、左内頸静脈に深さ10cmで留置し、さらにトリプルルーメンの中心静脈カテーテル(CVC)を留置した。全てのルーメンからの逆血は良好で、術直後の胸部X線でCVCの先端は気管分岐部の高さにあった。術翌日よりCVCから免疫抑制薬や高カロリー輸液の投与を開始した。術後5日目の朝の胸部X線でCVCの先端は気管分岐部より1.5cm上に位置していた。同日昼から児は不機嫌となり、SpO2が80%まで低下した。胸部X線を施行したところ、朝には認めなかった右胸水が確認された。胸腔ドレーンを留置したところ漿液性の胸水が200ml吸引され、糖濃度が高値であったことから、CVCが遅発性に静脈壁を穿破し、輸液が胸腔内に投与されたものと考えた。右上肢から末梢静脈挿入式中心静脈カテーテルを留置したのちCVCを抜去し、呼吸状態は速やかに改善した。CVCが迷入した原因として、CVCが血管壁に鋭角に接していたことに加え、高カロリー輸液などの高浸透圧の薬液投与が関与している可能性が考えられた。

3M^TMベアーハガー^TM深部温モニタリングシステムを用いて前腕の深部温を測定し、胸部交感神経遮断の効果判定を行った1症例長瀬　秀顕 , 清水　雄 , 田中　誠 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1205-1207

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16歳男。手掌多汗症に対して胸腔鏡下交感神経遮断術を施行し、効果を判定するため3Mベアーハガー深部温モニタリングシステムと、表面型サーミスタ温度プローブ409Jを装着した。深部温モニタリングシステムは前額部と左右前腕に貼付し、409Jは左右手掌に装着した。深部温モニタリングシステムでは神経遮断直後から右前腕の温度が速やかに上昇し、遮断20分後には0.9℃の上昇が認められた。一方、409Jでは遮断20分後でも温度変化はほどんと認められなかった。

食道手術における反回神経刺激電極付き気管チューブの使用経験楠戸　絵梨子 , 西　憲一郎 , 岡本　明久 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1208-1210

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当院で2017年4月～2018年3月に胸腔鏡下食道亜全摘術を施行した32例を対象とし、反回神経刺激電極付き気管チューブ(NIM TriVantage EMGチューブ)を使用した群(9例)と対照群(23例)に分け、術翌日に反回神経麻痺(RLNP)と診断された症例の割合と、術後誤嚥性肺炎発生例の割合を群間比較した。結果、RLNPと診断された割合はNIMチューブ使用群が22%、対照群が26%で有意差は認められず、術後誤嚥性肺炎例の割合もそれぞれ22%、26%で有意差は認められなかった。

バリウムによる回腸結腸壊死における麻酔経験小寺　厚志 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1211-1214

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83歳男。バリウムによる胃がん検診を受けた翌日に腹痛が出現し、救急外来を受診した。バリウム塊による腸閉塞の疑いで下部消化管内視鏡検査を施行されたが、S状結腸粘膜面が暗赤色で腸管虚血が疑われたため緊急手術となった。術中の輸液管理は1回拍出量変動(SVV)を指標に行ったが、遷延する低血圧に苦慮した。SVV値は前負荷不足の指標となる一方で前負荷充足の指標にはならないと報告されており、血圧や心拍数も加味してSVV値だけに頼らない総括的な輸液管理をすべきであったと考えられた。また、輸液に酢酸リンゲル液や5%アルブミン製剤を使用したが、本例の病態は腸管壊死に加え、結腸全体に貯留したバリウムにより体液が細胞外へ移動して循環不全が悪化･遷延していたと考えられ、酢酸リンゲル液や5%アルブミン製剤のような低･等膠質輸液製剤よりも、血漿増量効果の強いヒドロキシエチルデンプンや25%アルブミンなどの高膠質性製剤が本病態に対して適切であった可能性も示唆された。

投稿論文　症例報告

スガマデクス投与後に再クラーレ化が生じた筋強直性ジストロフィーを有する患者の乳房切除術の麻酔経験村尾　浩平 , 宇野　梨恵子 , 阪本　幸世 , 松井　雄介 , 新宮　興 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1215-1219

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筋強直性ジストロフィーを有する56歳、女性の患者で身長は153cm、体重は47kgであった。全静脈麻酔下に乳房切除術を行った。手術時間は1時間36分、ロクロニウムは50mg使用した。手術終了時、四連反応比(TOF比)は0.8であった。ロクロニウムの拮抗にスガマデクス2mg･kg-1を投与したが、再クラーレ化が疑われる特異な筋弛緩回復を示し、スガマデクスの追加投与により筋弛緩状態から回復した。

投稿論文　紹介

指紋･静脈認証システムを用いた規制薬物管理室の運用駒澤　伸泰 , 牧野　順子 , 澤井　俊幸 , 南　敏明 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1220-1223

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規制薬物安全管理を目指した体制整備を行った。24時間、常時カメラ監視の規制薬物管理室を設置し、入室時に職員身分証明書(ID)の一部の手動入力および指紋認証を必要とするシステムを採用した。規制薬物管理室および保管庫を解錠できるのは、麻酔科医(麻酔科専門研修医と指導医)および薬剤師に限定した。麻酔科医は、保管庫を静脈認証により解錠し、必要薬物を出庫したのち、バーコード認証を行う。麻酔導入後に薬剤師が、バーコード認証された薬物の出庫および返却状況を確認し、不備を発見しだい、麻酔科医に確認している。麻薬の使用量と残量確認は、担当麻酔科医とダブルチェックを行っている。2017年と2018年の2年間で、麻薬、毒薬、劇薬をはじめとする薬物の紛失はなかった。

華岡青洲の"活物窮理"は何を意味するか松木　明知 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1224-1241

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華岡青洲の標語"活物窮理"は"生体の実験･研究"を意味するとされているが、この解釈は呉秀三が"活物"を"生きているもの(こと)"と誤解した結果である。この標語は"物"つまり"気･血･水"の円滑な循行を図ることが疾病を治療し、患者本来の寿命を全うさせることができるとする意である。この金言には青洲が強い影響を受けた吉益東洞の医師にできることは疾病を治療するだけであるとの考えが包摂されている。

蘇生の歴史　血液循環の発見　William Harvey　呼吸機能浅井　隆 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1242-1247

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呼吸の役割の古典的な解釈は、取り込んだ外気中の生命精気が血液に入り、血液はどす黒い色から明るい赤色に変化する、そして外気により熱を産生している心臓が過剰に熱しないように冷ましている、であった。ウィリアム･ハーヴェイは、精気は存在せず、呼吸は心臓を冷ますためではなく、身体全体で熱産生するため、との正しい解釈をした。一方、血液の色の変化は、肺で血液が圧縮されたため、との誤った解釈をした。

日本のペインクリニックの淵源　Haertelのガッセル神経節ブロック松木　明知 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1248-1258

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日本のペインクリニックは、1962年に東京大学で始まった。山村秀夫はこれを始めるに際して、若杉文吉に奈良医科大学の恩地裕から神経ブロック全般の研修を、そしてF.Haertelの直弟子である大阪大学の小沢凱夫から三叉神経痛に対するガッセル神経節ブロックを学ばせた。1920年代にHaertelがこのブロックを小沢に伝授した。以後、若杉はわが国でのペインクリニックの発展に貢献する。この意味でHaertelのガッセル神経節ブロックは日本におけるペインクリニックの手技の淵源といえる。

投稿論文　委員会報告

日本麻酔科学会偶発症例調査　2012-2016年の偶発症発生頻度の報告　偶発症例(肺塞栓)専門部会報告日本麻酔科学会安全委員会 69巻11号 , 2020年11月 , pp.1259-1266

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この論文では、2012年から2016年の偶発症例の発生頻度について報告する。データは日本麻酔科学会の認定施設より提出されたものである。2012年には847施設、1,558,907名のデータで、2016年には1,086施設、2,125,640名の麻酔患者データが集まっている。観察期間の麻酔中心停止の頻度は2.3-3.0/10,000麻酔患者であり、その30日死亡率は58.7-63.1%であった。全体では、9,069,662例の麻酔症例中2,378例の心停止が起こっていた(2.63/10,000麻酔患者)。日本における麻酔中心停止の頻度は減少傾向で、欧米の発生頻度と比べると少ない傾向であった。

基本情報

麻酔
69巻11号
(2020年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0021-4892 克誠堂出版

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麻酔 69巻11号 (2020年11月発行)

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