The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 57巻8号 (2020年8月発行)

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巻頭言

私のリハビリテーション科医としての心得中馬　孝容 57巻8号 , 2020年8月 , pp.684

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　私がリハビリテーション医学に興味をもったのは，医師として勤務し始めた頃であった．当時，私は神経内科医として研修していた．薬物治療だけでなく，リハビリテーション治療も継続する中で，脳炎の患者さんが徐々に回復される状況を目のあたりにし，とにかくすごいと感動したことを覚えている．当時入院されていた患者さんは，脳炎，多発性硬化症，パーキンソン病，進行性核上性麻痺，多系統萎縮症，脊髄小脳変性症，末梢神経障害，筋疾患などで，ほぼすべての患者さんがリハビリテーション治療を受けていた．難病の患者さんにとってのリハビリテーション治療は，なくてはならないものであると実感したことを思い出す．

　その当時の病棟には，長期間にわたり入院されていた患者さんがおられた．70歳代の女性の方で，寝たきり状態であった．眼球運動障害を合併し，表情からはその患者さんの気持ちを推測することは難しい状況であったが，医療者の手のひらに，指で単語や短い言葉を書く，「手のひら書き」を用いてコミュニケーションを行っていた．ある深夜，看護師が病室を見回っていると，暗闇の中で，その患者さんは足をまっすぐ天井のほうへ上げておられた．「何をしているの？」と看護師が尋ねると，手のひらに，「リ・ハ・ビ・リ」と書いてくれたと，後日その看護師から話を聞いた．自主的に運動をしようと思われた時間帯が真夜中であったということのようであった．寝たきりの方ではあったが，自主的に運動をしようと思っている患者さんがおられるということ，そして，その患者さんにとっては，まぎれもなく治療の1つであること．リハビリテーション医療の力を実感した初めての出来事であったかと思う．それがきっかけとなったかどうかは定かではないが，当時の教授でおられた高柳哲也先生にリハビリテーション医学について勉強させてくださいとお願いをして，その数年後に晴れてリハビリテーション科医として勤務することになった．

特集　膠原病および類縁疾患のリハビリテーション医学・医療

扉 57巻8号 , 2020年8月 , pp.685

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　難病の代表の1つとされてきた膠原病および類縁疾患の診断や治療は，近年，劇的な進歩を遂げた．その一方で，間質性肺炎，嚥下障害，末梢神経障害，肺高血圧症など慢性的な障害が全身に及ぶ症例や，治療薬によって誘発される障害も多い．リハビリテーション医学・医療もこれらの疾患の治療像・障害像の変化に対応して，新しい試みがなされてきている．本誌で膠原病および類縁疾患のリハビリテーション医学・医療の系統的な特集が企画されるのは今回が初めてであり，本学会員が情報を共有すべきよい機会になるものと期待される．

▷ 担当：上月正博，企画：編集委員会

1 膠原病の診断と治療三森　経世 57巻8号 , 2020年8月 , pp.686-692

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要旨　膠原病は自己免疫応答の異常を共通の病態基盤とする全身性自己免疫疾患であり，近年の分子遺伝学，分子細胞生物学，トランスレーショナル医学の進歩により，その病因・病態の解明が進むとともに，診断と治療に著しい進歩が認められる．特に，関節リウマチにおいては，さまざまな分子標的薬の成功がパラダイムシフトと呼ばれる劇的な治療戦略の変化をもたらしており，今後は新しい分子標的療法がリウマチ以外の膠原病でも開発され応用されていくことは疑いがない．また一方で，従来の標準的治療が奏効しない種々の膠原病難治性病態が重要なアンメットニーズとして残されており，真の病因や病態に基づく原因療法の開発が望まれる．

2 関節リウマチのリハビリテーション医学・医療佐浦　隆一 , 中村　めぐみ , 土井　博文 , 島原　範芳 , 市川　俊介 57巻8号 , 2020年8月 , pp.693-698

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要旨　薬物治療の進歩とともに関節リウマチ（RA）を含むリウマチ性疾患のリハビリテーション診療はよくも悪くも大きく変化した．挙児希望（WoCBA）RA患者への対応や高齢RA・高齢発症RA患者の併存疾患，重複障害の問題，生活期の療養場面でのRA治療，介護場面での需給ミスマッチなど解決すべきことは山ほどある．そのような状況下でも治療効果を最大化するためには，患者自らの主体的なかかわり（アドヒアランス）を高めることが大切であり，SARAHが大きなヒントになる．そして，主体的なかかわりが困難な状況に陥ったとしても，RA患者を「生活しにくさをもつ人」として捉え，必要な医療や援助が適切に受けられる地域包括RAケアシステムの構築を期待したい．

3 関節リウマチ患者のADL向上に向けた装具菊地　尚久 57巻8号 , 2020年8月 , pp.699-703

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要旨　関節リウマチ患者のADL向上に向けた工夫と装具作製について述べる．関節保護は関節の炎症症状を動作の工夫や装具の使用により緩和させることにより行う．上肢ではADLおよび家事動作を拡大させるため，手関節においては布製素材を使用したリストサポーターを作製する方法があり，手の尺側偏位には布製の軟性装具を作製して矯正と進行予防を図る．ボタン穴変形とスワンネック変形には3点支持の熱可塑性プラスチック素材の装具を作製する．下肢では外反扁平足，鉤趾，槌趾，外反母趾などによる歩行障害を改善するため，靴型装具や足底装具を作製する．アーチサポートの工夫，月形しんの延長，中足骨パッドの付加などの処方を行うことが有効である．

4 全身性強皮症のリハビリテーション医学・医療麦井　直樹 57巻8号 , 2020年8月 , pp.704-709

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要旨　全身性強皮症は，線維化病変と血管病変を呈する自己免疫疾患であり，多彩な症状を示す．その呈する症状に応じて治療が行われる．病型分類や特異抗体より，呈しやすい症状や経過が予測される．近年，新分類基準で早期診断が可能となり，本邦においても診療ガイドラインが公表された．リハビリテーション治療についても記載があり，病態，障害像に応じたリハビリテーション治療が示されている．代表的な問題点は，皮膚硬化による手指ROM制限であり，皮膚硬化の強い症例では，四肢ROM制限や開口制限も生じる．また，間質性肺炎や肺高血圧症の合併は，重症例においてADLやQOLに影響を及ぼす．そのため，その障害像に応じてリハビリテーション治療を選択し実行する．

5 皮膚筋炎・多発性筋炎のリハビリテーション医学・医療染矢　富士子 57巻8号 , 2020年8月 , pp.710-714

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要旨　皮膚筋炎・多発性筋炎はいずれも自己免疫性炎症性疾患で，リハビリテーション治療がかかわるのは，筋炎症状としての四肢近位筋や体幹の筋力低下，嚥下障害などである．また，間質性肺炎や治療薬としての副腎皮質ステロイド薬の投与による筋力低下についても対応することになる．リハビリテーション治療としての筋力トレーニングを行うタイミングは，投薬によりクレアチンキナーゼ値が低下し始めれば，値が正常化していなくても，徐々に開始し，セルフケアにかかわる動作練習を加えることが可能と考えられている．筋力の回復には1年以上かかることがあり，治療薬維持期に長期間のリハビリテーション治療が必要となる症例もある．

6 膠原病に伴う間質性肺疾患と呼吸リハビリテーション伊豆蔵　英明 , 海老原　覚 57巻8号 , 2020年8月 , pp.715-720

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要旨　膠原病は全身多臓器を侵す疾患群であり，呼吸器においても多彩な疾患を合併する．特に，間質性肺炎の合併は，予後や治療方針にかかわるため重要である．原疾患の膠原病によって間質性肺炎の合併頻度，病型や予後が異なる．一方，慢性呼吸器疾患に対する呼吸リハビリテーションの有用性は論を俟たないが，近年，間質性肺炎に対してもその臨床的重要性が増している．膠原病に伴う間質性肺炎については，その特性を確認したうえで，呼吸リハビリテーションを実施することが望ましい．間質性肺炎は，難治性の進行性疾患であり，臨床像が多様であるため，呼吸リハビリテーションの適応や方法についてさらなるエビデンスを構築する必要がある．

7 膠原病の摂食嚥下障害國枝　顕二郎 , 藤島　一郎 57巻8号 , 2020年8月 , pp.721-728

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要旨　膠原病は，全身性の炎症性疾患であり病変が多臓器にわたるため，摂食嚥下障害の診療においても局所の問題にとらわれることなく，全身状態や全身の臓器障害を適切に評価する必要がある．シェーグレン症候群の口腔乾燥症や全身性強皮症の食道機能障害はよく知られるが，多くの膠原病において咽頭だけでなく口腔や食道の評価は重要である．摂食嚥下障害の治療にあたっては原疾患のコントロールが重要であるが，ステロイドなどの使用により免疫抑制状態にあることも多く，肺炎など感染症の増悪リスクには注意を要する．膠原病の摂食嚥下障害では介入すべきポイントが多いため，診療科を越えた多職種でのアプローチが重要である．

8 膠原病由来の末梢神経障害のリハビリテーション医学・医療長谷　公隆 57巻8号 , 2020年8月 , pp.729-735

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要旨　膠原病に合併する末梢神経障害は，血管炎性ニューロパチー，絞扼性神経障害，神経根障害や薬剤性ニューロパチーなど多様であり，電気生理学的検査を含む注意深い神経診察を要する．合併頻度が高い血管炎性ニューロパチーの典型的な臨床症状は，急性〜亜急性に発症する多巣性ニューロパチーであり，障害された神経領域の灼熱痛や腕神経叢，坐骨神経など近位部が障害される点が特徴である．重度な脱神経筋への運動負荷は終末発芽による神経再生を阻害するリスクがあるため，積極的な補装具処方によって機能を補いながら負荷量を管理し，神経再生環境を保つようにリハビリテーション治療を展開する必要がある．

教育講座

ポストポリオ症候群のリハビリテーション治療蜂須賀　明子 , 佐伯　覚 57巻8号 , 2020年8月 , pp.736-741

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はじめに—ポリオとは

　ポリオウイルスはエンテロウイルスに属し，感染力が強く，糞便を介して経口感染し，咽頭や消化管で増殖して1〜3週間の潜伏期ののち，ウイルスは完全に体外へ排出されてしまう．90〜95％は不顕性感染であるが，5％に発熱，咽頭や消化器症状など感冒様症状（不全型）がみられ，1％は無菌性髄膜炎（非麻痺型）を起こし，ごく一部が中枢神経へ感染していわゆる「ポリオ（急性灰白髄炎）（麻痺型）」を生じる．ポリオ（麻痺型）の85％は脊髄前角細胞障害により四肢の弛緩性麻痺を呈する脊髄型であり，小児期に発症が多く脊髄性小児麻痺（小児麻痺）とも呼ばれる．また，ポリオ（麻痺型）は，他に嚥下障害や呼吸障害を呈する延髄型，脳炎症状が中心となる脳炎型があり，しばしば複合して症状を呈する¹⁾．

　典型的な急性期のポリオ（麻痺型）は，罹患後に数日間の高熱や頭痛など感冒症状ののち，急速に進行する非対称性の弛緩性麻痺がみられる．正常または部分的に傷害を受けた前角細胞の神経再支配により，発症後3〜4カ月頃より筋力回復を認め，多くはほとんど正常か一定程度まで筋力が増加する．また数年間は，正常な残存筋肥大による代償でわずかに改善する可能性がある¹⁾．

　日本では，1940年代後半から1960年初頭にポリオが大流行したが，1961年の経口生ワクチン導入により終息した²⁾．以後も高いワクチン接種率が保たれ，1981年以降は野生株ポリオウイルスによるポリオ症例はない．しかし，経口生ワクチン副反応として，接種者やその接触者にワクチン関連麻痺（vaccine-associated paralytic poliomyelitis：VAPP）が200万接種あたり1例生じ³⁾，野生株ポリオが根絶されたわが国の重大な問題であった．2012年9月にVAPP予防のため不活化ワクチン（注射）へ切り替わり，2020年現在，定期接種が行われている²⁾．

上位頚椎損傷—損傷型に応じた治療法の選択渡辺　雅彦 57巻8号 , 2020年8月 , pp.742-748

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はじめに

　加齢によりロコモティブシンドローム，さらに運動器不安定症になると転倒リスクが増加する．そのため，各種ギアの安全性能向上により交通事故などの高エネルギー外傷による頚椎損傷が減少傾向にある一方で，高齢化社会の進行とともに転倒による頚椎頚髄損傷は増加している．転倒予防にはバランス訓練と筋力トレーニングを組み合わせたロコモーショントレーニング（ロコトレ）などの指導が有効であり，早期にリハビリテーション医療の介入を行い転倒予防に努めることは大腿骨近位部骨折のみならず頚椎頚髄損傷の予防の意味でも今後さらに重要になる．

　頚椎の可動は，若年者では主に中下位でなされるが，加齢に伴う中下位頚椎の変性により高齢者では上位頚椎の占める割合が大きくなる．そのため，青壮年者では全頚椎損傷のうち中下位頚椎損傷が約7割を占めるのに対して，高齢者では逆に上位頚椎損傷が約7割を占める¹⁾．すなわち，上位頚椎損傷は高齢化の進行により今後もさらに増加する損傷である．そして，その治療においては，受傷機転や損傷型を理解し選択することが重要である．本稿では，上位頚椎損傷における年齢による影響および代表的な損傷について概説する．

原著

75歳以上の高齢脳梗塞患者に対するリハビリテーション実施量の検討—回復期リハビリテーション病棟での機能改善と関連して平田　淳也 , 梅田　勝 , 田中　恭子 , 瑞慶覧　誠 , 後藤　正樹 , 井上　桂子 , 西尾　俊嗣 57巻8号 , 2020年8月 , pp.749-756

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要旨　75歳以上の脳卒中患者への適切なリハビリテーション実施量に関して，不明な点が多い．回復期リハビリテーション病棟での実施量を検討するために，急性期病棟から回復期病棟に入棟した脳梗塞患者65名（74歳以下28名，75歳以上37名）を調査した．対象者の診療録から，入院日数，入院中のリハビリテーション実施総単位数，ADL能力（FIM総得点）を急性期および回復期で調査した．これらのデータから機能利得，機能獲得度，1日あたりの平均リハビリテーション実施単位数（平均単位数）を算出した．各項目と年齢の相関を算出し，有意な相関があった場合，74歳以下と75歳以上で比較した．機能利得と平均単位数は年齢による差はみられなかったが，機能獲得度は75歳以上が有意に低かった．75歳以上の脳梗塞患者では，平均単位数と退院時FIM総得点に正の相関がみられた．75歳以上の脳梗塞患者には，積極的なリハビリテーション治療を行うことが重要であると考える．

症例報告

ロピバカインによる持続硬膜外鎮痛中に重度の下肢麻痺を生じた1例宮本　詩子 , 水溜　絵津子 , 徳永　誠 , 松永　薫 , 中西　亮二 57巻8号 , 2020年8月 , pp.757-765

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はじめに

　硬膜外麻酔は広く行われているが，ごくまれに下肢麻痺を生じることがある¹⁾．磁気共鳴画像（MRI）で異常があれば診断は容易だが，画像で異常を認めない場合には診断に苦慮する場合が多い¹⁾．今回われわれは，ロピバカインによる持続硬膜外鎮痛中（手術翌日）に右優位の両下肢麻痺と感覚障害を生じた1症例を経験した．本症例は，MRIで脊柱管内に異常所見を認めず，亜急性期にL3より遠位の右傍脊柱筋に脂肪抑制T2強調画像で脱神経所見を反映する高信号域を認めた．神経伝導検査では，下肢のcompound muscle action potential（CMAP）とsensory nerve action potential（SNAP）の振幅が低下していた．ロピバカインの神経毒性による腰仙部神経根障害と考えられた本症例の臨床経過について，文献的考察を加えて報告する．

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目次 57巻8号 , 2020年8月 , pp.683

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お知らせ 57巻8号 , 2020年8月 , pp.766

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変更届 57巻8号 , 2020年8月 , pp.767

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投稿承諾書 57巻8号 , 2020年8月 , pp.768

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自己申告によるCOI報告書 57巻8号 , 2020年8月 , pp.769

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次号予告 57巻8号 , 2020年8月 , pp.770

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基本情報

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine
57巻8号
(2020年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1881-3526 日本リハビリテーション医学会

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