臨牀消化器内科 35巻2号 (2020年1月発行)

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特集　B 型肝炎Trends & Topics

巻頭言　既存抗ウイルス療法の限界田中　榮司 35巻2号 , 2020年1月 , pp.125-126

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ウイルス感染症はワクチンの開発がその撲滅に大きな役割を果たす．世界保健機関はB型肝炎ウイルス（HBV）感染症の撲滅を目指し，1991年にHBワクチンのユニバーサルワクチネーションを世界に勧告した．この勧告により，2014年までに184の国で導入され，感染者減少の成果が得られている．日本では1985年からB型肝炎母子感染防止事業が開始され，1995年には母子間感染によるキャリア化率は0.024％まで低下した．一方，日本でのユニバーサルワクチネーションの導入は遅く，2016年にHBワクチンが定期接種化されたところであり，この効果の検証は次の課題である．

1 ．わが国のB 型肝炎ウイルス感染症の現状と展望田中　純子 35巻2号 , 2020年1月 , pp.127-135

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わが国では住民を対象とした肝炎ウイルス検査や「肝炎対策基本法」に基づいた医療費助成制度など，検査・診断・治療を見据えたウイルス肝炎対策が進められてきている．とくにHBVについては，HBV母子感染防止事業以後（1986年以降）出生集団のHBVキャリア率はきわめて低い値を示している．輸血に伴うHBV感染は，HCV感染・HIV感染と同様，ほぼ制圧されている．2016年から開始したHBワクチンの定期接種化によりさらに水平感染が抑制されると期待できる．今後は，HBワクチン接種率の把握が課題であるといえる．2000年代に全国展開された肝炎ウイルス検査により，診断された多くのHBV持続感染者に対する受診，受療を含めた重症化防止の対応が課題である．

2 ． B型肝炎ウイルスの感染・複製機構：なぜHBV 排除は困難なのか五十川　正記 , 田中　靖人 35巻2号 , 2020年1月 , pp.137-145

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B型肝炎ウイルス（HBV）は非常に小さなDNAウイルスであり，限られたゲノム情報を効率的に利用して複製する．HBVによる持続感染が一度成立すると，ウイルス排除は困難となる．そのもっとも重要な因子が，きわめて安定でHBV複製の鋳型として働くcccDNA（covalentry closed circular DNA）の存在である．現段階ではcccDNAをもっとも効果的に排除する方法は宿主免疫応答による感染肝細胞の破壊である．しかしながら，この免疫応答はHBV持続感染患者においては脆弱であり，HBVに対して免疫寛容の状態にある．この免疫寛容の誘導にも，HBVのユニークな感染・複製機構が重要な役割を果たしている．

3 ．B 型肝炎ウイルス遺伝子型と予後鈴木　文孝 35巻2号 , 2020年1月 , pp.147-152

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HBVには9種類の遺伝子型（genotype）が存在する．これらのgenotypeは，世界的に分布の違いがあり，治療効果にも違いがある．日本ではgenotype Cの症例がもっとも多く，genotype B，Aの順である．genotypeの違いにより病態に違いが認められる．genotype Aでは成人後感染の慢性化例が多い．genotype Bでは，初診時HBe抗原陽性率が低く，組織像が軽い症例が多い．genotype Cでは，家族歴が認められ予後が悪いことがある．インターフェロン療法においてHBe抗原の陰性化，HBs抗原の陰性化にはgenotypeが関係する．エンテカビル治療ではHBs抗原陰性化にはgenotypeが関係する．このようにHBVのgenotypeは臨床経過やインターフェロン，核酸アナログ製剤などの抗ウイルス薬の治療効果に影響を及ぼしている．

4 ．B 型肝炎に対する核酸アナログ治療桐野　桜 , 黒崎　雅之 35巻2号 , 2020年1月 , pp.153-160

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核酸アナログ製剤は，B型肝炎ウイルス（HBV）感染症治療の中心的治療薬でありDNAポリメラーゼに結合することによりウイルス増殖を強力に抑制する．インターフェロン（IFN）治療に比して副作用が軽くHBV DNAの陰転化，alanine aminotransferase （ALT）の正常化が高率に期待できる．HBV DNA量，ALT値，肝硬変の有無をもとに核酸アナログ治療の適応を決定する．治療目標はALT正常化，HBV DNAの持続陰転化，HBs抗原の消失であり肝線維化の進行と肝発癌，さらには肝関連死を抑制することを目的とする．現在第一選択薬としてエンテカビル（ETV），テノホビル　ジソプロキシルフマル酸塩（TDF），テノホビル　アラフェナミドフマル酸塩（TAF）の3剤が推奨されおりそれぞれの特性・副作用を理解し適切な治療薬選択が必要となる．

5 ．B型慢性肝炎に対する核酸アナログ/インターフェロンシーケンシャル療法松本　晶博 35巻2号 , 2020年1月 , pp.161-167

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B型慢性肝炎に対する核酸アナログ／インターフェロンシーケンシャル療法は，核酸アナログを安全に中止する方法として提唱された．しかしながら，インターフェロン抵抗性のgenotype Cの頻度が高いわが国では，欧米と異なる治療適応が必要となる．また，核酸アナログの種類により，腸管細胞からIFNλ3などのサイトカインを誘導することによるHBs抗原産生抑制効果など，インターフェロン治療効果増強作用が報告されており，これらの核酸アナログ薬とペグインターフェロンとの組み合わせによる治療法の工夫が望まれる．

6 ．日本肝臓学会「B 型肝炎治療ガイドライン」解説淺岡　良成 , 田中　篤 35巻2号 , 2020年1月 , pp.169-174

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日本肝臓学会は2013年4月に「B型肝炎治療ガイドライン（第1版）」を作成した．その後，新規核酸アナログ製剤であるテノホビルジソプロキシルフマル酸塩（TDF），テノホビルアラフェナミドフマル酸塩（TAF）の発売に伴い，それぞれ第2版，第3版が公表された．現在第3.1版が最新版である．ガイドラインは，1．総説，2．HBVマーカーの臨床的意義，3．IFN，4．核酸アナログ製剤，5．慢性肝炎・肝硬変への対応，6．その他の病態への対応の6章から構成され，各章に含まれる26点の表および8点の図にはB型肝炎治療のエッセンスが盛り込まれており，専門医は知識の整理および確認のために利用できる．近年，B型肝炎ウイルス再活性化をきたす薬剤が次々と報告され，改訂のたびに追加記載が行われていることが特徴的である．これらに対する対応および薬剤のリストは，資料3，4にまとめられており，施設内の肝臓を専門としない医師への指導の際に用いる資料として最適である．

7 ．B 型肝炎治療とHBs 抗原，HB コア関連抗原八橋　弘 35巻2号 , 2020年1月 , pp.175-182

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HBV持続感染者における抗ウイルス治療の長期目標はHBs抗原消失であり，HBs抗原の消失は，肝臓内cccDNAをほとんど排除できたことを意味し，“functional cure”と呼ばれ，現在のB型創薬研究の目標ともなっている．HBs抗原量もHBコア関連抗原量も，ともに肝細胞内のcccDNA量と相関することが確認され，B型肝炎の病態を反映する新しいマーカーとして注目されている．抗ウイルス治療の種類，薬剤の違いで，HBs抗原量の低下幅に違いがあることが確認されている．

8 ．B 型肝炎再活性化とその対策持田　智 35巻2号 , 2020年1月 , pp.183-190

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HBVが肝細胞に感染すると，核内にcccDNAが生涯残存する．このためHBs抗原陰性，HBc抗体ないしHBs抗体陽性のB型既往感染例は，遺伝子レベルではHBs抗原陽性キャリアと同様で，免疫抑制・化学療法を実施すると，HBVが再活性化してウイルス血症を生じることがある．HBV再活性化に起因する肝炎がde novo B型肝炎で，重症化して予後不良の症例が多い．日本肝臓学会はその予防ガイドラインを発表しているが，未だ非遵守例がみられ，厚生労働省研究班に登録された急性肝不全症例のうち，B型キャリア例はその約50％が医原性の再活性化例である．HBV再活性化のリスクは，血液悪性腫瘍の化学療法で高いが，リウマチ疾患などの免疫抑制療法でも致死的経過を辿る症例があり，すべての領域で啓発活動を継続する必要がある．

9 ．B 型慢性肝炎治療の肝発癌への影響朝比奈　靖浩 35巻2号 , 2020年1月 , pp.191-198

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B型慢性肝疾患において，抗ウイルス療法によって肝発癌リスクを低減させることは最重要目標の一つである．これまでインターフェロンや核酸アナログ薬による治療を行うことにより発癌リスクが低減されることが示されている．しかし，抗ウイルス療法による発癌抑制効果は，臨床背景や宿主・ウイルス学的因子，および抗ウイルス療法の治療効果などに影響される．また，核酸アナログ治療によるウイルス複製の抑制が得られても肝発癌は完全には抑止されず，線維化進展例や血清AFP値低下不良例，およびメタボリック症候群合併例などではより慎重な発癌サーベイランスが必要である．今後ウイルス制御下における発癌リスクのさらなる同定とその対策，および発癌機序の解明が重要となる．

10．わが国におけるHB ワクチン使用の現状と展望土肥　弘義 , 考藤　達哉 35巻2号 , 2020年1月 , pp.199-204

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B型肝炎ウイルス感染者は生涯，肝炎や肝癌のリスクを背負うことになる．それを避けるためには，B型肝炎ワクチン（HBワクチン）により感染自体を予防することが最善の方法である．わが国で行われてきた従来の母子感染対策では水平感染を予防することはできないため，感染リスクの高い人には任意接種でHBワクチンが投与されてきた．HBワクチンは非常に優れたワクチンであるが，不応答者の存在をはじめ未だ解決すべき課題が残っている．2016年より乳児期での定期接種化が開始され，今後はB型肝炎患者の減少が期待されるが，依然として抗体をもたない多くの国民が存在しており，社会背景が大きく変化する現代においてはその対策は急務である．

11．新規抗B 型肝炎ウイルス薬の開発の現状と展望大塚　基之 , 關場　一磨 , 船戸　和義 , 小池　和彦 35巻2号 , 2020年1月 , pp.205-210

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B型肝炎に対する核酸アナログは効果も高く安全で良い薬であるが，服薬を中断できない・HBs抗原量の低下を得にくいなどの欠点もある．そこで，核酸アナログとは異なる機序をもつ抗ウイルス薬の開発が世界中で進められている．新規抗ウイルス薬の開発には，まずウイルスライフサイクルを正確に理解し，それに応じた介入法を編み出すことが大切である．われわれは，二つの化合物，ニタゾキサニドとペボネディスタットに，cccDNAからのウイルスRNAの転写を抑制する効果があることを見出した．今後さらに，核酸アナログとは異なる新たな抗B型肝炎ウイルス薬の開発が望まれる．

連載　検査値の読み方

黄疸と胆道系酵素の上昇を認めた高齢男性の1 例中牟田　誠 35巻2号 , 2020年1月 , pp.211-215

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今回は，尿の濃染と発熱を主訴に紹介となった高齢男性の症例を通して，肝機能検査値の見方，鑑別診断，治療およびその背景について述べていきたい．

連載　内視鏡の読み方

制酸薬投与によりNBI拡大所見が変化した除菌後発見低異型度分化型胃癌の1例勝田　真琴 , 上尾　哲也 , 高橋　晴彦 , 米増　博俊 , 福田　昌英 , 石飛　裕和 , 九嶋　亮治 , 村上　和成 35巻2号 , 2020年1月 , pp.219-225

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Helicobacter pylori（H. pylori）除菌後に発見される胃上皮性腫瘍は，時にその質的診断が難しくなることがある．われわれはその原因の一つとして，H. pylori除菌による胃酸環境の変化が強く関与していると考えている．今回われわれは，制酸薬（potassium-competitive acid blocker；P-CAB）投与により内視鏡像が劇的に変化し，その質的診断に迷った除菌後発見胃上皮性腫瘍の1例を経験したので報告する．

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目次 35巻2号 , 2020年1月 , pp.122-122

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英文目次 35巻2号 , 2020年1月 , pp.123-123

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【学会だより】第61 回　日本消化器病学会大会窪田　敬一 35巻2号 , 2020年1月 , pp.146-146

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11月とは思えないくらい暖かい水曜日に，準備委員長と秘書とともに新神戸に到着した．新神戸は学会参加のため，何度も訪問したことがある場所であり，慣れ親しんだ街とも言えよう．早速，ポートピアホテルに移動し，来年の第62回日本消化器病学会大会長として，第二回運営委員会に参加した．JDDW事務局の協力のお陰で準備は順調に進んでおり，会も無事終了，明日からの学会に向け，気分は盛り上がって行った．

【学会だより】第23 回　日本肝臓学会大会竹井　謙之 35巻2号 , 2020年1月 , pp.216-217

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平成から令和へ―，2019年11月21日～22日に神戸にて開催されたJDDW2019　第23回日本肝臓学会大会は新しい肝臓病学の黎明を告げる記念すべき学会であった．会長の松﨑靖司先生（東京医科大学茨城医療センター消化器内科）は学会のテーマを「ポストHCV時代の肝臓病学の展開～原点を考えよう肝臓病学～」とされた．ウイルス学を中心に発展してきた肝臓病学が，HCV制圧という大きな目標に到達し，新たなフェーズに入ったことを見据えられての慧眼である．肝臓病学の原点とも言える，代謝学，生化学，細胞生物学など各方面からの研究アプローチが今後重要な研究課題になると指摘され，胆汁うっ滞，自己免疫性肝疾患，脂肪性肝疾患，肝発がん機序など，古くからのテーマを新しい視点から研究する次世代の肝臓病学が始まるとされた．

前号ご案内 35巻2号 , 2020年1月 , pp.226-226

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次号予告 35巻2号 , 2020年1月 , pp.227-227

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編集後記 35巻2号 , 2020年1月 , pp.228-228

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基本情報

臨牀消化器内科
35巻2号
(2020年1月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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