消化器画像 8巻3号 (2006年5月発行)

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特集　肝区域の新しい見方

序／肝区域の新しい見方高山　忠利 8巻3号 , 2006年5月 , pp.269-271

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はじめに

　日本の肝区域には，Couinaud分類^1）とHealey ＆ Schroy分類^2）が50年以上にわたって混合利用されているため，時に臨床面での混乱をきたす．Couinaud分類の方が，胎生学的見地からは理にかなっており，彼の区域（segment）は日本をはじめ世界中に普及している．しかし，本邦では，Couinaudの領域（sector）・片肝（hemiliver）は何故か使われず，代わりにHealey ＆ Schroyの区域（segment）・肝葉（lobe）が頻用されている．日本における，この肝区域の『複合分類』が混乱の原点である．

肝区域の基礎的理解のために

標本で知る肝区域村上　弦 8巻3号 , 2006年5月 , pp.273-283

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要旨　ホルマリン固定標本を用いたdissection法には，肝内脈管の位置関係を短時間で多数観察できるという長所がある．同定しがたい境界技がしばしば存在するため，肝内門脈の分枝形態だけでは区域を定義することが困難な場合がある．特に，無作為抽出標本を用いたdissection法では，研究者も気づかないうちに「区域のあるべき位置」といった「バイアス」を加えていることがある．外科的肝区域の境界を走る肝静脈も，Couinaud肝区域境界のレベルでは当てにならない．本論では尾状葉を中心に所見を提示し，新しい術式の解剖学的検証について言及する．最後に，今後の術式検証に有効な未固定凍結標本についてご紹介する．

消化器画像2006 ; 8 : 273-283

肝の形態と肝区域加藤　高明 , 井上　和人 , 檜垣　時夫 , 高山　忠利 8巻3号 , 2006年5月 , pp.285-291

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要旨　肝区域はCouinaudの分類によってS₁～S₈の8区域に分類される．この分類法は実際に存在する肝門脈枝を分析して命名したものである．したがって，命名された門脈枝がすべてにおいて同等の形態，太さ，数を示すものではない．肝門脈枝は発生上，成長方向に伸展し，太くなり，その途中に枝を分枝する．したがって，成長方向を誘導する腹腔の空間が門脈枝の形態を規定することになる．つまり，肝原基が右上後方に移動する時に大きく広がる空間（右横隔膜下腔）と障害となる脊椎，右腎，その他の臓器，また腹腔そのものの広さや形が，門脈枝の形態や太さ，つまり肝区域を規定する要因となる．

消化器画像2006 ; 8 :285-291

画像からみた肝区域

肝区域解剖学の新たな展開―3D-CT画像と肝シミュレーションを用いて三浦　行矣 , 市川　瑠美子 , 宮本　義也 , 青木　祐子 8巻3号 , 2006年5月 , pp.292-298

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要旨　MDCTの登場は画素単位をますます等方性に近づけ，より精緻な3D-CT画像をもたらしてきている．3D-CT画像を用いた肝区域解剖の研究は鋳型標本を用いた研究を過去のものにしつつある．鋳型標本では肝深部領域の脈管の分布，方向性の確認があいまいであるが，生体内での座標軸が堅持されている3D-CT画像は，任意の方向での観察，ステレオ視による立体的評価とが容易で，秀れている．さらに3D-CT画像に肝シミュレーションソフトを適用することにより，脈管枝の支配領域を設定し，容積計測，支配領域のCT表示等が可能となった．今回3D-CT画像と肝シミュレーションソフトを用い，肝区域研究の新たな展開を試みたので報告する．

消化器画像2006 ; 8 : 292-298

三次元画像―MRI 廣橋　伸治 , 丸上　永晃 , 岡田　博司 , 廣橋　里奈 , 北野　悟 , 吉川　公彦 , 𡈽井　司 8巻3号 , 2006年5月 , pp.299-304

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要旨　MRIによる肝区域診断について，フェルカルボトラン造影3D-MRIを中心にその方法論と臨床的有用性について概説した．フェルカルボトラン造影3D-MRIは腫瘍と肝静脈ならびに門脈を同時に3D表示できることから，腫瘍の区域診断のみならず，血管侵襲の有・無や大血管との距離を容易に把握可能であり，特にモニター診断において有用性を発揮する．それに加えて，胆道系や動脈系も同時に描出されるため，外科的なマッピングにも有用である．また本法は，Kupffer細胞の多寡に依存するため，肝細胞癌のような多血性腫瘍のみならず，肝転移のような乏血性腫瘍にも応用でき，存在診断のみならず区域診断にも有用性が期待される．いずれにしても，MRIは肝と腫瘍ならびに血管をそれぞれコントラスト良く描き分けることができるため，3D技術の進歩とともに，さらに有用性を発揮する可能性がある．

消化器画像2006 ; 8 : 299-304

CT cholangiography（DIC-CT）北見　昌広 , 高瀬　圭 , 村上　弦 , 壺井　匡宏 , 齋藤　春夫 , 間島　一浩 , 佐藤　明弘 , 山田　隆之 , 日向野　修一 , 高橋　昭喜 8巻3号 , 2006年5月 , pp.305-312

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要旨　胆管形態の把握は手術における合併症を避けるために非常に重要であるが，一般的に胆管のvariationとその頻度，臨床的意義については十分理解されているとはいえない．また，胆管形態は門脈形態と関連している，ということがかねてから指摘されているが，その内容（各胆管形態およびその頻度）について十分な記載はない．

　そこで本稿では，複雑な胆管形態をできるだけ平易に分類し，①代表的な胆管形態，②およびその頻度，③門脈と胆管形態の関連性，④複雑な胆管形態を簡便に把握する際のポイント，⑤胆管形態の臨床的意義，について概説した．

消化器画像2006 ; 8 : 305-312

Perfusion CTでみた肝区域橋本　和彦 , 村上　卓道 , 堂野　恵三 , 堀　雅俊 , 金　東石 , 工藤　正幸 , 中村　仁信 , 門田　守人 8巻3号 , 2006年5月 , pp.313-320

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要旨　肝組織血流量の測定は，病態の解析や診断に有用と考えられるが，現在臨床応用されている定量的測定法は少ない．本稿では，非侵襲的に肝組織血流の定量的測定が可能であるPerfusion CT（CT perfusion 3，Deconvolution法，GEヘルスケア社製）を使用して，肝区域ごとに肝組織血流量の定量的測定を行ったので，その臨床的意義と今後の可能性について概説する．

消化器画像2006 ; 8 : 313-320

脱Couinaud肝切除竜　崇正 , 趙　明浩 , 山本　宏 8巻3号 , 2006年5月 , pp.335-343

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要旨　Couinaudはsegmentationを無視して，右前区域（right paramedian sector）と右後区域（right lateral sector）の境界は，right portal fissure（右肝静脈）であると定義した．このCouinaudの解剖を基礎に，肝静脈を境界として術中エコーガイド下肝切除が20年以上一般的に行われてきた．しかし後区域尾側枝は53％の症例で右肝静脈の腹側を走行するなど，肝静脈は区域の境界を必ずしも走行しないことが明らかとなった．そこで筆者らは門脈segmentationに沿って，すべての肝切除を肝門部から各fissureを開いて流入血行遮断をして阻血域のみを肝切除する脱Couinaud手術を提唱し，出血も少なく短時間で施行することができる系統的手術であることを報告した．

消化器画像2006 ; 8 : 335-343

治療からみた肝区域

経皮的局所療法に必要な肝区域の診断椎名　秀一朗 , 寺谷　卓馬 , 赤松　雅敏 , 吉田　英雄 , 柳瀬　幹雄 , 近藤　祐嗣 , 今村　潤 , 大木　隆正 , 近藤　慎太郎 , 中川　勇人 , 柳川　達郎 , 増崎　亮太 , 小尾　俊太郎 , 小俣　政男 8巻3号 , 2006年5月 , pp.321-327

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要旨　肝区域の診断については，内科医は外科医と比べると苦手と思われる．外科医は系統的切除などを通して区域診断のトレーニングがなされるのに対し，内科医はそのような機会が少ないためと思われる．しかし，内科医にとっても，CTによる存在診断と超音波検査による存在診断を対比するため，他者との情報交換のため，治療記録を残すため，損傷される領域を推定するためなどに，肝区域の診断は重要である．最近では，MDCTの導入により肝の再構成画像を動画的に観察できるようになってきた．このため，内科医も血管構築をより正確に把握できるようになった．経皮的局所療法を行う際にも肝区域診断は重要であり，初級者のトレーニングの際にはきちんと教育すべきであろう．

消化器画像2006 ; 8 : 321-327

肝切除に必要な区域診断渡會　伸治 , 菅江　貞了 , 杉田　光隆 , 田中　邦哉 , 遠藤　格 , HO　Peitogen , 嶋田　紘 8巻3号 , 2006年5月 , pp.328-334

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要旨　肝切除のための画像診断のポイントは，①主病変の原疾患名，stageなどの質的診断，②副病変，他病変の存在診断，③解剖学的位置関係の把握，④切除後の残肝予備能（残肝の容積ならびに傷害度）の予測，に集約される．一方，3D-CTの特徴は第一に門脈系と肝静脈系を同時に同一画面に描出できること，第二に任意の方向より観察できること，第三に各亜区域・亜々区域別に門脈3次分枝の分岐形態・ドレナージ静脈を把握できる点である．これらのことにより肝内の門脈分岐形態や肝静脈のドレナージ状態を正確に把握することが可能となった．その結果，各亜区域別により小範囲の肝の灌流状態を考慮した系統的肝切除が可能となった．さらに中肝静脈や右肝静脈の灌流域切除術を容易にすると考えられた．

消化器画像2006 ; 8 : 328-334

肝移植に必要な区域診断―肝静脈還流領域診断佐野　圭二 , 幕内　雅敏 , 佐藤　彰一 8巻3号 , 2006年5月 , pp.345-349

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要旨　部分肝移植において，ドナー残肝容積を十分保ちながらできるだけ大きなグラフトを得ることが必要となる．しかし静脈うっ血領域では門脈血は逆流し，その領域の術後肝再生は妨げられる．各静脈枝還流領域を診断する方法として，術中肝動脈一時遮断法と，3次元シミュレーションCT画像診断がある．前者は術中に静脈枝を遮断し，さらに肝動脈を遮断することで還流領域を変色させて診断する．後者はソフトウェアを用いて各肝静脈枝の還流領域を3-D画像で描出し，さらにその領域の体積も算出する．現在では移植術前に3-D CTで各肝静脈枝の還流領域を予想，術中肝動脈一時遮断法にてそれを確認し，それぞれの静脈枝の再建適応を決定している．

消化器画像2006 ; 8 : 345-349

Clinical Challenge―この画像から何が読めるか？

十二指腸，肝臓の腫瘤性病変―問題髙野　英行 8巻3号 , 2006年5月 , pp.258-259

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患者　56歳，女性．

主訴　右背部痛．

現病歴　約2か月前より37℃前後の微熱，時に右背部の鈍痛を伴う．2か月前の血液検査は以下のとおりである．

上腹部囊胞性病変―前号の問題と解答平井　一郎 , 木村　理 8巻3号 , 2006年5月 , pp.392-394

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患者　65歳，女性．

主訴　特になし．

家族歴　父が食道癌，母が胆管癌で死亡．

既往歴　変形性頚椎症手術，高血圧，高脂血症．

現病歴　2003年人間ドックのUSで左上腹部に径65mmの囊胞性病変を指摘された．CT，MRIの精査を行い，径72 mmと増大したため手術目的に入院した．現症では腹部は軟で圧痛なく，腫瘤蝕知しなかった．CEA 2 ng／ml，CA19-9 4.5 U／l．

misdiagnosisに学ぶ

―術前診断―非腫瘍性膵囊胞土屋　貴愛 , 糸井　隆夫 , 祖父尼　淳 , 糸川　文英 , 栗原　俊夫 , 森安　史典 8巻3号 , 2006年5月 , pp.261-264

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■症例提示

40代，女性．

主訴　上腹部痛．

既往歴　2001年より右乳癌にて手術およびホルモン療法中．糖尿病にて内服加療中．膵炎および外傷の既往はない．

現病歴　同年9月，膵尾部に18 cm大の囊胞を指摘された．US，CT，EUSにて囊胞内に壁肥厚や結節を認めなかったため（図1a，b），非腫瘍性膵囊胞と診断し，超音波内視鏡（EUS）下経鼻膵囊胞ドレナージ術を施行した．内容液中のアミラーゼ値は50 U／l，リパーゼ18.4 U／l，CA19-9 117.0 U／mlであった．囊胞内洗浄細胞診にて悪性所見はなかったため，囊胞内癒着を図り経過観察していた．2002年7月より上腹部痛の出現および左季肋部腫瘤を触知し，膵囊胞再発が疑われ精査加療目的のため入院となった．

State of the Art

分葉形態を呈した巨大膵MCNの1例大東　誠司 , 西尾　梨沙 , 住吉　辰朗 , 鈴木　研裕 , 小野寺　久 , 川崎　朋範 , 鈴木　高祐 8巻3号 , 2006年5月 , pp.265-267

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患者　67歳，女性．

主訴　特になし．

既往歴　特記すべきことなし．

現病歴　検診での上部消化管造影検査にて胃の外方からの圧排所見が指摘され，精査目的で当院紹介となった．

症例報告

肝細胞癌と結腸癌肝転移が併存した1切除例海津　元樹 , 安西　里奈 , 宮崎　勝吉 , 親松　学 , 佐藤　賢治 , 筒井　光廣 , 和栗　暢生 , 加村　毅 , 高野　可赴 , 長谷川　剛 , 山本　尚 , 内藤　眞 8巻3号 , 2006年5月 , pp.351-356

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要旨　症例は70歳代男性．60歳代にS状結腸癌で切除術を受け，術後約3年7か月経た2004年1月施行の腹部造影computed tomography（以下CT）でS₈・S₆にそれぞれ1か所の腫瘍所見を指摘されたため肝切除の予定となった．術直前に再検したダイナミックCTで，S₈は肝細胞癌，S₆は転移の所見であり，肝細胞癌と転移性肝癌の同時性重複と診断した．2004年3月肝切除施行し，病理組織学的にも肝転移と肝細胞癌の同時性重複であることが証明された．転移性肝癌と肝細胞癌の画像鑑別はその典型例ではダイナミックCTが行われた場合困難ではないが，肝転移のスクリーニングを目的として通常の造影CTのみが施行された場合は困難となることがあるためここに報告した．

（消化器画像2006；8：351-356）

IPMT由来浸潤癌と通常型膵管癌との鑑別が問題となった1例糸川　文英 , 真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 小山内　学 , 石渡　裕俊 , 安保　義恭 , 篠原　敏也 8巻3号 , 2006年5月 , pp.357-366

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要旨　患者は68歳女性．心窩部痛を主訴に近医受診し，急性膵炎が疑われ当院紹介受診となる．EUSにて膵頭下部に境界明瞭な球形の低エコー腫瘤像を認め囊胞性病変を疑った．ERPで十二指腸乳頭開口部の開大は認めず，造影にて病変との交通は認めなかった．IDUSは膵頭部の内部にエコーソースを有する低エコー腫瘤像として描出された．MRIではT2強調像で病変は高信号を示し内部にsignal defectを一部認めた．造影では病変内に造影効果はみられなかった．確定診断に至らず1か月後再検査を予定していたが，2週間後に急性膵炎を再発症し緊急入院となった．EUS再検にて初回と同様，膵頭下部に球形の病変を認め，病変の辺縁には被膜様構造が肥厚しているように観察され，内部には鏡面構造に類似した所見がみられsludgeなどの貯留と推測した．血流評価のために造影CTを施行したが，内部に造影効果を認めなかった．以上の所見から，膵頭十二指腸切除術を施行．術後病理では線維化の中に散在性に浸潤した管状腺癌を認めた．最終病理診断としてIPMT由来の浸潤癌と通常型膵管癌との鑑別が問題となったので報告する．

（消化器画像2006；8：357-366）

技術講座　ERCP関連手技のコツ―私はこうしている―

第3回　胆管挿管長谷部　修 8巻3号 , 2006年5月 , pp.367-372

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■はじめに

　“ERCPの真髄は胆管deep cannulationである”

　これは筆者がERCPの手ほどきを受けた嶋倉勝秀・松田至晃両師から教えられ，現在も伝統的に信州大学ERCP班に受継がれているスローガンである．胆管造影ができなかった時のむなしさ，ましてや膵管造影に終わりERCP後膵炎をきたした時の敗北感は耐えがたいものがあり，一方苦労して胆管造影に成功し，ENBDから胆汁が引けた時の喜びは何事にも変えられない満足感がある．ERCPにたずさわる者はこのようなことを幾度となく経験し胆管造影の上達に精進してきたはずである．

　しかし現在はdiagnostic ERCPが減少し，最初からtherapeutic ERCPが求められる時代である．医療事故や医療訴訟が絶えない中，失敗や偶発症は許されない．ERCPを教える者は大変である．これからERCPを始める者も大変である．幸いなことはファイバースコープから電子スコープになり上級者の手技を最初からみることが可能なこと，ライブデモや標準化が普及し始め，効率よくERCPを習得できることである．

　胆管挿管の方法はERCP開発当初から諸先輩方により報告されてきたが，言葉や文章で伝えがたい微妙なニュアンスもあり，またJFスコープの変化・進歩に伴い胆管挿管法も少しずつ変わってきたと思われる．本稿では筆者の20年間にわたるERCPの経験から胆管挿管方法の基本とコツについて述べてみたい．

第3回　選択的胆管造影および胆管深部カニュレーションの基本猪股　正秋 , 照井　虎彦 , 斎藤　信二 8巻3号 , 2006年5月 , pp.373-379

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■はじめに

　内視鏡的逆行性膵胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography：ERCP）は，膵胆管系の精密検査や，経十二指腸乳頭的内視鏡治療（以下経乳頭的治療）に必要な基本的手技として，いまだに重要な位置を占めている．ERCPの手技の中で選択的胆管造影から造影カニューレの胆管内深部挿入（以下deep cannulation）の過程は難易度が高く，いまだ名人芸的な色彩が濃い．しかし，カニューレとスコープの操作方法には，いくつかの重要な基本が存在する．以下では，当科で用いている「乳頭開口部の肉眼型」から「乳頭内の胆管膵管合流形式」を予測して適切な胆管挿管手技を選択する方法^1，2）を中心に解説する．

連載　膵癌類似病変―その臨床と病理　第3回

自己免疫性膵炎（AIP）山口　幸二 , 入江　裕之 , 恒吉　正澄 , 田中　雅夫 8巻3号 , 2006年5月 , pp.381-391

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■はじめに

　わが国より疾患概念が発信されている自己免疫性膵炎（AIP）は当初，膵の腫大，膵管の枯れ枝状狭窄を画像の特徴とし，こうした病変は膵臓にびまん性に見られるとされていた．症例の蓄積とともに膵臓の一部に限局したものや限局性よりびまん性に広がるものなどが報告され，膵癌や胆管癌との鑑別が問題となる症例が見受けられるようになった．また，AIPが広く知られるようになったがため，外科切除可能な膵癌に対して，結果的にステロイド投与による診断的治療となった症例も見受けられる．そこで，ERP像がAIPと類似した膵頭部癌（症例1），膵頭部のAIPを外科切除後，残膵に発症したAIP（症例2），前医でAIPの診断でステロイド投与された膵頭部癌（症例3）を紹介し，現在の問題点を述べてみたい．

基本情報

消化器画像
8巻3号
(2006年5月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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特集 肝区域の新しい見方

肝区域の基礎的理解のために

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技術講座 ERCP関連手技のコツ―私はこうしている―

連載 膵癌類似病変―その臨床と病理 第3回

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