LiSA 27巻4号 (2020年4月発行)

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快人快説

TEE画像と先天性心疾患の外科的視野を統合する！—三次元CGを駆使した解説　前編：心室中隔欠損症渡邉　文雄 27巻4号 , 2020年4月 , pp.347-354

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はじめに

小児心臓手術の麻酔を日々行っている麻酔科医は多くなく，また，日常的に行ってはいても，経食道心エコー（TEE）検査者は小児循環器科医であったりして，麻酔科医は得られた所見を参考に循環管理をしているだけかもしれません。しかし，麻酔科医には小児のTEEに関する知識と技術が求められます。問題発生時に小児循環器科医と対等に議論する必要があるからです。

　麻酔科医の苦手な先天性心疾患のTEEの理解を手助けするのが，三次元（3D）CGイメージです。心房中隔，心室中隔，左右房室弁，大動脈弁，肺動脈弁の三次元的位置関係を理解することが重要で，これらの三次元イメージがつけば，他の疾患にも応用が利くようになります。前編となる今回は，疾患頻度が高いものの，分類が多岐にわたる心室中隔欠損症（VSD）を取り上げます。

症例カンファレンス

喉頭痙攣リスクのある乳児のアキレス腱皮下切腱術辻　達也 , 加古　英介 , 祖父江　和哉 , 中楯　陽介 , 宮澤　典子 , 重本　達弘 27巻4号 , 2020年4月 , pp.359-375

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今回の症例カンファレンスは，呼吸合併症リスクのある乳児の周術期管理をテーマとし，緊急性が高く，誰もが肝を冷やした経験があると思われる喉頭痙攣に焦点を当てた。

　リスクを適切に評価し，安全な周術期管理を意識した麻酔計画を立てるため，考えの「引き出し」を増やすことを目的としている。確立した周術期管理方法がない場合，科学的に証明された明確な基準がないぶん，何を重視して周術期管理を行うかの判断は，各麻酔科医の経験や知識・技量による部分が大きいであろう。ましてや難症例となれば，周術期管理戦略に悩む場面も多いが，最終的には自身が積み上げてきた「引き出し」の中から一つを選択しなければならない。

　また，不運にも喉頭痙攣による換気不全に陥ってしまったときのリカバリーも麻酔科医の腕の見せどころである。「引き出し」を整理整頓することが，危機的状況を救う一助になるだろう。

予告編 27巻4号 , 2020年4月 , pp.377

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次号の症例カンファレンスの提示症例を，一足先に紹介する。自施設にこのような症例が来たら，どのような麻酔計画を立てるか，事前に考えておいてほしい。次回，各施設のPLANをお楽しみに！

徹底分析シリーズ　麻酔科医の薬物依存

巻頭言松本　俊彦 , 山口　重樹 , 長坂　安子 , 髙田　真二 27巻4号 , 2020年4月 , pp.383

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麻薬を違法に使用して逮捕された，あるいは命を落とした麻酔科医の事件が何度も報道されてきました。そのようなことをする麻酔科医には「意志が弱く」「反社会的で」「プロフェッショナルの風上にも置けない」落伍者とのレッテルが貼られ，麻酔科医界から排除されてきました。そして，「ダメなものはダメ」という警告が声高に叫ばれてきたのです。

　われわれ麻酔科医は，薬物依存のハイリスクグループです。完璧さが要求される終わりの見えない長時間勤務と過剰なストレスに曝され，目の前には薬物があるのです。「ダメなものはダメ」であることは大前提ですし，麻酔科医が薬物を一人で簡単に取り扱えるような労働環境を改善することも不可欠です。しかし，それだけでは薬物依存に陥ってしまう者をなくすことができません。なぜなら，薬物依存は「孤立の病」だからです。

　薬物依存の始まりの多くは，心身の痛みに苦しみ，しかし他者に助けを求めることができず，薬物で苦痛を紛らわせようとすることです。そして，現在の医療を取り巻く厳しい環境の中で医師としての責務を果たそうと真摯に向き合う人ほど，孤立に陥りやすいのです。すなわち，薬物依存からの回復，薬物依存の予防に必要なものは，厳罰主義や排除ではなく，他者とのつながりの回復です。

　薬物依存に陥るリスクは，あなたにも，あなたの隣人にもあります。麻酔科医の仲間からこれ以上の犠牲者を出さないために，まずこの問題から目をそらさないことが必要と考えて，今回の徹底分析を企画しました。今回の特集だけでこの困難な問題に対するベストの対応策が見いだせるわけではありません。なぜなら，多くの麻酔科医が我が事としてとらえなければならないからです。まずは読者が，当事者意識をもってこの問題を考える契機となることを願っています。

麻酔科医ならではのアブナイ背景—麻酔科医とSTIGMA 山口　重樹 27巻4号 , 2020年4月 , pp.384-392

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麻酔科医は日々オピオイド鎮痛薬（以下，オピオイド）を中心とした麻酔薬を処方，施用し，その光（医療に必須の薬であること）と影（不適切使用による危険性）を熟知しているはずである。しかし麻酔科医の薬物依存の報告は全世界中で絶えない。薬物依存は麻酔科医にとっての職業病（あるいは労災）であると筆者は常々考えてきた。ある学会のシンポジウムにおいて，そのことを話すと，学会のある重鎮に「麻酔科医はそんな柔ではない，麻酔科医という専門家を他者に勘違いさせるような発言はけしからん」と叱られた。限られた時間内でのシンポジストとしての発言であったために，誤解されたのかもしれない。筆者は欧・北米・豪を訪問し，自分なりに学んできたオピオイド使用障害の実態と日本でオピオイド使用障害に陥った慢性疼痛患者の診療経験にもとづいて，シンポジストとして話したつもりであったのだが。

　本稿は，多くの麻酔科医に「麻酔科医ならではのアブナイ背景」について知って欲しい，そして「麻酔科医は薬物依存に陥ることはない」と信じ込んでいる方にその危険性について少しでも耳を傾けて欲しいと，幾度と書き直しながら執筆を終えた。

　本稿では，麻酔科医の薬物依存について医療用麻薬に指定されているオピオイド，特に「フェンタニル」を中心に述べる。オピオイドに関しては，オピオイドの使用障害に陥る薬物依存患者と麻酔科医には多くの共通点（図1）があることを知って欲しい。ぜひ，以下に述べることを他人事と思わず，最後まで読んでいただきたい。

医師のいる環境は薬物依存がつくられやすい—ストレスに見合うねぎらいを得ているか？栗本　直樹 , 成瀬　暢也 27巻4号 , 2020年4月 , pp.394-398

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医師のいる環境は本当に薬物依存がつくられやすいのか。このテーマについて，まず薬物依存症患者の特徴とその背景を示し，なぜ医師のいる環境・立場は薬物乱用・依存が起こりやすいのかを概観する。医師の中でも麻酔科医はハイリスクである理由がみえてくるはずである。そのうえで，医師が働く場での薬物依存の予防対策として何ができるかを検討する。医師の薬物依存は個人の問題とするのではなく，職場全体のメンタルヘルスの問題ととらえる必要がある。

オピオイドならではの恐ろしさ—“開始はよいよい，中止は怖い” 山口　重樹 27巻4号 , 2020年4月 , pp.400-406

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強力な鎮痛作用をもつオピオイド鎮痛薬（以下，オピオイド）は，麻酔科医の仕事に必須の薬である。しかし，麻酔科医自身がオピオイドを自己使用し，乱用・依存の末に検挙あるいは死亡するケースが後を絶たない。何ゆえ，オピオイドに精通しているはずの麻酔科医がそのような過ちを犯すのか。本稿では，筆者が非がん性慢性疼痛に対するオピオイド治療について経験したこと，海外に足を運んで学んできたことから考える，オピオイドならではの恐ろしさについて述べる。オピオイドは依存性薬物として知られているが，他の薬物と比べ物にならないオピオイドの身体依存，耐性形成，離脱症候を特に強調して記載する。

コラム：もう目をそらすのはやめよう奥田　泰久 , 橋本　雄一 , 新井　丈郎 27巻4号 , 2020年4月 , pp.408-413

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わが国には，さまざまな制約があり，医療者が関連した事件につながる重大な問題が発生しても，その詳細を徹底的に究明し，その結果を情報としてすべての医師（医療機関）で広く共有する体制が構築されていない。そのため，せっかく得られた貴重な教訓を，その後の防止・抑制に生かすことができていない。

マトリから麻酔科医諸兄姉へ—医療用麻薬を語る髙橋　正 27巻4号 , 2020年4月 , pp.414-417

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日本では，猛烈な痛みを伴うがん患者などのQOL向上を図る疼痛緩和医療が適切に行われ，また手術における麻酔として医療用麻薬が適切に躊躇なく医療現場で使われている。一方，世界中の国々では，麻薬乱用の途を滑り落ち，薬物依存症に陥る不幸な歴史が繰り返されていることも事実である。

　薬物依存症に陥った者は誰一人として初回の乱用時に将来自らが依存症に悩むとは想像もしていない。誰もが“自分だけはいつでも止められるから”と安易に乱用に走っている。それは，医師も例外ではなく，医療用麻薬等の依存性薬物と日常的に接触する機会の多い医師だからこそ，その罠に陥るケースを私は数多く見てきた。ある地方都市の麻酔科医が麻薬自己施用を起因として院内で死亡したという事件についても交えながら医療用麻薬の現状を話していきたい。

　覚醒剤の再犯率が65％を超え深刻な社会問題になっているが，モルヒネ，コカイン等医療用麻薬がもつ精神依存の強さは，覚醒剤と比較すると数倍あるといわれており，医療の最前線で活躍する麻酔科医には，今一度，医療用麻薬の怖さを熟知したうえで，その効能を最大に活かしていただきたいものである。

医療用麻薬の管理と乱用防止対策　薬剤部の立場から—知っておかなければならない規制と工夫加藤　博史 , 山田　清文 27巻4号 , 2020年4月 , pp.418-422

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米国の「オピオイドクライシス」は対岸の火事ではない。日本では医療用麻薬は厳重に管理されているものの，医療従事者の手の届く範囲内には多くの医薬品が存在しており，その不適切使用事件の報道が後を絶たない。

　本稿では，国内外の薬物乱用の現状とその防止対策，および病院における麻薬の管理方法や手術部門における麻酔薬等の管理方法について，薬剤部の立場から具体例を交えながら概説する。

日本の管理の厳しさと盲点—違法薬物を抑え込み続けるためには… 鈴木　勉 27巻4号 , 2020年4月 , pp.424-426

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日本における薬物乱用の問題は戦後に起きた覚醒剤の乱用から始まっているが，最近では大麻や鎮静・睡眠薬の乱用が問題となっている。それでも諸外国からは「日本は奇跡の国」とか「薬物がこれだけ広がらない国は他に類をみない」などと言われている。このような日本であるからこそ，いっそうの薬物の法規制と教育が必要である。

　本稿では，麻薬を中心とした薬物の管理について述べる。また，医療者，特に麻酔科医によるオピオイド鎮痛薬の乱用も散見されるので，このことについても述べる^1）。

医師・歯科医師に対する行政処分と再教育研修—薬物不正使用に厳しい理由長谷川　剛 27巻4号 , 2020年4月 , pp.428-431

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医師・歯科医師は大学を卒業後，国家試験を受験し合格すれば厚生労働大臣から免許を受け取る。日本ではその免許は一生有効である。周知のように，医師免許や歯科医師免許は非常に広い裁量を有しており，診療能力の低い医師や倫理観に乏しい医師は患者となった国民に害を及ぼす可能性がある。このことはプロフェッショナルとして一生自己研鑽に努める責務が医師や歯科医師にある所以でもある。

　残念ながら，犯罪や不適切な行為を行い刑事処分を受ける者もいるし，診療報酬の不正請求などが発覚して処分対象となる者もいる。医師・歯科医師免許を与える厚生労働省からの責任追及は医道審議会の決定をもとに行政処分というかたちで発動される。行政処分決定の流れを図1に示す。かつて行政処分は医師免許の剝奪や一定期間の免許停止であった。しかし2007年から行政処分を受けた医師は，再教育研修を受けることとなった。筆者はその再教育プログラム評価委員を務めており，この困難な研修に長年かかわっている。

　本稿では，薬物に関する理由で行政処分を受ける医師が一定数存在することに鑑みて，薬物の不適切な使用による行政処分例を念頭に，行政処分の実態とその対処方法について述べる。

誰に相談したらよいのか—救いの道は，ある松本　俊彦 27巻4号 , 2020年4月 , pp.432-437

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はじめに

あなたは今，ひそかに薬物問題に悩んでいて，漠然と「このままではマズい」と感じている。しかし他方で，うまくコントロールできている点を無理に探し出して安心しようとしたり，問題を職場環境のせいにして，「次年度異動すれば状況はよくなる」と自分に信じ込ませようともしている。日々，気持ちはこの両極をあたかもヤジロベエのように揺れ動きつつ，「これが最後の1回」と自分にいいきかせるのを，もう何回，何十回も繰り返してきたことだろう。いや，ちがう。もしかするとあなたは自己嫌悪のあまり自暴自棄になり，すでに「いざとなったら死んでしまえばよいのだ」と背水の陣を敷いているのかもしれない。

　私は今，この文章を，現在進行形で薬物問題に悩む麻酔科医に向けて書いている。

過酷な労働条件と孤立の中でオピオイド依存へ—そして，現在直面している困難阿部　正幸 27巻4号 , 2020年4月 , pp.438-442

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本稿は，私の担当医である国立精神・神経医療研究センター（NCNP）精神科の松本俊彦先生からの依頼による。ほとんど経験者のいない医療用麻薬の長期常用者として，生々しく書いてほしい，とのことであったので，赤裸々な実体験を記載させていただく。

　私は循環器内科専門医として，ある地方自治体総合病院（以下，病院）に勤務していたところ，オピオイドの適応外使用により麻薬・向精神薬取締法違反で起訴され実刑判決を受けた。現在は刑期満了し無職である。

　本稿の内容は私の体験談として，①オピオイド使用に至った経緯，②オピオイドの効果，③離脱の難しさ，④再使用しないための努力，⑤現在直面している困難，⑥医学教育と偏見，に分けて順に述べることとする。

当事者からのメッセージ—自分をみつめて，今思うことピース 27巻4号 , 2020年4月 , pp.444-447

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はじめに

A decade for psychiatric disorders…

2年間の初期臨床研修を終えた後，私は違法薬物使用の罪で逮捕され，裁判で懲役1年6月執行猶予3年の判決を受けました。その後しばらくして，2年間の医師免許停止の行政処分を受けました。

A Story of Addiction and Recovery—依存と回復の物語 Brooker　Stuart 27巻4号 , 2020年4月 , pp.448-450

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I was a thirty-nine year old Cardiac Anesthesiologist when the intervention happened. In the space of twenty-four hours I went from being a respected professional to a patient in the lock down unit of a well-known addiction and rehabilitation hospital. I knew it was coming and was actually relieved that it had happened. I had lost hope that I might get better on my own.

経験を未来に—やれることはたくさんある！長坂　安子 27巻4号 , 2020年4月 , pp.452-454

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また薬物の話題が新聞を賑わせた。

33歳，女優。囚われた彼女は今，何を思っているのか。驚愕，後悔，怒り，怨念，惜別，それとも「安堵」か。悲しい離婚を乗り越え，大河ドラマへの出演が確定し，はた目には幸せそうに映っていた彼女の人生の裏側は，実は孤独との戦いだったのではないか。

こどものことをもっと知ろう第13回

乳幼児健診では何を診ているか前川　貴伸 27巻4号 , 2020年4月 , pp.355-358

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最近子どもが生まれた先輩麻酔科医

「いやーうちの子全然寝なくてさあ，体力もたないよね。寝てるときは最高に可愛いんだけどね」

小児科医「先生，イクメンなんですね。今度子どもがリラックスするっていう噂の音楽，紹介しますね。あ，何か困ったことがあれば，いつでも相談してくださいね！」

乳幼児健診は，もともとこどもの身体疾患の早期発見が一番の目的でしたが，発達行動面の問題への対応，育てにくさへのアドバイスや，より良い育児支援としての役割が大きくなってきています。

—髙橋トレーナーが解決！—オペ室でのびのびストレッチ

三角筋髙橋　勇気 , 山口　慧太郎 27巻4号 , 2020年4月 , pp.376

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【登場人物】

髙橋勇気：麻酔科医特有のカラダの悩みをストレッチで解決する名トレーナー

山口慧太郎：麻酔科5年目。手技に磨きをかけるクールタイプ。DIYが趣味

（※登場人物のプロフィールは実際の状況とは異なります）

連載　ブックレビュー

『ことばの教育を問いなおす—国語・英語の現在と未来』/『鳥肉以上，鳥学未満。』/『奇書の世界史—歴史を動かす“ヤバい書物”の物語』 27巻4号 , 2020年4月 , pp.378-380

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連載

THE Editorials 27巻4号 , 2020年4月 , pp.458-462

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Anesthesiology

Editorial：

Gelman S. Acute kidney injury after surgery：Where does the journey lead? Anesthesiology 2020；132：5-7.

Article：

Gumbert SD, Kork F, Jackson ML, et al. Perioperative acute kidney injury. Anesthesiology 2020；132：180-204.

■術後急性腎障害の原因は多彩である

術後急性腎障害acute kidney injury（AKI）は周術期の合併症発生率や死亡率を上昇させる重要な要因の一つである。AKIの第1の問題点は，その早期診断が難しいことである。そのために，早期の介入が難しくなるのが第2の問題点である。第3の問題点は，AKIが起きた場合の有効な治療手段がないことである。

　周術期のAKIには複数の要因が関与している。腎前性の要因といわれる循環血液量減少や，低心拍出量に加え，全身血管の調節系の障害や，腎臓における微小循環障害，炎症反応などが関与している。lipoxin，resolvin，protectinといった修復機能を促進するメディエータ，microRNA，hypoxia-inducible transcription factor（HIF）の安定化により，炎症反応を抑制し，腎機能の回復を促進することなどが有用である可能性がある。

diary

滋賀県高島市川人　道夫 27巻4号 , 2020年4月 , pp.381

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高島市は，滋賀県の北西部に位置し総人口は約4万8千人です。東部は琵琶湖に，南西部は比良山地を境に大津市および京都府に，北西部は福井県に接しています。冬季の寒さは厳しく，積雪量も多いです。

　当院は高島市の南のJR近江高島（旧高島町）駅から徒歩1分のところにあります。1950年に「高島町国民健康保険直営高島診療所」として開設し，その後，「郡立高島病院」，「公立高島総合病院」と改称し，2012年に現在の名称である「高島市民病院」となり，同年に病院を（敷地内ですが）新築移転しました。診療科は内科，総合診療科（院内標榜），循環器科，精神科・神経科，小児科，外科，整形外科，脳神経外科，皮膚科，泌尿器科，産婦人科，眼科，耳鼻いんこう科，歯科・歯科口腔外科，放射線科，リハビリテーション科，麻酔科，心臓血管外科です。湖西地域の唯一の公立病院として小児医療，高齢者医療，救急医療および在宅医療を含め地域の中核病院としての役割を担っています。また高島市は福井県の原子力発電所の20〜50km圏内に入っているため，毎年，災害対策訓練を実施しています。花折断層帯も近くにあり，地震に対する災害対策も忘れてはいられない地域です。

Tomochen風独記

63 K1病棟勤務—閉胸作業山本　知裕 27巻4号 , 2020年4月 , pp.456-457

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ドイツ小児心臓センターDeutsches Kinderherzzentrum（DKHZ）循環器ICU（K1）病棟での業務はまだ続きます。

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from LiSA 27巻4号 , 2020年4月 , pp.465

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目次 27巻4号 , 2020年4月

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LiSAカレンダー 27巻4号 , 2020年4月

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基本情報

LiSA
27巻4号
(2020年4月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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LiSA 27巻4号 (2020年4月発行)

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徹底分析シリーズ 麻酔科医の薬物依存

こどものことをもっと知ろう 第13回

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Tomochen風独記

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