Heart View 21巻4号 (2017年4月発行)

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特集　循環器疾患を有する患者の妊娠･出産

企画にあたって池田　智明 21巻4号 , 2017年4月 , pp.330-331

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診る　循環器疾患合併妊娠　妊娠中は何を診るべきか?　循環器科的な観点から川松　直人 , 椎名　由美 21巻4号 , 2017年4月 , pp.332-338

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近年の産科管理や新生児管理の発達の恩恵は大きい。これにより先天性心疾患,不整脈,冠動脈疾患など循環器疾患を合併した多くの女性の妊娠･出産が可能となっている。しかしながら,循環器内科医を含めたチームでのリスク評価･管理は重要である。理想的には心疾患合併妊娠例は全例出産前に循環器内科医の診察を受けたうえで,経胸壁心エコー図など各種検査での評価が行われるべきである。今回,循環器疾患合併妊娠例におけるリスク評価法,また妊娠経過中にチェックすべきポイントについて概説する。

診る　循環器疾患合併妊娠　妊娠中は何を診るべきか?　産科的な観点から兵藤　博信 21巻4号 , 2017年4月 , pp.339-344

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女性は,普段は医療機関を受診する機会があまりなかったとしても,妊娠中は妊婦健診を受けるという目的で,定期的に受診する。そして,妊娠中は,循環器系に一生のなかでも最もダイナミックな変化がみられている。従って,循環器疾患を合併した女性が妊娠した際には,普段以上のフォローアップが必要となるが,受診を促す,あるいはその機会をつくることは難しくない。妊娠中は,当然ながら産婦人科医が最も身近に患者に接する存在である。また妊婦健診では,胎児の様子だけでなく,血圧,浮腫,体重など,循環器に関連した指標が定期的に記録される。しかしながら,産婦人科医は循環器疾患の増悪について明るくはない。動悸,息切れ,疲労感,頭痛などは,妊娠中には｢不定愁訴｣ともよべるものであり,循環器疾患を抱える女性のこれらの症状が重要であるのか判断しにくい。どのような症状に気を付けるか,どうフォローするか,普段から循環器医と産婦人科医が単なる｢他科依頼｣に留まらず相談し合える環境を整えることが,患者にとって最も安心な状況である。そのほかにも,妊娠高血圧症候群や血栓症など,循環器に対する妊娠期に特有の影響もあり,また,心疾患合併妊娠では,胎児が心疾患をもつ危険性が増加するため,胎児心臓超音波スクリーニングも重要である。

識る　循環器疾患合併妊娠と妊産婦死亡田中　博明 21巻4号 , 2017年4月 , pp.345-349

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2010年より開始された妊産婦死亡登録事業によって,日本における妊産婦死亡事例の詳細が前向きに登録されるようになった。妊産婦死亡登録事業から得られた情報によって,さまざまなことが明らかとなった。妊産婦死亡は過去20年と比較して約半数に減少した。一方で,死亡原因別の妊産婦死亡率も妊産婦死亡数の減少と比例して減少しているが,循環器疾患に関連した妊産婦死亡は唯一増加している。その理由として2つのことが考察される。1つ目は,循環器疾患における内科的管理,外科的医療の進歩により循環器疾患を有する女性の妊娠が増加したこと,2つ目は,不妊治療の進歩によって,妊娠しにくい循環器疾患を有する女性が妊娠するようになったことである。今後,増加が予想される循環器疾患合併妊娠に対する管理を充実させていくことは,日本における妊産婦死亡を減少させるために喫緊の課題である。

識る　妊娠･分娩時の血行動態を含む母体の変化を識る小澤　綾佳 , 市田　蕗子 21巻4号 , 2017年4月 , pp.350-354

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妊娠に伴い,母体の循環動態は大きく変動する。心拍出量と循環血液量の増加は,妊娠初期から中期にかけて認められ,32週前後には非妊時の1.5倍となり,その後正期までほぼ一定か,ゆるやかに増加する。母体は胎盤を通じて,急速に成長する胎児に必要な血液を供給し,同時に自分の生命維持も行い,さらに分娩時の出血にも備えなければならないのであるから,これは合目的な生理的変化である。同様に,胎児は胎内では呼吸器系,消化器系,腎･泌尿器系の機能を胎盤に依存しており,非妊時より母体の負担が増えるのは必然で,循環動態の変化のみならず,血液学的,呼吸機能的,泌尿器学的,自律神経学的な変化をきたすのも必要な適応である。循環動態の変化のみをみても,妊娠中は循環血液量が増加し,末梢血管抵抗は低下する。そして1回拍出量と心拍数は増加する。血圧は妊娠中期にかけて低下するが,後期には上昇する。分娩中は心拍出量はさらに増加し,分娩直後には下大静脈の圧迫が解除され静脈還流量が急激に増加する。妊娠中に増大した循環血漿量のため,分娩後は容量負荷の状態となる。出産後心拍出量は速やかに低下するが,非妊時の状態まで戻るには数ヵ月必要である。この妊娠出産,産褥期の循環の大きな変動に,心疾患をもつ女性が適応できるか否か,事前に予測し最も適切な管理を行う必要がある。そのためにはまず,妊娠分娩によって起こる生理学的変化を理解することが肝要である。

識る　循環器疾患合併妊娠とガイドライン丹羽　公一郎 21巻4号 , 2017年4月 , pp.355-360

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妊娠出産を経験する心疾患には,胎児期より形態異常を伴う先天性心疾患や遺伝子異常を伴うが小児期発症である心疾患などが少なくない。先天性心疾患を中心とした小児期発症心疾患の多くが,成人期を迎えるようになった。これら患者の半数は女性のため,妊娠出産も多く経験される。妊娠出産時は,心拍出量増加など血行動態的な変化や凝固能亢進などの変化が生じる。子宮収縮や出血などにより,出産時は急激な血行動態の変化が生じる。育児に伴う負担も大きい。心疾患は,心血管系の異常を伴うため,これらの変化の影響を受けやすく,心不全,不整脈,血栓形成などの合併症を伴いやすい。心疾患は形態,機能的に異なる多くの疾患が含まれている。そのそれぞれにより妊娠出産のリスクも異なり,一般と同様の妊娠出産が可能な疾患から妊娠は控えたほうがよいと思われる疾患,さらに,再手術を含む治療を妊娠前に行っておく必要がある疾患などにわかれている(表1)。服用中の薬剤の胎児に対する影響や授乳による移行,再発危険率も大きな問題である。心疾患の妊娠出産経験が集積し,それに基づく心疾患の妊娠出産の管理ガイドラインにより適正なカウンセリングや妊娠出産管理が行われるようになってきている。日本では改訂版が使われているが,本稿ではガイドラインの作成に関する歴史的経過,特徴,欧米との違いなどを中心に述べる。

識る　循環器疾患と避妊法吉松　淳 21巻4号 , 2017年4月 , pp.361-364

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心疾患合併妊娠は妊産婦死亡の主要な原因疾患の1つである。現在でも妊娠に伴った不幸な転帰をたどる女性が存在する。一方,妊娠可能であるにもかかわらず妊娠をあきらめている女性も少なくない。｢心疾患患者の妊娠･出産の適応,管理に関するガイドライン｣には心疾患合併妊娠に関する基礎的な情報が示されている。知識不足による妊娠の回避や不幸な転帰を防ぐことに貢献している。このガイドラインには表1に示す疾患,病態を妊娠に厳重な注意を要する,あるいは,避けることが強く望まれるものとしている。このような場合には確実な避妊法が不可欠である。避妊の知識が不足しているがために,妊娠を回避することが勧められている女性が妊娠することはできるだけ防いでおきたい。なぜなら妊娠中絶を選択せざるをえない状況に陥った場合の精神的,身体的苦痛はより確実な避妊で避けることができるからである。心疾患患者の場合,その避妊法の選択は心疾患を意識したものとなる。避妊方法によっては心疾患に悪影響を及ぼしたり使用中の薬剤と相互作用を起こしたりするおそれがある。特に経口避妊薬(oral contraceptives;OC)では凝固系への影響,刺激伝導系への影響などを考慮した使用が求められる。心疾患患者の避妊,不妊治療にはそれぞれの疾患の特殊性を考慮した対応が望まれる。

識る　早産･低出生体重児および不当軽量児の予後楠田　聡 21巻4号 , 2017年4月 , pp.365-372

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循環器疾患を合併する妊婦では,妊娠状態が心機能に負荷となるため,妊娠期間を短縮して人工的に出産を実施する必要がときとして生じる。しかしながら,ヒト胎児の妊娠期間は約40週であるため,妊娠期間が短縮することは,胎児にとっては子宮外生活に適合できる能力が不十分な状態での出生となり,出生した新生児は早産児となる。早産児は当然,出生体重も軽くなるので,同時に低出生体重児となる。早産児は,出生後の子宮外生活に適応できずに死亡する危険性が高い。さらに,生命を維持することができたとしても,種々の合併症を起こす危険性も高い。従って,妊婦の心機能を考慮して,妊娠期間の短縮を選択する場合には,母体および新生児のリスクを適切に比較して,妊娠の終了時期を決定する必要がある。さらに,妊婦の循環器疾患のために,胎児の発育が抑制されることも決してまれではないので,妊娠期間に比べて出生体重が軽くなる不当軽量児(lightfor dates;LFD)の頻度も高くなる。LFD児も予後不良の危険因子である。そのため,循環器疾患を合併した妊婦を管理するときには,わが国で出生する新生児の予後の現状を十分に理解しておくことが重要である。

治す　循環動態に影響を与える産科合併症大里　和広 21巻4号 , 2017年4月 , pp.373-379

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妊娠すると妊婦には内分泌代謝や血液凝固能,さまざまな臓器･組織などの変化が起こる。特に心臓と循環は生理的にめざましい変化(適応)をとげる。心機能の変化は妊娠初期から明らかとなる。心拍出量は増加しそれを反映して全身の血管抵抗が減少し心拍数が増加する。血圧は妊娠初期から低下し始め,thirdtrimesterより分娩にかけて上昇する。このような生理的な変化に加え,妊婦にしか起こらない妊娠特有の合併症である｢産科合併症｣をきたす場合がある。産科合併症のなかでも,妊娠高血圧症などの高血圧性の疾患,分娩時の大量出血といったものが循環器系に影響を与えるものとして頻度が高く,すぐに思い浮かぶものであろう。加えて妊娠悪阻による脱水や常位胎盤早期剥離,前置胎盤からの出血なども循環器系に影響を与えると容易に考えられる。そのほか,帝王切開時の麻酔,無痛分娩などの産科麻酔や仰臥位低血圧症候群なども循環器系に影響を与えると考えられる。また切迫早産においては直接循環器系に影響を及ぼすことがないと考えられがちであるが,β刺激作用のある子宮収縮抑制薬の使用や治療のための長期臥床による血栓症のリスクも見逃してはいけない。

治す　妊娠時に外科的治療が必要な疾患とその対応佐野　俊二 21巻4号 , 2017年4月 , pp.380-386

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妊娠中に心臓血管外科手術が必要とされる状況がときにみられるが,その原因となる病態は大きく2つに分類できる。第1はもともと心疾患,特に先天性心疾患をもっている場合,または心臓手術後の場合。第2は,妊娠中に感染性心内膜炎などに罹患し,疣腫(vegetation)や心不全増悪を認める場合などである。妊娠中は,循環血漿が妊娠前の40～50%増加するため,心拍出量と心拍数の増加をきたす。心拍数は妊娠経過とともに増加し,妊娠32週前後でピークに達し,妊娠前の約20%程度の増加を示す。また1回拍出量は妊娠前期から上昇し,妊娠20～24週でピークとなる。これらの変化に伴って,心拍出量も妊娠20～24週にかけて妊娠前の30～50%まで増加し,その後は一定の値を保つ。一方,妊娠の経過に伴って,大動脈圧および全身血管抵抗は低下する。特に子宮,乳房,腎臓などへの血流が増加するため,拡張期血圧が低下する。先天性心疾患術後患者,特に複雑心奇形術後患者では妊娠後不整脈の増加が数多く報告されている。また妊娠による血液凝固能の亢進や大動脈中膜弾性線維の断裂と大動脈拡張などの報告もある。さらに出産時は,陣痛,出血,出産直後の静脈灌流増加など,交感神経系の刺激や急激な循環動態変化が起こる。先天性心疾患治療,特に最近20～30年の複雑心奇形に対する心臓手術の進歩には目覚ましいものがある。従来助からなかった子供たちの多くが,今では救命されるようになったが,それに伴って,遺残病変や,成長に伴う再手術など,いわゆる成人先天性心疾患患者が増加してきた。心臓手術を受けた子供たち,特にFallot四徴症や肺動脈閉鎖症などの複雑心奇形の手術を受けた子供たちは,肺動脈狭窄や閉鎖不全などを遺残病変としてもちながら成長していることが多い。人工物を用いた修復術を余儀なくされた子供たちは,成長に伴う再手術が必要になることも多い。また無症状の軽度大動脈狭窄や大動脈閉鎖不全を,外来にて経過観察あるいは心不全薬の少量投与でコントロールされている患者も多く存在する。軽度の心不全であれば問題ないであろうが,中等度,重度の心不全を伴っている場合には,妊娠･出産時に心不全の増悪をきたすことが多く,妊娠を希望する場合には,その前に心臓手術を行い,心負荷を軽減することにより妊娠,出産を可能にすることが必要となる。

治す　循環器疾患合併妊婦の麻酔疋田　陽子 , 名古　崇史 , 角倉　弘行 21巻4号 , 2017年4月 , pp.387-391

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妊娠および分娩は循環器系への影響が大きく女性にとって大きな負担であるが,循環器疾患を合併している女性はこれらの影響により生命の危機にさらされることもありうる。特に最近は,高齢妊婦の増加に伴い心疾患を合併した妊婦の割合が増えており,さらに先天性心疾患に対する治療成績の改善に伴い,先天性心疾患に対する手術後の妊婦も増えている。従って,これらの循環器疾患を合併している女性の妊娠経過中および分娩経過中は,産科医だけでなく麻酔科医や循環器内科医を含めたチームで診療にあたることが重要である。そして分娩方針の決定や麻酔方法の選択においては,チームのメンバーが知識や情報を提供しあって最善の方法を検討し,同時に緊急の帝王切開が必要になった場合の対応についても協議しておくことが望まれる。本稿では,心疾患合併妊婦の分娩方針の決定や麻酔方法の選択において,循環器内科の先生方に知っておいていただきたい事柄を麻酔科医の立場から解説する。

治す　循環器疾患合併妊婦の妊娠･分娩管理　先天性心疾患大内　秀雄 21巻4号 , 2017年4月 , pp.392-402

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最近の医療の進歩で重症な成人先天性心疾患(adult congenital heartdisease;ACHD)患者が増加している。これらACHD患者では,通常の循環器内科領域ではまれな体心室が右室である修正大血管転位や大血管転位術後の心房内血流転換術後,単心室血行動態である成人Fontan術後,さらには肺高血圧を伴う特異な病態を含む。これらの半数が女性であることから,重症ACHD女性の妊娠,出産は避けられない大きな問題となっている。妊娠中はその進行とともに生体環境が刻々と変化し,特に心血管系には慢性の容量負荷などのストレスが生じる。加えて,出産時には出血などで循環が急激に大きく揺らぐ。さらに,妊娠出産時の中毒症など特有の合併症も存在する。従って,これらの急性と慢性ストレスにいかに心肺予備能の低下した重症ACHD女性が耐えられるか否かを見極めることはきわめて重要である。最近の外国の多施設研究からさまざまな知見が明らかとなってきている。しかし,ACHDの多様性から,いまだに明確なACHD患者の妊娠出産に関する指針は確立していないのが現状である。このレビューでは,これまでのACHD患者の妊娠,出産時の臨床的な合併症の概要と,その合併症の予測に対するこれまでの試みに関する知見を概説したい。

治す　循環器疾患合併妊婦の妊娠･分娩管理　不整脈立野　滋 21巻4号 , 2017年4月 , pp.403-408

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治療を要する不整脈は器質的心疾患のない妊婦の場合はまれであるが,器質的心疾患を有する場合には,発症頻度が高くなる。近年,リウマチ性弁膜症は激減したが,成人となる先天性心疾患が増加し,多くが妊娠･出産が可能となり不整脈を合併することも多くなった。不整脈を合併するのは複雑先天性心疾患が多く,1995年ごろに複雑先天性心疾患に対する外科成績が安定したと仮定すると,40年後の2035年までは複雑先天性心疾患患者の妊娠が増加していくと予想され,不整脈の発症も増加する。妊娠中の検査･治療は,胎児への催奇形性,成長への悪影響から制限されるため,妊娠前に非薬物治療が行われることが望ましいが,妊娠中に初めて診断されることも少なくない。年々進歩する不整脈治療,そして集積されるエビデンスを基に,より安全かつ有効な治療法を提供することが望まれる。

治す　循環器疾患合併妊婦の妊娠･分娩管理　血管系疾患桂木　真司 , 吉松　淳 , 池田　智明 21巻4号 , 2017年4月 , pp.409-419

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妊産婦の危機的な血管系の合併症として急性大動脈解離,肺動脈血栓塞栓症が挙げられる。2010年から2014年の妊産婦死亡213例のうち,前者は12例,後者は19例であり,両疾患で全体の15%を占める。わが国の分娩数は年間約100万件であるが,生存例も合わせると年間に1,000例以上の妊産婦が1年間に両疾患を発症していると推測される。急性大動脈疾患の代表疾患はMarfan症候群である。Marfan症候群は15番染色体の長腕に位置するFBN 1(fibrillin-1)の遺伝子変異による常染色体優性遺伝の結合組織病である。これらの変異は体の支持組織の脆弱性につながり,臨床的には心血管系,筋骨格系,眼症状を呈する。心血管系の合併症がMarfan症候群の患者において罹患率と致死率に最も影響を与える因子である。大動脈病変に対する予防的手術が確立される以前は,大動脈解離,大動脈破裂,心不全などが主要な死亡原因であり,Marfan症候群患者における平均寿命は40歳以下であった。遮断薬治療と手術療法のためにその後平均寿命は健常者とほぼ等しくなってきている。Marfan症候群合併妊娠において,大動脈解離の頻度が高い。妊娠中の大動脈径(≧40mm),大動脈径の拡張速度が速いものが大動脈解離のリスクであると報告されている。深部静脈血栓症は妊娠中いずれの時期にも起こりうる。本稿では病態の特徴,予防法について述べる。

治す　循環器疾患合併妊婦の妊娠･分娩管理　心筋症神谷　千津子 21巻4号 , 2017年4月 , pp.420-425

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妊娠･出産を通じて,循環動態はダイナミックに変化する。拡張型心筋症や肥大型心筋症をはじめとした,既知の心筋症をもつ女性にとって,妊娠による循環血漿量や心拍数の増加は,心不全や不整脈合併症のリスクとなる。特に,心機能低下や左室流出路狭窄が中等度以上の場合には注意を要する。周産期(産褥性)心筋症とは,心疾患既往のない女性が,妊娠･産褥期に心機能低下をきたし,急性心不全を発症する二次性心筋症の1つである。息切れ,動悸,浮腫や体重増加といった心不全症状は,健常妊産褥婦も訴える症状であり,診断遅延の一因となっている。一方,心不全診断時の心機能が予後と相関しているため,早期発見･早期治療により,予後改善が大いに見込まれる疾患でもある。日常診療の場で遭遇する頻度は多くないが,高齢,妊娠高血圧症候群,慢性高血圧症,多胎妊娠,子宮収縮抑制薬の使用などが危険因子として知られており,これらの因子を複数もつ妊産褥婦の心不全症状の訴えには,適切な対応が必要である。近年,遺伝子研究を基に拡張型心筋症とのオーバーラップが指摘されている。本稿では,これらの心筋症について解説する。

治す　循環器疾患合併妊婦の妊娠･分娩管理　弁膜症、機械弁杜　徳尚 , 赤木　禎治 21巻4号 , 2017年4月 , pp.426-432

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妊娠に伴う循環血液量や心拍数の増加は弁膜症の症状を悪化させ,特に重症例ではその診療に細心の注意を要する。さらに後天性と先天性のいずれであれ弁膜症は母胎と胎児死亡のきわめて大きなリスクとなりうるので,診療にガイドラインを含めて熟知しておかなくてはならない。弁膜症のなかでも閉鎖不全症よりも狭窄症のほうが,さらに右心系より左心系の弁膜疾患のほうがより大きなリスクとなる。さらに機械弁植込み後の症例では抗凝固療法に関連する問題が大きく,いまだに議論の絶えない領域である。本稿ではまず修復前の弁膜症での妊娠,出産管理上の注意点について述べた後,人工弁,特に機械弁における抗凝固療法の注意点について述べる。

治す　遺伝カウンセリングが必要な循環器疾患と実際　本人･家族にはどのようなことを話しておくか森崎　裕子 21巻4号 , 2017年4月 , pp.433-437

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循環器疾患を基礎にもつ女性の妊娠･出産に際し,遺伝カウンセリングが必要となる場面としては,1)本人自身が有する単一遺伝子疾患の病態により,妊娠･出産に際し特別な配慮と注意を必要とする場合,2)次世代への遺伝が問題となる場合,の2つに大別される。1)の例としては,Marfan症候群や血管型Ehlers-Danlos症候群などの遺伝性結合組織異常症や遺伝性不整脈などで,妊娠から産褥期にかけての循環動態の変化により,疾患自体の悪化や合併症を発症する危険性が高いため,妊娠自体がハイリスクと考えられている。こうした疾患では,妊娠前の遺伝カウンセリングにより,本人およびパートナーに妊娠に伴うリスクを正しく理解してもらうことが特に重要である。2)は,循環器疾患を合併したすべての単一遺伝子病が対象となるが,その他,多因子疾患としての先天性心疾患患者が次世代への遺伝を心配して遺伝カウンセリングを希望される場合もよくある。こうした患者に対し,次世代での再発リスクや診断･治療を含めた実際の対応について正しい知識を提供する必要がある。

連載

連想心電図　波形と疾患のロジック　実践編　疾患から波形を見つめる　早期再分極症候群の心電図を読む淀川　顕司 21巻4号 , 2017年4月 , pp.438-440

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はじめに

早期再分極症候群は2 0 0 8 年に Haïssaguerreら1）が初めて提唱した比較的新しい疾患概念です。早期再分極を示すJ波は，QRS群とSTの接合部であるJ点が0 . 1 mV以上もち上がる所見のことで，以前は正常亜型の一所見で臨床的意義はないと考えられていましたが，近年，特発性心室細動の1つとして注目されるようになりました。

基本情報

Heart View
21巻4号
(2017年4月発行)

電子版ISSN：2423-964X 印刷版ISSN：1342-6591 メジカルビュー社

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