臨床放射線 63巻3号 (2018年3月発行)

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特集　虚血性心疾患の画像診断，マルチモダリティ―私ならこう使う―

緒言―シンポジウム座長より内藤　博昭 , 栗林　幸夫 63巻3号 , 2018年3月 , pp.249-251

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これは平成29年9月に松山市で開催された第53回日本医学放射線学会秋季臨床大会でのシンポジウムの紙上再現である。テーマは「虚血性心疾患の画像診断」で，4名の演者は各モダリティにおける診断の最高エキスパートであるだけでなく，それぞれの機器の心臓病診断への応用開発のフロンティアでもある。本シンポジウムは初日午前に第一会場で大会最初のシンポジウムとして開催され，大会長自らが第一演者で登壇されたことからも，愛媛大学・望月教授の渾身の力作企画であったことが窺える。

虚血性心疾患の画像診断―心臓CTはこう使う望月　輝一 63巻3号 , 2018年3月 , pp.253-260

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近年のマルチスライスCTの進歩に伴ってCTで冠動脈の狭窄やプラークが鮮明に描出できるようになり，臨床現場で広く使われるようになっている（図1，2）。心筋虚血の原因となる冠動脈の狭窄や急性冠症候群（急性心筋梗塞，不安定狭心症；acute coronary syndrome：ACS）のリスクとなるプラークの評価がCTで非侵襲的にできるのであれば，日常診療においては，「まず冠動脈の状態をCTで把握する」というのが自然の流れとなる。図3に虚血性心疾患における診療の流れを示す。本稿では心臓・冠動脈においても臨床応用が進むCTを用いた画像診断を虚血性心疾患診療の中でどのように使えば良いかについて，冠動脈CT angiography（冠動脈CTA）を中心とする心臓CTの役割，および今後臨床応用が進むと期待される心臓CTのアプリケーションについて述べる。

虚血性心疾患の画像診断―心臓MRIはこう使う佐久間　肇 63巻3号 , 2018年3月 , pp.261-269

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心臓MRIの撮影法にはシネMRIによる心機能評価，遅延造影MRIによる梗塞や線維化の評価，負荷心筋血流MRIによる心筋虚血の評価，位相コントラストMRIによる血流計測，MRAによる冠動脈狭窄の評価などがある（図1）。虚血性心疾患の画像診断においてMRIが他のモダリティより優れている第一のポイントは，遅延造影MRIを用いて梗塞心筋や線維化を明瞭に描出できることである。我が国では世界で類をみないスピードで高齢化が進みつつあり，心不全患者の増加が大きな問題となっている。心不全患者における心筋内膜側優位の遅延造影所見は，冠動脈疾患に伴う虚血性心筋症を示す特徴的な所見であり，拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy：DCM）や心筋サルコイドーシス，心アミロイドーシスなどとの鑑別に役立ち，治療方針に直結する情報が得られる。

マルチモダリティ時代に心臓SPECTの進むべき道玉木　長良 63巻3号 , 2018年3月 , pp.271-279

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現在の心臓核医学検査が確立したのは，30年余り前のタリウムの登場にさかのぼる。この30年で心臓核医学検査は見事な成長を遂げた。核医学検査の特徴を表1に示す。まず虚血性心疾患（CAD）の診断評価で重要な負荷時の心筋血流評価が容易にできる。一般には運動負荷（運動ができない場合は薬剤負荷）を行い，最大負荷時に血流製剤を投与するだけで，その後患者が落ち着いてからSPECT装置でゆっくり撮影することで，負荷時の血流分布を映像化できる。あらゆる画像診断法のなかで，負荷時の血流評価がもっと簡便にかつ正確に実施できる検査法が負荷心筋血流シンチグラフィ（MPI）といえる。また心筋虚血を客観的，定量的に解析できる点が最大の特徴となる。したがって心筋虚血の定量的解析ができる。この点は単にCADの診断だけでなく，その重症度判定やその程度から積極的治療の適用を含む治療戦略に役立てることができる。また用いる放射性薬剤が極めて微量で副作用はなく，腎障害やアレルギーなどを含むすべての症例に応用することが可能である。他方，これまでの長い歴史に支えられている点で，豊富な臨床エビデンスの蓄積がある。米国のガイドラインでは症状を伴う症例を対象に，その多くの場合において検査の適用あり（appropriate）とされており，その頻度はCT，MRI，CAGに比べて圧倒的に多い^1）（表2）。さらには血流を超えた様々な分子細胞機能を評価する核医学独自の手法も実施可能である。

心筋虚血診断における心筋血流PETの有用性汲田　伸一郎 , 桐山　智成 , 今井　祥吾 , 福嶋　善光 63巻3号 , 2018年3月 , pp.281-290

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心臓核医学検査は，これまでに心筋虚血の検出，心筋viability評価および治療方針決定，虚血性心疾患のリスク層別化など豊富なエビデンスを構築し発展を遂げてきた。現在，虚血性心疾患における再灌流療法の適応決定に際しては，解剖学的な冠動脈狭窄率のみでなく，部分冠血流予備量比（fractional flow reserve：FFR）等の機能的狭窄評価が必要であるということは周知のごとくである。ここで核医学的手法を用いた心筋虚血評価は機能的評価の最たるものであるが，他モダリティの進化もあり，核医学検査を用いることなく再灌流療法の施行に至る症例が少なくないのも事実である。本稿では，マルチモダリティにおける心臓核医学〔とくに心筋血流positron emission tomography（PET）〕の意義を確立するために，今後の展望を含め記載を行った。

総説

サルコイドーシスの画像診断菊地　智博 , 篠崎　健史 , 福田　友紀子 , 伊東　典子 , 國友　直樹 , 藤井　裕之 , 藤田　晃史 , 杉本　英治 63巻3号 , 2018年3月 , pp.291-301

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サルコイドーシスは様々な年代に発症する原因不明の肉芽腫性疾患である。臨床的には無症状で偶然発見されるものから，多彩な臓器症状や全身症状を呈するものまで，幅広い病態・病勢を示す。病理学的には病変臓器における乾酪壊死を伴わない類上皮細胞肉芽腫の形成が特徴とされ，現在の組織診断の基礎となっている（表1）^1）。加えて，できる限り組織診断を加えて十分に除外診断を行うことが重要と提言されている^2）。

乳癌・術後照射の実践的テクニック（1）関口　建次 , 三浦　正史 , 藤田　幸男 , 齋藤　勉 63巻3号 , 2018年3月 , pp.303-315

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前回まで領域リンパ節照射（regional nodal irradiation：RNI）やセンチネルリンパ節生検（SNB）陽性で腋窩郭清省略時の照射について述べてきたが，今回からは乳癌術後照射の手技について実践的視点から解説したい。

診療

酵素標的・増感放射線療法（KORTUC）における「センチネル効果」の可能性小幡　史郎 , 荻原　幸宏 , 太田　嘉昭 , 菅　恒彦 , 鐘ヶ江　真弥 , 井上　陽太 , 黒岩　瑛 , 井上　加代 , 渡邊　久美子 , 織田　等神 , 山西　幹夫 , 林　德真吉 63巻3号 , 2018年3月 , pp.317-327

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放射線治療抵抗性の主な元凶として，癌細胞における過剰な抗酸化酵素の産生と低酸素環境（30mmHg未満）が挙げられている^1-3）。これらの要因を排除することにより，放射線療法の効果を増強させる方法がまさに酵素標的・増感放射線療法（KORTUC）とよばれている^4-9）（図1）。低酸素の改善はさらに，化学療法の治療効果も増強させることが期待されている^10-12）。KORTUCが施行された症例において，原発病変への増感剤注入により，照射野内の領域リンパ節転移も，原発病変と同様に著明な縮小を認めることをしばしば経験する。元来，リンパ節領域は30～40mmHgという比較的低い酸素分圧で生理的に機能している^13）。それを踏まえて，リンパ節に転移を起こし腫瘤を形成した時点で，容易に治療抵抗性を示す低酸素環境に達する可能性は否定できない。それにもかかわらず，増感剤を注入した原発病変と同様な治療効果を，注入していない領域リンパ節転移で認めるのは，あたかも，乳癌のセンチネルリンパ節生検（図2）の際に生検対象となるリンパ節を同定する目的で病変近傍に注入される色素やラジオアイソトープのように，注入部分から病変が転移していくために利用したリンパ管，すなわち同様な道筋を通って増感剤が転移リンパ節に到達していると考えるとその治療効果の説明が容易で，この現象を仮に「センチネル効果」と名づけることとする。当院では6年半の間KORTUC 140例を経験し，そのうち23例が原発病変に増感剤を注入し放射線化学療法施行し，なおかつ所属リンパ節転移が疑われたもの，さらにその中の12例が当院で経過観察されている。代表的な症例を提示しながら，同12例において「センチネル効果」の可能性について探求する。

眼瞼癌の放射線治療―アイシールドによる視機能の温存幡多　政治 , 金子　明博 , 小池　泉 , 海津　久 , 向井　佑希 , 高野　祥子 , 伊藤　英子 , 杉浦　円 , 谷内　理紗 , 水木　信久 , 井上　登美夫 63巻3号 , 2018年3月 , pp.329-335

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眼瞼癌は，頭頸部の皮膚癌のおよそ10％を占める比較的珍しい悪性腫瘍であるが，近年増加傾向にある^1）2）。その組織型は，欧米では基底細胞癌の頻度がほぼ90％と大部分を占め，以下，扁平上皮癌，脂腺癌，メルケル細胞癌の順に多い^3-5）。一方，アジアの国々では，脂腺癌と扁平上皮癌の割合が高く，日本では，脂腺癌が眼瞼癌全体の約27％，扁平上皮癌が約22％を占めるとの報告がある^6）。

症例

Hemosuccus pancreaticusの1例―造影CTで仮性動脈瘤からのextravasation 中村　由香里 , 平方　良輔 , 外園　幸司 , 山崎　徹 , 宮城　友豪 63巻3号 , 2018年3月 , pp.337-340

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hemosuccus pancreaticusは，膵管を経由したVater乳頭からの消化管出血で，胆道出血と区別するためにSandblomにより1970年に提唱された^1）。原因として慢性膵炎を基礎に形成された膵仮性嚢胞や仮性動脈瘤からの出血が多い。重篤な病態ではあるが，間歇的な出血のため，しばしば上部内視鏡検査で十二指腸乳頭からの出血が認められない。そのような症例に造影CTを施行したところ，脾仮性動脈瘤からの造影剤の血管外漏出が主膵管を経由して十二指腸に注ぐのが描出された，世界初と思われるhemosuccus pancreaticusの症例を経験したので報告する。

出血発症した脊髄海綿状血管腫の2例島﨑　覚理 , 下野　太郎 , 高見　俊宏 , 立川　裕之 , 桑江　優子 , 三木　幸雄 63巻3号 , 2018年3月 , pp.341-345

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脊髄海綿状血管腫は血管奇形の1つであり，脳に発生する海綿状血管腫と比較して症状を呈することが多い^1）。微量な出血を繰り返すことで症状が緩徐もしくは段階的に進行する場合と，大出血により症状が突然出現する場合がある^2）。今回，髄内出血により突然の神経症状をきたした若年者の脊髄海綿状血管腫の2例を経験したので，文献的考察を加えて報告する。

肺腺癌を合併した微小髄膜細胞様結節の1例近藤　みほこ , 宇山　直人 , 新家　崇義 , 原田　雅史 63巻3号 , 2018年3月 , pp.347-351

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微小髄膜腫細胞様結節（multiple minute pulmonary meningothelial-like nodule：MPMN）は，肺の組織に発生する微小な結節で，組織像，超微形態，免疫組織化学的には髄膜腫に類似している。従来は剖検肺や手術肺で偶発みつかる微小病変であったが，画像診断の進歩に伴い，胸部CT所見を契機に発見されるようになった。本症例は，胸部CTで両肺の多発結節を経過観察中に，1つの結節が増大したため，胸腔鏡下右上葉部分切除が施行された。病理組織学的に増大した結節は乳頭状腺癌，結節の1つは上皮内腺癌，残りの結節はMPMNと診断された。肺腺癌を合併した微小髄膜細胞様結節の1例を経験したので，文献的考察を加え報告する。

有茎性漿膜下子宮腺筋腫の1例下村　悠太朗 , 宮嶋　公貴 , 山之内　寅彦 , 中山　裕晶 , 吉川　康二 63巻3号 , 2018年3月 , pp.353-356

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子宮腺筋腫は子宮内膜組織と平滑筋よりなる良性腫瘍であり，画像上多彩な所見を示すことが知られており，しばしば診断が困難なことがある。T1強調像で高信号の出血性空洞病変を認め，付随する腺筋症を認めた際，子宮腺筋腫を鑑別に挙げる必要があるといわれている^1）。今回我々は有茎性漿膜下子宮腺筋腫の1例を経験したので，従来の知見を踏まえたうえで若干の文献的考察を加えて報告する。

甲状腺未分化癌術後再発に対して画像誘導強度変調回転照射を施行し2年無再発生存が得られた1例赤木　由紀夫 , 小野　薫 , 小山　矩 , 直樹　邦夫 , 廣川　裕 , 嶋本　文雄 , 篠崎　勝則 , 中井　志郎 63巻3号 , 2018年3月 , pp.357-363

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甲状腺未分化癌は，ヒト固形癌の中で最も悪性度の高い癌種の一つである。甲状腺未分化癌の頻度は甲状腺癌全体の2％に満たないが^1），中央生存期間5カ月，1年生存率は30％以下とする報告が多く，甲状腺未分化癌の死亡数は甲状腺癌全体の14～39％に及ぶ^2）3）。この原因として，甲状腺未分化癌が週単位で進行すること，そのため発見時にすでに進行癌であること，従来からの薬物療法や放射線治療が奏効しないことが挙げられていた^4）。近年，薬物療法の領域ではレンバチニブ等の分子標的薬の保険適用により，画期的な治療効果が報告されている^5）。一方，放射線治療の領域ではミリ単位の精度で標的腫瘍の形態に合わせ放射線を集中させる画像誘導強度変調回転照射（IG-VMAT）が，難治癌に臨床応用されるようになった。

特発性椎骨動静脈瘻に対して経動脈的にコイル塞栓術を施行した1例西村　健吾 , 府賀　道康 , 渡邊　正英 , 郭　樟吾 , 岩本　哲明 , 村山　雄一 63巻3号 , 2018年3月 , pp.365-368

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特発性椎骨動静脈瘻は，頭蓋外の椎骨動脈もしくはその分枝と周囲の静脈叢と直接短絡を形成する比較的まれな疾患である^1）。症状は，シャント量に依存し，無症候性で発見するものから拍動性耳鳴りや椎骨脳底血流不全に伴うめまい・脳虚血症状を呈す^2）ものまで多岐にわたり，まれに静脈圧上昇や機械的圧迫による脊髄・脊髄根症状を示すこともある^3）。今回我々は，耳鳴りの精査で発見された特発性椎骨動静脈瘻に対して経動脈的にコイル塞栓術を施行し，根治した症例を経験したので治療戦略を中心に文献学的考察を交えて報告する。

情報

国内放射線腫瘍学講座の実態調査報告―第29回日本放射線腫瘍学会学術大会澁谷　景子 , 野本　由人 , 内田　伸恵 , 永田　靖 , 日本放射線腫瘍学会　がん放射線治療推進委員会 63巻3号 , 2018年3月 , pp.369-373

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我が国においては，がんの罹患者数が増加の一途をたどっており，特に高齢者へのがん対策が大きな課題として挙げられてきた。そのなかで，低侵襲かつ個々の病態や臓器に応じて幅広く対応できる放射線治療への期待は今後も益々大きくなることが見込まれる。しかしながら，放射線治療医についてはいまだ需要に供給が追いついていないのが現状である。政府が策定した「がん対策推進基本計画」においては，放射線治療を推進することが，がん治療の重要項目として挙げられており，また，取り組むべき施策として「大学に放射線療法，化学療法，手術療法，緩和ケアなど，がん診療に関して専門的かつ臓器別にとらわれない教育体制（例えば「臨床腫瘍学講座」や「放射線腫瘍学講座」など）を整備するよう努める」と明記されている^1）。文部科学省では，2007年より「がんプロフェッショナル養成プラン（第Ⅰ期がんプロ）」をスタートし，続いて2012年からは「がんプロフェッショナル養成基盤推進プラン（第Ⅱ期がんプロ）」（以下，両者を合わせて「がんプロ」）を実施し，がん専門医の養成に重点的な財政支援を行ってきた。それを受けて，日本放射線腫瘍学会では，第2期がんプロが開始された2013年^2）と2年後の2015年に，全国のがんプロ参加大学を対象として，放射線治療に関する教育，診療体制に関するアンケート調査を実施し，放射線腫瘍（治療）学を専門とする講座の設置状況や教員数など，放射線治療医育成のための教育環境について情報収集を行ってきた。

連載

今月の症例小山　雅司 63巻3号 , 2018年3月 , pp.375-377

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画像所見　頸部超音波（図1）：左顎下に25×15mm大のリンパ節（図1A），左頸部には10mm前後のリンパ節を多結節状に認める（図1B）。いずれも境界明瞭で，内部のエコー輝度は均一を示す。顎下リンパ節にはリンパ門と思われる高エコー域を同定でき（図1A矢印），カラードプラ（未提示）では同部から血管が流入していた。

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文献紹介 63巻3号 , 2018年3月 , pp.373-373

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目次 63巻3号 , 2018年3月

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英文目次 63巻3号 , 2018年3月

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2017年臨放論文賞・症例賞・表紙賞のお知らせ 63巻3号 , 2018年3月

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次号予告 63巻3号 , 2018年3月 , pp.378-378

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INFORMATION　日本頭頸部癌学会主催　第9回教育セミナーのご案内 63巻3号 , 2018年3月 , pp.379-379

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INFORMATION　日本磁気共鳴医学会教育委員会主催　教育講座のご案内 63巻3号 , 2018年3月 , pp.380-380

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投稿規定 63巻3号 , 2018年3月 , pp.381-381

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編集後記 63巻3号 , 2018年3月 , pp.382-382

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基本情報

臨床放射線
63巻3号
(2018年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0009-9252 金原出版

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