地域リハビリテーション 10巻6号 (2015年6月発行)

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特集　地域包括ケア時代の在宅医療・リハビリテーション

扉太田　秀樹 10巻6号 , 2015年6月 , pp.385

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　超高齢社会を迎え医療のパラダイムは大きく変わりつつある。医術を用いて病気の治療を行い，命を救うという従来の医療の役割だけでない。障害があっても，高齢となっても，その人らしい暮らしを，住み慣れた地域で継続するうえで，生活を上位概念とした機動力ある医療サービスが求められている。さらに言えば，看取りまで支える医療でもある。本特集では，地域包括ケアシステムにおける医療・看護，そして，一層期待が高まるリハビリテーションについて探ってみたいと思う。

地域包括ケアとリハビリテーション医療川手　信行 , 水間　正澄 10巻6号 , 2015年6月 , pp.386-390

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はじめに

　わが国は，世界中でどの国も経験したことのない高齢化が急速なスピードで進んでいる。さらに，人口比率の高い団塊世代（約800万人）の人たちが今年で65歳を迎え，高齢者の仲間入りをする。また，この世代が75歳を迎える2025年には，65歳以上の人口が約3,650万人（30.3％）になると予想されており，2060年には2.5人に1人が65歳以上になると推計されている^1）。それに伴って医療や介護サービスの需要は大幅に増大することが予想されるが，それに見合った医療や介護サービスの提供をどのようにしていくか，課題が山積している。また，単に供給量を増やすだけではなく，医療や介護サービスの質を落とさずに，しかも継続的にサービスを供給していくためには，高齢者の暮らしに密着した地域の中で，地域の特性に基づいた支援システムを構築していく必要がある。平成25年に厚生労働省は，「地域包括ケアシステム」の構想を打ち出し，これからの超高齢社会に対応する支援システムのあり方の道筋を明確化した。今回，地域包括ケアシステムの中で，リハ医療の担う役割を中心に考察したい。

地域包括ケアシステム構築と基礎自治体の役割苛原　実 10巻6号 , 2015年6月 , pp.391-396

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はじめに

　世界一の超高齢社会となったわが国では，高齢人口の増加と同時に若年人口は減少しており，障害をもち地域で暮らす高齢者を支えていくことが困難となっている。これまでの福祉では，障害者は高齢者のみならず若年者も施設をつくってそこに隔離して収容すれば良いとされてきた。しかし，国の財政がひっ迫しているという課題だけでなく，施設内での集団，画一的なケアに納得しない方々も増えており，住み慣れた地域で，個別ケアを受けながらできるだけ最後まで安心をして暮らしていけるような，システムづくりが求められている。地域包括ケアシステムは，そのような時代背景の中で生まれてきており，現在は法律でこのシステムを推進することが明記されている。本稿では，地域包括ケアシステム構築に責任がある基礎自治体の役割に言及をしながら，誰がどのようにシステムをつくっていくべきか考えてみたい。

地域包括ケア時代の在宅医療—現状と課題太田　秀樹 10巻6号 , 2015年6月 , pp.397-402

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はじめに

　1975年頃まで，高齢者が自宅で息を引き取ることは，さほど稀なことではなかった。実際に在宅死率と病院死率が逆転したのは1976年のことで，その後，毎年1％ずつ病院死が増加し，一方で在宅死は減少していく。寿命で命を閉じる高齢者までもが，最善の治療と見なされた濃厚な医療提供の結果，病院で死ぬ文化が醸成され，がんの進行期と診断された患者も，病院でがんと闘いながら命を落としている。こういった状況を先進諸外国と比較してみると日本の病院死の多さを異様な姿と表現せざるを得ない。

　その背景には，わが国特有の事情がある。1970年にわが国は高齢化社会に突入し，その後1973年にはなんと高齢者の医療費の自己負担が無料になる施策がとられた。福祉施策の貧困さを医療が肩代わりする結果となった。高齢者の生活課題までも，病院が解決することに対して社会は寛容だった。さらに，同年に閣議決定された一県一医大構想によって，その後10数年間に医師数は急激に増加する。医師養成数は年間約4,000〜8,000人となり，1980年代になると日本学術会議が独自の専門医認定制度を創設し，臨床医たちのほとんどが臓器別，疾病別専門医となっていった。一人の医師が複数の専門医として認定を受けることも少なくなく，日本の専門医数が医師数をはるかに上回る不可思議な状況も生まれている。極論すれば，現在の日本の開業医の大部分を専門医が担っていると言っても良い。

　また，CTスキャナーのなど高度な補助診断装置が日本に初めて設置されたのも1975年で，より高度な検査機器がある病院で，専門医によって治療を受けることをありがたいと受け止める国民が増えた。風邪や腹痛の患者までもが病院に押しかけ，3時間待ちの3分診療と揶揄されながらも，病院人気の高まりは病院信仰とまで表現されるに至る。

　そして，取り巻く社会の変化である。高齢者の介護を主として担っていた女性の社会進出，核家族化，晩婚化，非婚化，DINKs（子どもを持たない共稼ぎ夫婦世帯），老老世帯，地域共同体の崩壊などで，死ぬ時は病院という事態に首をかしげる市民はほとんどいなかった。

　ところが，高度先進医療が必ずしも高齢者を幸せにしないと感じ始めた賢明な人々もいた。日本安楽死協会（現：日本尊厳死協会）の設立が1976年である。1980年代にはホスピス運動が始まり，1990年代になると日本緩和医療学会が創設され，命の量を求めるだけでなく，命の質を高める医療のあり方が模索されるようになる。

　このような社会的背景の中で，1992年には居宅が医療提供の場として第二次医療法改正により正式に位置づけられ，訪問看護が診療報酬で高く評価され始めた。日本の在宅医療元年であった。

機能強化型在宅療養支援診療所—チームドクターファイブの挑戦横林　文子 , 馬本　郁男 , 森本　英夫 , 斉ノ内　良平 , 梅山　信 10巻6号 , 2015年6月 , pp.404-409

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チームドクターファイブ（TDR5）の在宅医療について

　京都府の乙訓地域では，15年以上前から多職種連携が培われており，2006年4月，在宅療養支援診療所制度開始とともに地域開業医師5名が集まってチームドクターファイブ（TDR5）という診診連携チームをつくった（図1）。24時間体制という縛りの中，在宅当番表を作成し，連携患者情報を交換・確認した。また，一人では対応不可能な重症患者さえ，複数主治医制（主主治医・副主治医）を取ることで，独断的な治療ではなく，複数医師で本人や家族とも相談しながらの在宅看取りを行うケースが増えた。9年間で情報共有した患者数は249名，うち死亡は156名，在宅看取りは98例で，うちがん患者は54例と約半数を占めていた。現在，在宅医療に関する調査で「自宅で療養したい」と希望する人が4割を超えた。在宅医療を提供する診療所の課題は，緊急時の入院・入所施設の確保，24時間体制に協力可能な医師の存在，24時間体制の訪問看護の存在である。

地域包括ケアにおける訪問看護の役割と展望齋藤　訓子 10巻6号 , 2015年6月 , pp.411-418

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はじめに

　平成27（2015）年度の介護報酬改定では消費税増税先送りなどによる財政難もあり残念ながらマイナス改定となったが，以下の3つの基本的な考え方を軸に対応がなされた。

　① 中重度の要介護者や認知症高齢者への対応のさらなる強化

　② 介護人材確保対策の推進

　③ サービス評価の適正化と効率的なサービス提供体制の構築

　中でも ① について期待が大きいのが訪問看護や看護小規模多機能型居宅介護（以下，看多機）^註1）である。本稿では2014年に成立した「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」により推察される今後の医療・介護の提供体制の変化を鑑みながら，訪問看護に期待される役割と展望を述べる。

巻頭カラー　潤いのある日常—チェシャーホームでの暮らし・第6回

車いす甲山登山藤野　薫 , 社会福祉法人ひょうご障害福祉事業協会 10巻6号 , 2015年6月 , pp.378-379

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車いす甲山登山

　チェシャーホーム「はりま自立の家」「はんしん自立の家」「しそう自立の家」では，毎年「車いす甲山登山」を行います。甲山は，甲子園球場から北約7kmに位置し，阪神間の人たちに親しまれている山です。

　「甲山に登りたい」夢は，「ロボットスーツHALがあれば可能だろうか」と，日本人女性で3人目のエベレスト登頂者續素美代さんに尋ねたら，「みんなが力をあわせれば登れる」と言われ，一緒に登ることになりました。日本で誕生したばかりのロボットスーツ「HAL」を使って，アルプス登山に挑戦したニュースが流れた翌年のことです。

巻頭言

介護予防と介護の矛盾大武　美保子 10巻6号 , 2015年6月 , pp.382-383

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　認知症の祖母との会話に着想を得て，認知機能リハビリとして会話を支援する手法，共想法を，実践研究している。テーマに沿って写真を持ち寄り，時間を決めて交互に会話することで，聞く，話す，質問する，答える，をバランスよく行い，加齢による低下しやすい認知機能である，体験記憶，注意分割，実行機能を活用する。認知症の発症を防ぐ一次予防，早期発見し進行を遅らせる二次予防，症状の緩和を目指す三次予防，それぞれの段階への効果的な適用方法を，実施を通じて検討している。介護予防と介護，2つの現場を見渡して，大きな矛盾を感じる。考えてみると当たり前のことであるが，この矛盾について述べたい。

　介護の段階で行われていることを，もしも介護予防の段階で行っていたならば，そもそも，要介護状態にならなかったのではないか，もしくは，なることを遅らせることができたのではないかと，実感する。例えば，以下のような工夫である。

CBR eye's

「暮らし」という作品—11月の5日間（小山内美智子さんとの合宿記）後篇河本　のぞみ 10巻6号 , 2015年6月 , pp.420-425

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　「ケアを受けること」の真髄を知りたくて，小山内美智子さんの生活に密着した4泊5日の「合宿」。ヘルパーとの何気ないやりとりや，彼女のありのままの生活を見ながら，介助という行為を考えてみた。

連載　異端の視点・第6回

死生学を考える—トータルペインとは髙丸　慶 10巻6号 , 2015年6月 , pp.427-429

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看取りとコミュニケーション

　医療は個人の苦痛，苦悩を癒すという意味では人類がこの世に生まれ，文化を育て始めて以来，さまざまな形で連綿と行われてきました。近年の目覚ましい近代医学の発達は，その身体的苦痛に関するかぎり大幅に減らすことができたと評価されています。

　しかし，いまだに種々の悩みからの解放には数々の問題が横たわっているのです。日本においては在宅での看取りという事例が増えてきました。在宅看取りを考える時に，患者，家族，医療者，介護者，地域と多くの関係者が最期の時間を紡ぎます。在宅看取りは円滑なコミュニケーションなくしては実現できません。十分なコミュニケーションは健全な人間関係を促進します。

連載　老健のPT—転倒事故をゼロに近づけるための挑戦【最終回】

食事時のテーブル高さ適正調査と移動・移乗動作の学習支援深沢　和範 10巻6号 , 2015年6月 , pp.430-433

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食事場面での事故

　転倒転落等事故に比べ，食事中の誤嚥などによる事故比率は少ないが，入浴事故同様に重大事故につながりやすく，安心して食事を提供するうえで環境整備は非常に重要である。運動機能面上，頸部筋群の運動制御が困難になると，重力に抗する姿勢反射が優位に働き，頸部は後屈，反りやすくなってしまう。さらに下顎骨が下がり，咀嚼や舌筋による食塊移送を困難にし，嚥下反射時の喉頭蓋閉鎖を阻害しかねない^1）。端座位姿勢を安定した肢位に保つことができなくなる障害や筋力や筋持久力の低下がみられる老化現象などで，誤嚥する可能性は高い。また介護老人保健施設などでは，食事にかかわれる職員数も少なく，個別対応介護以外の複数の対象者に眼が十分に行き届かない。事故を予防するためにも，姿勢を正すような食事環境整備は必要不可欠である。

連載　コメディカルのための邪道な脳画像診断養成講座・第6回

脳血管障害②出血編！（゜Д゜）粳間　剛 , 仙道　ますみ 10巻6号 , 2015年6月 , pp.434-437

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私は脳外科ナース1年目のあいか。

前回に引き続き…またまたトイレのピンチですー

連載　「食べる」を支援するために　知っておきたい嚥下障害最新知識・第3回

嚥下造影検査（VF）武原　格 10巻6号 , 2015年6月 , pp.438-440

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はじめに

　嚥下障害は，食べている時の口や喉を観察しただけでは，その原因や状態をはっきりさせることは難しいです。そのため，病院では嚥下造影検査（videofluoroscopic examination of swallowing：VF）や嚥下内視鏡検査（videoendoscopic examination of swallowing：VE）と呼ばれる検査を行い，嚥下障害の原因や状態を検討し，それに合わせた治療方針を立てていきます。今回は，VFについて解説します。

連載　感性の輝き・第24回

ARTを求めて石山　寿子 10巻6号 , 2015年6月 , pp.441

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転換点

　STがまだ「言語療法士」などと呼ばれていた頃に臨床をスタートして，早25年以上が過ぎた。当時は入院患者さんで手一杯で，生活期への対応はほとんどできていなかった。患者さんの人生がどうなっていくのかなど，自分の職域とは違うものだと思っていたのかもしれない。

　成人の病院に異動して2年目だっただろうか。ある日，外来患者さんが来ないため心配していたところへ，自ら命を絶たれたとの連絡が入った。「せっかく良くなってきたところだったのに，上を見ちゃったんですかね」という奥様の言葉に愕然とした。確かに失語症も改善してきていた。右麻痺のためにできなくなった家業も高校生の息子さんが継ぐことになり，一安心といったところだった。私は患者さんの思いにきちんと向き合っていなかったのだと痛感した。この出来事が私の臨床スタイルの転換点になった。

調査報告

当院で開催した運動を中心とした介護予防事業での健康相談の内容とその対応渡邉　英弘 , 藤井　啓介 , 後藤　文彦 , 西尾　さやか , 金田　紘佳 , 井戸　尚則 , 岡山　直樹 , 長谷川　龍一 10巻6号 , 2015年6月 , pp.442-446

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要旨　介護予防事業には，要介護・要支援状態の予備軍である有疾患・虚弱高齢者も多く参加している。このような健康に不安を抱えた高齢者が事業に安心して参加するためには，医療職による健康相談の実施が有効ではないかと考えた。そこで，東海記念病院（以下，当院）でOT，PT，看護師，医師（以下，医療職）による健康相談を実施しながらの運動教室（「さぼてんクラブ」；以下，本教室）を開催した。そこでの健康相談は，毎回の本教室開始前・休憩中・終了後に受け付け，毎回4名以上の医療職がスタッフとして対応した。本教室開始前には出席を確認しながら，スタッフから体調や生活の変化を聴取し，健康状態の把握に努めた。健康相談の内容は「痛み」（60％），「運動」（21％），「内部疾患」（11％），「整形疾患」（6％），「その他」（2％）であった。健康相談によって高齢者も安心して本教室に参加することができ，高い参加率・満足度に寄与したと思われた。

Book Review

ケアプランに活かす嚥下障害イラストブック林　𣳾史 10巻6号 , 2015年6月 , pp.448

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　リハの目標は四肢の矯正から心身機能の回復，社会参加へと展開し，最近では栄養摂取や酸素吸入を支援して生きることにもかかわるようになってきた。そのことにより誕生した嚥下障害へのリハは関与職種が多く，喉の奥といった見えない部位への対応のためケアプランでの取り組みは遅れている。

　しかし，血管や胃腸に栄養剤を注入して長期間生存できても，口から美味しい食べ物を摂れない利用者やご家族は生活の質が著しく低下することに熱意ある介護者は心を痛めている。とは言っても，日本の高齢社会では死因の3番目が誤嚥にかかわる肺炎であることから，生きるためと楽しむための食事が命を落とす危険な行為となる人へのケアは二律背反の業務となる。

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Free Communication 10巻6号 , 2015年6月 , pp.402

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既刊案内 10巻6号 , 2015年6月 , pp.419

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「作業療法ジャーナル」のお知らせ 10巻6号 , 2015年6月 , pp.429

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編集委員会への手紙募集 10巻6号 , 2015年6月 , pp.440

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Information 10巻6号 , 2015年6月 , pp.452-453

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次号予告／編集後記 10巻6号 , 2015年6月 , pp.454

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基本情報

地域リハビリテーション
10巻6号
(2015年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1880-5523 三輪書店

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投稿規定

地域リハビリテーション 10巻6号 (2015年6月発行)

特集 地域包括ケア時代の在宅医療・リハビリテーション

巻頭カラー 潤いのある日常—チェシャーホームでの暮らし・第6回

巻頭言

CBR eye's

連載 異端の視点・第6回

連載 老健のPT—転倒事故をゼロに近づけるための挑戦【最終回】

連載 コメディカルのための邪道な脳画像診断養成講座・第6回

連載 「食べる」を支援するために 知っておきたい嚥下障害 最新知識・第3回

連載 感性の輝き・第24回

調査報告

Book Review

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特集　地域包括ケア時代の在宅医療・リハビリテーション

巻頭カラー　潤いのある日常—チェシャーホームでの暮らし・第6回

連載　異端の視点・第6回

連載　老健のPT—転倒事故をゼロに近づけるための挑戦【最終回】

連載　コメディカルのための邪道な脳画像診断養成講座・第6回

連載　「食べる」を支援するために　知っておきたい嚥下障害最新知識・第3回

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