臨床雑誌外科 82巻7号 (2020年6月発行)

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特集　進行直腸癌のベストプラクティス

I. 総論

1．直腸癌の取扱いに対する日本と欧米の差異橋口　陽二郎 , 松田　圭二 , 小澤　毅士 , 端山　軍 , 野澤　慶次郎 82巻7号 , 2020年6月 , pp.697-702

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直腸癌はその取扱いにおいて，特に日本と欧米の差が顕著な領域であり，そもそも解剖学的な直腸の部位や区分の定義も異なっている．RS領域は本邦では直腸としているが，欧米では結腸に分類されることが多い．また，リンパ節の分類においては，日本では個数（N1，N2）と解剖学的位置（N3）が混在しているのに対し，欧米では個数のみを用いたリンパ節分類が用いられている．切除標本の取扱いにも違いが認められる．

2．局所進行直腸癌の治療方針石原　聡一郎 82巻7号 , 2020年6月 , pp.703-708

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局所進行直腸癌に対する外科治療の原則は，マージンを確保した切除と系統的リンパ節郭清である．Total mesorectal excision（TME）によるcircumferential resection margin（CRM）確保が困難な場合には術前化学放射線療法（CRT）を考慮，他臓器浸潤に対しては合併切除を考慮する．15～20％の症例に転移が認められることから側方リンパ節の郭清が推奨されている．

3．同時性遠隔転移のある直腸癌の治療方針板橋　道朗 , 小川　真平 , 井上　雄志 , 山本　雅一 82巻7号 , 2020年6月 , pp.709-716

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同時性遠隔転移を有する直腸癌治療では，原発巣切除が高侵襲で原発巣の症状が高頻度，肝肺転移の頻度が高いことを考慮する必要がある．どの病巣が生命予後を左右するかを評価・予測することが必要で，それにより治療の優先順位を決定する．遠隔転移巣が切除可能で直腸癌の症状がなく，根治切除可能な場合には積極的治療を行う．必要に応じて直腸切除あるいは人工肛門造設やステントによる減圧後の切除を考慮する．遠隔転移巣が切除不可能な場合，多くは全身化学療法の早期導入が求められる．それぞれの症例の第一治療にどれが適しているのかを十分に検討していかなければならない．

II. 各論

1．術前側方リンパ節転移陽性症例の治療方針と術式小森　康司 , 木下　敬史 , 大城　泰平 , 大内　晶 , 國友　愛奈 , 伊藤　誠二 , 安部　哲也 , 清水　泰博 82巻7号 , 2020年6月 , pp.717-723

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下部進行直腸癌に対し，mesorectal excision（ME）と自律神経温存D3郭清術（側方郭清）：D3LD3は標準術式である．しかし，術前診断で側方リンパ節転移が疑われるcN3症例の治療方針に関しては，予後に強く貢献できるエビデンスはない．当科では術前療法はせず，転移リンパ節が強固に血管浸潤，骨盤神経叢浸潤，膀胱壁に癒着や浸潤をきたしていた場合は，積極的に血管，神経，膀胱壁を合併切除を行い，徹底したリンパ節郭清を行っている．

2．NACRTの適応と成績清住　雄希 , 秋吉　高志 , 向井　俊貴 , 山口　智弘 , 長嵜　寿也 , 小西　毅 , 長山　聡 , 福長　洋介 82巻7号 , 2020年6月 , pp.724-729

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欧米では直腸癌に対する標準治療として，術前化学放射線療法が行われ，良好な局所制御率が報告されている．また，放射線治療に組み合わせる全身化学療法や投与タイミング，投与量の工夫などの試みがすすめられている．直腸癌のさらなる治療成績向上のために，症例ごとの最適なレジメン選択，手法の開発や，機能温存への取組みが，今後の課題である．

3．NACの適応と成績松田　明久 , 山田　岳史 , 進士　誠一 , 太田　竜 , 園田　寛道 , 高橋　吾郎 , 岩井　琢磨 , 原　敬介 , 香中　伸太郎 , 吉田　寛 82巻7号 , 2020年6月 , pp.730-735

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局所進行直腸癌に対する欧米の標準治療である術前化学放射線療法は，局所制御効果を認めるものの生存率の改善には寄与せず，遠隔転移の制御が課題である．また，放射線治療による有害事象も問題となっており，近年ではその省略も試みられている．手術成績に優れた本邦においては，術前化学療法が化学放射線療法における上述のdisadvantageを克服しうる有望な治療戦略となりうる．本稿では，術前化学療法の現況と今後の展望を概説する．

4．原発癌に対する骨盤内臓全摘術の適応と成績池田　正孝 , 木村　慶 , 安原　美千子 , 馬場谷　彰仁 , 片岡　幸三 , 別府　直仁 , 内野　基 , 池内　浩基 82巻7号 , 2020年6月 , pp.736-741

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他臓器浸潤直腸癌は，骨盤内臓全摘術（TPE）で局所根治可能な症例がある．最近はTPEをはじめとする積極的な他臓器合併切除にて治療成績が向上している．また，TPEは非常に大きな侵襲の手術であるが術後合併症発症率も低下傾向にあり，より安全に治療ができるようになっている．予後因子は切除断端陽性，リンパ節転移陽性であり，術前の画像評価に基づいたR0切除をめざした積極的な切除を行う必要がある．

5．局所再発直腸癌の再発部位を意識した治療戦略小倉　淳司 , 上原　圭介 , 相場　利貞 , 江畑　智希 , 横山　幸浩 , 國料　俊男 , 伊神　剛 , 深谷　昌秀 , 水野　隆史 , 山口　淳平 , 宮田　一志 , 尾上　俊介 , 渡辺　伸元 , 梛野　正人 82巻7号 , 2020年6月 , pp.742-748

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局所再発直腸癌に対する治療戦略は施設間差が大きく，外科医のdecisionが患者の人生を大きく左右する可能性がある．そのため，われわれは限られた症例の中で外科治療の限界と可能性を判断し，治療戦略を決定していく必要がある．一般的に局所再発直腸癌の長期予後は不良で，特に側方再発パターンは手術の難易度も高くかつ予後がわるい．当科のデータからも，いかにして側方再発をR0切除するかが大きな課題である．そのためには坐骨神経周りの詳細な解剖の理解とピットフォールを熟知しておくことが必須である．さらに必要に応じて術中放射線療法などの追加治療を行うことによって，さらなる治療成績の向上をめざしている．

6．術前CRTと肛門温存手術藤田　文彦 , 赤木　由人 82巻7号 , 2020年6月 , pp.749-755

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進行直腸癌に対する術前化学放射線治療（CRT）は欧米では標準治療であるが，近年では本邦においても導入する施設が増えている．術前CRTのメリットは直腸癌の局所制御率と肛門温存率の向上とされる一方で，術後の腸管肛門機能の低下が懸念されている．特に下部直腸癌に対する括約筋間直腸切除術では放射線治療の影響が術後の肛門機能を大きく低下させる可能性があり，個々の患者の状態にあった集学的治療を十分検討することが重要である．

7．進行直腸neuroendocrine carcinoma（NEC）の治療方針中野　大輔 82巻7号 , 2020年6月 , pp.756-758

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消化管神経内分泌癌（NEC）は世界保健機関（WHO）2019分類において，低分化，核分裂像＞20％，Ki-67指数＞20％で定義され，増殖の速度が早く，早期に転移再発をきたすきわめて悪性度の高い腫瘍である．なかでも大腸NECは大腸癌全体の0.03％とされ，直腸NECはその半数を占めるまれな疾患である．直腸NECに対する治療として，根治切除可能な場合は外科的切除が行われ，切除不能・再発の場合には薬物療法が行われる．しかし，診断時にすでに遠隔転移を有する症例や，再発をきたす症例が多く，薬物療法が治療の主体となることが多い．

8．直腸癌局所再発に対する重粒子線治療の成績と今後の展望瀧山　博年 , 磯崎　由佳 , 篠藤　誠 , 山田　滋 82巻7号 , 2020年6月 , pp.759-763

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重粒子線（炭素イオン線）治療は，非常にシャープな線量分布と強力な生物学的効果を特徴としており，正常臓器への障害を抑えつつ良好な腫瘍制御効果が期待できる．大腸癌の局所再発については国内の複数の重粒子線治療施設で先進医療として実施可能である．また，X線治療の既往がある症例でも照射可能である．現行の線量における当院での486例の治療成績は，5年生存率42.2％，5年局所制御率75.9％であり，Grade 3以上の重篤な障害は4％程度と良好な成績であった．

臨床経験

医療過疎地での進行胃癌非切除例の実態森脇　義弘 , 春日　聡 , 象谷　ひとみ , 奥田　淳三 , 齋藤　晋祐 , 大谷　順 82巻7号 , 2020年6月 , pp.765-769

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胃癌は本邦の代表的癌で，進行胃癌でも治癒切除例の成績は確立されている1）．一方，非治癒切除，非切除，非手術例の成績はきわめて不良で2，3），癌治療や全身状態の維持管理と平行して症状緩和，日常生活の維持が求められるが，評価は主観的にとどまり独善的ともなり兼ねない．80歳以上の超高齢者では自然寿命や感染症，呼吸器循環器疾患などほかの良性病態の合併や併存による死亡との関係も加わり，対応戦略は複雑となる．胃癌の進展に伴ってこれらの良性病態が随伴症状や合併症として表出し，容易に生命・機能予後，生活の質に影響しうる．

症例

胃瘻に起因した胃捻転に対して腹腔鏡下に整復および胃固定術を施行した1例高橋　達也 , 柿下　大一 , 松村　年久 , 瀬下　賢 , 國末　浩範 , 太田　徹哉 82巻7号 , 2020年6月 , pp.770-774

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はじめに　胃瘻造設状態での胃の捻転はまれである．今回われわれは胃瘻に起因した胃の捻転症例を経験したので，文献的考察を交えて報告する．

Mesodiverticular bandによる腸閉塞の1例佐久間　政宜 , 久留宮　康浩 , 水野　敬輔 , 世古口　英 , 菅原　元 , 井上　昌也 82巻7号 , 2020年6月 , pp.775-779

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はじめに　Meckel憩室は，胎生期の卵黄管が遺残したものである1）．Meckel憩室には腸閉塞，憩室炎，腸重積，出血，穿孔などの合併症を発症することがある．今回，腸閉塞で緊急手術を行った成人症例を経験した．Meckel憩室腸閉塞の過去報告例を検討すると，成人例においてはその分類が十分とはいえないことに気づいたので，今回，本邦報告91例をまとめて報告する．

術後9年目に孤立性仙骨転移を認めた横行結腸と直腸S状部SM癌の1例河野　秀俊 , 寺崎　正起 , 岡本　好史 , 鈴村　潔 , 土屋　智敬 , 西前　香寿 82巻7号 , 2020年6月 , pp.780-784

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はじめに　大腸SM癌の予後は良好で遠隔転移の頻度は低く，また骨転移の頻度は5～6％とまれであり，他臓器（肺，肝など）の転移を合併していることが多い．今回，早期大腸癌術後9年で孤立性に仙骨転移を認めた1例を経験したので報告する．

S状結腸癌多発肝転移に肝動注療法で完全寛解を得た12年後に肝転移をきたし腹腔鏡下に切除した1例廣瀬　亘 , 藤尾　淳 , 臼田　昌広 , 小野　貞英 , 村上　和重 , 宮田　剛 82巻7号 , 2020年6月 , pp.785-789

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はじめに　大腸癌の肝転移再発に対する肝動注化学療法（hepatic arterial infusion chemotherapy：HAI）は全身化学療法に比べて，全生存期間に明らかな差を認めないという報告がある一方1），complete response（CR）にいたるなど良好な成績の報告も散見される2～15）．しかし，CRを得てから晩期再発をきたす症例の報告もあり，フォローアップ期間は定まっていない．今回，S状結腸癌切除後の多発肝転移にHAIでCRを得てから12年後に単発性肝転移再発をきたし，腹腔鏡下に切除しえたまれな1例を経験したので報告する．

術前診断しえた胆囊捻転症の2例江口　祐輝 , 木村　昌弘 , 長﨑　高也 , 今神　透 , 浅井　宏之 , 杉田　三郎 82巻7号 , 2020年6月 , pp.790-794

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はじめに　胆囊捻転症は比較的まれな疾患である．近年，術前診断しえたという報告が増えている．しかし臨床症状や血液学的所見が胆囊炎と類似しているため，診断に苦慮する場合が少なくない1）．本症は高齢者に多く発症し，血流障害から急激な壊死性変化を起こし，敗血症や穿孔性腹膜炎へ進行していく可能性がある．今回，術前診断し，症例に応じた術式を選択した．文献的考察を加え報告する．

書評

今日の治療薬2020―解説と便覧峯　真司 82巻7号 , 2020年6月 , pp.764

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本書は，われわれ40～50歳代の医師が研修医のころから使用していた『今日の治療薬』の最新版である．本書の特徴として，同種の書籍に比べるとコンパクトで携帯しやすい点があげられる．

基本情報

臨床雑誌外科
82巻7号
(2020年6月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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