The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 48巻3号 (2011年3月発行)

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平成23年度会費納入のお願い 48巻3号 , 2011年3月 , pp.149

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第48回日本リハビリテーション医学会学術集会　招待講演者変更のお知らせ 48巻3号 , 2011年3月 , pp.150

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認定臨床医・リハビリテーション科専門医・指導責任者　資格更新のお知らせ 48巻3号 , 2011年3月 , pp.151

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第23回日本リハビリテーション医学会北海道地方会ならびに専門医・認定臨床医生涯教育研修会 48巻3号 , 2011年3月 , pp.152

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専門医・認定臨床医生涯教育研修会 48巻3号 , 2011年3月 , pp.153-154

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報告

関連機器委員会福祉用具アンケート結果報告 48巻3号 , 2011年3月 , pp.155-162

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平成21年度日本リハビリテーション医学会論文賞選考結果のお知らせ 48巻3号 , 2011年3月 , pp.163

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第47回日本リハビリテーション医学会学術集会／鹿児島　《シンポジウム》磁気刺激のリハビリテーションへの応用―座長／椿原　彰夫・出江　紳一

脳卒中患者における皮質内抑制，半球間抑制藤原　俊之 , 補永　薫 48巻3号 , 2011年3月 , pp.165-169

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はじめに

　リハビリテーション医学（以下，リハ）において電気生理学は必要不可欠の分野である．従来，電気生理学検査の中心は針筋電図や神経伝導検査による末梢神経，筋疾患の診断および評価が中心であった．しかしながら，近年の新しい検査の導入にともない，電気生理学検査は末梢神経と中枢神経を総合的に評価する手段としてその範囲を広げつつある．特に，中枢神経評価における電気生理学検査は時間的分解能にすぐれ，直接的に神経機構の生理学的機能を評価することが可能であり，そのリハにおける有用性は非常に大きいものといえる．

　特に経頭蓋磁気刺激（Transcranial Magnetic Stimulation：TMS）は，非侵襲的に脳を刺激することが可能であり，運動機能や皮質内抑制・促通機構，皮質間抑制などの評価に広く用いられている．近年，脳卒中のリハにおいても，いわゆる機能障害の改善を目指し，中枢神経の可塑性に働きかける治療が注目を集めている．その場合の脳の可塑的変化の評価においてTMSによる皮質内抑制，半球間抑制は非常に重要な意義をもっている．

　本稿では，特にTMSによる皮質内抑制，皮質間抑制のリハ評価への応用について述べる．

脳卒中片麻痺患者の運動誘発電位と治療衛藤　誠二 48巻3号 , 2011年3月 , pp.170-174

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はじめに

　近年，成人においても脳の可塑性があることがヒトにおいても確認されているが，臨床での脳卒中片麻痺上肢機能の改善は少ないのが現状である．十分な改善が得られていない理由は，上肢や手指のリハビリテーション（以下，リハ）において自動運動が少ないこと，患者が意図した運動を誘発，促進する治療手技が少ないことによると考えられる．我々は，患者が意図した運動を自動介助運動の形で実現し，それを反復する促通反復療法を実施し，片麻痺の改善に効果をあげている^1～3）．この片麻痺上肢への促通反復療法は，効率的に随意的な動きを促すことができ，目的とする運動の運動性下行路のみを繰り返し興奮させることができることが特徴で，麻痺の改善に有効であることが明らかにされている^4,5）．

　今回，促通反復療法を実施している際の麻痺の変化と経頭蓋磁気刺激（Transcranial magnetic stimulation：TMS）による運動誘発電位（Motor evoked potential：MEP）の変化と，TMSと促通反復療法との併用療法による麻痺回復促進効果について検討したので報告する．

筋疲労と運動学習が運動野皮質内抑制に及ぼす影響について丸山　敦夫 48巻3号 , 2011年3月 , pp.174-179

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はじめに

　運動はリハビリテーション（以下，リハ）医学分野にも機能回復のために利用されている．運動の反復は筋疲労を引き起こすことが多い．また，微細な運動の継続は機能回復に重要な役割を果たしている．運動反復によって起こる筋疲労や動きの改善が大脳皮質運動野の興奮性にどのような変化を及ぼすかに焦点をあてて報告する．

　ヒトの大脳運動野の皮質内興奮性は近年，経頭蓋磁気刺激法（transcranial magnetic stimulation：TMS）（Magstim社製，Magstim200）を用いて評価されるようになってきた．Kujiraiら^8）は，最初に二重経頭蓋磁気刺激法（paired-pulse TMS）を用いて運動野の皮質内抑制（short-interval intracortical inhibition：SICI）および促通（intracortical facilitation：ICF）の機序について報告した．条件刺激（conditioning stimulus：CS）とテスト刺激（test stimulus：TS）との刺激間隔（interstimulus interval：ISI）が，1～5msにすると抑制を起こし，10～15msでは促通を起こすというものである．本研究では刺激強度としてはCSのTMS強度は安静時閾値（Resting motor threshold：RMT）あるいは微弱筋収縮時閾値（Active motor threshold：AMT）以下の強度を活用し，TSのTMS強度は約1mVが誘発できる強度に設定した．この刺激法は刺激間隔と刺激強度の組み合わせでSICIやICFを評価することができる．Ziemann^18）は，TMS and Drugsの総説で運動皮質興奮性に及ぼす薬理効果を解説した．GABA_A作用薬であるLorazepamやDiazepamの投与はSICIを増強させGABA_Aが関与することを指摘した．Ljubisavljevic^9）は，運動学習で起こる可塑的変化を二重TMSによるSICIで評価できることを総説した．二重TMSによるSICIは，皮質脊髄路の興奮性増大や神経伝達物質であるGABA_Aと関与し，SICIの低下から可塑的変化を予測できると指摘した．ここでは，リハ現場で行われる運動（筋収縮活動）によって生じる筋疲労や細かな作業による運動学習と大脳皮質運動野の皮質内抑制との関係についていくつかの研究を紹介する．

　我々が用いた筋疲労と運動学習の研究は刺激間隔と刺激強度の実験条件をほぼ同一に設定した．筋疲労実験の運動強度は50％MVC（maximal voluntary contraction：MVC）を用い，筋収縮の種類は疲労困憊に至るまでの持続的な等尺性筋収縮や等張性筋収縮を選択した．一方，運動学習ではタイピング練習をブラインドタッチができる熟練者や初心者を対象に，短期練習と長期学習および非学習の成果や技能獲得の定着を検討し，さらに，タイピングイメージの関係を実験した．刺激間隔はCSとTSのISIは2，3，10および15msとし，刺激強度はCSで80％AMTとTSで約1mVを誘発できる強度を設定した．

反復磁気刺激と神経可塑性松永　薫 , 中西　亮二 , 村山　伸樹 , 林田　祐樹 48巻3号 , 2011年3月 , pp.180-183

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はじめに

　反復経頭蓋的磁気刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation：rTMS）は，ヒトの脳内の可塑的変化を一過性に誘導することができる非侵襲的な刺激法であり，リハビリテーション（以下，リハ）などの治療目的に応用されることが期待されている．

　rTMSには今まで多くのパラダイムが用いられてきた．初期には一定の刺激頻度のrTMSが用いられたが^{1, 2）}，その後，TMSと末梢神経電気刺激のペア刺激を反復する方法（paired associative stimulation：PAS）^3），theta burst stimulation（TBS）^4）および4連発のmonophasic pulseの磁気刺激を反復する方法（quadripulse TMS）^5）などの新しいrTMSの方法が開発されている．本稿では，5Hz rTMAとTBSの刺激方法を用いて，私どもが行った，または参加した研究の結果を中心に報告する．

第47回日本リハビリテーション医学会学術集会／鹿児島　《シンポジウム》片麻痺上肢への革新的治療法―座長／才藤　栄一・生駒　一憲

CI療法の理論と実際道免　和久 48巻3号 , 2011年3月 , pp.184-188

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はじめに

　脳は固定された電気配線ではなく，シナプス可塑性をもってダイナミックに変化する神経回路であることが近年の脳科学で明らかになっている．脳の可塑性をはじめとする脳科学の知見をリハビリテーション（以下，リハ）に応用した治療法を“ニューロリハビリテーション”と筆者は定義しているが，このニューロリハのうち最もエビデンスが確立し，世界的に実施されている治療がConstraint-induced movement therapy（以下CI療法）である．

　片麻痺のCI療法^1）では，非麻痺側上肢を三角巾やミトンなどで拘束し，麻痺側上肢を強制的に使わざるをえない状況を作り出して，難易度をきめ細かに調整した段階的訓練項目（shaping項目という）を短期集中的に実施する．CI療法の効果のメカニズムとして，使用依存性脳可塑性use-dependent plasticity（UDP）またはuse-dependent reorganization^2）が考えられている．

　ニューロリハの最新のトピックとして紹介されることが多いCI療法であるが，すでに四半世紀以上の歴史があり，数多くのRandomized Controlled Trial^3～6）によりその効果は実証済みである．また，上肢麻痺の治療に関するメタアナリシス^7）でも，CI療法は最も効果が高いだけでなく，研究数・症例数ともに多く，しかも効果のばらつきは小さい，という特徴が示されている．

　CI療法は，特別の機器を必要としないので，リハ科医と作業療法士がいればどこの施設でもすぐに実施可能である．このような効果的な治療は全国のリハ施設で実施されることが望ましい．

促通反復療法下堂薗　恵 48巻3号 , 2011年3月 , pp.188-191

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促通反復療法とその基礎理論

　促通反復療法は川平（2006）^1）が提唱する運動療法で，これまで片麻痺上肢^2～4）や大脳皮質基底核変性症例における上肢の運動障害^5），片麻痺下肢^6），外眼筋麻痺^7）に対してその効果が示され，近年は他施設からもその効果が報告されつつある^8,9）．促通反復療法は片麻痺回復を促進するために，（1）複数の刺激を用いて目標とする神経回路の興奮水準を高め，（2）そこで意図した運動を実現させ，（3）さらにその反復によって損傷した運動性下行路を再建，強化することを目標としている．すなわち，（1）患者が動かしたい部位に徒手的に刺激を与えて伸長反射や皮膚筋反射などによる運動を誘発し，（2）患者の動かそうとする意志や患肢注視，治療者によるタッピングや聴覚的指示を組み合わせることによって患者の意図した運動をより容易に（努力性の共同運動パターンを強化させることなく）実現させ，（3）集中的に反復する（1つの運動パターンにつき数分間で100回程度）ものである．以上のように反射運動と内的および外的誘導のコンビネーションによる運動の発現およびその集中反復は，促通反復療法における身体各部位の治療法として共通している．近年，脳には可塑性があり^10），その発現は使用頻度依存的であること^11），シナプスおよび神経回路においては興奮が伝達されて初めてその形成や伝達効率が強化される^12）ことが広く明らかとなり，これらが促通反復療法による機能回復の理論的根拠となっている．

　一方，脳卒中早期から回復期の患者では，訓練量の増加が日常生活動作（ADL）や機能障害の回復に有効なことが明らかとなっている^13）．ところが通常の臨床においては，良質な自主訓練が可能な患者を除いて，治療者による個別の運動療法を必要とするのが一般的だが，マンパワーや医療保険上，時間の制約があるために規定時間内に最大限の効果を得ることが求められる．そのためには「治療の質」の向上が不可欠であり，促通反復療法は効率よく目標の機能を再獲得させる「真の神経筋促通法」と我々は考えている^14,15）．

ロボティックス治療佐伯　覚 , 兼城　勇子 , 蜂須賀　明子 , 小田　太士 , 加藤　徳明 , 松嶋　康之 , 蜂須賀　研二 48巻3号 , 2011年3月 , pp.192-196

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はじめに

　片麻痺上肢訓練用ロボットは，医療用ロボットの1つであり第1世代の産業用ロボットに該当する．本稿では，片麻痺上肢訓練用ロボット機器，臨床効果，想定されるメカニズム，ならびに今後の展望について概説する．

新しい機能的電気刺激療法を用いたニューロ・リハビリテーション原　行弘 48巻3号 , 2011年3月 , pp.196-202

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はじめに

　従来，脳卒中上肢麻痺は発症後3カ月以降にはほとんど機能がプラトーになるといわれ，リハビリテーションアプローチは“残存機能を生かす”つまり非麻痺側の機能を積極的に高めて麻痺肢を代償することによって，日常生活動作（ADL）を獲得するものとされてきた．さらに，20世紀までは，脳をはじめとする中枢神経は損傷すると再生することはないといわれてきた．しかし，脳にも神経幹細胞が発見され，脳神経が再生する可能性が示されるとともにニューロイメージングの発展によって，脳神経機構の再構築の存在が明らかにされた．一方で，損傷後の神経機能回復促進を目的にしたニューロ・リハビリテーション（以下，ニューロリハ）という概念が提唱されてきた．これは，脳の運動学習メカニズムによって，麻痺した筋肉を動かすこと自体が脳神経再構築を促す治療になることに基本をおいた概念である．この基本理念に基づいて中枢神経の回復過程における脳の可塑性や神経ネットワークの再構築がニューロイメージング研究で確認されている．神経機構再構築の機序として，①神経結合の再構成，②感覚―運動統合，③運動領域の皮質結合，などが考えられている．

経頭蓋磁気刺激法生駒　一憲 48巻3号 , 2011年3月 , pp.202-205

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はじめに

　脳卒中のリハビリテーション（以下，リハ）において，片麻痺を改善するには脳の可塑性を利用して脳の再構築を促進させることが重要である．つまり，脳の可塑性を効果的に引き出す手法が求められる．ここではその手法の1つである反復経頭蓋磁気刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation：rTMS）について，我々の知見を中心に述べる．

第47回日本リハビリテーション医学会学術集会／鹿児島　《教育講演》

リハビリテーション医療における安全対策と危機管理高岡　徹 48巻3号 , 2011年3月 , pp.206-211

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はじめに

　リハビリテーション（以下，リハ）医療は本質的にリスクを伴う治療である．対象者は運動機能，あるいは知的低下や高次脳機能障害といった精神機能の障害があり，さらに，生活習慣病などの全身合併症を有する場合が多い．

　一方，リハをしなければ廃用に陥るリスクがあり，安全のために安静を強いるということは許されない．むしろ積極的に運動や作業を進めていかなければならない．さらに，本人自身がリスク管理をすることは困難なことも多く，こうしたことを患者や家族にも理解してもらうことが必要である．その上で，われわれは患者の安全と利益に十分な配慮をしたリハの対策や組織体制の整備を実施しなければならない．

　本医学会においては，2006年に「リハビリテーション医療における安全管理・推進のためのガイドライン」^1）を発刊し，学会として1つの目安を示した．本稿では，リハ医療における安全対策あるいは安全管理と危機管理の原則を述べる．今回は個々の具体的なリスクに関しては言及しない．

《原著》

人工膝関節全置換術後の歩行能力回復に関する予測因子白井　利明 , 伊藤　淳 , 伊藤　真紀 48巻3号 , 2011年3月 , pp.212-217

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要旨：人工膝関節全置換術（TKA）後の歩行能力の獲得時期と手術時年齢，性別，BMI，罹患関節（片側・両側），手術アプローチ，日本整形外科学会変形性膝関節症治療判定基準（以下JOA score）を調査し，歩行能力の回復に影響する予測因子を検討した．当院でTKAを施行した67例（男性7例，女性60例），88膝を対象とした．原因疾患は変形性膝関節症80膝，特発性骨壊死症8膝であった．術後歩行能力の獲得時期として平行棒歩行，T字杖歩行，手すりによる階段昇降が可能となるまでの期間を調査した．平行棒歩行が可能となった時期は平均5.7日，T字杖歩行16.1日，階段昇降23.0日であった．術後の歩行能力に影響した予測因子は罹患関節（片側・両側），手術時年齢，術前JOA score，手術アプローチであった．

地方会

第47回日本リハビリテーション医学会関東地方会―2010年12月4日（土），於：東京大学鉄門記念講堂芳賀　信彦 48巻3号 , 2011年3月 , pp.218-221

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欧文目次 48巻3号 , 2011年3月

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基本情報

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine
48巻3号
(2011年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1881-3526 日本リハビリテーション医学会

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