糖尿病診療マスター 7巻1号 (2009年1月発行)

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特集　薬物療法の「常識」はいまも常識？

1型糖尿病に塩酸ピオグリタゾン投与高橋　和眞 7巻1号 , 2009年1月 , pp.9-11

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1型糖尿病にインスリン抵抗性改善薬を投与する意味はあるのでしょうか

□インスリン抵抗性とは？

　インスリン抵抗性とは，血中のインスリン濃度に見合ったインスリン作用が得られない状態を言う．血糖調節に関しては，骨格筋・脂肪におけるグルコース取り込みが低下，および，肝糖放出が亢進している状態をさす．

　2型糖尿病の病因としてのインスリン抵抗性は，内臓脂肪型肥満に伴うもので，脂肪細胞が分泌するアディポネクチン，遊離脂肪酸，TNFαなどが，インスリン作用のシグナル伝達に影響することにより惹起される．脂肪細胞とは直接関係しない原因，例えば成長ホルモン(GH)，コルチゾール，炎症によってもインスリン抵抗性は招来される．また，高血糖下でのヘキソサミン代謝異常やインスリン受容体キナーゼ障害によって，ブドウ糖毒性としてのインスリン抵抗性をきたす．

計画妊娠中のACE阻害薬，ARBの使用について柳沢　慶香 7巻1号 , 2009年1月 , pp.12-14

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ACE阻害薬は催奇形性があることが知られていますが，ARBについてはどうでしょうか

□ACE阻害薬とARBの作用機序

　アンジオテンシン変換酵素(ACE)阻害薬とアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB)はともにアンジオテンシンⅡの作用を抑制する薬剤であるが，薬理学的には異なった作用機序，作用点を持つ(Box1)．ACE阻害薬はACE活性を阻害しアンジオテンシンⅡ産生を抑制することで，ARBはAT₁受容体に選択的に結合することによってアンジオテンシンⅡ阻害作用を持つ．また，ACEはブラジキニン分解を抑制すること，ARBはレニン，アンジオテンシンⅡの血中濃度を高め，抗AT₁受容体作用を持つAT₂受容体を刺激することなどが違いである．

　糖尿病腎症は微量アルブミン尿を呈する早期腎症で発症し，持続性蛋白尿が出現する顕性腎症期，そして腎不全期，透析療法期へと至る．腎症の発症，進展阻止には，血糖コントロールおよび糸球体高血圧の是正が有効である．

妊娠中のメトホルミン投与安日　一郎 7巻1号 , 2009年1月 , pp.15-17

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妊娠希望女性には経口血糖降下薬は禁忌と覚えてきましたが，最近，メトホルミンは妊婦にも安全に投与可能とする論文¹⁾が出されました．解説してください

　インスリン感受性改善薬として2型糖尿病治療に用いられるメトホルミンは，最近，産婦人科領域でも臨床的トピックスを提供している．一つは生殖内分泌・不妊治療領域での多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)(Tips 1)の治療薬として，もう一つは産科領域での妊娠糖尿病(GDM)(Tips 2)の治療薬としての可能性についての話題である．前者について，本邦では未だ保険適応はないものの，すでに臨床の現場で汎用されている．後者については，2008年5月，初めての大規模無作為割付け研究(RCT)であるMiGトライアル¹⁾が報告された．

高齢糖尿病患者へのメトホルミン投与藤澤　智巳 7巻1号 , 2009年1月 , pp.18-20

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高齢者の軽い糖尿病の方にこれまでも投与していたからとかで，メトホルミンの投与されている場合があろうかと思います．禁忌なのでしょうか．教えてください

Answer

　高齢者へのメトホルミンの投与については，乳酸アシドーシスをおこしやすいこととその死亡率が高い(50%)ことから禁忌である．ガイドラインからも特に80歳以上の患者に対しては投与を避けるべきである．高齢者では個体差が大きいため，個々の患者でリスク(腎機能や心肺肝機能)を適切に評価することが重要だが，禁忌症例で乳酸アシドーシスから死亡に至った場合の社会的影響を考慮すると，その投与には極めて慎重な態度が要求されよう．

ビタミンB₁₂は糖尿病性神経障害に有効か？高橋　良当 7巻1号 , 2009年1月 , pp.22-23

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ビタミンB₁₂は糖尿病性神経障害に有効か

　ビタミンB₁₂(以下，B₁₂と略す)は末梢神経障害の治療薬として，古くから汎用されているが，糖尿病性神経障害の治療薬としてはアルドース還元酵素阻害薬(ARI)の出現以来，めっきり影が薄いようだ．糖尿病性神経障害における有効性をEBMの観点から改めて検討した．

白内障薬物療法のエビデンス関本　香織 7巻1号 , 2009年1月 , pp.24-26

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白内障の治療薬は本当に効果があるのでしょうか

　白内障の主な原因は加齢であるが，その他に複数の因子が加わって発症，進行すると考えられている．白内障に対する薬物療法は，白内障の進行を少しでも遅らせようという目的で使われており，これらの治療薬は1984年に厚生省により再評価を受け認可されているが，現在の医療水準でエビデンス(科学的根拠)の検討を行った結果，質の高いエビデンスが非常に少なく，その判定方法は水晶体混濁の程度を客観的に評価したものではないため，有効性には疑問がある．では，現在使われている治療薬には白内障の進行を予防する効果があるのだろうか？

糖尿病網膜症に対する薬物療法須藤　史子 7巻1号 , 2009年1月 , pp.27-29

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糖尿病網膜症に対して，アドナ^®，トランサミン^®，カルナクリン^®，ビタミンCを，出血防止，予防のために処方されることが多いかと思いますが，どの程度有効なのでしょうか？　そのほか有効な薬物療法はありますか

□糖尿病網膜症に対する薬物療法とは

　糖尿病網膜症の病期は，単純網膜症，増殖前網膜症，増殖網膜症の3つに分類される．基本病態としては，単純期は血管透過性亢進，増殖前期は微小血管閉塞，増殖期は血管新生である．したがって，内科的な管理が有効なのは単純期までであり，増殖前や増殖網膜症に対しては，網膜光凝固術や硝子体手術と併用して薬物療法が行われる．全期を通じて血糖コントロールが重要なことは言うまでもないが，糖尿病患者は血液中のコレステロールやトリグリセライドの上昇により血液粘性が増加しているうえに，血液凝固能の亢進，線溶能の低下，血小板機能の亢進から，微小血栓を作りやすい状態にある．さらに血管壁も脆弱になっているため，出血も起こりやすい．

　そこで，止血剤や血管拡張剤，血小板凝集抑制剤などが使用されることが多い¹⁾．薬剤の薬効は理論的に根拠があり，糖尿病網膜症治療の併用療法として実際の臨床の現場においては汎用されているが，臨床効果については明らかなエビデンスがなく不明と言わざるを得ない．そのため漫然と薬物療法のみを続けていて，網膜光凝固術や硝子体手術の時期を逸してはならない．

糖尿病性腎不全にSU薬は禁忌か？守屋　達美 7巻1号 , 2009年1月 , pp.30-32

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腎機能が低下していたらSU薬は使用してはならないのか

　近年，本邦で使用されているスルフォニル尿素(SU)薬の代表はグリベンクラマイド，グリクラザイド，グリメピリドであろう．これらの添付文書にはいずれも「禁忌(次の患者には使用しないこと)」として「重篤な肝機能障害または腎機能障害のある患者(低血糖を起こすおそれがある)」と記載されている．しかし，実際の臨床現場では，いかなる理由があってもSU薬からインスリンへの変更に抵抗を示す患者も少なくない．コントロール良好で経過してきた患者は，クレアチニンレベルが上昇してきたからといってすぐに変更を納得しないことも多い．無理矢理説得しようとして患者-医師関係が悪化する場合も想定される．そのような場合にはあえてインスリンへの変更を行っていないのも事実である．

　さらに，どのSU薬も「肝または腎機能障害がある患者」には「慎重投与」と記載されているが，「禁忌」との境界は必ずしも明確ではない．

　はたして，糖尿病性腎不全患者にはSU薬は本当に“禁忌”なのであろうか．

いかにしてrennin-angiotensin system inhibitor(RASI)はchronic kidney disease(CKD)例の血清クレアチニンを上昇させるのか？小川　晋 , 伊藤　貞嘉 7巻1号 , 2009年1月 , pp.33-35

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ARB，ACEIはCr上昇　(CKD)例に投与しない

　ARBやACEIなどのいわゆるRASIをCKD例に投与すると，そのCrが上昇することが知られている．そのためRASIが開発された当初は，CKD例への投与は禁忌とされていた．この壁を世界で最初に突き破ったのは，田熊(現仙台社会保険病院院長)らである¹⁾．田熊らはCKD進行例にACEIを投与すると腎保護(蛋白尿減少)効果が認められることを報告した．その後，世界中からRASIによる腎保護効果の報告がされ，現在，RASI投与と厳格な降圧がCKDの最も有効な治療方法であることはほぼ確立している²⁾．腎保護効果を示す薬剤が，Crを上昇させる？　この矛盾しているように思われるメカニズムとはいかなるものなのであろうか？

ジピリダモールは糖尿病腎症に対して有用性はあるのか？沢　丞 7巻1号 , 2009年1月 , pp.36-37

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微量アルブミン尿に対して，ジピリダモールを漫然と処方していることがあります．これは意味があるのでしょうか．是非，お答えください

　この質問に対して答えるために，質問の内容を細分化し，順序立てて考えていきたい．

スタチンとフィブラートの併用について平野　勉 7巻1号 , 2009年1月 , pp.39-41

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スタチンとフィブラートの併用は本当に禁忌なのでしょうか

　心血管疾患(CVD)の原因である動脈硬化症の発症，進展の予防に血清脂質管理は不可欠である．幸いLDL-コレステロール(C)管理はスタチンの登場により容易になってきた．他方高中性脂肪(TG)血症および低HDL-C血症にはPPARα活性化剤であるフィブラートが古くから使用されている．CVDは様々な遺伝性脂質異常症が原因で発症するが，頻度的に最も高いのが家族性複合高脂血症であり，100～200人に1人が罹患する．TGとLDL-Cが共に著明高値であり，スタチン単独，フィブラート単独では完全な脂質管理は困難である．メタボリックシンドローム，2型糖尿病など動脈硬化症のハイリスク疾患ではLDL-Cの上昇は比較的軽微でありむしろ高TG血症，低HDL-C血症が顕著である．このためLDL-Cをスタチンで低下させたとしても高TG血症，低HDL-C血症は残存することになる．このような複合(混合)型高脂血症は日常臨床でしばしば遭遇するが，スタチンとフィブラートの併用は我が国では推奨されていないどころか原則禁忌とされている．はたして本当に禁忌なのであろうか．副作用を回避してうまく使う方法はないものだろうか．

陳旧性心筋梗塞のある糖尿病患者にビグアナイド薬は投与可能か？大久保　雅通 7巻1号 , 2009年1月 , pp.42-44

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ビグアナイド薬は心疾患を伴った糖尿病に処方できるのか

　ビグアナイド(BG)薬は肥満を伴った2型糖尿病患者において，食事・運動療法だけでは十分な血糖コントロールの改善が得られない場合の第一選択薬と考えられる．1970年代にフェンホルミンによる乳酸アシドーシスが報告されたため，現在使用可能なBG薬(メトホルミンおよびブホルミン)についても，投与禁忌項目が多数挙げられている．本稿では糖尿病患者で頻度の高い心筋梗塞が，BG薬の禁忌であるかどうかについて考察を行うこととする．

　BG薬の第一の禁忌は乳酸アシドーシスを起こしやすい状態の患者である．その中にショック，心不全，心筋梗塞，肺塞栓など，心血管系，肺機能に高度の障害のある患者と記載されている．常識的に考えて，急性期の心筋梗塞患者がBG薬の適応となるとは思われない．BG薬を内服中に心筋梗塞を起こした場合も，急性期を脱するまで投与を控えるのが妥当であろう．それでは心筋梗塞に合併し，糖尿病患者で頻度の高い心不全については，現在どのように考えられているのだろうか？

抗血小板療法施行患者における抜歯莇生田　整治 , 河奈　裕正 , 中川　種昭 7巻1号 , 2009年1月 , pp.45-47

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海外では，抜歯時に抗血小板薬を中止する必要はないといわれているとも聞きます．最近の抗血小板薬の取扱いについて教えてください

　近年，脳梗塞や心筋梗塞などの血栓性疾患は増加の一途をたどっており，本邦における抗血小板薬服用者数は300万人にも上ると推定されている¹⁾．同時に，これらの患者が観血的な治療を受ける機会も増加し，抗血小板薬を休薬するか否かについてはしばしば問題となる．シロスタゾールなどを除いた多くの抗血小板薬は血小板に直接作用し，その効果は血小板寿命に相当する約10日持続することから，手術前に1～2週間休薬することが一般的と言われてきた．しかしながら，最近の知見では，抜歯や体表の小手術の際に抗血小板薬を中止すべきではないという考え方が主流となっている．

　本稿では，抗血小板療法施行患者における抜歯に関して，現在の考え方の背景や臨床上の注意点について述べたい．

蛍光眼底検査時にはメトホルミンは中止？浜口　朋也 , 難波　光義 7巻1号 , 2009年1月 , pp.48-49

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メトホルミンは一般的に血管造影検査時には，前後3日間は中止といわれます．どんな造影剤でも服用を中止するべきなのかお教えください

□ヨード造影剤使用ではメトホルミンの使用中止が必要

　ヨード造影剤の使用に当たって，グリコラン^®やメルビン^®などのメトホルミンを成分とする薬剤の添付文書では「相互作用」の欄で併用注意として記載されており，メトホルミンの服用一時中止などの処置をとるよう注意を喚起している．また，全てのヨード造影剤の添付文書においても同様に，ビグアナイド薬との併用について「相互作用」欄で同様の注意喚起を行っている．両薬剤の併用において注意が必要な理由として，ヨード造影剤による，いわゆる造影剤腎症を発症する危険性が挙げられている．メトホルミンはほぼ100%が腎排泄性であるため，造影剤投与後に腎機能がある程度以上低下するとメトホルミンの血中濃度が急上昇し，致死的な副作用である「乳酸アシドーシス」(Tips 1)をきたす可能性が懸念されるからである．事実，ヨード剤との併用による乳酸アシドーシスの発症が疑われる事例も国内外で報告されている．

脂質異常症へのトコフェロール製剤，EPA製剤投与は有用か？川井　紘一 7巻1号 , 2009年1月 , pp.51-53

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脂質異常症へのトコフェロール製剤，EPA製剤投与は有用か

　糖尿病患者はⅡbまたはⅣ型高脂血症をきたしやすい．と同時に神経障害や閉塞性動脈硬化症などが原因となり，足の冷感，しびれ，疼痛をしばしば訴える．糖尿病を合併したⅡb型，Ⅳ型の高脂血症ではLDL-Cho，TG上昇に加え，低HDL血症，高RLP-Choを伴う頻度も高く，動脈硬化性疾患予防の観点からもその管理目標値は厳しく，食事療法・運動療法に加え薬物治療を行うこともしばしばである．LDL-Cho高値が目立つ場合にはスタチン系薬剤，高TG血症が目立つ場合にはフィブラート系薬剤が第一選択薬として用いられ，患者背景が許せばその両者の併用もしばしば行う．

　しかし，後者の足の冷感，しびれを訴える糖尿病患者は多く，高脂血症が目立たない場合にはしばしば高脂血症薬との併用なしにニコチン酸トコフェロール製剤(ユベラニコチネート^®)やEPA製剤(エパデール^®)を処方することがあるし，高脂血症が目立つ場合にはスタチン製剤やフィブラート製剤と併用し処方することも多い．しかし，一度処方すると漫然と処方してしまうことも多いので注意が必要である．特に高薬剤費用負担となるエパデール^®については，治療に対する反応が認められない場合には投与を中止すると「医薬品添付文書」にも記載されている．そこで，トコフェロール製剤とEPA製剤の脂質異常症治療への臨床的意義について考察してみた．

経口血糖降下薬の服用時期の遵守は必要か？伊東　明彦 7巻1号 , 2009年1月 , pp.54-56

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経口血糖降下薬の服用時期には食前，食直前，食直後，食後といろいろあるが，これはしっかり守らなければならないのか

　通常，服用時期については確実な服用ができるように食事時期を基準として考えることが多い．したがって服用時期(Tips 1)を考えるとき，薬剤の作用機序とともに食事による薬物の体内動態の変化(Tips 2)という薬剤側の要因，さらに食生活などのライフスタイルという患者側の要因に注意することが必要である．

OD錠以外は少しの水とともに服用すべし厚田　幸一郎 7巻1号 , 2009年1月 , pp.57-59

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患者さんは多くの薬を飲まねばなりません．水とともに飲まねばならないのでしょうか．どのくらいの水なら，いいのでしょうか

□基本は多めの水またはぬるま湯です

　薬の服用には，できるだけ多めの約100～180mL(コップ一杯ほど)のぬるま湯(37℃)が最も適切である．

　多めのぬるま湯が最適な理由は，錠剤やカプセル剤の崩壊を促し，薬の溶解および吸収を速めるためである．水なしまたは量が少ない場合は，胃や腸で薬が十分溶けないため吸収されなかったり，薬が食道に付着して食道潰瘍が生じることがある．また，冷水は薬の溶解を遅くする．

Photoguide●楽しく食べる　第7回

低エネルギーで食物繊維をアップ～あゆ菓子～戸田　明代 , 福島　光夫 , 土江　節子 7巻1号 , 2009年1月 , pp.5

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　菓子類には砂糖が多く含まれ，気になる食後の血糖値や中性脂肪の上昇を抑える工夫が必要です．今回の「あゆ菓子」は求肥(ぎゅうひ)の代わりにこんにゃくを用いることなどで低エネルギーでもボリューム感があり，食物繊維豊富に仕上がっています．ふんわりとした皮にもっちりした食感，あゆの姿が初夏を思わせる和菓子です．

Perspective●展望

Therapeutic Patient education(TPE) 内潟　安子 7巻1号 , 2009年1月 , pp.6-7

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　2008年11月，ブダペストで開催された第2回TPE(Therapeutic Patient education)学会に参加する機会があった．Therapeutic Patient educationは，「治療としての患者教育」とでも訳せばいいのだろうか．本学会の治療対象とする疾患は糖尿病だけでなく，いわばすべての『慢性』に経過する疾患である．

　本会には，IDF会長マーチン・シリンク教授(プログラム全部に出席していた)以下，この方面の泰斗は全員参加していた．もちろん，日本からは石井均先生，山田憲一先生らが参加しておられた．

Consultation Diabetology●コンサルテーションから考える糖尿病外来診療　第13回

「血管新生緑内障で入院中の患者です．入院中の血糖管理につきご教示の程お願い申し上げます…」𠮷岡　成人 7巻1号 , 2009年1月 , pp.61-63

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眼科からの紹介状

　血管新生緑内障にて入院した62歳の患者です．現在，イノレット30R^®を朝，夕34単位使用中ですが血糖コントロールは不良です．入院中の血糖管理につきご教示の程お願い申し上げます．

Updates 2009●糖尿病学の進歩

ヘモグロビンA_1C国際標準化とその問題点三家　登喜夫 7巻1号 , 2009年1月 , pp.64-67

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　ヘモグロビンにグルコースが非酵素的に結合(糖化：glycation)したものがHbA_1Cである．これは，グルコースは自由に赤血球膜を通過できること，赤血球内にはグルコースが結合する相手であるヘモグロビンが充分量存在することより，ヘモグロビンの糖化はグルコース濃度に依存するということを利用したものである．赤血球の寿命を考慮すると，HbA_1Cの血中濃度は過去1～2カ月間の血糖コントロール状態を反映すると考えられており，世界中で糖尿病患者の血糖コントロールの指標として用いられている．2007年にHbA1Cの国際標準化¹⁾が提唱されたが，本稿ではこれに伴う問題点などについて述べる．

Introduction to Diabetic Patient Management●糖尿病医療学入門　第13回

患者がどう考えているかが糖尿病治療行動を決める―行動の心理的(内的)要因4：ストレスとその評価，そして対応石井　均 7巻1号 , 2009年1月 , pp.73-78

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□プロローグ：ストレスが多かったものですからきっとHbA_1Cは悪いと思います

【症例13-1】62歳2型糖尿病：妻に重病の疑い(Box1)

　数年間にわたって適切な食事療法および運動療法が継続されており，HbA_1C6.5%未満の良好な血糖コントロールを維持してきた．しかし，家庭内に大きい心配事(妻に癌の疑い)が発生し，不安と不眠が続き，少し飲酒量が増えた．その結果，HbA_1Cは8.7%へと急激に悪化した．しかし諸検査の結果癌の疑いは否定され，心配事が解消したのち不安，不眠が消失，生活の変化ももとに戻り，血糖コントロールが改善していった．

　この症例は，大切な家族の病気というストレスにより，不安が募り，不眠から飲酒などの不適切な行動がみられた症例であり，血糖コントロールは一時的に悪化した．このように強いストレスがかかったときに血糖コントロールが悪化する症例がある．

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―SMBGデータ管理ソフト―アキュチェックコンパスJ(ACCU-CHEK^®Compass J)の使用経験青野　繁雄 , 青野　眞由実 7巻1号 , 2009年1月 , pp.82-83

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　1980年代始め，筆者はSMBG値を正しく読み解くことを目指してOCR(光学式文字読取装置)を使ったSMBGデータの解析ソフト開発を試みたことがある．その数年後には測定データの出力ポートをもったグルコスターMが発売され，この時も前述のプログラムを改良してこれに対応させた経緯がある．その成果は1987年に新平らとともに発表した¹⁾．このシステムは当時，指導管理に大いに役立ったが，難点はその処理に要する時間と手間であった．

　以来，便利なデータ管理ソフトの開発を待ち望んでいたが，最近になっていくつもの管理ソフトが発売されるに至った．

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Master Journal Club●海外文献紹介和田　純子 , 中神　朋子 , 細井　雅之 , 上野　宏樹 , 川崎　勲 , 瀧　謙太郎 , 西村　理明 7巻1号 , 2009年1月 , pp.68-72

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カンデサルタンの糖尿病性網膜症への効果─DIRECT研究

和田　純子，中神　朋子

日本人2型糖尿病患者の脳心血管イベントへのアスピリンの1次予防効果─致死性イベントは抑制できたが，非致死性には効果なし

細井　雅之・上野　宏樹・川崎　勲

発症直後の1型糖尿病を対象としたGADによる治療とインスリン分泌

瀧　謙太郎・西村　理明

基本情報

糖尿病診療マスター
7巻1号
(2009年1月発行)

電子版ISSN：1347-8389 印刷版ISSN：1347-8176 医学書院

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