JIM 21巻4号 (2011年4月発行)

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特集　家庭医のための循環器診療レベルアップ

今月のQuestion & Keyword Index 21巻4号 , 2011年4月 , pp.251

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　心不全患者の問診でとくに聴取すべき要因は何か？　252

Q2　心不全症状を引き起こす病態は何か？　252

Q3　心不全でみられることの多い，①頻拍，②心尖拍動の特徴は何か？　252

Q4　検診のこの心電図でのST，Tの変化は狭心症のせいでしょうか？　258

Q5　初診患者の胸部単純X線写真で留意することは？　264

Q6　心エコー図レポートの見かたのコツは？　268

Q7　冠動脈CTを依頼・実施する際の注意点は？　273

Q8　大動脈弁閉鎖不全症（AR）の手術のタイミングがわかりづらい．　279

Q9　PCI後の管理で，とくに留意すべきことはどのようなことか？　285

Q10　心房細動の慢性期管理のポイントは？　288

Q11　在宅医療の場において，とくに留意すべきことは？　292

Q12　慢性心不全のマネジメントの質改善で重要なことは何ですか？　299

One more JIM 21巻4号 , 2011年4月 , pp.304-305

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Q1　心房細動でも冠動脈CTは撮れますか？

A1　CT装置により，撮影可能な心拍数が異なってくるため，不整脈への対応は異なる．ほとんどの機種では，不整脈に対応するためオーバーラップの多い撮影が行われるため，被曝が増える．また，脈の速さや不整の程度によっては，モーションアーチファクト（motion artifact）が大きく，診断できない画像になる．従って，各施設の使用装置を確認するとともに，カテーテルの侵襲度，CTの被曝と診断能を十分検討したうえでの撮影が望まれる．MRIにおいても，検査時間の延長や画質の低下が起こる．

（東将浩・他→p274）

病歴聴取・身体診察のレベルアップ

病歴聴取と身体診察の一歩進んだやりかた永田　拓也 , 大島　一太 21巻4号 , 2011年4月 , pp.252-257

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　一般外来や診療所で働く家庭医にとって，最もよく遭遇する重要な病態の一つに心不全がある．心不全とは，心臓の構造的あるいは機能的異常によって，心臓の血液供給と諸臓器の血液需要の不均衡に伴って生じる全身性の複雑な臨床症候群であり，高血圧や心臓弁膜症，不整脈，心筋梗塞，心筋症，先天性心疾患など，多岐にわたる心基礎疾患が原因となって現れる．症状は多彩で，息切れや呼吸困難，浮腫などの典型的なものから，全身倦怠感，食欲不振，四肢冷感，精神症状などの非典型的なものまでさまざまである．

　本稿では日常臨床の場で遭遇する心不全を的確に診断するための，問診，主要症状，身体所見のとり方について概説する．

一般検査と画像診断のレベルアップ

家庭医がよく出会う心電図所見伊賀　幹二 21巻4号 , 2011年4月 , pp.258-263

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　心電計は安価であり，ほぼどこの診療所でも装備している．加えて自動解析付きの心電計は，心電図読影に自信のない医師に重宝されている．しかし，心臓の診断において必要不可欠である心電図の読影は，病歴と身体診察の情報があって初めて有用となることを本稿のはじめにまず強調したい^1）．

胸部単純X線写真での心・大血管陰影の見かた坂上　祐司 21巻4号 , 2011年4月 , pp.264-267

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　胸部単純X線写真は容易に撮像可能であるが，想像より情報量が多く，撮影条件によっては誤解を招くこともあるため注意が必要である．

UCGの報告書をどう読むか藤本　眞一 , 水野　麗子 , 森嶋　良一 21巻4号 , 2011年4月 , pp.268-273

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心エコー図所見を読む前に

　本稿では，研修医，そして心エコー（心臓超音波検査，ultrasound cardiography : UCG）の初心者が心エコー所見を読む時の注意点を要約するのが目的であるので，レポートの内容を中心に説明をする．したがって，一般的な心エコー図指標の解説には，他の参考文献を当たっていただきたい．

　心エコー図の所見用紙として図1のようなものが多い．奈良医大では，Philips社製Xceleraのレポートシステムを使用している．最上段にID，氏名，依頼先など，中段に計測値，下段に診断，結論が書かれている．この形式は，おおむね，どこの施設も変わりがない．まず，確かに当該患者の所見かどうか必ず確認する．記録者，診断医の名前も重要である．わからないことがあったら，聞いてみるのもよい．所見を記載するほうも，通常，所見を読む担当医の身になって書いている．すなわち，初心者や循環器内科を専門にしない若手医師にも誤解を招かないように，丁寧に書いているものである．

循環器疾患の画像診断の進歩―とくにCTとMRIの活用東　将浩 , 山田　直明 , 内藤　博昭 21巻4号 , 2011年4月 , pp.274-277

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冠動脈CT

　MDCT（J1）の登場により，冠動脈CTが研究され始め，列数の増加，ガントリー回転速度の向上といった装置の進歩により，冠動脈CTは日常検査の一つとして行われるようになった．冠動脈CTには，X線被曝やヨード造影剤の使用といった制限があるものの，非侵襲的に冠動脈を描出できる限られたモダリティである．

　本稿では，当初，たこつぼ心筋症が疑われた胸痛患者において，冠動脈CTを入院時に実施することで，早急に血行再建術を行うことができた症例を紹介する．

マネジメントのレベルアップ

僧帽弁，大動脈弁疾患の慢性期管理のポイント尾㟢　重之 21巻4号 , 2011年4月 , pp.279-283

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　近年，弁膜症疾患において手術適応範囲の拡大とともに，手術対象疾患はもとよりその病態も時代とともに変化し，外科的治療の考え方をはじめ手術手技も大きく変化している．ただ根治性を求めるだけではなく，より質の高い生活（QOL）を得るための手術方法が求められている．僧帽弁閉鎖不全症（MR）に対する僧帽弁形成術は安定した成績を残せるようになってきた．僧帽弁形成術で発達した技術を使用し，ここ数年の間に大動脈弁閉鎖不全症（AR）に対しても形成術が施行されるようになってきたが，依然として安定した成績は出されていない．さらに大動脈弁狭窄症（AS）に対する形成術はいまだ確立されていなかった．最近になり大動脈弁疾患に対する“自己心膜を使用した大動脈弁形成術”の良好な成績が報告されている．

PCI後の慢性期管理のポイント河野　浩貴 21巻4号 , 2011年4月 , pp.285-287

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PCIとは？

　PCI（percutaneous coronary intervention，経皮的冠動脈インターベンション）とは，冠動脈の狭窄，閉塞病変に対し，カテーテルを用いて経皮的に治療する手技に対して名付けられた用語であるが，このような手技はかつてPTCA（percutaneous transluminal coronary angioplasty，経皮経管的冠動脈形成術）とよばれていた．PTCAは冠動脈内腔をバルーン（風船）で拡張するという手技であり，1）血管を十分に拡張できない，2）拡張した血管が治療早期に閉塞する（急性冠閉塞），3）治療後しばらくして再び狭窄する（再狭窄，J1），という難点があった．このような問題点を解決する手段としてDCA（directional coronary atherectomy，方向性粥腫切除術），ステント（J2），ロータブレーター^TM（PTCRA；percutaneous transluminal coronary rotational atherectomy，経皮経管的回転式粥腫切除術）など，new deviceとよばれる多くの器具が広く用いられるようになった．これらの，より広い経皮的手技に対してPCIという言葉が使われるようになり，従来のバルーン拡張術はPOBA（plain old balloon angioplasty）とよばれるようになった．

　POBAと比べて十分な血管拡張が得られること，急性冠閉塞を予防することができること，その他のnew deviceと比べると手技が容易であること，などの理由からステントが多く用いられるようになった．ステント留置により，POBAを施行した症例の30～50％の症例にみられた再狭窄は減少した．しかし減少したといっても再狭窄率は20～30％であり，再狭窄の問題は長い間“PCIのアキレス腱”とされていた．

心房細動の慢性期管理のポイント喜瀬　守人 21巻4号 , 2011年4月 , pp.288-290

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　ある疫学調査によると，日本人の心房細動有病率は0.56％，患者数71.6万人と推定されている．とくに高齢者ではよく見られる慢性疾患であり，家庭医・総合医にとって，心房細動の慢性期管理は必要不可欠なスキルである．本稿では，ワルファリンの適応や紹介のタイミングを中心に概説する．

在宅医療の場における心不全・閉塞性動脈硬化症の診かた齋木　啓子 , 平原　佐斗司 21巻4号 , 2011年4月 , pp.292-295

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　本稿では，在宅医療の場において遭遇頻度が高いと考えられる心不全・閉塞性動脈硬化症について，診断の視点から述べる．

ミニレクチャー

BNPの活用法永井　利幸 , 香坂　俊 21巻4号 , 2011年4月 , pp.296-297

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BNPを臨床現場で使用するうえでの大前提

　「BNP（brain natriurenic peptide，脳性ナトリウム利尿ペプチド）が高いから心不全」というプレゼンや循環器依頼が後を絶たない．循環器内科の病棟を担当していると週に一度はBNPにまつわる依頼を受ける．これは，BNPが心不全の診断に有用であるということが喧伝され，心不全を疑ったらBNPを必ず検査しなくてはならないという条件反射によるところが大きい．BNPは良きマーカー（道具）ではあるけれども，どんなに優れた道具であっても使い手を選ぶことは歴史が証明している（例：花咲か爺さん，わらしべ長者）．

　そもそもBNPの心不全診断に対する精度を検証した臨床研究（米国で行われたBNP研究などといった大規模臨床研究）での，心不全診断のゴールドスタンダードはなんであったのか？　BNPの信頼を築いた臨床研究を俯瞰してみると，それは多くの場合，医師による身体所見や各種検査による臨床診断であった（だいたい2名の意見の一致などといった規定を設けている）．すなわち，その2人の診断を100％正しいとして，感度と特異度を計算しているのである．BNPにお墨付きを与えているのは，実に古典的な問診や身体所見を取るといったアプローチだったことは肝に銘じる必要がある．

スペシャル・アーティクル

慢性心不全外来マネジメントの質改善―Chronic Care Modelの視点から渡邉　隆将 , 松島　雅人 21巻4号 , 2011年4月 , pp.299-302

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疾病構造の変化

急性期から慢性期へ

　現在の医療をとりまく状況は大きく変化しているが，それに対し現状の医療システムはその状況の変化に十分に適応しているとはいいがたい．

　現在の医療においては，過去にみられたような感染症を中心とした急性期の医療から，生活習慣病を中心とした慢性期の医療をより必要とする方向に疾病構造が変化してきている．さらには絶対数としての高齢者の増加が拍車をかけ，慢性疾患は増加の一途にある．

Editorial

患者の立場になって学んだこと藤沼　康樹 21巻4号 , 2011年4月 , pp.243

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　今年の1月に，北国で運悪く転倒してしまい，左上腕骨小頭の粉砕骨折となり，入院手術を受けることになってしまった．生まれて初めての骨折である．

　転倒もそれほど激しいものではなく，凍結した歩道で足がすべり，左手でかばって転倒を防いだという感じだったが，すぐに左の肘部の感覚がなくなり，10分ぐらいして，わずかに動かすだけで激痛を生じるようになった．これはただごとではないと感じ，知り合いのいる小さな病院へ駆け込んだところ，非番だった整形外科医が駆けつけてくれて，上述した骨折の診断となった．手術適応ということで，現地で手術を受けるか，東京で手術を受けるか迷ったが，仕事との兼ね合いを考えて，急遽飛行機で帰京し，地元の病院に入院することにした．帰京後ベッドが空くまでの3日間が非常につらく不安だったが，入院翌日無事手術を受けることができた．

What's your diagnosis?[100]

否定が足りない！木下　高之介 , 林　理生 , 宮下　淳 , 酒見　英太 21巻4号 , 2011年4月 , pp.247-250

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病歴

患者：82歳，男性．主訴：呼吸困難．

現病歴：来院4日前の夜，左上背部から左前胸部にかけての痛みで目覚め，以後歩行時の息切れを自覚するようになった．来院2日前，痛みが持続したために近医を受診し，鎮痛薬（ロキソニン^Ⓡ）を処方された．その後痛みは改善したが，労作時の息切れは徐々に悪化した．来院当日，少し動いただけでも息切れを感じるようになり再度近医を受診した．血液検査上貧血（Hb 6.5g/dl）が認められたが，上部消化管内視鏡では出血源は認められなかった．このため精査目的で当科に紹介入院となった．既往歴：変形性膝関節症，前立腺肥大症．内服歴：アルサルミン^Ⓡ，ムコスタ^Ⓡ，ロキソニン^Ⓡ，センノシド^Ⓡ，ハルナール^Ⓡ．生活歴：妻・娘と3人暮らし，ADLは自立．たばこ　20本/日×60年，アルコール　焼酎1～2杯/日．アレルギー歴：とくになし．家族歴：貧血の家族歴なし．Review of systems：陽性所見：呼吸困難，左上背部から左前胸部の痛み（当院受診時は消失）．陰性所見：発熱，悪寒，寝汗，食欲低下，体重減少，頭痛，咽頭痛，鼻出血，咳嗽，喀痰，起座呼吸，悪心，嘔吐，胸やけ，腹痛，下痢，血便，黒色便，排尿障害，血尿，褐色尿，立ちくらみ，脱力，しびれ，下肢の浮腫，皮疹．

JIM Report

医師と携帯端末―診療・教育に生かす携帯端末杉本　俊郎 21巻4号 , 2011年4月 , pp.306-309

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　2009年から2010年にわが国で流行したものの一つにスマートフォンがある．私が産業医として勤務しているIT関連の工場も，2008年のリーマンショックの時には火が消えたような状態であったものが，スマートフォンの部品作りのため忙しくなりつつある（2010年度は，前年度と比較して業績3倍増であった）．そこで，私も年々頭がスマートでなくなってきたので，携帯電話ぐらいスマートにしようと思い，2010年末に，スマートフォン―私は，某以前公社であった巨大企業の携帯電話会社として契約しているので，深く考えず，韓国製のAndroid端末を購入した．購入する前は，無線LANと3Gの違いなど何も知らなかった40半ばのおっさんが，2カ月間使用して，スマートフォン，携帯端末は，わが国においても，今後われわれ臨床の現場（診療や医学教育）に大きなインパクトを与えるであろうと確信した．そこで，本稿では，その確信に至った根拠をお示ししたい．

JIM Lecture　ホームズの視点で外来・訪問診療をスキルアップ！　家庭医がもつべきリハビリの視点と知識①【新連載】

リハビリテーション―地域住民の自宅での生活を長く支えるために佐藤　健一 21巻4号 , 2011年4月 , pp.310-313

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◆リハビリは苦手，専門的すぎてよくわからないと思っているかもしれませんが，家庭医が知識としてもっていると外来や訪問診療では強力な武器となります．しかし，実際に学ぶにはリハビリ専門病院しかなく，短期間で学ぶ機会は少ないです．訪問リハからも家庭医の役割に注目が集まっている今，皆さんのリハビリのスキルアップを図りましょう．今まで気づかず見過ごしていたポイントに気づくだけでも大きな進歩が得られます．

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[46]

「潜水服は蝶の夢を見る」浅井　篤 21巻4号 , 2011年4月 , pp.315

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「人間性」を失わない闘病生活

　患者本人の主観的な視点から映し出される1年と3カ月の物語．1997年3月に死去した世界的ファッション雑誌『ELLE』編集長の実話です．ジャン＝ドミニク・ボビー，通称ジャン＝ドーは，1995年12月，42歳の時に車の運転中に脳幹部（橋）出血のため3週間昏睡状態となりました．その後意識は完全に回復するのですがロックドイン症候群に陥っていることが判明します．自由に動くのは左目（眼球運動と瞬き）のみ．

　本作品はジャン＝ドーが1997年にフランスで出版した同名の本をもとに製作されました．言語療法士アンリエットの提案により，読み上げられたアルファベットの文字を瞬きで指定するという意思疎通方法が取られました．彼の20万回の瞬きを書き留めたのは出版社から派遣されたクロードです．非常に時間のかかる忍耐を要する方法で語られたジャン＝ドーの闘病生活と思いを，私たちは映画という媒体で追体験することができるのです．

レジデントCase Conference

全身倦怠感および浮腫にて紹介となった49歳女性佐々木　陽典 , 仲里　信彦 , 窪田　圭志 , 浦山　耕太郎 , 篠原　直哉 21巻4号 , 2011年4月 , pp.316-320

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◆薬剤の副作用は意外なところにも隠れている．市販の薬剤といえども要注意である．問診には知識をもって積極的に聞く姿勢が大切である．

医療トラブルの舞台裏　紛争事例から学ぶ日常診療の心得・4

重大な病気が埋もれていませんか？―胸痛の鑑別診断長野　展久 21巻4号 , 2011年4月 , pp.322-326

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医療現場では医療安全対策が一般的になり，医師をはじめとする医療従事者の意識もかつてに比べて格段に高くなっています．世間の関心を呼ぶ医療事故も最近はあまり聞かれなくなりました．しかし，社会に知られることなく和解する紛争事案は後を絶ちません．保険会社を通じて知る紛争事案の原因は，ごく身近な日常診療のなかに多く存在していることに気づかされます．本連載は，医療紛争の実例をもとに，その舞台裏をご紹介することで，読者のみなさんに日常に潜む危険を察知する知識と感覚を身につけていただき，明日の診療に生かしていただければと願い，スタートいたしました．

構造と診断　ゼロからの診断学・13

教科書通りの患者は来ない？岩田　健太郎 21巻4号 , 2011年4月 , pp.328-333

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■学生の時，臨床実習のローテーションをしていると，先輩ドクターからしたり顔で言われたものである．「教科書に書いてあるのと，実際の患者は違うんだよ．教科書に書いてあるような症状を患者が示すとは限らない」

■この言葉は事実である．確かに，教科書通りのプレゼンテーションで患者が来院するなんていう保証はどこにもない．世の中はびっくりするような患者と症例に満ちている．

掲示板

ERアップデート in 沖縄 2011 21巻4号 , 2011年4月 , pp.257

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　「明日から使える！」を合言葉に走り続けてきた「ERアップデート」はついに2011年の2月で第10回の開催を迎えることができました．これもひとえにご参加やご協力を頂きました数多くの先生方のお蔭とスタッフ一同，心より御礼申し上げます．11回目の開催となります今回2011年の夏も，南国沖縄を舞台に「日常の研修では学ぶことのできない」知識と技術がぎっしりつまった熱い3日間を予定しております．回を重ねるごとにさらに鋭さを増す講師の先生方の講義やスキルの数々に触れ，全国から集結した研修医の先生方とともに語り合い，磨き合って，勉強と遊びに充実した時間を過ごしてみませんか？ぜひ，ご参加下さい！！

日時　2011年7月8日（金）～10日（日）

会場　沖縄残波岬ロイヤルホテル

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バックナンバー 21巻4号 , 2011年4月 , pp.334

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寄稿ガイド 21巻4号 , 2011年4月 , pp.335

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次号予告 21巻4号 , 2011年4月 , pp.336

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基本情報

JIM
21巻4号
(2011年4月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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