The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 57巻9号 (2020年9月発行)

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巻頭言

患者をみる　人をみる岡本　さやか 57巻9号 , 2020年9月 , pp.772

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　世界中で新型コロナウイルスが猛威を奮っています．第1波が過ぎ去ったと思うまもなく，第2波による患者増加，感染拡大が現在も続いています．日々医療の最前線で患者さんの治療に尽力されている医療従事者の皆様に，深く感謝を申し上げます．また，罹患されたすべての方々が1日も早く回復されるようお祈り申し上げます．この原稿が掲載される頃には，少しでも終息に向かっていることを願ってやみません．

　さて，私の趣味は読書です．今まで多くの本を読んできた中で，一番心に残ったのは，山本周五郎著『樅ノ木は残った』です．これは，江戸時代前期に仙台藩伊達家で起こったお家騒動を題材としており，原田家当主原田甲斐宗輔が江戸幕府による取り潰しから藩を守るために尽力した物語です．確か，最初に読んだのは中学3年頃だったかと思います．中学生にとっては，難しい表現も多く，読み終えるまでに時間がかかりましたが，読み終えたときには，主人公の生き様に感動し，涙が止まりませんでした．しかし，読んで数年経ったときに，実はこの物語は作家の創作であり，歴史上，原田甲斐宗輔は伊達騒動の当事者の1人であり，悪人とされていることを知りました．1660年仙台藩では主君の伊達綱宗が逼塞となり，嫡子の伊達綱村が伊達家当主となりましたが，綱村は2歳と幼少だったため後見として伊達宗勝が命ぜられました．その宗勝と対立していた伊達宗重が宗勝らの専横を江戸幕府に上訴すると，1671年3月27日，宗輔は幕府の評定を受けるため，他5人の仙台藩家臣と騒動解決を目的として大老・酒井忠清邸に召喚されました．その評定の席で，劣勢となった宗輔は，同じく召喚されて来ていた伊達宗重をその場で斬殺し，さらに宗重派の柴田朝意と斬りあって傷を負い死亡したということになっています．この事実を知ったときに，同じ人生，同じ人間でも見方を変えるとまったく見え方が違うのだということを知り，「人をみる」ことの難しさを学びました．

特集　脳卒中後の上肢機能障害に対するリハビリテーション治療

扉 57巻9号 , 2020年9月 , pp.773

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　脳卒中患者は本邦において約111万人（厚生労働省「患者調査の概況」，2017年）で，運動や感覚，嚥下機能や認知機能のさまざまな症状に苛まれる．とりわけ上肢機能障害は頻度の高い症状であり，日常生活動作，社会参加，さらには生活の質の低下を招く．このように脳卒中の上肢機能障害はリハビリテーション医療で最頻の課題の1つである．この領域で近年注目を集める評価法，課題志向型アプローチ，ロボット療法，電気や磁気を用いた刺激療法，促通反復療法，ボツリヌス療法，視覚刺激を用いた療法の最先端について，それぞれの第一人者に執筆いただいた．本特集が脳卒中患者の上肢機能障害のリハビリテーション診療の一助となれば幸いである．

▷ 担当：小山哲男，企画：編集委員会

1 脳卒中後の上肢運動機能評価の現状と今後の方向性天野　暁 57巻9号 , 2020年9月 , pp.774-780

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要旨　現在の脳卒中リハビリテーション領域の上肢機能関連研究においては，Fugl-Meyer Assessment（FMA）とAction Research Arm Testが重要な位置を占めている．両ツールともに，本邦における使用環境も整っており，通常の臨床業務での利用も推奨される．仮にFMAの実施時間が負担になるのであれば，短縮版FMAを導入することで，臨床業務とのバランスが取れる可能性がある．臨床研究デザインを評価視点で一段階引き上げたい場合には，適切な信頼性が確認された遠隔評価システムの導入を検討することによって，評価者盲検化を達成できる可能性がある．

2 脳卒中後の上肢麻痺に対する集中的アプローチ—CI療法竹林　崇 57巻9号 , 2020年9月 , pp.781-785

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要旨　脳卒中後の上肢麻痺に対して，エビデンスが確立されているアプローチの1つにConstraint-induced Movement Therapyがある．本稿では，CI療法の歴史，方法論，最近の臨床研究等を通して，現状の動向の理解を促す内容となっている．読者の臨床活動の一助となることを期待している．

3 上肢機能障害に対するロボット療法高橋　香代子 57巻9号 , 2020年9月 , pp.786-791

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要旨　ロボット療法を脳血管障害の上肢機能障害のリハビリテーション治療に用いることは，上肢機能（運動コントロール，筋力）の改善に有効であることが多くのmeta-analysisで報告されており，さまざまなガイドラインによって推奨されている．一方，ロボット療法によって獲得した機能は実生活に般化されにくいことも示されており，近年では実生活での麻痺手の使用を促進するCI療法をロボット療法と併用するといった試みも進んでいる．さらに，ロボット療法の訓練効果についても，身体機能面だけでなく，主体性の向上など心理的な効果があることも新たに示唆されている．本稿では，ロボット療法の分類や効果，今後の可能性について述べる．

4 脳卒中後上肢機能障害における非侵襲的中枢神経刺激療法（rTMS，tDCS）の効果と至適刺激条件—近年のメタ解析より小金丸　聡子 57巻9号 , 2020年9月 , pp.792-798

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要旨　脳血管障害における上肢機能障害の治療法の1つとして，非侵襲的中枢神経刺激療法がある．代表的なものは反復経頭蓋磁気刺激法（rTMS），経頭蓋直流電流刺激法（tDCS）である．rTMS，tDCSの治療原理は半球間抑制の不均衡の是正であり，患側1次運動野（M1）への促通刺激と健側M1への抑制刺激が用いられる．近年のメタ解析では，運動機能改善にrTMSの有意性は認められたが，tDCSの有効性は認められなかった．rTMSでは，発症時期が30日以内，皮質下病変である場合がより効果的であった．一方，tDCSは上肢巧緻運動機能に限れば有意な効果が認められ，特にリハビリテーション治療との併用刺激が有効であった．これらの刺激条件を考慮しながら中枢刺激療法を施行することが肝要である．

5 上肢機能障害に対する神経筋電気刺激療法補永　薫 57巻9号 , 2020年9月 , pp.799-803

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要旨　脳卒中の上肢麻痺に対するリハビリテーション治療では，目標となる課題動作の設定や，訓練デザインの設計を適切に行うことにより，訓練と日常生活の垣根をなくし，日常レベルでの麻痺肢の使用頻度を上げていく必要がある．

そのための手法として，近年ではNMESが注目をされている．臨床的には麻痺筋の筋電図をフィードバックとして麻痺筋の運動を誘発するNMESが主流である．NMESは他のニューロリハビリテーション手法との親和性も高く，さまざまな治療を組み合わせたハイブリッドセラピーとして行うことにより，効果の増大も期待される．そのため，今後ともに発展が期待される分野である．

6 促通反復療法と併用療法—最近の知見河村　健太郎 , 衛藤　誠二 57巻9号 , 2020年9月 , pp.804-809

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要旨　促通反復療法は，伸張反射や皮膚筋反射を利用した促通手技によって，意図した運動をより容易に実現し，その運動を集中反復することで，特に共同運動からの分離運動を促進し，効率よく片麻痺の回復を図る治療法である．患者にとって必要な促通パターンを選択して用いることで，麻痺した上肢や手指を無理なく自分の思い通りに動かせるようにして，日常生活の中で使うように促す．さらに，その促通効果を高めるために，麻痺肢の痙縮の程度や麻痺の重症度に応じて，神経筋電気刺激や振動刺激痙縮抑制法，経頭蓋磁気刺激，近年開発された訓練用ロボットと併用することで高い効果が期待できる．

7 脳卒中上肢痙縮に対する装具療法—ボツリヌス療法に関連して大串　幹 57巻9号 , 2020年9月 , pp.810-820

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要旨　ボツリヌス療法は，痙縮を軽減する効果を提供することで，これまで痙縮のために不可能であったリハビリーション手技にたどり着くことを可能とする．装具療法は主に固定と安静を目的にしているが，ボツリヌス療法の効果を最大限支持する機能も求められている．使える手になるには，患者も治療者もさまざまなeffortを必要とするかもしれないが，生活場面での使用を増やすことができるかが成功の鍵である．

8 仮想的に運動機能の拡張を体験させるアプローチ—視覚入力で誘導される運動錯覚金子　文成 , 川上　途行 57巻9号 , 2020年9月 , pp.821-827

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要旨　脳卒中後に生じる上肢運動麻痺に対するアプローチとして，視覚入力により誘導する運動錯覚（kinesthetic illusion induced by visual stimulation：KINVIS）が注目されている．これは，仮想現実技術の中でも拡張現実を応用することで，身体意識の中で自己の運動機能を拡張することを体験させ，その結果として生理学的な効果を得ようとするものである．視覚入力で運動錯覚を誘導する方法として，鏡を使用した鏡療法によるものと，バーチャルリアリティ（VR）を用いるものがあるが，VRによるシステムでの脳卒中慢性期上肢麻痺患者への介入効果が認められている．特に，治療選択肢の限られている重度の上肢麻痺への治療ツールとして，神経筋電気刺激との併用など今後の臨床応用が期待されている．

教育講座

緩和ケア主体の時期のがんリハビリテーション診療辻　哲也 57巻9号 , 2020年9月 , pp.828-835

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はじめに

　がんのリハビリテーション診療は，「がん治療の一環としてリハビリテーション科医，リハビリテーション専門職により提供される医学的ケアであり，がん患者の身体的，認知的，心理的な障害を診断・治療することで自立度を高め，QOLを向上させるものである」と定義される¹⁾．がんサバイバーのquality of life（QOL）向上や社会復帰の支援を目的に，化学療法や放射線療法中・後の運動療法や有害反応への対応，悪液質や骨転移のマネジメント，緩和ケアが主体となる時期の症状緩和まで，その役割は拡大しつつある．

　進行した病期のがん患者や終末期がん患者では，がんの進行もしくはその治療の過程で，さまざまな苦痛や精神心理面の問題を生じ，その対策として緩和ケアが必要とされる．身体活動面では，高次脳機能障害，摂食嚥下障害，発声障害，運動麻痺，廃用性や悪液質による筋萎縮・筋力低下，関節可動域（ROM）制限や疼痛，四肢長管骨の病的骨折，脊椎病的骨折や腫瘍の脊柱管内への進展による脊髄圧迫症状，四肢の浮腫などさまざまな機能障害が生じ，それらの障害によってactivities of daily living（ADL）に制限を生じ，QOLが低下してしまう．これらの問題に対して，身体機能や生活能力の維持・改善のため，リハビリテーション診療を行うことは，限られた余命の間のQOL維持・向上のために重要である．治療技術の進歩により，根治困難であっても担がん状態でがんと共存しつつ療養生活を行う患者の生命予後はますます延長し，生活能力の維持・改善を目的としたリハビリテーション医療の必要性はさらに高まるだろう．

骨粗鬆症性椎体骨折における診断とリハビリテーションを含めた治療の変遷高橋　真治 , 星野　雅俊 , 中村　博亮 57巻9号 , 2020年9月 , pp.836-844

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はじめに

　骨粗鬆症および椎体骨折に関する論文は経年的に増加傾向にある（図1，2）が，骨粗鬆症性椎体骨折の診断，治療に関してはいまだに不明な部分が多い．65歳以上の高齢者比率はすでに28％を超えたといわれており，本邦は超高齢社会に突入している．それに伴って，骨粗鬆症有病者数は増加の一途にある．骨折が生した場合，日常生活は高度に制限されるが，その中でも特に骨粗鬆症性椎体骨折は，最も頻度がその高い．Sakumaら¹⁾の最近の研究によれは，骨粗鬆症性椎体骨折は大腿骨近位部骨折と比較しても，約2倍の頻度でみられる．また，大規模疫学研究であるROAD study²⁾では，40歳以上の年齢層での有病率は2015年の人口構成において，半定量的評価法のGrade 1以上が1,460万人，Grade 2以上が470万人と推定されている．これらの椎体骨折は日常生活の制限のみならず生命予後に影響する³⁾ともいわれており，包括的な治療体系の構築が急務である．今回は骨粗鬆症性椎体骨折の診断とリハビリテーションを含めた治療の変遷というテーマで講演を依頼していただいたので，誌面を借りて報告する．

急性期からバトンを受けて—頚髄損傷のリハビリテーションkeypoint 横山　修 57巻9号 , 2020年9月 , pp.845-851

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はじめに

　頚髄損傷は，急性期における頚椎に対する手術，脊髄ショック，肺炎，イレウス，尿路感染，起立性低血圧などさまざまな合併症を乗り越え，回復期へと移行する．回復期での頚髄損傷のリハビリテーションを行うにあたり，頚髄損傷特有の病態生理，合併症・随伴症を理解したうえで進めていく必要がある．今回，急性期を経て回復期に移行した段階での頚髄損傷のリハビリテーションのkeypointについて述べていく．

原著

末梢血管内治療施行の末梢動脈疾患患者における身体機能の実態と術前の身体活動との関連瀧野　皓哉 , 原　康貴 , 作井　大介 , 菊地　淳 , 菰田　拓之 , 肥田　朋子 57巻9号 , 2020年9月 , pp.852-860

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要旨

目的：血管内治療（EVT）を受ける末梢動脈疾患（PAD）患者の身体機能の実態およびEVT術前の身体活動との関連について明らかにする．

方法：対象はEVTを受けたPAD患者101例．身体機能は握力，歩行速度，等尺性膝伸展筋力体重比とした．国際標準化身体活動質問票を用いて1週間の身体活動より低活動（0kcal/週：n＝52），中程度活動（0kcal以上500kcal未満/週：n＝22），高活動（500kcal以上/週：n＝27）の3群へ分類した．歩行障害質問票（WIQ）にて間欠性跛行症状を評価した．身体活動を従属変数，等尺性膝伸展筋力体重比0.4kgf/kg未満，年齢，性別，WIQを独立変数とした多変量解析（累積ロジットモデル）を行った．

結果：身体機能の実態は握力（kg；男性28.1，女性16.6），歩行速度（m/s；男性1.1，女性0.96），等尺性膝伸展筋力体重比（kgf/kg；男性0.42，女性0.28）であった．また，等尺性膝伸展筋力体重比0.4kgf/kg未満の割合は56.4％であった．等尺性膝伸展筋力体重比0.4kgf/kgは低活動と中程度活動（odds：0.99，p＝0.98）群間において関連を認めなかったものの，低活動と高活動群間（odds：5.02，p＝0.007）に関連する因子であった．

結論：EVTを受けるPAD患者の身体機能は低下しており，下肢筋力低下はEVT術前の身体活動の関連因子であった．

短報

首都圏のデイケアにおける高齢心不全患者の心臓リハビリテーションの実態調査諸冨　伸夫 57巻9号 , 2020年9月 , pp.861-867

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要旨

目的：首都圏デイケアにおける高齢心不全患者の心臓リハビリテーションの実態について調査し，課題点の抽出と改善に向けた施策の検討を行う．

方法：首都圏のデイケア126施設を対象にアンケート調査を行った．調査項目は1．施設の属性，2．心不全患者に対する問題点とその解決方法，3．リハビリテーションサービス内容と急変時を含む施設におけるリスク管理，4．心不全患者が受け入れ困難な場合の理由，についての4分野14項目とした．

結果：アンケート回収率は41％であった．デイケアにおいても高齢心不全患者の受け入れは困難であった．心臓リハビリテーションへの取り組みには，「地域における高齢心不全患者の増加」，「地域心臓リハビリテーションにおける心不全患者の対応困難」，「施設病院間における診療情報の不足」が課題として挙げられた．その施策として，高齢心不全患者のための心臓リハビリテーションの規範的ツールを作成すること，施設と病院間で相互に有用な情報を明示した共有ツールを作成することが必要であると考えられた．

結論：首都圏のデイケアでは高齢心不全患者の受け入れには3つの課題があり，その施策として地域で共有できる規範ツールと情報共有ツールを作成することが必要である．

Secondary Publication

二次出版：急性期脳梗塞による失語症患者の左弓状束Fractional Anisotropy値低下小山　哲男 , 道免　和久 57巻9号 , 2020年9月 , pp.868-876

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要旨

背景：MRI拡散テンソル画像（DTI）は脳内神経線維を評価する新しい画像診断である．われわれは，急性期脳梗塞により失語症を呈した患者を対象にDTI撮像を行い，同年齢層の対照群との比較のもと，失語症の責任病巣を検討した．

方法：初発脳梗塞後14〜21日目の失語症患者においてDTIを撮像した．撮像データよりfractional anisotropy（FA）画像を作成し，tract-based spatial statistics（TBSS）解析を行った．失語症群と対照群において，脳画像の群間比較を行った．さらに，個々の症例のTBSSデータに左右の弓状束を関心領域（ROI）に設定してFA値を抽出した．FA値の左右比について，失語症群と対照群の群間比較を行った．

結果：解析データベースは失語症群10名と対照群21名であった．脳画像の群間比較では，失語症群において左弓状束FA値が統計的有意に低値であること示された．症例ごとにFA値を抽出したROI解析では，失語症群においてFA値の左/右比が統計的有意に低値であることが示された（中央値［範囲］：失語症群0.955［0.739〜1.023］．対照群1.006［0.982〜1.088］；Wilcoxon順位和検定p＝0.0001）．

考察：脳梗塞急性期の失語症患者において，左大脳半球の弓状束FA値の低下が示された．急性期患者においては，慢性期で観察される神経的回復が起こっているとは考えにくい．急性期患者を対象とした本研究の知見は，左弓状束が失語症発症に重要な神経束であることを示唆する．

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目次 57巻9号 , 2020年9月 , pp.771

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お知らせ 57巻9号 , 2020年9月 , pp.877-878

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変更届 57巻9号 , 2020年9月 , pp.879

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投稿承諾書 57巻9号 , 2020年9月 , pp.880

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自己申告によるCOI報告書 57巻9号 , 2020年9月 , pp.881

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次号予告 57巻9号 , 2020年9月 , pp.882

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基本情報

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine
57巻9号
(2020年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1881-3526 日本リハビリテーション医学会

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第3位 4 画像診断と帰結予測小山哲男,道免和久 The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 61巻 2号 pp. 96-104 (2024年2月18日) 日本リハビリテーション医学会
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