消化器画像 2巻1号 (2000年1月発行)

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特集　早期胆嚢癌―最新の画像診断と治療

序／胆嚢癌の早期診断の現状と問題点山雄　健次 2巻1号 , 2000年1月 , pp.8-10

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はじめに

　20年前には早期胆嚢癌の診断は夢物語と言ってよかったが，ここ十数年の間に様相が一変した．早期胆嚢癌の定義が確立され，また種々の画像診断の開発・普及によりその診断体系が一応確立したように思える．ただ残念なことに早期胆嚢癌の発見に対する情熱が少し冷めた気がしないでもない．診断困難例が安易に腹腔鏡的胆嚢摘出術の手に委ねられていないかとの疑問もある．その辺の事情を早期胆嚢癌の診断の歩みを振り返りながら，その現状と問題点について述べてみたい．

早期胆嚢癌の肉眼的および組織学的特徴若井　俊文 , 渡辺　英伸 , 味岡　洋一 , 西倉　健 , 橋立　英樹 , 山野　三紀 , 江畑　智希 , 生天目　信之 , 長倉　成憲 , 横山　直行 , 野村　達也 , 伊達　和俊 , 大橋　泰博 , 白井　良夫 , 畠山　勝義 2巻1号 , 2000年1月 , pp.11-18

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　早期胆嚢癌214例，275病変を用いて，その肉眼的・組織学的特徴を検討した．なお，進行胆嚢癌408例，411病変を対照として，早期胆嚢癌類似の進行癌の頻度も検討した．早期胆嚢癌の肉眼型別頻度は，1型は35.3％で，このうちIp型は12.0％，Is型は23.3％であった．II型は64.7％で，このうちIIa型は37.1％，IIb型は27.6％であった．陥凹型（IIc,III）はなかった．早期胆嚢癌の肉眼的特徴として，①純粋Ip型は腺腫内癌の頻度が94％（31／33）と高く，②Is型はその周辺にIIa型やIIb型を伴う頻度が93.8％（60／64）と高かった．③最大径20mm以上の癌が62.9％（173／275）と高頻度であったなどが挙げられた．組織学的特徴としては，高分化型腺癌（乳頭腺癌や高分化型管状腺癌）の頻度が圧倒的に高く，そのうち，細胞増殖能の低い低異型度癌の頻度が55％と高いことが挙げられた．II型の臨床診断率は28.7％と低いが，病理肉眼診断の段階で平坦型・顆粒型の表面粘膜模様を捉え，顆粒癒合を認識することで84.3％肉眼診断できた．進行癌のうち，IIa型やIIb型類似の進行胆嚢癌は21.7％（89／411）と高頻度にみられたが，その臨床診断率は37.1％（33／89）と低かった．早期胆嚢癌の肉眼的特徴は進行癌にも応用可能で，表面粘膜模様の特徴を捉えることが重要である．

超音波検診で発見された胆嚢癌の特徴有山　重美 , 稲本　善人 , 河村　奨 2巻1号 , 2000年1月 , pp.19-23

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　胆嚢隆起性病変のうち，最大径15mm以下の病変を胆嚢小隆起性病変として扱った．出張超音波検診で今までに集計できた胆嚢ポリープは2,345例，検出率3.6％であり，職域1,042例（4.96％），地域1,196例（2.97％）であった．そのうち小隆起性病変は2.330例（99.4％）であった．その間，検診発見胆嚢癌は11例で，胆石の診断で手術され発見された1例の用嚢癌を除き，すべて術前診断可能な2cm以上の病変であった．小隆起性病変からの発見癌がみられないのは，非積極的手術の姿勢にも起因すると考えられるが，経過観察例からの発見癌は3例（1年2例，2年1例）認められているが，いずれも早期で2cm以上の隆起性病変であった．つぎに9施設アンケート調査による検診発見胆嚢癌，93例での発見率は0.014％で，そのうちUSスクリーニングによる発見癌は81例（87.1％），術中偶然発見例は12例であった．検討可能な症例は91例（早期26例，進行65例）で，USでスクリーニングされた早期癌22例と進行癌57例を対比してみると，平均年齢は後者で高く，性別では前者で男性に多く，後者で女性に多かった．受診歴は初回発見81.8％と68.4％，発見時診断能は確診31.8％と61.4％で差が認められた．また逐年受診者からの発見癌は21例で，そのうち偽陰性例は18例で，進行癌が15例も含まれていた．

集団検診からみた早期胆嚢癌をめぐって窪川　良廣 , 有山　嚢 , 須山　正文 , 崔　仁煥 , 山中　晃一郎 , 中野　一永 2巻1号 , 2000年1月 , pp.25-30

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　胆嚢癌168例について，検診群と非検診群に分けて肉眼型，胆石の有無，臨床症状，血液検査所見，US所見について比較，検討し，検診で発見された早期胆嚢癌の現状を調べた．検診群は切除早期胆嚢癌21例中5例，切除進行癌50例中5例，非切除例97例中2例の計12例であった．切除率は非検診群の39.1％に比べて検診群は83.3％と高く，早期癌も多かった．検診群では早期癌，進行癌ともに胆石合併率は非検診群より低く，癌の肉眼型は隆起型が多いのが特徴であった．胆嚢癌全体の臨床症状は腹背部痛を有する例が多かったが，早期癌の検診群はすべて無症状で，胆道系酵素，腫瘍マーカーも異常がなく，胆嚢癌の早期発見にはUSが有用と思われた．しかし非検診群の無症状例の中に胆石の経過観察例が7例発見され，このうち4例は切除不能の進行癌であった．無症状胆石のUSによる観察には注意が必要である．

ヘルカルCT,MRIによる早期胆嚢癌診断の可能性玉川　光春 , 小井戸　一光 , 晴山　雅人 , 坂東　道夫 , 平野　透 , 小林　暢浩 2巻1号 , 2000年1月 , pp.31-35

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　早期胆嚢癌の診断に対するCTやMRIの有用性は確立されていない。しかし，最近のハード面とソフト面の開発・改良により早期胆嚢癌の診断にもCTやMRIが効力を発揮するようになってきた。深達度診断に用いる横断画像では，CTは造影剤を用いたdynamicstudyにより胆嚢癌の存在診断が可能である。しかし，深達度診断は困難であると言われている。MRIではdy-namic studyにより胆嚢壁の層構造の描出が可能となり，深達度診断が可能となっている。また、胆嚢粘膜面を描出することができるvirtual endoscopyでは，CTは胆嚢がCTのスライスと平行に存在することによる分解能の低下がある。MRIでは造影剤を用いずに非侵襲的で任意の断面で撮像できるので高解像度のMR endo-scopyを撮ることができ，粘膜表面像をかなり良好に描出できる。

カラードプラ断層法および造影エコー法を用いた早期胆嚢癌の超音波診断廣岡　芳樹 , 伊藤　彰浩 , 石黒　義浩 , 小島　伸哉 , 橋本　千樹 , 平井　孝典 , 早川　哲夫 , 内藤　靖夫 , 後藤　秀実 2巻1号 , 2000年1月 , pp.39-47

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　早期胆嚢癌診断におけるカラードプラ断層法と造影エコー法の有用性について述べた．

　腫瘍内の血流評価が有用な場合は，大きさが20mmくらいまでのポリポイド病変で，内部に高流速で低RIの血流が認められることが重要であった．

　胆嚢にhypervascularな腫瘍が存在する場合には，胆嚢動脈の血流増加も認められる．腫瘍自体の描出が困難な場合には，胆嚢壁血流速の高速度化にも注目することで，胆嚢癌の拾い上げにつながる可能性がある．

　US angiographyは，特に壁肥厚型の胆嚢癌の診断に有用である．contrast-enhanced endoscopic ultrasonogra-phy：CE-EUSは，胆嚢疾患の質的診断および癌の深達度診断に有用であった．

早期胆嚢癌に対するEUSの有用性と問題点小山内　学 , 真口　宏介 , 潟沼　朗生 , 伊藤　英人 , 高橋　邦幸 , 桜井　康雄 , 春山　恭子 , 河上　洋 , 網塚　久人 , 泉　信一 , 渡辺　晴司 , 野村　昌史 , 吉田　晴恒 , 辻　邦彦 , 姜　貞憲 2巻1号 , 2000年1月 , pp.49-54

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　早期胆嚢癌の発見には表面型を早期に診断する必要がある．EUSは高い局所分解能を有し，病変に近接した状態で観察できるため早期胆嚢癌の診断に最も期待が寄せられている．表面型はEUSでは小隆起あるいは胆嚢壁の肥厚所見として捉えられる．丹念なEUSでの描出を心掛けることで，病変の存在診断，質的診断に加え胆嚢壁層構造の評価により深達度診断に有用な情報を与え得る．しかしながら，EUS診断においてもpitfallが存在する．第一に胆嚢全体が確実に描出できているかどうかの判断であり，周囲臓器を指標とした観察が必要である．第二に，胆嚢壁層構造の第2層（ときに第1層）の低エコー層には固有筋層（mp）に漿膜下層（ss）浅層の一部が含まれるため，外側高エコー層が保たれていてもss癌が存在することである．これらを念頭に置いた診断が重要であり，正しいEUSによる描出手技の確立とさらなる普及が望まれる．

胆道生検および胆汁細胞診の遺伝子解析による早期胆嚢癌診断の現況糸井　隆夫 , 武田　一弥 , 武井　和夫 , 篠原　靖 , 中村　和人 , 清水　雅文 , 真田　淳 , 齋藤　利彦 2巻1号 , 2000年1月 , pp.55-63

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　胆道生検と胆汁細胞診の診断能および，これらの材料に対する遺伝子解析（p53,K-rasコドン12，テロメラーゼ活性）の成績について検討した．胆嚢癌からの生検にてGroup Vは82％（9／11），胆汁細胞診ではClass Vは68％（17／25）に認めた．生検組織におけるp53遺伝子変異は胆嚢癌の50％（2／4），p53蛋白過剰発現は67％（4／6），K-ras変異は25％（1／4）に認めた．胆汁中のp53変異は胆嚢癌の43％（3／7），K-ras変異は57％（4／7）に認めた．生検組織におけるテロメラーゼ活性はteromelic repeat amplification protocol：TRAP法で胆嚢癌の67％（2／3），胆汁中では50％（1／2）に認めたのに対し，in situ TRAP法では胆汁中の100％（2／2）に認めた．生検および胆汁の遺伝子解析は従来の病理診断の客観的，補助的診断として有用であり，胆嚢癌診断の一助になりうる可能性が示唆された．

早期胆嚢癌の術中診断と治療方針木下　壽文 , 今山　裕康 , 金澤　尚満 2巻1号 , 2000年1月 , pp.65-69

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　早期胆嚢癌の術中診断と治療方針について述べた．術中診断としてはUS，肉眼所見，実体顕微鏡，胆汁細胞診，迅速病理組織診などが行われているが，当科ではUSを中心に術中診断を行っている．胆嚢癌のUSによる層構造に注目し，層の識別，層エコーの不均一，層の連続性から壁深達度診断を行っている．m癌とmp癌との鑑別は術中USのみならず他の診断法でも困難であるが，m,mp癌とss癌との鑑別は可能であると考えている．肉眼型の中でも表面平坦型の診断は困難であり，術中の肉眼所見や迅速病理組織診が重要である．早期胆嚢癌の組織学的進展状況をみるとm癌ではリンパ節転移や脈管・神経浸潤はみられないが，mp癌では少数ながら脈管浸潤がみられる．早期胆嚢癌に対する根治術式としては胆嚢全層切除術や肝床切除術，胆管切除術を併施し，さらに第2群リンパ節郭清を行うべきである．

早期胆嚢癌の治療成績内村　正幸 , 脇　慎治 , 木田　栄郎 , 神田　和弘 , 西脇　由朗 , 池松　禎人 , 田中　保寿 , 山之内　孝彰 2巻1号 , 2000年1月 , pp.71-74

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　自験胆嚢癌154例のうち早期胆嚢癌（m,mp癌）34例の肉眼的特徴と外科的治療の問題点について検討した．深達度別に，その手術成績をKaplan-Meier法により他病死例を含めた生存曲線で表示すると，5年生存率はm癌95％，mp癌84％となり，10年生存率でも79.7％と良好である．さらに深達度別に周辺組織癌浸潤を検索すると，深達度が進むにつれ，ly,v,pn，陽性例が増加し，深達度mpになるとly陽性例を認めた．一方，腹腔鏡下胆嚢摘出後，胆嚢癌と判明した症例ではtrocar刺入部腹壁再発やリンパ節転移発生率が高くなる．早期癌といえども基本的には開腹して確実なリンパ節郭清と胆嚢全層切除が必要となる．

State of the Art

Macrocysticな形態を呈した漿液性膵嚢胞腺腫の1例若林　時夫 , 高橋　志郎 , 川浦　幸光 , 川島　篤弘 2巻1号 , 2000年1月 , pp.5-7

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患者71歳，女性

　現病歴　糖尿病，高血圧症で当院内科に通院中であったが，腹部超音波検査（US）で膵体部に嚢胞性病変を指摘された．腹部症状は認めず，腹部に腫瘤は触知しなかった．血液生化学検査，腫瘍マーカーはいずれも正常範囲であった．

症例報告

細小肝内胆管癌の1例武井　和夫 , 篠原　靖 , 糸井　隆夫 , 武田　一弥 , 中村　和人 , 清水　雅文 , 真田　淳 , 堀部　俊哉 , 斎藤　利彦 2巻1号 , 2000年1月 , pp.75-80

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　患者は65歳，男性．健診で肝内胆管の拡張を指摘され，精査目的で入院となった．腹部超音波検査，腹部CT検査で肝内胆管枝B2の拡張を認めたが，胆管壁の肥厚や腫瘤像は指摘できなかった．MRCP,ERCで左肝管に狭窄を認め，同部を経口胆道鏡で観察したが悪性所見は認めなかった．狭窄の末梢側より経皮経肝胆道鏡検査を行い胆管癌と診断し，肝左葉切除を施した．切除標本で狭窄部は肉芽組織で，癌は狭窄部末梢に認められる高分化型腺癌で，間質浸潤を認めず上皮内癌であった．

蛋白漏出性胃腸症の長期経過中に発症し，転移性肝癌が疑われた肝原発悪性リンパ腫の1例佐川　保 , 奥　隆臣 , 長町　康弘 , 村上　研 , 平山　敦 , 住吉　徹哉 , 野尻　秀一 2巻1号 , 2000年1月 , pp.81-86

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　患者は35歳，女性．腹水貯留を主訴とし来院．腹部超音波検査で肝に多発性の低エコー腫瘤を認め，転移性肝腫瘍が疑われ精査加療目的にて入院となった．腹部単純CTでは肝内に多発性のlow density areaを認め，造影CTではわずかに造影効果を認めた．MRI T2（Feridex使用）で腫瘤は，high intensityの結節として認められた．以上の所見および背景に慢性の肝疾患を有しないことより転移性肝腫瘍を疑い，全身検索を行ったが，確定診断を下せず，経皮的肝生検による病理組織学的検査で肝原発悪性リンパ腫と診断した．化学療法（CHOP療法）を行い完全寛解を得，現在経過観察中，再発を認めていない．

術前診断しえた胆嚢管癌の一切除例亀井　明 , 猪狩　功遺 , 佐籐　栄一 , 高野　浩一 , 浅原　新吾 , 深田　弘幸 , 十河　直美 , 別府　加寿子 , 國土　典宏 , 柳澤　昭夫 , 加藤　洋 2巻1号 , 2000年1月 , pp.87-92

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　患者は71歳，男性．胆石発作を疑い施行したEUSで総胆管結石のほかに中部胆管にIIa様隆起を認め精査を行った．ERCの再検で，胆嚢管にapplecore様の狭窄と総胆管の辺縁不整像を認め，IDUSでは胆嚢管の全周性肥厚とともに胆管合流部，総胆管にも隆起がみられた．これらの所見から胆嚢管癌と診断し，胆嚢および胆管切除を施行した．切除標本の肉眼的進行度はS₀，　Hinf₀，Binf₂，P₀，N（―），M₀，Stage IIIで，組織像は高分化型乳頭管状腺癌，深達度ssであった．

経過観察中に嚢胞径の著明な増大をきたした膵漿液性嚢胞腺腫の1例一二三　倫郎 , 北田　英貴 , 川口　哲 , 緒方　宏行 , 竹熊　与志 , 木村　有 , 山根　隆明 , 松金　秀暢 , 西東　龍一 , 二ノ村　信正 , 吉岡　律子 , 三原　修一 2巻1号 , 2000年1月 , pp.93-98

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　超音波集団検診で膵体部に9mmの嚢胞病変を指摘され，5年間にわたる経過観察で嚢胞径が増大し切除された膵漿液性嚢胞腺腫の1例について報告した．最初の4年間はほとんど腫瘍径の変化を認めなかったが，5年目に急激に増大し，約3倍の大きさになった．超音波上比較的大型の多房性嚢胞腔と，充実性に描出される部分が混在していた．CT,MRIは大型の嚢胞腔のみしか描出できず，また腫瘍濃染などの所見も認められず確定診断は困難であった．膵管造影では，主膵管の平滑な狭窄像と尾側膵管の軽度の拡張を認めたが，腫瘍と主膵管の交通は認めなかった．EUSは大型の嚢胞腔とともにミリメートル単位の小嚢胞腔の描出が可能で，確定診断に最も有用であった．

連載　初心者のための超音波診断―体外式US・7

胆管拡張の超音波像須山　正文 2巻1号 , 2000年1月 , pp.99-104

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はじめに

　胆管の超音波解剖については山根らが詳細を述べているので参照されたい（消化器画像1999；1：733-742）．本項では超音波（以下US）で胆管拡張を認めたときの注意すべき点を中心に述べる．

　通常，肝内胆管の拡張の描出は上腹部横走査（図1）あるいは右肋間走査（図2）で容易である．USにおける胆管拡張の診断は狭窄部位と原因疾患の診断にある．拡張した胆管を肝門部方向，そして十二指腸側へプローブを滑らせながら狭窄部を探すように走査すると，狭窄部位の判定は比較的容易である．肝門部から中部胆管（図3,4）までは右肋間走査～側腹部走査で描出されることが多い．下部胆管は十二指腸により描出できないことが多く，正中あるいはその近傍の縦走査で胆管を描出する．これは左肝管から連続で走査するとわかりやすい．膵内は横走査で胆管の横断面（図5）が描出できるが，腸管ガスがあるときはプローブを強く押しつけたり体位変換によりガスを逃す工夫も大切である．

講座　MRIの基礎から臨床応用

肝良性腫瘍のMRI 新本　弘 2巻1号 , 2000年1月 , pp.105-111

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はじめに

　肝の良性腫瘍には肝嚢胞，肝血管腫など日常診療において頻回に遭遇するものから，非常にまれなものまでさまざまなものが報告されている^1,2）（表1）．これらの画像所見を理解することは他の肝悪性腫瘍との鑑別において重要であり，正確な診断は不必要な手術や肝転移の誤診を防ぐことになる．本稿では自験例を中心に比較的頻度の高い肝良性腫瘍のMRI所見について概説する．

基本情報

消化器画像
2巻1号
(2000年1月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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