INTENSIVIST 3巻1号 (2011年1月発行)

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特集　Infection Control

1.はじめに林　淑朗 3巻1号 , 2011年1月 , pp.1-2

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つい最近も，多剤耐性菌による院内感染の問題が，さまざまなメディアを通して，集中的に報じられた時期があった。いわゆるマスコミは，真の社会正義とは程遠い姿勢で，こぞってアウトブレイクを起こした医療機関をこれでもかと叩き，断片的な情報，質の低い情報で，不必要に社会不安をあおった。そのうえ，各種行政機関までもが，それに踊らされた。そのことで，すでに崩壊寸前の医療現場は搔き乱され，医療従事者には，およそ患者の利益につながるとは思えない，さまざまな負荷がかけられた。

　もちろん，院内感染を正当化するつもりなど毛頭ない。患者にとって院内感染は悪以外の何物でもなく，各医療機関がゼロ・トレランス方式で予防戦略を立ててゆくことは当然である。しかし，起こるべきではないという理由で，行政や社会が，それを起こした医療機関やそこで働いていた医療従事者に懲罰を科すような減点主義的な手法が，はたして患者に恩恵をもたらすか，もたらすとは到底思えない。実際，どんなに優れた医療機関でも，院内感染や多剤耐性菌をゼロにはできない。また，時にアウトブレイクも経験する。

2.なぜ手を洗わないといけないのか？―簡単なこと，ちゃんと手を洗いましょう! 藤田　直久 3巻1号 , 2011年1月 , pp.3-9

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世界保健機関（WHO）は，手洗いあるいは手指衛生hand hygieneを「決して付加的な行為ではなく，それ自体が不可欠な医療行為である」としている。「手指衛生」が，重要な予防対策の1つであることは，医療従事者のみならず，患者やその家族も周知の事実である。にもかかわらず，いまだに「手指衛生」は院内感染対策において解決できていない大きな課題である。本稿では，「なぜ手洗いが必要なのか？」について解説するとともに，WHOが提唱する手指衛生ガイドラインを紹介し，「手洗いの重要性」を強調することで「たかが手洗い，されど手洗い」を実感していただきたいと思う。

3.隔離予防策森澤　雄司 3巻1号 , 2011年1月 , pp.11-17

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医療技術の進歩や管理基準の向上，医療従事者の熱意と誠意にもかかわらず，病院はそれ自体が感染症の温床であり，医療関連感染防止対策はすべての医療従事者にとって，常に最重要の課題の1つであり続けている。医療行為には必ず内在する感染症リスクがあり，血管内留置カテーテル関連血流感染症や外科手術部位感染症など，語弊を恐れず言えば「起こるべくして起こる」合併症を，医療従事者の不断の努力によって防止しているのである。日常的なケアのどこかに些細な破綻があっただけで重大な結果をもたらしてしまう。

　また，病院という限定された空間のなかで多数の患者に抗菌薬が投与されている状況は抗菌薬耐性菌を集約することとなり，一般社会においては極めてまれな高度耐性菌が病院では日常的に跋扈している。高齢化社会に伴う患者数の増加，医療の高度先進化の一方で，医療費削減が求められている現状では，病院も経費削減が経営上の必要課題となり，医療の現場ではますます少なくなるスタッフの人数や予算によって多くの業務を負担しなければならない。その結果として，患者と医療従事者の双方の安全が脅かされている。

4.積極的監視培養森兼　啓太 3巻1号 , 2011年1月 , pp.19-24

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医療における微生物の培養検査は，患者から採取した臨床検体から病原体を分離することによって行われる。起因菌を同定するために用いる検体は，感染症の標的臓器より分泌される物質（喀痰，膿，尿，便，血液など）である。これに対して監視培養とは，患者が保菌している病原体を同定する手法を指す。つまり，感染症の診断・治療のための検査ではない。積極的監視培養とは，病棟単位での包括的な感染対策の一環として，在室するすべての患者に対し，特定の病原体に対する監視培養を実施する方策を指す。英語ではactive surveillance culture，略してASCと呼ばれる。

5.カテーテル関連血流感染症（中心静脈カテーテル関連血流感染症）の予防本田　仁 3巻1号 , 2011年1月 , pp.25-32

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カテーテル関連血流感染症，とりわけ中心静脈カテーテル関連血流感染症central line associated bloodstream infection（CLABSI）は，集中治療室（ICU）において，最も重要な医療関連感染症の1つであり，ICUケアに与えるインパクトは患者予後あるいは医療経済の視点からみても大きい。ICUでのCLABSIの予防には，さまざまな対策が提案されているが，それらを組み合わせた，より包括的な予防策の施行が有効であることが明らかとなってきている。本稿では，CLABSIの背景，予防，そしてサーベイランスについて触れる。

6.人工呼吸器関連肺炎大庭　祐二 3巻1号 , 2011年1月 , pp.33-38

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人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia（VAP）は，人工呼吸開始後48時間以降に発症した肺炎，と定義される。VAPは院内感染症の2番目に多い原因であり，すべての院内感染症のうち15％を占める。発生率は人工呼吸器患者の9～70％といわれている。発生率は挿管直後の1～5日間が最も高く，平均3％/日，挿管後5～10日間は2％/日，その後は1％/日と，次第に低下していく^1）。

7.選択的消化管除菌志馬　伸朗 3巻1号 , 2011年1月 , pp.39-44

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1984年，Machintoshが世に出た記念すべき年の1月，オランダのStoutenbeekやvan Saeneら^1）は，Intensive Care Medicine誌に画期的な論文を発表した。選択的消化管除菌selective digestive decontamination（SDD）である。彼らは，5日間を超えて人工呼吸を要した122人の多発外傷患者を，SDDを適用しなかった59人と，適用した63人に後方視的に分類し，患者予後を比較した。SDDを適用しなかった場合の院内感染症発生率は81％であったが，適用した患者では16％であり，SDDを適用したことで劇的な低下を認めた。この発表以降，全世界で50件を超える無作為化比較試験（RCT）が施行され，その有効性が検討されてきた。

　さて，四半世紀が過ぎた今，本治療法は依然として議論のなかにある。例えば，我が国において，人工呼吸患者に対する肺炎予防策としてSDDを“頻繁に施行している”施設は，全体の約14％にすぎない（著者未発表データ）。また，2008年に改訂された敗血症の国際的ガイドラインであるSurviving Sepsis Campaign Guidelines^2）においても，作成委員の間でその評価は二分され，最終的には本治療法に関する特別な推奨はなされなかった。

　なぜこのような事態が生じるのか，多くの臨床医は疑問をもちながら，その施行をためらっていると思われる。本稿では，最新の知見も含めながら，SDDにまつわる知識を整理し，日本の臨床医が本治療法に対してどのように向きあうべきか，を考えてみることにする。

8.カテーテル関連尿路感染とその予防満田　年宏 3巻1号 , 2011年1月 , pp.45-49

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2009年に改訂された米国疾病対策センター Centers for Disease Control and Prevention （CDC）の「カテーテル関連尿路感染予防のためのCDCガイドライン^＊1 2009」^1，2）のなかから，CAUTI の疫学，発生機序と微生物学，予防，勧告の内容の要点を，さらに米国医療疫学会 Society for Healthcare Epidemiology of America（SHEA）によるカテーテル関連尿路感染（CAUTI）の予防のためのコンペンシウムの勧告内容^3），Institute of Healthcare Improvement（IHI）によるキャンペーン^4）の要点，日本泌尿器科学会が策定した「泌尿器科領域における感染制御ガイドライン2009」^5）の関連部分について紹介する。

9.手術部位感染星　寿和 3巻1号 , 2011年1月 , pp.51-60

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手術部位感染surgical site infection（SSI）の予防の歴史は，外科の歴史といっても過言ではない。外科手術は，その侵襲的な性質により皮膚または粘膜のバリア機能を障害し，生体を外的および内的な微生物に曝露する。消毒法の進歩，抗菌薬の開発によりSSIの致死率は減少したものの，いまだにSSIがなくなることはなく，米国疾病対策センターCenters for Disease Control and Prevention（CDC）の試算では，2007年の発生件数は290485件，術後感染症の38％，医療関連感染症の19％を占め，治療のために1件につき100万～250万円の医療資源と医療費を費やしている^1）。SSIの予防の重要性について議論の余地はないが，その発生には複数の因子がからんでおり，臨床現場ではコントロールが非常に難しいのが現実である。

　本稿では，1999年にCDCにより発表されたSSIの定義および発生要因を簡潔にレビューした後，予防的抗菌薬投与について最新のデータを基に検討する。

10.“Bad bugs, No drugs”―ICUで問題となる薬剤耐性菌原田　壮平 3巻1号 , 2011年1月 , pp.61-76

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近年，抗菌薬耐性菌の増加が世界的な問題となっている。米国感染症学会Infectious Diseases Society of America（IDSA）は現存する抗菌薬を“ESKAPE”する耐性菌としてEnterococcus faecium（バンコマイシン耐性），Staphylococcus aureus（メチシリン耐性），Klebsiella spp.・Escherichia coli（広域βラクタマーゼ産生），Acinetobacter baumannii，Pseudomonas aeruginosa，Enterobacter spp.を挙げている^1）。一方，新規抗菌薬の発売は1980年代以降減少傾向が持続しており，我々は“Bad bugs, No drugs”という状況に直面している^1）。

「耐性菌」とは，広義には抗菌薬への感受性が低い細菌の総称であるが，臨床現場における「耐性菌」はより狭義に「耐性因子の獲得により，本来は感受性を有する抗菌薬に対して耐性となっている菌」を指すのが一般的である。このため，「耐性菌」を認識するためには，それぞれの菌種における特別な耐性因子を有さない状況での抗菌薬感受性を知っておく必要がある^2）。耐性因子はプラスミドなどを介して外来性に獲得される場合（例えば，緑膿菌Pseudomonas aeruginosaにおけるメタロβラクタマーゼ遺伝子）もあれば，遺伝子の突然変異により内因性に獲得される場合（グラム陽性菌・グラム陰性菌のフルオロキノロン耐性の主要機序である標的部位の変異）もあるが，臨床で問題となる耐性因子としては前者の頻度が高い。

　ICUの患者は基礎疾患の存在や治療的介入（侵襲的デバイスの使用など）の影響により感染症罹患の危険が高く，また，広域抗菌薬の使用頻度が高いこともあり，一般に耐性菌分離の頻度が高いと考えられている。

　本稿では主に，ICUで抗菌薬治療上あるいは感染管理上問題となる頻度の高い細菌，あるいは今後問題となる可能性があると思われる細菌について概説する。

11.抗菌薬スチュワードシップの実際―その立ち上げに向けて大澤　良介 3巻1号 , 2011年1月 , pp.77-85

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近年，多剤耐性の緑膿菌Pseudomonas aeruginosaやアシネトバクター属Acinetobacter spp.が日本国内でも話題になっており，「耐性菌による院内感染」という言葉が新聞を賑わすことが多くなった。新しい抗菌薬が開発されれば，その数年後には耐性菌が発現するといういたちごっこが続いているのは知るところである。新しい機序の抗菌薬を永遠に開発し続けることは不可能であり，多剤耐性グラム陰性桿菌の感染症に対して，副作用のために使われなくなったcolistinなどの抗菌薬が見直され始めているのが現状である。

　耐性菌対策のために抗菌薬の適正使用が必須であることに異論はないだろう。しかし，何をもって「抗菌薬の適正使用」と定義するのだろうか。病院全体で「抗菌薬の適正使用」を目指すとなると，適応のない疾患に抗菌薬を使わない，狭域の抗菌薬を使うようにする，などの個人の努力だけでは限界がある。米国の多くの病院には，“抗菌薬スチュワードシップ antimicrobial stewardship”という，抗菌薬の適正使用を目的とする部門が存在する。米国における感染症の二大学会である米国感染症学会Infectious Diseases Society of America（IDSA）と米国医療疫学会 Society for Healthcare Epidemiology of America（SHEA）のガイドライン^1）によれば，副作用や耐性菌の発現，Clostridium difficile感染症などの，抗菌薬使用による意図しない影響を最小限にしながら，患者のアウトカムを最適化することを目的としているのが抗菌薬スチュワードシップである。また，不適切な抗菌薬の処方を減らすことによる医療費削減の副次的効果も示されている。

　抗菌薬スチュワードシップの有効性について研究した論文や総論^1～6）は多いものの，スチュワードシップが実際にどのように行われているかを理解することは難しい。本稿では，抗菌薬スチュワードシップの実際の運用について，具体例を示し紹介する。

【コラム】LDS Hospitalのcomputer-based antibiotic stewardship 山下　和人 3巻1号 , 2011年1月 , pp.87-89

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IT革命などといわれて久しいが，医療の現場で情報技術の進歩は必要な情報へのアクセスを容易にしたであろうか。

　先日Salt Lake CityのLDS Hospitalにおいて，コンピューターによる抗菌薬使用補助プログラムに触れる機会があった。患者の腎機能や細菌学的検査の結果などから，お勧めの抗菌薬へ導いてくれるシステムだ（図1-A）。場合によっては，感染症専門医へのコンサルトが推奨される（図1-B）。LDS Hospitalでは，なんと10年以上前から導入されており^1），臨床のなかに完全に溶け込んでいる。

　例えば，こんな具合だ。「48歳の男性，現在のクレアチニンクリアランスは57で，24時間の最高体温は38.3℃，白血球数は14000/mm³。培養の結果，Enterobacter aerogenesが○月○日に尿中から検出されており，抗菌薬投与を行う場合は，ST合剤・経口・12時間ごとに○mgの投与をお勧めします」。抗菌薬の使用歴，外来・入院あるいは病棟ごとのアンチバイオグラムにも，実に容易にアクセスできる。

12.カルバペネムと抗MRSA薬を正しく使用せよ羽田野　義郎 , 大曲　貴夫 3巻1号 , 2011年1月 , pp.91-100

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ICUにおける抗菌薬の適正使用を考えた場合，ベースとなるものは臨床研究に基づく信頼のおけるデータである。そこで本稿では，専門家へのアクセスが十分に得られないICUで,集中治療医自身が正しく処方できるように，カルバペネム系抗菌薬と抗MRSA薬について，その薬理学的な基礎ならびに適応について解説する。

13.プロカルシトニン・ガイダンスによる抗菌薬消費量の削減林　淑朗 3巻1号 , 2011年1月 , pp.101-108

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プロカルシトニンが，近年，集中治療領域でも注目されている。細菌感染症に対して抗菌薬を処方する際に，血清プロカルシトニン値に基づいて，抗菌薬の開始判断や中止判断（ICUでは主に中止判断）を下す（以下，プロカルシトニン・ガイダンスとする）と，従来の方法に比べ，患者の予後には影響を与えずに抗菌薬消費量を減らせることが，複数の無作為化比較試験（RCT）で示されたからである。深刻さが加速する薬剤耐性のリスクを減らすためには，抗菌薬処方の質を改善する試みのみならず，抗菌薬消費量を減らすことも必要と考えられている。そのため，プロカルシトニン・ガイダンスは薬剤耐性のリスクを減らせるかもしれないツールとして期待されている。本稿では，これまでのプロカルシトニン・ガイダンスのRCTを総括し，ICUでどのような臨床応用の可能性が期待されているかについて，また現時点における問題点を解説する。

14.集中治療医が知っておくべきワクチンの知識勝田　友博 , 齋藤　昭彦 3巻1号 , 2011年1月 , pp.109-117

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集中診療の現場においては，多様な基礎疾患を有する重症患者が日々入院してきており，集中治療医は既往感染情報が乏しい初診患者との接触機会が多い。また，救急受診患者のなかには，免疫不全患者，小児，高齢者，妊婦など，感染性疾患に罹患した場合に影響が大きい患者が多数含まれる。集中治療医は，自らが感染性疾患に曝露する可能性があるばかりでなく，自らが罹患し他の患者へ感染を媒介する可能性もある。このような，患者と医療従事者間の感染性疾患の伝播を完全に防ぐことは困難であるが，平時より適正な感染対策を可能な範囲で講じておくことが非常に重要である。その有効な手段の1つとして，患者ならびに医療従事者に対するワクチン接種が挙げられる。このような観点から，集中治療医は，ワクチンで予防可能な疾患 vaccine preventable diseases（VPD）の特徴と，そのワクチンの基礎的知識を理解し，ワクチン接種適応のある患者を見極め，積極的なワクチン接種を行うことが非常に重要である。同時に，医療従事者が接種すべきワクチンに関しても習熟すべきである。

　本稿では，日本の現状を踏まえて，集中治療医にとって重要なワクチンの知識を述べる。

15.「特集 Infection Control」解説―intensivistが実践すべきInfection Controlとは森兼　啓太 3巻1号 , 2011年1月 , pp.119-121

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集中治療医intensivistに対して私がもつイメージは，刻々と変化する患者の病態に応じて的確に診断を行い，絶えず攻めの姿勢で各種治療を行う姿である。疾患の予防を考えている暇はあまりない，というと多少極端かもしれないが，本誌の読者の共感をある程度は得られるのではないかと考える。

　今回の特集であるinfection controlは，日本語で感染制御，感染対策，感染予防などと訳される。基本的には診断・治療というよりも，むしろ予防という観点でものごとを考える領域である。その意味では，infection preventionのほうが正当な英語かもしれない（現に，この領域で使用される英語は後者にシフトしつつある）。

連載

集中治療に関する最新厳選20論文柳井　真知 , 藤谷　茂樹 3巻1号 , 2011年1月 , pp.164-169

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連載　集中治療に役立つ内科ベッドサイド診断学（米国内科専門医の内科診断学）

第7回：髄液検査豊國　剛大 , 平岡　栄治 3巻1号 , 2011年1月 , pp.124-134

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集中治療室には，脳梗塞や髄膜炎により意識障害を呈し入院しているものもいるが，脳以外の疾患で入院し，入院中に意識障害をきたすものもいる。意識障害をきたした場合，中枢神経系による疾患と中枢神経系以外による疾患，感染によるものと感染以外によるものと，4つに分類すると考えやすい^1）。

　脳の器質的疾患が疑われた場合，その多くで頭部CT検査が行われるが，もう1つ大切な検査，髄液検査がある。特に，髄膜炎の診断に髄液検査は不可欠である。髄液検査が施行されず，髄膜炎が見落とされて後遺症が残ったり，死亡したりする症例に出会うこともあり，髄液検査の大切さを痛感する。

　腰椎穿刺lumbar puncture（LP）は，診断や治療の目的で行われる重要な手技である。LPの適応，禁忌，解剖の知識，合併症を最小限にする方法の理解は，LPを安全に行ううえで重要であり，髄液検査の正しい評価は，診断を行ううえで重要である。今回，症例を提示し，腰椎穿刺の一般的な方法および髄液検査の評価について概説する。

連載　集中治療室目安箱：ナース／ME，私の言い分

第9回：米国における集中治療看護師と，看護師の自立に必要なこと岩田　恵里子 3巻1号 , 2011年1月 , pp.136-139

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■何かが違う米国看護への憧れ

私は日本の看護専門学校で看護師と保健師の免許を取得しました。卒業後は小児科病棟の看護師を数年経験し，その後，保健師として病院や区役所に勤務し，健診後のフォローアップや糖尿病患者の生活指導，母子保健指導や在宅看護などを行っていました。

　私が卒業した頃は，ちょうど米国の看護が日本に紹介され始めていました。SOAP^＊1を使った看護記録，褥瘡専門の看護師の存在など，日本にはなかった新しい発想の看護にワクワクしました。米国で学び帰国した先輩看護師たちには，私たちとは何か違う雰囲気や物腰が感じられ，私のなかで米国看護への憧れが強くなっていきました。

連載　ICUフェローからのメッセージ

第10回：呼吸器・集中治療フェローとその役割則末　泰博 3巻1号 , 2011年1月 , pp.140-144

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私は沖縄県立中部病院での研修，Hawaii大学内科での3年間のレジデンシーを経て，現在はSt. Louis大学で呼吸器・集中治療の2年目のフェローをしている。多くのことを学ぶと同時に，毎日相当のストレスに曝され，間違いなく，今までの人生のなかで最もつらく，そして実り多い期間である。そこで，米国での呼吸器・集中治療のフェローシップについて，その全体像を私の経験をもとに簡単に報告する。

第11回：The Canadian Critical Care Trials Group：成功し続ける臨床研究グループとは青山　和由 3巻1号 , 2011年1月 , pp.146-150

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本稿のお話をいただいた際，日本でもJSEPTICが中心となり臨床研究グループが立ち上がったことを知りました。カナダ・トロントにおける自身の経験が少しでも皆様のお役に立てば，と思い筆を取りました。

　The Canadian Critical Care Trials Group（CCCTG）をご存知でしょうか？もしご存知であれば，集中治療という分野で質の高い臨床研究論文（表1）を発表している彼らはどのように成功し続けているのでしょうか。

　臨床研究の話題となると，リサーチ・クエスチョン，グラント（研究助成金），統計などが自ずと思い浮かびます。しかし，今回はそういった話には目を向けず，CCCTGという臨床研究グループの成功の背景を，自身の経験をもとに考察してみたいと思います。そのなかで，今後の日本における集中治療の臨床研究の方向性を垣間見ることができるかもしれません。

　私は現在，カナダ全土の集中治療関係者が集まる臨床研究グループCCCTGのなかでも，中心的な役割を果たしているトロント大学の集中治療科にフェローとして所属しています。トロントでの臨床研究を，①日常診療，②リサーチ・カンファランス，③CCCTG，という3つのスケールで紹介し，CCCTGの成功の本質へ迫っていきたいと思います。

連載　日本集中治療教育研究会（JSEPTIC）

―JSEPTIC-CTG活動報告②―J-SCRIPTとJSEPTIC CRRT registryについて讃井　將満 , 内野　滋彦 3巻1号 , 2011年1月 , pp.152-155

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Critical Care Nutrition，International Nutrition Surveyへのお誘い東別府　直紀 3巻1号 , 2011年1月 , pp.156-159

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―Rapid Response System導入研修会―(1)Rapid Response System導入研修会の開催児玉　貴光 , 中川　雅史 , 今井　寛 , 藤谷　茂樹 , 安宅　一晃 3巻1号 , 2011年1月 , pp.162-163

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―Rapid Response System導入研修会―(2)Rapid Response System導入研修会を受講して入江　仁 3巻1号 , 2011年1月 , pp.163

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掲示板 3巻1号 , 2011年1月 , pp.160

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次号目次 3巻1号 , 2011年1月 , pp.170

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基本情報

INTENSIVIST
3巻1号
(2011年1月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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INTENSIVIST 3巻1号 (2011年1月発行)

特集 Infection Control

連載

連載 集中治療に役立つ内科ベッドサイド診断学（米国内科専門医の内科診断学）

連載 集中治療室目安箱：ナース／ME，私の言い分

連載 ICUフェローからのメッセージ

連載 日本集中治療教育研究会（JSEPTIC）