消化器画像 4巻5号 (2002年9月発行)

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特集　画像で迫る膵・胆道疾患の内視鏡治療―安全・適切な手技を目指して

序／胆膵内視鏡治療をより安全に行うために池田　靖洋 4巻5号 , 2002年9月 , pp.527-529

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　胆膵疾患の内視鏡治療をより安全に行うための基本的な事柄について，内視鏡治療と外科手術に従事している立場から述べてみたい．

より安全なERCPを目指して―特に膵炎を起こさないように神澤　輝実 , 雨宮　こずえ , 屠　聿揚 , 江川　直人 4巻5号 , 2002年9月 , pp.531-541

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　安全にERCPを行うには，愛護的にそしてスムーズに短時間で検査を終了することが基本であるが，その他以下の留意点がある．適応症例を選択し，十分なインフォームドコンセントを得る．速やかに十二指腸乳頭を正面視し，開口部をよく観察する．複数の胆管・膵管の挿入法を習得し，頻回のカニュレーションによって乳頭損傷や浮腫を起こさないようにする．膵管の過剰造影，急激な加圧をしない．十二指腸液が混和した造影剤を膵管内に注入しないように，フラッシュを頻回に行う．検査後の膵の安静を図り，膵炎が生じた場合は，早期に発見し治療にあたる．検査がうまくいかない時に，潔く中止する勇気と決断力を持つことが，大きな偶発症発生を防ぐ．

ESTの基本から高等技術まで明石　隆吉 4巻5号 , 2002年9月 , pp.543-550

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　ESTの基本は，乳頭を正面視し，乳頭膨大部口側隆起の11°～12°を切開することである。それには操作性のよいスコープを使用して，基本通りの内視鏡操作をすることが第一である．内視鏡操作の理論は“てこの原理”である．ERCP時スコープがきれいなストレッチ状態になっていないと造影用カニューレは思い通りには動かないし患者にとっても苦痛が増す．ERCP,ESTの上手な施設を見学すること，上手な医師から指導を受けることも大切である．

EST―合併症とその対策露口　利夫 , 税所　宏光 4巻5号 , 2002年9月 , pp.551-558

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　EST（endoscopic sphincterotomy）は胆管胆石の治療や悪性胆道狭窄のドレナージを非侵襲的に行うことを可能にした手技であり，高齢者をはじめとした耐術不能例にも応用可能である．しかし，内視鏡的治療手技の中でもESTは比較的合併症（出血，膵炎，穿孔，胆管炎など）が多いことで知られており，一旦重症化すると不幸な転帰をとることもある．

　合併症を生じることなく確実に治療を行うためにはERCP（EST）に関連する手技や道具立てに精通することが必要である．しかし，手技的には何ら問題なくとも合併症（膵炎や出血など）は生じることがあるので，術後の経過観察には常に細心の注意を払い，適切な処置で対応できるよう備える必要がある．

内視鏡的治療がうまくいかなかった時の経皮経肝胆管ドレナージ須山　正文 , 窪川　良広 , 崔　仁煥 , 田所　洋行 , 飯田　義人 4巻5号 , 2002年9月 , pp.559-562

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　経皮経肝胆管ドレナージ（PTBD）の手技について述べた．総胆管結石や切除不能胆管狭窄の治療は内視鏡的乳頭切開術や乳頭拡張術，内視鏡的ステント挿入などの内視鏡処置が第一選択となりつつある．しかし，十二指腸狭窄や胃切除後などで乳頭へのアプローチが困難な場合や胆管への挿管が困難なときにはPTBDを確実に行えることが必要である．PTBDは超音波誘導下にB3を穿刺すると安全に行うことができる．この方法の欠点は細い血管をドレナージするとき胆道出血で胆管が同定できなくなり，ドレナージが困難になることである．また，胆道鏡などによる処置は右肝内胆管を選択したほうが経路の拡張や内視鏡手技も容易に行うことができる．X線透視下の経皮経肝胆管造影とドレナージ法についても習熟すると対応が容易になる．

急性閉塞性化膿性胆管炎（AOSC）の治療戦略眞栄城　兼清 , 笠　普一朗 , 濱田　義浩 , 緒方　賢司 , 安波　洋一 , 池田　靖洋 4巻5号 , 2002年9月 , pp.563-568

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　急性閉塞性化膿性胆管炎（AOSC）の病態には胆汁のcholangio-venous refluxに基づく細菌やエンドトキシンの血液移行が大きく関与している．重症感染症としての本症に対する治療戦略は，胆道の閉塞解除と重症感染症に対する全身管理が重要である．当科では嵌頓結石に起因する閉塞性胆管炎に対する治療法として内視鏡的胆管ドレナージ（EBD）を第一選択としている．これまでに75例のAOSCを含む閉塞性胆管炎にEBDを施行し，全例救命しえた．EBDは侵襲が少なく，高齢者や全身状態の悪い症例に対しても安全確実な治療効果が期待でき，施行直後より劇的な改善が望める．一方，すでに重篤化した症例に対してはドレナージと同時に臓器不全への対策も不可欠である．AOSCの治療においては病態を理解した上で時期を失することなく素早く適切に対応することが肝要である．

胆管胆石の治療―EST or EPBD 木田　光広 , 国東　幹夫 , 森木　弘子 , 前澤　寧 , 北村　陽子 , 竹内　一 , 菊地　秀彦 , 萬屋　基 , 竹澤　三代子 , 荒木　正雄 , 山崎　好喜 , 白須　恭子 , 鹿間　伸明 , 渡辺　摩也 , 木田　芳樹 , 今泉　弘 , 西元寺　克禮 4巻5号 , 2002年9月 , pp.569-577

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　1974年開発された，内視鏡的乳頭括約筋切開術（endoscopic sphincterotomy：EST）は，その後胆管胆石に対する内視鏡的治療として広く世界で用いられている．しかしESTによる膵炎，出血，穿孔，胆管炎などの問題の解決を期待し1982年Staritzら^4）は，内視鏡的乳頭バルーン拡張術（endoscopic Papillary balloon dilation：EPBD）を開発したが，その後の検討で膵炎発症率が高いとされ歴史から一度消えた．1993,94年EPBDはリバイバルされ，その治療効果，偶発症などについて再検討されているのが現状である．EPBDは，やや時間的には長くかかるが乳頭部開大までは容易であり，比較的経験の少ない内視鏡医でも小さな結石ならば容易かつ安全に切石出来る利点がある．一方ESTは，内視鏡医のある程度の技量が要求されるが，ESTが出来ればその大きな開口のため大結石の摘出が容易である．膵炎などの偶発症に関しては，欧米ではEPBDで高頻度とするものもあるが，本邦では同等とするものが多く，長期予後に関しても同等の再発率で，胆嚢炎，胆管炎は低いとするものが多い，現時点でのEPBDの適応は，出血傾向，憩室内乳頭例，Billroth II胃切除後例の場合などでは第一選択とするのは異論がないと考える．しかし，通常の胆管胆石治療については比較的小さな結石とするのが一般的であるが，長期の成績を含めた今後の検討を待って判断されるべきと考えられた．

悪性胆道狭窄の内視鏡的ステント療法―メタリックステントとプラスチックステントの適応久保田　佳嗣 , 高岡　亮 , 山本　伸 4巻5号 , 2002年9月 , pp.579-585

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　内視鏡的ステント留置は低侵襲で短期間に行える．術前減黄，悪性未確診例や予後不良例にはプラスチックステントが適応される．比較的予後良好な切除不能例は，長期開存が得られるメタリックステントの良い適応である．総胆管狭窄は1本のステントで全肝がドレナージでき，技術的にも容易である．一方，肝門部胆管狭窄には肝両葉ドレナージが望まれるが，技術的に困難なことが多い．また，手技に関連した胆管炎が予後を決定することがある．アクセスが容易でドレナージ効果が期待される区域を事前に把握して優先的にnegotiationする，ドレナージされない区域に造影剤を注人しない，抗生剤を予防投与するなどの注意が必要である．

膵石症の内視鏡的治療五十嵐　良典 , 多田　知子 , 志村　純一 , 浮田　雄生 , 井上　博和 , 前谷　容 , 酒井　義浩 4巻5号 , 2002年9月 , pp.587-591

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　腹部症状や膵炎等を繰り返す膵石症を伴う慢性膵炎例に対して，主膵管内の膵石を除去する目的で，ESWLと内視鏡治療を併用する．大膵石例や多発膵石例では，あらかじめ内視鏡的膵管口切開術を施行するか経鼻膵管ドレナージチューブなどを留置する．それによりESWLにより破砕された小膵石片による膵炎や胆管炎を防ぐことが可能である．また小膵石片をバスケット鉗子で除去する．ESWLと内視鏡治療を組み合わせることで安全に膵石除去が可能である．

State of the Art

限局性結節性過形成（FNH）の1例井出　義人 , 梶原　正俊 , 長井　和之 , 中島　亮太郎 , 古山　賢一郎 , 岡田　憲幸 , 和田　道彦 , 正井　良和 , 宮原　勅冶 , 橋本　隆 , 今井　史郎 , 柳橋　健 , 小西　豊 , 岡部　純弘 , 埴岡　啓介 , 梶原　建熈 4巻5号 , 2002年9月 , pp.523-526

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　患者　28歳，女性．

　主訴　特になし．

症例報告

胆道出血にて診断された早期胆嚢管癌と考えられた1例中村　厚夫 , 八木　一芳 , 関根　厚雄 , 二瓶　幸栄 , 親松　学 , 田宮　洋一 4巻5号 , 2002年9月 , pp.593-597

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　患者は80歳，女性．78歳時胆石にて腹腔鏡下胆嚢摘出術施行．上腹部痛，肝機能異常で入院．ERCPでは乳頭部より出血を認め，総胆管には凝血塊と考えられる透亮像を認めた．血管造影で出血源不明にて経過観察した．3か月後のERCで三管合流部に腫瘤性病変が疑われ，管腔内超音波検査（IDUS）を行い遺残胆嚢管から三管合流部にかけて腫瘤性病変を認めた．経口胆道鏡を行いイクラ様の乳頭状腫瘤を確認し遺残胆嚢管癌と診断した．胆汁細胞診はclass IV，肝外胆管切除術を行った．病理診断は深達度fm，総胆管に上皮内癌を伴った胆嚢管癌と診断された．2年前の胆嚢摘出標本を検索したところ，胆嚢管に粘膜癌が認められた．胆管領域癌の発育進展を考えるうえで貴重であり、早期胆嚢管癌はまれなため報告した．

10年後に切除しえた膵粘液性嚢胞腺癌の1例小山内　学 , 丹野　誠志 , 羽広　敦也 , 柳川　伸幸 , 高後　裕 4巻5号 , 2002年9月 , pp.599-604

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　患者は52歳，女性．1991年，他院で膵尾部に3cm大の嚢胞性病変を指摘され，95年には6cmに増大するも経過観察されていた．2001年6月には、8cm大となり当科紹介入院となった．入院後のUS,EUSでは類円形の嚢胞性病変で，一部に石灰化を伴う隔壁構造を認めるが，嚢胞内容液のエコー輝度が高く、細部の評価は困難であった．CT,MRIでは一部に石灰化を伴う隔壁構造と淡く造影される壁在結節を認めた．ERPでは主膵管と嚢胞との交通は認めず、圧排所見のみであった．膵粘液性嚢胞腫瘍の診断で膵体尾部・脾合併切除術を施行した．病理組織学的には，粘液性嚢胞腺腫に変性と二次的な硝子化，コレステリン形成などが加わった病変が背景として存在し，変性した壁在結節の一部に残存する腺癌部分を認めた．非浸潤性の膵粘液性嚢胞腺癌であった．

症例報告　大阪肝穿刺生検治療研究会推薦論文

好酸球増多を伴ったブタ回虫症による多発性肝腫瘤性病変の1例前川　陽子 , 金　守良 , 井本　勉 , 佐々木　一憲 , 安藤　健治 , 福田　勝美 , 中嶋　泰典 , 三田　敬二 , 小寺沢　俊洋 , 具　光成 4巻5号 , 2002年9月 , pp.605-608

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　患者は34歳，男性．好酸球増多を指摘され当院受診．USにて肝に多発する腫瘤性病変を認めた，同病変は単純CTでは低吸収域、MRIではT1強調にて低，T2強調にて高信号を呈し，CTAで造影され，経動脈性門脈造影下CT　（CTAP）ではperfusion defectを呈した．生検組織では，門脈域やsinusoidに著明に浸潤する好酸球と壊死組織がみられた．患者にはウシの生レバーの食習慣があり，免疫血清学的にブタ回虫抗体が強陽性で，ブタ回虫症と診断した．アルベンダゾールの内服にて肝の腫瘤は消失した．このように好酸球増多を伴った多発性肝腫瘤性病変をみた場合，幼虫移行症も鑑別診断の1つとして診断にあたることが必要である．

講座

知っていると役に立つ超音波のサインと用語徳野　恵津子 , 平井　都始子 4巻5号 , 2002年9月 , pp.614-615

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Pseudo-Kidney Sign

　消化管壁とその内容などによって構成される腎の超音波像と似た低エコー腫瘤像で，中心部が高エコーを示すもの，と定義されている¹）．全周性に肥厚した消化管の壁は低エコーの腫瘤を形成し，その中心部に粘膜および消化管内容物やガスが高エコーとして描出され，腎臓のエコー像とよく似た像を呈する（図1）．断層面をしばらく観察していると，重心部のエコー内で，消化管内のガスや内容物が動く様子がリアルタイムに観察できる．

　Pseudo-kidney signは消化管の進行癌でみられることが多いが，消化管の異常な壁肥厚があれば認められるため，悪性リンパ腫や炎症性腸疾患，憩室炎や虚血性腸炎などでも観察される．

講座　最新の消化器CT診断

マルチスライスCTによる腹部血管のCT angiography 山下　康行 4巻5号 , 2002年9月 , pp.609-613

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　CT angiographyは造影剤を急速に静注後，造影剤が血管内に留まっている時期に撮像し，三次元処理することで血管を選択的に描出する方法である．CT angiographyは全身の血管に応用されているが，従来のシングルスライスCTによるCT angiographyでは必ずしも十分な画質が得られているとは言い難かった．マルチスライスCTでは薄いスライス厚で広い範囲を短い時間で撮像可能でありCT angiographyの画質も目覚ましく向上する．従来のシングルスライスCTに比較してマルチスライスCTでは撮像時問を59％短縮することが可能にもかかわらず，スライス厚は40％薄く，速度でのゲインは2.6倍，撮像効率は4.1倍，造影剤の節約効果は57％であったと報告されている¹）．

　腹部動脈でも他の部位同様，CT angiographyでの画質が著しく向上し，臨床的に十分使えるようになった．CT angiographyによって膵癌の手術前検査^2,3や動注療法，塞栓術のマッピングに診断的に十分なクオリティーの画像が得られる．1mm以下の細かな血管の情報を得ることは難しいが，手術に必要な情報については十分であり，血管と病変の関係も直接描出可能である．これまで診断目的で行われていた血管造影はもはや全く不要となったと言っても過言ではない．またマルチスライスCTによるCT angi―ographyでは腫瘍と門脈や肝静脈の関係を明瞭に描出することも可能である．門脈や肝静脈の情報は肝切除に際しては有用な情報を提供し，肝移植やTIPSの術前検査としても有用である^4）．門脈の描出は通常の血管造影よりむしろ優れていると言えよう．

Clinical Challenge―この画像から何が読めるか？

肝腫瘍の診断と術式の選択―問題高山　忠利 , 加藤　高明 4巻5号 , 2002年9月 , pp.617

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　患者　71歳，女性．

　既往歴　39歳時，胆石症にて開腹下胆嚢摘出術施行．

左上腹部の疼痛―前号の問題と解答江川　直人 4巻5号 , 2002年9月 , pp.618-620

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　患者　52歳，男性．主訴　左上腹部痛．既往歴46歳時より高血圧あり降圧剤内服中．外傷歴なし．

嗜好　煙草：30本／日，アルコール：ウイスキー（ボトレ）1本／2日

追悼

楽しき友　大橋計彦との別れ二村　雄次 4巻5号 , 2002年9月 , pp.626-627

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　「消化器画像」の読者の中で大橋計彦の名を知らない方は殆んどいないのではないかと思います．もちろん彼の名前は本誌のvol．4 No．3まで編集協方委員として残っています．その彼が今年6月3目，約1年半近くの闘病の後，他界されました．同級生として，特に卒業後親しく付き合ってきた同業者として惜別の言葉をこの1頁をお借りして述べたいと思います．

　同級生ではあったが共に授業にはあまり出ず，彼は野球部，小生は柔道部の連中との親交を深くしていたため，学生時代の付き合いは殆んどなかったと言ってよい．昭和44年に無事卒業後は彼は名古屋のテリトリーからすぐ離れ，当時の消化器病学の頂点の学府と認められていた順天堂大学の白壁教室の門下に入った．そして名古屋学派よりも常に先を走り続けた．スウェーデン留学から帰国した頃は光輝いていた．学会場で会った時に，選択的な肝動脈造影を行うためにカテーテルの先をいかに細工をするかという話を聞いた．当時としては腹腔動脈から総肝動脈ヘカテを送り込む操作はまだまだポピュラーにはなっていなかったため，大変新鮮で極めて興味深い話であった．さっそくその技術を応用して総肝動脈造影に成功し（放射線科医との競争に勝利し），名大病院の放射線部で外科医が腹部血管造影を行う許可を得ることができた．今でも外科医が独自で放射線部の中を走り回って血管系の諸検査を行っておれるのも彼の技術輸入のお陰であると思っている．

基本情報

消化器画像
4巻5号
(2002年9月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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