消化器画像 4巻6号 (2002年11月発行)

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特集　上腹部血管性病変―画像診断と治療選択

序／上腹部血管性病変―画像診断と治療選択板井　悠二 4巻6号 , 2002年11月 , pp.641-642

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はじめに

　本特集は従来比較的稀と考えられていた肝臓内外の上腹部領域の血管性病変の成因，病態生理，診断，画像診断の選択と意義，さらには治療法としてIVR、手術を扱っている．

　画像診断が発達する前はかなりの症状が出るまでは診断にまわされることも少なく，診断法としても血管造影が中心となるため，この疾患群を強く疑うか，何をやっても診断がつかぬためやむを得ず血管造影が行われ，そこで診断がついたというような過程を経てきたものが多かったように思う．

肝静脈閉塞性疾患前谷　洋爾 , 伊藤　亨 , 柴田　登志也 , 久保　武 , 芝田　豊通 , 小西　淳二 4巻6号 , 2002年11月 , pp.643-649

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　Budd-Chiari症候群と，その他の部分肝静脈閉塞における肝の血行動態および実質性変化（形態，濃度・信号強度，造影パターン）についてCTとMRI所見を中心に概説する．Budd-Chiari症候群では偽病変以外に肝細胞癌と多血性の過形成結節が生じ得るので，これらの鑑別が重要である．一方，純粋な部分肝静脈に日常診療で遭遇することは稀であるが，生体肝移植に見られる部分肝静脈閉塞の画像所見に関して，筆者らの知見を中心に述べる．

まれな肝内肝外側副血行路伊東　克能 , 藤田　岳史 , 松永　尚文 4巻6号 , 2002年11月 , pp.651-658

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　臨床上，比較的まれと思われる肝内肝外側副血行路について，CT,MRI所見を中心に述べた．含まれたのもとしては，胆嚢静脈瘤，異所性左胃静脈―肝内門脈シャント，肝内門脈肝静脈シャント（肝内門脈瘤），経肝的門脈大静脈シャント，腸間膜静脈瘤が上げられる．いずれもまれな側副路ではあるが，門脈圧亢進症や門脈脾静脈閉塞症においては重要な役割を果たしているものであり，その存在を知るとともに血行動態の変化を理解しておくことは重要である．

肝内血管短絡（Rendu-Osler-Weber病を含めて）清末　一路 , 相良　佳子 , 松本　俊郎 , 山田　康成 , 田上　秀一 , 森　宣 4巻6号 , 2002年11月 , pp.659-669

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　肝内血管短絡には，肝動脈門脈短絡（arterioportal shunt），肝動脈静脈短絡（arteriove-nous shunt），肝内門脈静脈短絡（intrahepaticportal-systemic venous shunt）があり，各々発生異常に基づく先天性のものと様々な誘因にて発生する後天性のものがある．画像上の特徴は肝内血管の異常な拡張・走行および造影CTでの門脈や肝静脈の早期濃染像である．肝動脈門脈短絡やRendu-Osler-Weber病などでは肝実質の部分的な異常濃染域も見られる．超音波検査は多くの病変におけるスクリーニングに有用であり，ドプラ検査での肝血管の血流異常をとらえることにより種々のタイプの短絡が診断可能である．治療法としては経皮的塞栓術が第一選択となるが，その適応と治療手技の選択は個々の症例において慎重に決定されるべきである．

門脈閉塞症廣橋　伸治 , 廣橋　里奈 , 日高　晶子 , 上田　耕司 , 末吉　智 , 武輪　恵 , 幕谷　士郎 , 本田　伸行 , 吉岡　哲也 , 吉川　公彦 , 大石　元 4巻6号 , 2002年11月 , pp.671-679

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　本稿では肝外門脈閉塞症の画像診断と治療を概説した．肝外門脈閉塞症は，原因の明らかでない一次的と原因の明らかな二次的に2大別され，一次的は稀であるが二次的は日常良く遭遇する病態である．両者における側副血行路などの理解は同根であることから，二次的のみでなく稀な一次的においても門脈の発生と解剖に対する基礎知識が正しい病態の解明に役立つと考えられる．本症の治療対象は門脈圧亢進に基づく食道胃静脈瘤出血であり，一次止血目的には内視鏡的治療，待期予防症例に対しては手術療法が考慮される．悪性疾患による門脈閉塞に対する金属ステントを用いた治療も，症例を慎重に選択することにより有効に活用されるべきであろう．

肝内門脈分岐型と肝内・肝外門脈瘤の画像診断藤永　康成 , 角谷　眞澄 , 川上　玲 , 山崎　幸恵 4巻6号 , 2002年11月 , pp.681-688

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　門脈は肝区域の指標として重要であるが，臨床で遭遇することの多い2分岐型以外にも様々な変異が存在し，手術やinterventionalradiology　（IVR）の際に問題となることがある．これらの画像診断における特徴について，臨床的意義や発生学的な知見を含めて概説した．

　門脈瘤は，多くの場合は臨床的に問題となることが少ないが，近年では偶然に発見されることも多くなっている．画像診断においてはピットフォールとなることもあり，これまでの報告などと併せて概説するとともに，臨床的意義についても触れた．

膵の血管病変―仮性動脈瘤と動静脈奇形を中心に朝倉　徹 , 山極　哲也 , 下瀬川　徹 4巻6号 , 2002年11月 , pp.689-694

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　膵炎の発作を繰り返している症例では仮性動脈瘤や仮性嚢胞内出血に注意する必要がある．仮性動脈瘤の診断には血管造影が有効であり，早期に外科的切除ないしIVRにより治療しなければならない．仮性嚢胞内出血はhemo-succus pancreaticusとして発見されることがあり，血管造影や腹部CTにより出血部位を確認する必要がある．膵内動静脈シャントを形成する病態としては動静脈奇形（AVM）が代表的である．AVMの診断には血管造影のほか，CT，MRIなども有効である．本邦では肝硬変，門脈圧亢進症に合併して発見されることが多く，その治療法に関しては慎重に選択する必要がある．

上腹部動脈性病変―画像診断と治療選択蒲田　敏文 , 眞田　順一郎 , 寺山　昇 , 松井　修 4巻6号 , 2002年11月 , pp.695-703

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　上腹部の動脈性病変の画像診断とその治療方針について解説した．動脈性病変は大きく動脈閉塞症，動脈解離，動脈瘤，偽動脈瘤に大別できる．動脈閉塞症（塞栓，血栓）や動脈解離は上腸間膜動脈に多く発生し，重篤な腸管壊死の原因となる．したがって早期に診断し，適切な治療が必要となる．血栓症には経カテーテル的血栓溶解療法が有効なことがある．また動脈解離に対してはステント治療も適応となる．動脈瘤や偽動脈瘤は腹腔内出血や後腹膜出血あるいは消化管出血の原因となる．ダイナミックCTを行えば動脈瘤の有無や造影剤の漏出の有無を確認できる．また血管造影は出血源の検索と同時に塞栓術による治療が可能である点で有用性が高い．

上腹部血管性病変と超音波―診断と治療への応用鄭　浩柄 , 川崎　俊彦 , 工藤　正俊 , 前川　清 4巻6号 , 2002年11月 , pp.705-711

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　血管性病変の診断における超音波検査の有用性は非侵襲的であることにとどまらず，他検査より高い診断能があり，血流情報のより詳細な解析が生理的な条件下で得られる点である．今回，日常臨床にてしばしば遭遇する主な消化器領域の上腹部血管性病変の特徴的超音波像を列挙したが，ある程度の技術と知識があればいずれも容易に診断が可能である．

上腹部血管性病変のIVR治療岡崎　正敏 4巻6号 , 2002年11月 , pp.713-718

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　近年のInterventional Radiologyの進歩は著しいものがある．とりわけ，マイクロカテーテル，ガイドワイヤー系の開発進歩はピンポイントでの治療を可能とし，臓器機能温存も可能となった．本稿では上腹部血管性病変を主に稀な出血症例に対するvascular interventionについて述べる．

血管異常を有する症例に対する肝移植中澤　勇一 , 川崎　誠治 4巻6号 , 2002年11月 , pp.719-725

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　肝移植手術における血行再建は，肝移植の予後を左右する最も重要なステップである．血管異常を有しない症例では，吻合が必要な門脈，肝動脈，肝静脈の評価に特別な画像検索は不要であるが，血管異常が認められる場合には，確実な血行再建，手術術式決定のために造影CTあるいは血管造影などの画像検査が必要である．特に，先天性門脈欠損，後天的な門脈血栓症・門脈狭窄・閉塞を合併する症例の移植手術に際しては，シャントの有無・部位，血栓の波及する範囲，狭窄・閉塞の範囲の情報が必須である．

State of the Art

膵管内乳頭粘液性腫瘍（粘液非高産生性）の1例林　毅 , 真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 吉田　暁正 , 田中　義規 4巻6号 , 2002年11月 , pp.636-640

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　患者　73歳　女性．

　主訴　特になし．

症例報告

肝外発育傾向が著明で術前診断に苦慮した多発性肝嚢胞腺癌の1切除例白相　悟 , 鈴木　正徳 , 海野　倫明 , 片寄　友 , 力山　敏樹 , 竹内　丙午 , 松野　正紀 , 遠藤　希之 4巻6号 , 2002年11月 , pp.727-734

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　74歳・女性．右季肋部痛にて近医を受診し，胆嚢結石症および肝の嚢胞性病変を指摘され当科紹介となった．肝S₆，S₅を中心として肝内外に多発する平滑な壁構造を伴う嚢胞であり，多発性単純肝嚢胞，慢性胆嚢炎合併胆嚢結石症の診断で腹腔鏡下胆嚢摘出術とともに肝外性に発育した嚢胞の1つに対して嚢胞壁の天蓋切除術を施行した．5か月後，右側腹部痛が再発し，腫瘤を触知，腹部CTでS₆の肝外性に発育する肝嚢胞の再燃と増大を認めたため，開腹のうえ嚢胞全摘術を施行した．病理組織では一部周囲にも浸潤している嚢胞腺癌であった．画像上，壁の肥厚を認めない嚢胞であっても，多発症例では増殖能が旺盛なことから，癌の可能性も念頭に置いた治療法の採用が必要と考えられた．

乏血性膵内分泌腫瘍の1例植木　敏晴 , 矢野　豊 , 大谷　圭介 , 坂口　正剛 , 松井　敏幸 , 八尾　恒良 , 河原　一雄 , 有馬　純孝 , 成富　一哉 , 原岡　誠司 , 岩下　明徳 , 尾石　弥生 4巻6号 , 2002年11月 , pp.735-740

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患者は30歳，男性．主訴は心窩部痛で，高アミラーゼ血症あり．US,EUSで膵体部に径2.4cmの境界明瞭な低エコー腫瘍を認め，中心はやや高エコーであった．ERCPで主膵管は腫瘍により圧排されていた．CTや血管造影で造影されなかったが，Levovist-USやCO₂―USで腫瘍辺縁のみが造影された．血中膵内分泌ホルモンは正常範囲内だった．以上より特殊型膵腫瘍と診断し，リンパ節郭清を伴った脾合併膵体尾部切除術を施行した．病理学的にendocrine tumorで，特殊染色でgrimelius, glucagon, gastrin, somatostatinが陽性であった．Levovist-USやCO₂―US所見は，組織学的に腫瘍中心部の動脈性血管の血管密度が辺縁部に比し低いことを反映していた．｀

Clinical Challenge―この画像から何が読めるか？

膵頭部領域の嚢胞性腫瘍―問題土井　隆一郎 , 今村　正之 4巻6号 , 2002年11月 , pp.741

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　患者　46歳，女性．

　主訴　心窩部痛．

肝腫瘍の診断と術式の選択―前号の問題と解答加藤　高明 , 高山　忠利 4巻6号 , 2002年11月 , pp.742-745

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　患者　71歳，女性．

　既往歴　39歳時，胆石症にて開腹下胆嚢摘出術施行．

講座

知っていると役に立つ超音波のサインと用語森　秀明 , 山根　隆明 , 一二三　倫郎 4巻6号 , 2002年11月 , pp.746-747

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Pseudo Parallel Channel Sign

　アルコール性肝炎では肝動脈枝の拡張を伴うことが多い．この拡張した肝動脈枝と肝内門脈枝が併走して描出される所見が，あたかも閉塞性黄疸でみられる拡張した肝内胆管と門脈によるparallel channei signのようにみえるためpseudo parallel channel signと呼ばれている（図1）．この所見は超音波上，肝左葉外側区に認められることが多く，可逆的であり，病状の改善とともに消退がみられる．拡張した肝内胆管との鑑別にはパルスドプラ法によるFFT解析を用いて動脈血流である拍動流を検出することが有用である（図2）．

　本所見と鑑別を要すものとしては閉塞性黄疸による肝内胆管の拡張（parallel channel sign），Rendu-Osler-Weber病による肝内動静脈シャントに伴う肝動脈枝の拡張が挙げられる．また下右肝静脈が肝内門脈右後下枝と併走する所見もpseudoparallel channel signと呼ばれており，健常者の約10％で認められる．

講座　最新の消化器CT診断

胆道，膵管系の三次元画像―MPR法ならびにmin-MIP法山下　康行 , 中山　義晴 4巻6号 , 2002年11月 , pp.748-752

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　膵頭部領域は解剖学的構造が複雑であり，この領域の病変に対する評価には詳細な解剖学的情報を必要とする．胆管・膵管病変の非侵襲的検査法としてMRCPが有効とされているが，MRCPは空間分解能が低く，十二指腸乳頭部領域において腸管内容液からのアーチファクトのため詳細な観察が困難なことがある．

　Multidetector helical CT （MD-CT）を用いたMPR画像では任意の断面を高い分解能で観察することが可能であり，膵頭部付近の病変の評価に有用である．

技術講座　超音波技術の新しい展開

エコー下穿刺―胆膵の診断と治療山口　武人 , 石原　武 , 杉浦　信之 , 税所　宏光 4巻6号 , 2002年11月 , pp.753-758

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●はじめに

　エコー像をリアルタイムに観察しながら，細径針を用いて臓器を穿刺するエコー下穿刺の技術が開発されて以来，診断治療に広く応用されてきた^1）．なかでもエコー下の胆管造影検査（percutaneous trans-hepatic　cholangiography：PTC）は胆道疾患に対する有用な画像診断法として認められてきた^1）．また，PTCの手技を治療に発展させた経皮経肝胆管ドレナージ（percula-neous trans-hepatic biliary drainage：PTBD）は閉塞性黄疸に対する非手術治療であり，現在一般に広く行われている^1,2）．

　また，エコー下穿刺は生検針を用いて腫瘍性病変の鑑別診断に応用され，直接細胞あるいは組織を得て確定診断が下せるという，画像診断にはない利点を有している^1,3,4）．

学会印象記

第33回膵臓学会大会印象記岡崎　和一 4巻6号 , 2002年11月 , pp.760-761

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　2001年9月4～5日の2日間，第33回膵臓学会大会（会長　東北大学大学院消化器外科，松野正紀教授）が仙台国際センターにて開催された．日本消化器病週間（DDW-JAPAN）から分離して2回目の大会となり，興味ある主題を設定し，それぞれ深い討論が行われた．膵癌・膵炎を21世紀における克服すべき膵臓病学の目標としてとらえ，「膵癌の集学的治療」をシンポジウムに，「膵炎とサイトカイン・ケモカイン」「自己免疫性膵炎」「膵機能温存からみた膵切除術の評価」「膵画像診断の進歩」がワークショップとして取り上げられた．またコンセンサスミーティングとして「MCTとIPMTをめぐって」が，また日本救急医学会の作成した「急性膵炎治療のガイドライン」に関して膵臓学会の意見を集約するためのサテライトシンポジウムも開催され，非常にバラエティに富んだ充実した2日間であった．また，会長講演の「膵hypoperfusionと膵壊死は同意語か？―急性膵炎早期の膵循環障害へのアプローチ―」や膵癌で雑誌PancreasのChief Editorでもある米国のGo教授の招待講演（Pancreatic cancer prevention：role of　nutrition）を初め，国内外の研究者のすばらしい講演を聴く機会に恵まれたのは好運であった．さらにランチョンセミナーとして，慢性膵炎の専門家でIAP会長でもあるドイツLankisch教授，遺伝子治療の英国のLem―oine教授，台湾膵臓学会のChen教授や東北大学分子病理学の堀井明教授らの講演がなされた．

　　シンポジウム「膵癌の集学的治療」では主に進行膵癌を対象にGemcitabineなど新しい化学療法，重粒子線などの放射線療法，遺伝子療法，免疫療法，ミニ移植療法などの極めて興味ある発表がなされた．「炎症とサイトカイン・ケモカイン」では急性膵炎と慢性膵炎におけるサイトカインやケモカインの役割に関する発表がなされた．

第38回日本胆道学会学術集会印象記安田　一朗 4巻6号 , 2002年11月 , pp.762-763

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　第38回日本胆道学会学術集会が，2002年9月27日・28日の両日，名古屋国際会議場で開催されました．会長を務められたのは藤田保健衛生大学・堀口祐爾教授で，DDWから離れて2回目の単独開催となり，今後の学会の方向性を窺う意味でも注目される中での開催となりました．今回，会長が掲げられたキャッチフレーズは“独自性と調和を求めて”であり，外科医，内科医，放射線科医，病理医が対話を重ね一定のコンセンサスを得ることであり，まさしく今後の学会のあり方を問うとともに，プログラム上もこのテーマに沿ったいくつかの新しい試みが組み入れられていました．以下，私が拝聴させていただいたセッションをオーバービューしながら本学会を振り返ってみます．

　　今回のプログラムの中で特に私が注目したのは2つのパネルディスカッションでした．まず「胆管癌の術前診断と外科治療一内科医と外科医の対話」では，川原田嘉文先生の司会のもと，二村雄次先生と真口宏介先生がパネリストとして討議されました．ここでは外科医から内科医に向けて，安易な内視鏡的ドレナージやmetallic stentによる内瘻化が行われている現状に対する警告がなされ，また，手術適応を検討する上での詳細な胆管造影像の必要性，これを含む高いレベルの術前診断の要求がなされました．しかし，一方では施設によって外科医の技量に差があることは紛れもない事実であり，特にこの領域における施設間格差は大きく，施設間で手術適応が大きく異なることが，ここでなされた数例の症例検討からも明らかとなりました．結局，根本的な解決策である人材の育成が一朝一夕にはいかないことを考慮すると，手術適応について全国レベルでのコンセンサスが得られるまでには，まだまだ時間を要するものと思われ，術前診断体系のスタンダード化についても，現状ではまだかなりの問題を残しているように感じられました．

連載　久米エコー：手術のための立体的進展度診断

11．上部胆管癌のUS―膵頭十二指腸部も摘（と）るの？久米　明倫 , 二村　雄次 4巻6号 , 2002年11月 , pp.765-773

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はじめに

　二村（二）こんにちは，二村です．今回は上部胆管癌の患者さんが紹介されてきましたから，どんな手術をしたらいいのか久米先生に超音波（US）で精査してもらおうと思います．それでは久米先生，お願いします．

　久米（久）こんにちは，久米です．それではまずは患者さんの病歴を紹介しておきましょう．

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「消化器画像」第4巻総目次 4巻6号 , 2002年11月

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基本情報

消化器画像
4巻6号
(2002年11月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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