臨床雑誌整形外科 64巻2号 (2013年2月発行)

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脊椎手術の手術部位感染の危険因子の検討　予防的抗菌薬投与プロトコルの遵守と影響井上　真一 , 森山　徳秀 , 橘　俊哉 , 岡田　文明 , 堀之内　豊 , 吉矢　晋一 64巻2号 , 2013年2月 , pp.101-104

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脊椎手術563例(男310例･女253例･平均58.5歳)を対象に、手術部位感染(SSI)の発生率と危険因子の調査およびプロトコルの影響について後ろ向きに調査した。評価方法は、米国疾病予防管理センターに基づいてSSIを定義し、発生率を調査した。SSI危険因子の検討では、年齢、性別、プロトコルの遵守、インプラント手術、多数回手術例、糖尿病、ステロイド服用、癌既往、血液透析、肥満、低栄養(Alb 3.5g/dl以下)、手術時間、術中出血量を調査項目とした。予防的抗菌薬投与(AMP)プロトコルの遵守に関しては、遵守の有無により2群に分類し、SSI発生率やMRSA感染率、危険因子項目を比較した。その結果、SSIの発生率は3.9%(22例)であった。単変量解析および多変量解析の結果、SSIの危険因子は男性、インプラント手術、血液透析、低栄養であった。AMPプロトコルの遵守の有無による比較では、SSI発生率やMRSA感染率に有意差はなく、各危険因子項目についても有意差はなく、AMPプロトコルによる弊害はみられなかった。

椎体骨折の痛みの部位高橋　弦 , 永原　健 64巻2号 , 2013年2月 , pp.105-111

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椎体骨折33例(男8例･女25例･平均78歳)を対象に、X線像を用いて損傷椎体と疼痛知覚中心の空間的位置関係を調査した。その結果、損傷椎体はL1が13例(39%)と最も多かった。疼痛は両側性23例、片側性10例であった。疼痛知覚中心の頭尾方向の位置は、L4椎体高位が14例(42%)と最も多かった。損傷椎体と疼痛知覚中心の頭尾方向の距離は、3分節相当距離が最も多かった。なお、疼痛知覚中心が損傷椎体よりも頭側に位置している症例はなかった。疼痛知覚中心の背腹方向位置は、｢感覚統合部位が背側枝領域｣が2例(6.0%)、｢感覚統合部位が背側枝領域または背側枝腹側枝境界領域｣が31例(94%)で、｢感覚統合部位が腹側枝領域｣の症例はなかった。椎体骨折の疼痛知覚中心は、体性感覚構造図が示す理論的疼痛知覚部位に一致する傾向にあった。

経験と考察

頸椎椎弓形成術後の軸性疼痛発生の危険因子富田　誠司 , 金　明博 64巻2号 , 2013年2月 , pp.113-116

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頸部脊髄症に対して棘突起縦割式椎弓形成術を施行し、術後1年以上経過した31例を対象に、術後に軸性疼痛が生じた9例(A群)と生じなかった22例(B群)に分け検討した。患者背景として性別、年齢、術前診断を、神経症状の評価項目としてJOAスコアおよびその改善率を調査した。また、手術および後療法の評価項目として拡大椎弓範囲、手術時間、出血量、術後外固定期間を調べた。X線学的評価項目としては、単純X線側面像における術前前彎角と前後屈時のROMを測定し、術前と最終調査時の変化を計算した。その結果、患者背景と手術、後療法の評価項目において両群間に有意差はなかった。神経学的には術前JOAスコアに有意差はなかったが、JOAスコアの改善率はA群が有意に低かった。X線学的には術前前彎角、術前ROMは両群間に有意差はなかった。前彎角の減少は両群間に有意差はなかったが、A群が大きい傾向にあった。ROMの減少はA群が有意に大きかった。

先天性伸筋腱中央索形成不全に対する装具治療日高　典昭 , 金城　養典 , 笹岡　隆一 , 上村　卓也 , 山本　研 , 細見　僚 64巻2号 , 2013年2月 , pp.117-121

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先天性伸筋腱中央索形成不全に対し、近位指節間(PIP)関節の伸展位を保持する装具を装着した16例(生後0～34ヵ月)を対象に治療成績を検討した。検討項目はROM、拘縮･変形などの残存、完全伸展が可能となった時期、装具の装着期間、装着状況とした。また、装具の効果を検討するため、装具を終日装着していたA群と、就寝時などに限られた時間のみ装着していたが、殆ど装着していなかったB群に分け、両群間でPIP関節の完全伸展が可能になるまでの日数を比較した。経過観察期間は4ヵ月～4年11ヵ月(中央値1年8ヵ月)であった。最終調査時には全例でPIP関節の自動伸展が可能となっていた。完全伸展が可能となった時期は1ヵ月～3年7ヵ月(中央値101日)であった。軽度の変形を遺残したものは5例であった。装具の装着状況と完全伸展が可能になるまでの日数の関係については、A群は平均117日、B群は平均468日で有意差を認めた。

頭頸移行部ピロリン酸カルシウム二水化物結晶沈着性腫瘤による頸髄症に対して手術を施行した1例阿部　利樹 , 阿部　栄二 , 小林　孝 , 宮腰　尚久 , 本郷　道生 , 島田　洋一 64巻2号 , 2013年2月 , pp.122-125

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63歳女。両手の痺れ、両上肢･膝下の締めつけ感、歩行障害を主訴とした。X線側面像で環椎歯突起間距離が前屈位で8mm、後屈位で6mmと非整復性の亜脱臼を認めた。MRI矢状断像では歯突起後方から斜台にまでおよぶT1強調像で等信号、T2強調像で低信号～一部高信号を示し、ガドリニウムで広範囲に造影される腫瘤を認めた。3-DCT矢状断像では環軸椎亜脱臼と歯突起後方～斜台におよぶ石灰化を伴った腫瘤を認め、歯突起、環椎の一部に骨破壊像も認めた。手術は環椎椎弓を切除し、C1/C2椎間関節から生検を行った。術中迅速未染色凍結切片偏光顕微鏡像で、青または黄色に光るピロリン酸カルシウム二水化物結晶を確認したため、C1/C2外側塊スクリューによる後方除圧固定術を行った。術直後より症状は改善し、術後1年のMRIでは歯突起後方の腫瘤はほぼ消失していた。術後2年のMRIでは、斜台部分の腫瘍もほぼ消失していた。

一次性変形性手関節症に対して橈骨月状骨間固定術を行った1例若杉　琢磨 , 加瀬　雅士 , 若林　良明 , 鈴木　英嗣 , 二村　昭元 64巻2号 , 2013年2月 , pp.127-130

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58歳男。右手関節痛を主訴とした。単純X線で尺骨頭の背側脱臼と手根骨全体の尺側変位を認め、尺骨頭掌側と月状骨背側が関節面を形成していた。また、橈骨手根関節に著明な変形性関節症を認めた。橈骨舟状月状骨間固定の適応と考えられたが、大きめの移植骨を挟み込んで橈骨月状骨間固定を行って、橈骨舟状骨間を除圧する方針のもと、橈骨月状骨間固定のみ行うこととした。手術は背側より展開した。そろばんの玉状に変形した尺等骨に接して、総指伸筋腱が手関節レベルで瘢痕組織となって、近位･遠位の腱組織との連続性を保っていた。関節架橋型創外固定器で手関節に牽引をかけ、切除した尺骨頭を採型し移植骨とし橈骨月状骨関節に挟み込み、DTJ Mini Screw 2本で固定した。術後8ヵ月の現在、手関節橈側の疼痛が僅かに残存しているが、手関節ROMは良好である。

寛骨臼に発生した骨平滑筋肉腫の1例今西　理恵子 , 安田　剛敏 , 堀　岳史 , 鈴木　賀代 , 金森　昌彦 , 木村　友厚 64巻2号 , 2013年2月 , pp.131-134

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42歳女。左股関節痛を主訴とした。単純X線で寛骨臼に骨硬化を伴なった骨透亮像を認め、MRIでは寛骨臼にT1強調像で低信号、T2強調像で低信号を示す腫瘤があり、切開生検で骨平滑筋肉腫と診断した。治療は篠原の報告に準じ、股関節側方アプローチで寛骨臼に達し、腸骨および恥骨･恥骨基部で病変を一塊として広範切除を行った。再建としては、中空スクリューを用いた股関節固定を行った。術後に転移や局所再発はなかったが、骨癒合は得られず、徐々に大腿骨頭は臼底の中心に突出し、左股関節痛が増悪した。術後3年で臼蓋周辺部の移植骨はある程度癒合したものの大腿骨頸部骨折を認め、強い股関節部痛が出現して来たため、臼蓋を同種骨移植で再建し、人工股関節全置換術を行った。これにより股関節部痛は完全に軽快し、初回手術から15年後の現在、転移や再発はなく無病生存中で、補助具なしで独歩可能である。

原発性骨粗鬆症による明らかな誘因のない両側同時大腿骨頸部骨折の1例矢倉　奈央 , 岡本　尚史 , 串田　剛俊 , 植村　芳子 , 飯田　寛和 64巻2号 , 2013年2月 , pp.135-138

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55歳女。5ヵ月前に約5kgの米を持ち上げて腰痛が出現し、前医でL3-L4圧迫骨折の診断のもと2ヵ月間の保存的治療を受けた。保存的治療の開始時は歩行可能であったが、腰痛の悪化に伴う歩行障害で入院した際、L3-L4圧迫骨折に加え、初めて両側大腿骨頸部骨折および胸水貯留と診断された。PETなどによる精査が行われたが、胸水貯留と骨折の原因は不明で、徐々に疼痛による食欲不振で体重が減少し、全身状態の悪化、宗教上の理由(輸血拒否など)から当院紹介となった。DXA法でBMD値0.83g/cm2、YAM値76%が判明し、全身精査で腫瘍性病変は否定されたため、原発性骨粗鬆症による両側同時大腿骨頸部骨折と診断した。両側同日セメント人工骨頭挿入術を行ったところ、術後1週で胸水貯留は消失し、術後10ヵ月の現在、安定した杖歩行が得られ、受傷前と同様の活動性を獲得できている。

大腿骨遠位部のSalmonella骨髄炎(Brodie膿瘍)に対する鏡視下手術の1例新倉　路生 , 三谷　誠 , 森　裕之 , 藤林　功 , 尾崎　昭洋 64巻2号 , 2013年2月 , pp.139-142

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34歳男。左大腿遠位部痛が出現し、歩行困難となった。単純X線で左大腿骨遠位に骨透瞭像を、CTで同遠位骨髄内に周囲に軽度骨硬化を伴う嚢腫様変化を認め、後方の骨皮質に欠損があった。MRIでは大腿骨遠位後方にT1強調像で低信号、T2強調像で等～高信号の領域を認め、造影後脂肪抑制T1強調像では辺縁部が濃染される膿の貯留と思われる像と後方軟部組織の浮腫性変化があった。大腿骨遠位部骨髄炎(Brodie膿瘍)と診断し、Kwak等の方法に準じて鏡視下に生検およびデブリドマンを行った。病理組織検査で好中球を中心とした炎症細胞浸潤と腐骨の形成を認め、化膿性骨髄炎と診断した。術後、穿刺液の細菌培養でSalmonella O-18が検出されたため、スルバクタムナトリウム･アンピシリンナトリウム配合を投与した。術後約2週で上昇していたCRPは陰性化し、術後3週でドレーンを抜去し、術後4週よりレボフロキサシン水和物を投与した。術後1年6ヵ月の現在、疼痛やROMの制限はなく、歩行に問題はない。

カフェイン併用化学療法が著効し膝関節温存手術を行った脛骨骨肉腫の1例青木　裕 , 林　克洋 , 山本　憲男 , 白井　寿治 , 西田　英司 , 武内　章彦 , 土屋　弘行 64巻2号 , 2013年2月 , pp.143-146

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11歳女。左膝痛が出現して近医で骨肉腫と診断され、化学療法3クール施行後に当院転院となった。単純X線で左脛骨近位部外側に骨溶解像を認め、Codman三角の骨膜反応がみられた。MRIでは左脛骨近位部外側に骨外腫瘤を伴うT1強調像で低信号、T2強調像の腫瘍病変を認め、腫瘍の周りに骨内の炎症性変化がみられた。K2プロトコールに沿って術前化学療法(シスプラチン120mg/m2+アドリアマイシン60mg/m2+カフェイン4.5g/m2)を5クール行い、その後の単純X線で病巣の骨硬化像、MRIで骨外腫瘤の縮小を認めたことから、化学療法が奏効したと判断して辺縁切除および再建術を行った。手術は病巣が偏在していたため、対側の皮質を残して腫瘍切除を行い、液体窒素自家処理骨の再建を行った。術後化学療法(シスプラチン+アドリアマイシン+カフェイン3クールとメトトレキサート+ビンクリスチン2クール)を行い、2年経過の現在、骨接合部は骨癒合し、膝関節ROMに制限はなく、歩行や走行も可能である。

高位脛骨骨切り術における腓骨骨切り部に生じたchronic expanding hematomaの1例伊藤　尚徳 , 澁谷　勲 , 小杉　辰男 , 三木　浩 , 出沢　明 64巻2号 , 2013年2月 , pp.147-149

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71歳女。10年前に右変形性膝関節症で高位脛骨骨切り術(HTO)の既往があった。今回、誘引なく右下腿の腫脹と疼痛が出現し、単純X線でHTOの腓骨骨切り部に一致して、菲薄化し膨隆した皮質、内部に一部石灰化を伴う腫瘍陰影を認め、腓骨両断端は圧迫されていた。MRIのT1強調像では周辺に低信号の被膜を伴い周囲の筋とほぼ等信号の、T2強調像では低信号と高信号が混在する約6cm大の腫瘤を認めた。切開生検で骨腫瘍は否定的であったが、悪性腫瘍を完全否定できず、腫瘍広範切除術を行った。脛骨の外側縁より前脛骨筋を展開し、深腓骨神経と前脛骨動脈の奥に硬い腫瘤を認め、腫瘤の近位、遠位各々より約1cm部分で腓骨を骨切りして切除を行った。病理診断はchronic expanding hematomaであった。術後1ヵ月に軽快退院し、以後外来で経過観察中であるが、再発は認めていない。

整形トピックス

上腕三頭筋の複合筋活動電位振幅からみた近位型頸椎症性筋萎縮症の病態評価舩場　真裕 , 寒竹　司 , 今城　靖明 , 田口　敏彦 64巻2号 , 2013年2月 , pp.150

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小児の足部に骨髄浮腫(bone marrow edema)変化を認めた2例甘利　留衣 , 横井　広道 64巻2号 , 2013年2月 , pp.151-154

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症例1:11歳男。誘引なく左踵部痛が出現し、軽度の腫脹･圧痛があった。左踵部MRIで踵骨、距骨、脛骨遠位、足根骨にT1強調像で低信号、T2強調像で等～高信号、脂肪抑制像で高信号を示すびまん性変化を認めた。なお、健側である右側にも同様の変化を認めた。運動制限と経過観察を行い、約1ヵ月後に症状は軽快し、MRI変化も改善･消失した。踵部痛は約2ヵ月後に完全消失した。症例2:11歳女。誘引なく左踵部痛が出現し、MRIで踵骨や距骨、脛骨遠位にT1強調像で低信号、T2強調像で等～やや高信号、脂肪抑制像で高信号のびまん性の輝度変化を認めた。経過観察を行い、約1ヵ月後(発症から5ヵ月後)に症状は消失し、MRI変化も改善･消失した。

整形手術手技

腰椎椎間孔部ヘルニアに対する低侵襲手術の経験　顕微鏡下対側進入ヘルニア摘出術松川　啓太朗 , 谷戸　祥之 , 朝妻　孝仁 , 根本　理 , 根本　孝一 , 白石　建 64巻2号 , 2013年2月 , pp.155-158

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腰椎椎間孔部ヘルニアに対し、顕微鏡下対側進入椎間孔部ヘルニア摘出術を行った4例の手術成績を検討した。対象は男2例･女2例、平均34歳で、全例がL5/S1高位におけるL5神経根障害であった。手術時間は平均94.8(64～140)分、術中出血量は平均75(5～180)mlであった。JOAスコアは術前平均9.3点が最終経過観察時(術後平均19.5ヵ月)は平均27点に改善し、平均改善率は89.7%であった。

リハビリテーション

認知運動療法により改善した頸椎症性脊髄症による手指の巧緻運動障害濱　敬介 , 松村　幸治 , 田野　聡 , 田岡　祐二 , 鶯　春夫 , 平島　賢一 64巻2号 , 2013年2月 , pp.159-162

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87歳女。数年前より頸椎症性脊髄症のため外来通院中であった。今回、手指巧緻運動障害、両上肢～手指の痺れが出現し、リハ目的で当院紹介となった。JOAスコアは5点と重篤で、頸椎MRIでC3/C4～C6/C7レベルに中～高度の脊髄圧迫を認めたが、手術の危険性や患者が手術を希望しなかったことから認知運動療法を行うこととした。治療実施に当たっては、病前の触感覚イメージの想起と物品の表面素材などを視覚分析させた上で実際に物体を接触させ、得られた知覚との差を確認させた。また、それを言語化させた。その結果、握力、JOAスコア、感覚検査に改善は認めなかったものの、手指10秒テスト、簡易上肢機能テスト、パーデューペグボード検査など巧緻性に関する検査では改善を認めた。また、ADL場面においてボタン動作やスプーン操作が可能となった。更に、接触前に物体の形状に応じた手の構えをつくることが可能となった他、接触時の異常な放散反応が減少し、過剰な指圧による異常感覚が軽減した。

X線診断Q&A

X線診断Q&A 藤林　俊介 64巻2号 , 2013年2月 , pp.163-164

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整形外科医が知っておくべき非腫瘍性骨関節疾患の組織像

滑膜軟骨腫症山口　岳彦 64巻2号 , 2013年2月 , pp.166-167

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Vocabulary

T1rhoマッピング廣瀬　隼 , 西岡　宏晃 , 水田　博志 64巻2号 , 2013年2月 , pp.168

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卒後研修講座

新ガイドラインからみた軟部腫瘍の診療岡田　恭司 64巻2号 , 2013年2月 , pp.169-174

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基本情報

臨床雑誌整形外科
64巻2号
(2013年2月発行)

電子版ISSN：2432-9444 印刷版ISSN：0030-5901 南江堂

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