JIM 22巻9号 (2012年9月発行)

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特集　家庭医のためのワクチン・プラクティス

今月のQuestion & Keyword Index 22巻9号 , 2012年9月 , pp.637

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　ワクチン接種による効果はどのようにして判定しますか？　638

Q2　任意接種に含まれるワクチンは，「任意」というくらいなので無理に接種しなくてよいのか？　642

Q3　任意接種に分類されるワクチンは定期接種のワクチンに比べて重要性が低いか？　646

Q4　思春期ワクチン・プラクティスのポイントは？　652

Q5　肺炎球菌ワクチンを勧めるのによいタイミングは？　658

Q6　インドのデリー周辺を2週間旅行する者に推奨されるワクチンは？　668

Q7　前回接種で副反応があった場合，留意することは何ですか？　672

One more JIM 22巻9号 , 2012年9月 , pp.678-679

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Q1　同時接種の利点について教えてください．

A1　同時接種の最も重要な利点は，子どもたちがワクチンで予防される疾患から早期に守られることです．それ以外にも，病院に行く回数が減るので，保護者の経済的，時間的負担が軽減し，また，医療者側の時間的負担が軽減することがあげられます．最終的にこれらの結果により，各ワクチンの接種率が上昇し，子どもたちがワクチンで予防される疾患が社会から少なくなり，集団免疫の効果も期待できます．

【総論】

ワクチンの基礎医学山西　弘一 22巻9号 , 2012年9月 , pp.638-641

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　近代のワクチン開発の歴史は1798年のジェンナーの痘瘡ワクチン（種痘）の開発にさかのぼる．痘瘡は各国の行政の努力により撲滅された．その後多くの抗生物質の開発で細菌感染症，とくに結核による死亡が激減し，1970年代には，もはや感染症対策は重要ではないとさえいわれた．

　しかし1970年代後半より次々と新たな感染症（新興感染症）が発生した．まずAIDSが出現し，この疾患は瞬く間に世界に広がり，現在ではアフリカ各国，中国，インドを含んだアジア全域で多くの患者を抱えている．さらにSARSが突如出現し，その死亡率の高さによりわれわれを震撼させた．最近では世界中で家禽の間で流行しているH5N1型のトリインフルエンザウイルスがいつヒトに感染する新型インフルエンザウイルスに変異して世界中で大流行するかが話題になっている．いずれにしてもこれら感染症対策には感染防御としてのワクチン開発が必須である．

Vaccine Preventable Disease（VPD）神谷　元 , 岡部　信彦 22巻9号 , 2012年9月 , pp.642-645

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Case

白血病治療後寛解状態で発症した水痘

患者：2歳2カ月，女児．

経過：1歳時に小児急性リンパ性白血病と診断され化学療法を開始．化学療法終了後寛解を確認し退院．退院後保育園に通園，異常なく過ごしていたが，地域で水痘が流行し，保育園内にも患者発生．女児も感染し，化学療法後のため免疫力が低く水痘が重症化．アシクロビル投与などの治療にて一命は取り留めたものの，退院までに1カ月を要した．水痘ワクチン接種の効果として，①接種を受けた本人への直接効果と，②多くの小児が水痘ワクチン接種を受けることによる水痘流行規模縮小が挙げられるが，この女児のような症例をなくすためにも②に対する意識を社会全体で高めていく必要がある．

【生涯にわたるワクチン・プラクティス】

乳児期・小児期齋藤　昭彦 22巻9号 , 2012年9月 , pp.646-651

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Case

患者：2カ月，女児．

周産期歴：特記すべきことなし．

　生後2カ月の予防接種を希望して来院．体温37.1℃，身体所見上，特記すべきことなし．この時期に接種されるべきワクチンは，①インフルエンザ菌b型（ヒブ）ワクチン，②結合型肺炎球菌ワクチン，③B型肝炎ワクチン，④ロタウイルスワクチンである．それぞれのワクチンの効果と起こり得る副反応，並びに同時接種の利点を説明し，まずは，ロタウイルスワクチンの経口投与，続いて左上腕伸側部にヒブワクチン，右上腕伸側部に結合型肺炎球菌ワクチン，左大腿前外側部にB型肝炎ワクチンをそれぞれ皮下接種した．ワクチン接種後，約30分問題がないことを確認したうえで帰宅とした．

思春期横谷　省治 22巻9号 , 2012年9月 , pp.652-656

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Case

HPVワクチン接種に受診したのを機に必要なワクチンプランを立てたケース

患者：15歳の女子．ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチン接種を希望して母親と来院した．予約の際に母子手帳を持参するよう伝えていた．ワクチン接種歴を確認すると，中学1年生時の麻疹風疹（MR）ワクチン第3期の接種を逃していることがわかった．任意接種である水痘ワクチンは未接種で罹患の既往もなかった．これらのワクチンの必要性が高いことを説明したところ，接種を希望された．姉が妊婦だとのことで急ぎMRワクチンを取り寄せて接種し，4週間あけて水痘ワクチンを接種することにした．また赤ちゃんを守るために年長者の百日咳予防が重要であることを説明したところDPTワクチンも希望され，MRワクチンと同時に接種することにした．40代の両親もDPTワクチンを希望した．ただし副反応を避けるために3人とも0.2mlに減らして接種することにした．HPVワクチンはガーダシル^Ⓡを選択したので，2回目の接種は2カ月後となった．

成人期・老年期内藤　俊夫 22巻9号 , 2012年9月 , pp.658-661

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　ワクチン後進国の日本でも，麻疹ワクチンの追加接種や不活化ポリオワクチンの導入など，小児ワクチン領域では着実な進歩がみられている．しかし，成人・高齢者のワクチン接種への意識は依然乏しい．本稿では成人・老年期に関係するワクチンとしてインフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンを中心に，破傷風トキソイドや災害に関連したワクチンなど，一般医が知っておくべきワクチンの基礎知識について述べる．

【知っておきたい任意接種ワクチン】

水痘ワクチン・おたふくかぜワクチン和田　紀之 22巻9号 , 2012年9月 , pp.662-663

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■水痘ワクチン

　水痘は「みずぼうそう」ともいわれ，水痘-帯状疱疹ウイルス（VZV）の初感染によって引き起こされる感染症です．感染力の強い疾患で，5歳までに約80％の子どもが罹るといわれています．現在のわが国では，麻疹，風疹，水痘，おたふくかぜのうち，麻疹と風疹は定期接種として実施されているため接種率が高く患者数も少なく抑制されていますが，水痘とおたふくかぜは，定期接種ではないため，その接種率も低く，水痘は毎年100万人程度の患者発生があり，4,000人程度が重症化あるいは合併症により入院し，10数名が水痘により死亡していることがほとんど知られていません．

B型肝炎ワクチン八橋　弘 22巻9号 , 2012年9月 , pp.664

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　B型肝炎ワクチン（HBワクチン）投与対象者とは，今までB型肝炎ウイルス（HBV）に曝露されず，今後感染する可能性のある者である．具体的にはHBs抗原陰性，HBs抗体陰性，HBc抗体陰性者が対象となる．最もHBV感染のリスクの高いグループとは，HBVキャリアを配偶者とする者，HBVキャリアと同居する者である．第二のハイリスクグループとは，医師，看護師，検査技師などの医療従事者である．第三のハイリスクグループは，消防士，救命救急職員，警察官など，職業上，感染血液に曝露される可能性の高い職種，および長期に集団生活を行う施設入所者などである．

　HBV感染予防は，受動免疫によるHB免疫グロブリン（HBIG）の投与と能動免疫によるHBワクチンの投与の2つからなる．HBIG，HBワクチンの使い分けは，期待しうる予防効果出現までの時間による．HBVの感染の機会を受けた場合は速やかにHBIGを投与し，HBVが肝臓に着床し増殖する前にHBIGに含まれるHBs抗体によってHBVを中和排除させる．HBIGは受動免疫法であるため，その効果は一過性であり，数カ月しか持続しない．一方，HBワクチンは，個体の免疫応答を刺激し，HBs抗体を産生させ能動免疫状態とし，HBウイルス感染を防御する方法である．HBワクチンにより得られたHBs抗体は，通常，3，4年間は陽性となる．仮にHBs抗体が陰性化してもワクチンによる能動免疫は，少なくとも10年から15年間，持続すると考えられている．

ロタウイルスワクチン中込　治 22巻9号 , 2012年9月 , pp.666

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　乳幼児期の急性重症下痢症の約半数の原因となるロタウイルスによる疾病負担の軽減を目的とする弱毒生ワクチン，ロタリックス^Ⓡ（グラクソ・スミスクライン社）とロタテック^Ⓡ（MSD社）が厚生労働省から製造販売承認を取得している．わが国では任意接種ワクチンであるが，世界保健機関は全世界でロタウイルスワクチンを定期接種に導入するよう勧奨しており，これらのワクチンが定期接種に組み入れられている国は30カ国に及んでいる．

【スペシャル・アーティクル】

海外渡航者へのワクチン接種濱田　篤郎 22巻9号 , 2012年9月 , pp.668-670

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　海外渡航を予定する者がプライマリ・ケア医を受診し，健康面でのアドバイスを求めるケースが増えている．こうした事例では渡航中の健康問題について，十分な予防対策を提供することが求められるが，ワクチン接種もその一つである．本稿では，海外渡航者にどのような種類のワクチンを，いかに短期間で接種するかについて解説する．

予防接種へ不安をもつ親への説明のコツ高村　昭輝 22巻9号 , 2012年9月 , pp.672-674

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Case

副反応に関して保護者の意図を受け入れる重要性

患者：5カ月，男児．

現病歴：DPT，小児肺炎球菌，Hibの予防接種のために受診．ただ保育所登園を控えて同時接種にはかなり抵抗があるものの早く終わらせたい気持ちも強い．少し時間をかけて科学的にわかっていること，起こりうる副作用，その場合の対処法を話し，初回は別々に接種し，とくに問題なければ2回目以降は同時接種も考えていくことにした．

【コラム】

沈降インフルエンザH5N1型（高病原性鳥インフルエンザ）ワクチン伊藤　澄信 22巻9号 , 2012年9月 , pp.676-677

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　インフルエンザウイルスはオルソミクソウイルス科に所属するRNAウイルスで，核タンパク質のタイプによりA，B，C型に分類される．ヒトにインフルエンザ様症状を発症させるのはA，B型である．

　インフルエンザウイルスの抗原は変異しやすく，2009年にAソ連型と大きく異なるA/H1N1pdmが出現しパンデミックとなったが，2011/2012年シーズンはA/H1N1pdmはほとんど流行せず，A香港型（H3N2）が主体（＋B型）であった．

Editorial

極私的生涯学習メソッド藤沼　康樹 22巻9号 , 2012年9月 , pp.629

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　日頃，若い医師から「先生はどうやって勉強してるんですか？」と聞かれることが多い．そこで今回のEditorialでは，筆者の生涯学習法のシステムを記述してみることにする．これはきわめて私的な方法で，他のDr. に適用可能かどうかは不明である．

What's your diagnosis?[117]

後ろはペコペコ宋　光明 , 成島　英里 , 上田　剛士 , 植西　憲達 , 二宮　清 22巻9号 , 2012年9月 , pp.633-636

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症例

患者：気管支喘息の既往のある92歳女性．

現病歴：来院当日の朝までは普段通りであったが，朝食後にむせた勢いで嘔吐し，その後，呼吸苦が出現したため受診．普段の食事形態はキザミ食であり，むせも時には認めていた．来院後は体動時に右股関節から大腿にかけて痛がっていた．

臨床経過：大腿骨の単純Ｘ線写真で右大腿骨頸部骨折を認め，胸部単純Ｘ線写真では明らかな肺炎像は認めないが，右下肺野に湿性ラ音を聴取しており，発熱を認め，喀痰グラム染色で多種の菌の貪食像を認めたため，右大腿骨頸部骨折，誤嚥性肺炎の疑いで総合診療科併診のうえ，整形外科で入院加療とした．骨折に対して手術を予定し，肺炎に関しては絶食と抗菌薬投与を行い経過を見ていたが，熱型，呼吸状態の改善を認めなかった．気管支喘息に関してはβ刺激薬吸入，ステロイド吸入を行っていた．入院3日目に突然の呼吸苦が出現した．

既往歴：20年前にかぜをひいていた際，倦怠感がありベッドに座っていたが，突然チアノーゼが出現し呼吸停止．胸骨圧迫を行い自発呼吸再開．その数カ月後も同様に呼吸停止を起こしている．その後，喘息として治療を開始した．6年前くらいから痰が出にくいとのことで枕を高くして寝ていた．

内服歴：フルタイド^Ⓡ，セレベント^Ⓡ，ノルバスク^Ⓡ，パリエット^Ⓡ，プラビックス^Ⓡ，アンプラーグ^Ⓡ，ラシックス^Ⓡ，アレジオン^Ⓡ，クレストール^Ⓡ，ガスモチン^Ⓡ，ナウゼリン^Ⓡ，パントシン^Ⓡ，レフトーゼ^Ⓡ，ムコソルバン^Ⓡ，ラキソベロン^Ⓡ，ツロブテロールテープ^Ⓡ．

生活歴：喫煙歴なし，機会飲酒，20年前まで製本の仕事をしていた．家族歴：特記すべきことなし．

みるトレ

Case 11 佐田　竜一 22巻9号 , 2012年9月 , pp.681-682

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Case 11

症例：20代，女性．主訴：頭痛，左目の充血．

既往歴・内服歴：特記事項なし．生活歴：事務職，海外渡航／ペット飼育なし．

現病歴：5日前からとくに誘因なく頭痛が出現．両側頭部が締めつけられるような痛みで，1回1～3時間程度の痛みが連日続いた．受診同日朝に母親から「左目が充血している」と言われて当院眼科を受診．「左強膜炎があるので膠原病の疑いがある」と言われ内科を受診した．

身体所見：血圧102/64mmHg，脈拍72回/分・regular，呼吸数10回/分，体温36.8℃．［頭頸部］（図1）左上眼瞼はやや腫脹気味（本人は無自覚），左眼球結膜に充血あり．頭部に明らかな皮疹なし，外耳道も耳鏡で見る範囲内は異常なし．［胸部・腹部・四肢］特記すべき異常なし．［神経学的所見］視野に明らかな異常なし，両側瞳孔3mm，対光反射両側とも迅速，眼球運動異常なし，複視なし，顔面知覚異常なし，左眼瞼は自力開眼できる．兎眼なし．［聴力，口腔・咽頭・舌］明らかな神経学的異常なし．項部硬直，Jolt accentuationは陰性．側頭動脈の圧痛なし．

Case 12 松村　正巳 22巻9号 , 2012年9月 , pp.683-684

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Case 12

患者1：47歳，女性．

病歴：28歳時に発熱，慢性多発性関節炎を発症し，全身性エリテマトーデスと診断された．その後，プレドニゾロンを長期間服用している．

身体所見：左示指に爪甲剝離を認める．一部が緑色に着色している（図1）．

患者2：66歳，女性．

病歴：3年前に結節性紅斑，両側肺門リンパ節腫脹にてサルコイドーシスを発症したが，現在は寛解している．3日前に右小指の爪が緑色に着色しているのに気がついた．

身体所見：右小指の所見を示す（図2）．

Case 13 忽那　賢志 , 長野　健彦 22巻9号 , 2012年9月 , pp.685-687

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Case 13

患者：33歳，女性．

主訴：嘔吐，腹痛，下痢，発疹，発熱．

病歴：アメリカ在住の日本人女性．1週間前から日本に帰省中であった．早朝5時から突然の嘔吐・腹痛・下痢が出現したため救急車を要請し当院を受診した．急性胃腸炎として，ブチルスコポラミン，ファモチジン，メトクロプラミドを静注され，症状が改善したため帰宅した．帰宅後，39℃台の発熱が出現し，軽度の瘙痒感を伴う発疹が頸部から全身へと進行性に出現してきたため，18時に当院を再診した．

既往歴：入院1年前に右下腿外側に刺青を入れたが，中心がケロイド化したため皮膚科通院中．

生活歴：ハイキングなどの屋外活動なし．

身体所見：血圧76/47mmHg，脈拍数113回/分，呼吸数26回/分，SpO₂ 98％（室内気），体温39.3℃．意識清明．眼球結膜充血あり．咽頭発赤なし．頸部リンパ節腫脹なし．［心音］呼吸音に異常なし．［腹部］心窩部に軽度の圧痛あり，腸蠕動音は亢進．［四肢］右足関節外側に十字架の刺青があり，中心部にケロイド形成を認める．痂皮は認めない．［顔面・頭皮・頸部・体幹・四肢］びまん性紅斑を認める．腹部の発疹の写真を図1に示す．

米国ホスピタリストの「無知の知」・3

次の糧に！石山　貴章 22巻9号 , 2012年9月 , pp.688-689

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　自分の「無知」を「知」った瞬間をまとめていくというコンセプトで始まったこの連載．今回は，非常に手痛いケースである．個人的に失敗例とは呼びたくないが，救命できなかった点で，そして救命し得たかもしれない点で，やはり正直に失敗例と言わねばならない．大変残念だが…．

JIM Lecture　法医学教室直伝　日常診療を「解剖」する！・⑥【最終回】

死体検案の見方と法医学へのいざない古川　智之 22巻9号 , 2012年9月 , pp.690-692

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　最終回は死体検案の見方についてのお話です．

　日本では毎年約100万人が死亡し，そのうち病院以外の場所で不慮の死を迎える人は年間約15万人にのぼっています．ところが，かなり事件性が疑わしいご遺体でも日本では司法解剖に回されないケースが多く，2007年の司法解剖率は3.8％にとどまっています．解剖に回らないご遺体に関しては外表のみで依頼された先生方が死体検案を行い，死体検案書を作成されるわけです．

　さて，死亡診断書・死体検案書を作成するには死亡推定時刻，死因を決定しなければなりません．詳細は成書に譲り，本稿では基本的で重要な部分に特化して端的にお話ししたいと思います．

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[63]

「スターシップ・トゥルーパーズ」浅井　篤 22巻9号 , 2012年9月 , pp.693

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風刺に満ちた変化球的反戦映画

　巨大宇宙船に乗って地球人兵士たちが他の惑星に降り立ち，そこに住む凶暴で強力な虫たちと戦うSF作品．高校を卒業したばかりの数名の登場人物を中心に，知性を持つ虫型宇宙生物との壮絶な闘いがきわめて生々しく描かれていきます．厳しいトレーニング，三角関係，片思い，恩師，親子の葛藤，仲間の死などもあります．演出は「ロボコップ」（1987年米国），「トータル・リコール」（1990年米国），「インビジブル」（2000年米国）などで有名な，常に毀誉褒貶相半ばするバーホーベン監督．容赦なく過激な描写が連続しますので，暴力シーンが苦手な方にはお薦めできません．とても子どもには見せられない作品です．目にしていることが単なるお話で映像は作り物と明確に認識できないと，ショックを受けてしまうでしょう．絶対，R-15指定ですね．

　ではなぜそんな映画を取り上げるか．それは本作が爽快感さえ感じさせる好戦的映画の体裁を取っている一方で，興味深い構成とメッセージをもっているからです．メインの物語はリズムよく挿入される政府によるプロパガンダ的ニュースによって区切られ，わかりやすく説明されていました．ニュースのメッセージは情報操作的で好戦的，明らかに大衆の洗脳を意図しており，バーホーベン監督はそれらをカリカチュアに仕上げています．

メンタルクリニック便り・3

いまどきの「うつ」の背景市村　公一 22巻9号 , 2012年9月 , pp.695

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■「うつ病」ではありません

　前回までに最近の「うつ」は私たちが教わった内因性うつ病ではなく，心因性うつ病あるいはある種の性格傾向を背景としたストレス反応に変質してきているというお話をしました．私は診断書を書く時も「うつ病」とするのはまれで，「適応障害」あるいは単に「不安抑うつ状態」とすることがもっぱらです．「うつ病」といえば一般にも「真面目で几帳面な人の病気で休息が第一，励ましは禁物」というイメージが定着しているため，あえて「そうではない」ことを伝えるためです．前医でうつ病と診断されていたという方にも「少なくとも昔からある典型的なうつ病ではありませんね」と伝えます．そして，どうして「うつ」という形でストレスに反応したのか，その裏にある「ある種の性格傾向」に焦点を当てていくのです．

臨床の勘と画像診断力を鍛える　コレクション呼吸器疾患[25]

左前胸部痛により来院した76歳男性藤田　次郎 , 宮城　征四郎 22巻9号 , 2012年9月 , pp.696-703

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本連載では，沖縄県臨床呼吸器同好会の症例検討会をもとに，実況中継形式で読者のみなさんに呼吸器内科疾患を診る際のポイントとアプローチ方法を伝授したいと思います．宮城征四郎先生の豊富な臨床経験に基づいたコメントに注目しながら読み進めてください．画像診断のポイントと文献学的考察も押さえています．それでは早速始めましょう．今月のテーマは，左前胸部痛により来院した76歳男性に対するアプローチです．

掲示板

臨床疫学等に関する研究助成，臨床疫学の若手研究者の海外派遣助成 22巻9号 , 2012年9月 , pp.651

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　聖ルカ・ライフサイエンス研究所では，下記の要領で平成25年度（2013年度）の研究助成金ならびに海外派遣助成の申請者を募集しております．

概要　次に定める研究をさらに積極的に推進するために必要な援助助成を行う．

　（1）医学および看護の臨床教育に関する研究

　（2）臨床疫学，医療の質並びに病院管理に関する研究

　（3）予防医学に関する研究

　（4）看護に関する研究

Update`12

Generalist Japan 2012印象記川島　篤志 22巻9号 , 2012年9月 , pp.694

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　先日，ジェネラリスト全国会議と銘うった，「Generalist Japan 2012」に参加しました．

　学会の動きや，メディアでの「Dr.G」，厚生労働省の議論を通して，“総合”（あえてここで止めます）という言葉が，国民や臓器別専門医の先生方の耳に届くようになったかもしれません．しかし，まだまだ混乱や誤解もあり，認知度は低いのが現状だと思います．

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バックナンバー 22巻9号 , 2012年9月 , pp.704

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寄稿ガイド 22巻9号 , 2012年9月 , pp.705

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次号予告 22巻9号 , 2012年9月 , pp.706-707

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基本情報

JIM
22巻9号
(2012年9月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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特集 家庭医のためのワクチン・プラクティス

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