JIM 21巻10号 (2011年10月発行)

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特集　思春期女子への診療―ティーンズとどう向き合いますか

今月のQuestion & Keyword Index 21巻10号 , 2011年10月 , pp.787

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　現代の思春期について最低限知っておくべきことは？　788

Q2　一般外来受診時に思春期女子に対して行うべきことは？　794

Q3　一般医はどこまで，ざ瘡（にきび）の治療に踏み込めるのか？　801

Q4　思春期女児を産婦人科にコンサルトする時の注意点は？　804

Q5　再登校できるようになるためには，不登校の原因を排除することが大切か？　808

Q6　思春期女子に多い立ちくらみやめまいの診療で留意することは？　812

Q7　思春期肥満の経過観察で留意することは？　816

Q8　子宮頸がんのHPV予防ワクチンで留意することは？　820

Q9　アスペルガー症候群は，ティーンエイジまで発見されないことがあるのですか？　823

Q10　受診した思春期の女子患者でDVを疑ったら，どうすればいいですか？　826

Q11　慢性疾患をもつ思春期や若年成人にかかわる場合に，家庭医として気をつけるポイントは？　830

One more JIM 21巻10号 , 2011年10月 , pp.834-836

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Q1　コンドームネゴシエーション（①②③），男子からの誘いに打ち勝つ方法（④⑤⑥）について教えてください．

A1　以下の例のような文句を普段から練習し，いざという時に実践してもらう．

例）

①男子「1回くらいコンドームなしでも大丈夫だよ」

　女子「1回だけでも妊娠する可能性はあるのよ，不安な気持ちでセックスするなんて嫌だわ」

②男子「今日はコンドーム忘れてきちゃった」

　女子「だったら一緒に買いに行きましょう」

③男子「僕，ゴムアレルギーなんだ，とてもつけられないよ」

　女子「ポリウレタン製のものがあるわ，それなら大丈夫よ」

④男子「周りの友達も皆セックスしているよ，僕らもしようよ」

　女子「皆がどうであれ，自分はまだしたくないの」

⑤男子「僕たち付き合っているのだろう？　だったらセックスしようよ」

　女子「私のことを愛しているなら，私の嫌がることはして欲しくないわ」

⑥男子「今晩，君の家族は留守なんだろう？　君の家に泊まりに行ってもいい？」

　女子「駄目よ，留守中には男の子を家に入れちゃいけないって親に言われてるから」

（稲田美紀→p794）

総論

思春期女性のからだとこころの成長・発達井上　真智子 21巻10号 , 2011年10月 , pp.788-792

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　思春期（J1）は，性成熟をはじめとした身体的成長・発達とともに，情緒面やセクシュアリティにおける発達がみられる時期である．この時期の急速な変化には，家族，友人，学校，社会からの影響も大きい．まず，思春期女性が経験する成長，発達を身体的，心理社会的側面から概説する．続いて，社会的観点から性行動を中心に現代の思春期をとりまく状況と，その背景および予防策について述べる．

一般外来受診で思春期女子と話し合うべきこと稲田　美紀 21巻10号 , 2011年10月 , pp.794-800

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Case

かぜで受診した高校2年生

患者：17歳，女性．

主訴：咳，鼻汁．

現病歴：昨日からの主訴にて受診した．診察を終え感冒の診断で処方した後，「いい機会なので，かぜ以外のことについても健康チェックをしておきたいのだけど…」と話し始めた．HEADDSSモデルに基づき質問した．家庭および学校生活に問題はないようであった．性行為の経験はないとのことであり，避妊法とSTI予防について指導し，セックスしないことが最も安全な方法であることと伝えた．タバコおよび違法薬物の危険性，事故予防について説明した．予防接種歴についてはよく覚えていないとのことだったので，思春期に接種したほうがよいワクチンがあることを説明し，母子手帳を持ってくるように指示した．とくに病気がなくても，健康指導をかねて年に一度くらいは，定期健診のために受診してほしいと伝えた．

ティーンズ女子のよくある悩み

にきびをはじめとしたスキントラブル中村　健一 21巻10号 , 2011年10月 , pp.801-803

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　ざ瘡は，毛穴の閉塞，毛包脂腺系の活性化，毛包内のアクネ桿菌の増殖，それらの一連の状態による各種炎症反応の惹起により生じる疾患である．思春期の若者が主たる罹患年齢層である．この疾患の問題点は決定的な治療に乏しいことである．そのため皮膚科専門医でもしばしば難渋する場合がある．また，一般医の外来でも容易に経験する疾患なので基本的なことを理解する．

月経異常・若年妊娠高橋　幸子 , 北村　邦夫 21巻10号 , 2011年10月 , pp.804-807

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Case

妊娠を自覚せず陣痛発来で救急部受診となった高校生

患者：16歳，女性．0回経妊0回経産

現病歴：腹痛・腹部膨満感・下腿浮腫にて当院救急部を時間外受診．内科医が診察に当たり，妊娠を念頭におかず腹部CTを施行したところ，胎児が撮像され，産婦人科コンサルトとなった．長期間無月経であったが，部活動で激しい運動をしており，そのせいと思い気にしていなかったという．2時間後，無事2,680gの児を経腟分娩にて出産．Apgarスコア（アプガースコア，J1）9/9．臍帯動脈血（umbilical artery：UA）pH（J2）7.349と異常を認めなかった．Dubowitz法（出生後在胎週数を推定する診断法）で妊娠38週相当と推定された．パートナーは大学生であったが，2カ月前に交際を終了しており，今回の分娩については伝えるつもりはないという．

不登校と仲間関係関谷　秀子 21巻10号 , 2011年10月 , pp.808-810

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不登校とは

　不登校は第二次大戦後の1940年代にアメリカで最初に報告された．日本では1950年代から報告され，1980年代には社会問題となり始めた．文部科学省は不登校の児童生徒を「何らかの心理的，情緒的，身体的あるいは社会的要因・背景により，登校しない，あるいはしたくともできない状況にあるため年間30日以上欠席した者のうち，病気や経済的な理由による者を除いたもの」と定義した．文部科学省の調査によると，不登校の児童生徒の数は，毎年右肩上がりに増加していたが，2008（平成20）年度の不登校の児童数は，全国の国公私立小中学生合わせて約12万7千人となり，はじめて減少に転じた．しかし，不登校の児童生徒数はまだ13万人近くもおり，看過できない問題として認識されている．

　文部科学省の不登校の定義には，いわゆる登校拒否と非行による怠学型の不登校の両方が混じっているが，本稿では一般外来を受診することが多い，いわゆる登校拒否について論じることにする．

立ちくらみ・めまい田中　英高 21巻10号 , 2011年10月 , pp.812-815

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　立ちくらみやめまいは，思春期女子の約5割が自覚する日常的な症状である．その多くは，成長発達に伴う思春期の生理的な現象であり，臨床的に問題になることは少ない．しかし，潜在的な疾患が存在することもあり，日常生活に支障が出る場合には，鑑別診断を行うことが必要となる．

思春期の栄養と肥満・やせ橋本　令子 21巻10号 , 2011年10月 , pp.816-818

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　肥満とやせの評価には肥満度を用いているが，小児の体格評価について詳しく述べる余裕がないので，筆者らの別の論文^1）を参照していただきたい．また，家庭医・プライマリ・ケア医については一次医療機関で代表することにした．

ティーンズ女子への介入

子宮頸がんワクチン対象になったら久布白　兼行 21巻10号 , 2011年10月 , pp.820-822

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　近年，子宮頸がんは罹患患者の若年化傾向が見られる．一方，子宮頸がんの主たる原因であるヒトパピローマウイルス（HPV）の感染を予防するワクチンが接種されている．現在，日本ではHPV16型と18型の感染を予防可能な2価ワクチンが承認されているが，国外ではHPV16型と18型に加えて6型，8型の感染を予防する4価ワクチンも広く接種されている．そこで本稿では，子宮頸がんの成り立ちをはじめとして，HPVとのかかわり，そしてHPV予防ワクチンの現況について述べる．

発達障害・アスペルガー症候群を疑ったら広沢　正孝 21巻10号 , 2011年10月 , pp.823-825

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Case

中学で不適応を起こした1例

患者：14歳，女性．

家族歴：とくになし．

現病歴：頑固な頭痛と胃部不快感で受診．前医（小児科）で鎮痛薬や制吐薬を処方されたが，前医には「患者のこころが読めず」，また患者はわずかな薬物の作用に敏感で（本人は副作用と述べている），薬の変更をとめどなく要求するため，精神的な障害を疑われて精神科を受診．面接場面で母親は本人を評して「怠け病ではないか」，「家で家族に合わせることができず，自分の予定と異なると荒れ狂う」，「好きなビデオにこだわり他に目が行かない」，「ちゃんとできない」と述べ，また担任教師からも「友達の気持ちが読めない」，「ルールを守れない」，「これでは将来，大人になれない」と言われたと報告した．これに対し本人は，「ちゃんとしろと言われても，どういうことかわからない」，「自分の個性が強すぎる」，「とにかく頭痛や吐き気がひどくイライラがなおらない」と語った．心理検査などからアスペルガー症候群が疑われ，以後家族と学校にその対応方法を示した．

DV/暴力の介在を疑ったら奥山　真紀子 21巻10号 , 2011年10月 , pp.826-828

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　DVとはdomestic violenceの略であり，配偶者もしくは同棲しているパートナーからの暴力をさす．しかし，同棲していない恋人からの暴力，つまりデートDVも決して少なくない．つまり，思春期女子とDVのかかわりでは，その子どもの家庭のDVの存在と，DVおよびデートDVによる直接の被害を考えておかなければならない．

スペシャル・アーティクル

キャリーオーバー疾患における家庭医の役割佐古　篤謙 21巻10号 , 2011年10月 , pp.830-833

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キャリーオーバーとは

　キャリーオーバーとは「（未解決のまま）持ち越す」という意味をもち，わが国では一般的に「小児期の慢性疾患を抱えながら“病気から発生した問題”を思春期や成人の年代に持ち越すこと」と定義されている^1～3）．

　キャリーオーバーが問題となる疾患は，表1のようにあらゆる領域にわたるが，これらの疾患の治療の進歩，生存率の向上，疾病構造や社会環境の変化などにより，1980年代後半頃から，実際にキャリーオーバーした思春期や成人の患者の小児病院への入院が急増した．そこで，従来わが国では15歳以下と年齢で区分されていた小児科において，思春期や成人期まで小児医療を展開する必要が生じ，新たな医療体系として「成育医療」という概念が提唱されるようになった．成育医療とは「高度に専門分化した医療体系のなかにおいて，ヒトの一生の時間軸に沿って，成長・発達，成熟，生殖，老化といったそれぞれのライフステージと，次世代につながるライフサイクルとを見通した，個体と次世代のよりよいQOLを守る医療」とされる．専門分化した小児医療のなかから生まれた概念であるが，このような医療への考え方は家庭医療のそれときわめて近いといえる．

Editorial

ガールズ・グループ松村　真司 21巻10号 , 2011年10月 , pp.779

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　いつの時代もアイドルはいるものだが，とくに最近，ガールズ・グループに注目が集まっているようである．近頃は性別にかかわらず1グループの単位が大人数にふくれあがっているのだが，5人や7人ならともかく数十人単位のグループになると，そのなかのメンバーを見分けることは，私にとって骨髄塗末標本の腫瘍細胞を見分けるのと同じくらい難しいことである．自分が思春期だったころは，当時人気のアイドル・グループのメンバーを，「皆，同じ顔に見える」と揶揄する年配者のことを小馬鹿にしていたものだが，年月を経て自分も同じ地平線にたどり着いた，ということなのだろう．人間という輩は，世代などと関係なく，本質的な違いはさほどない．ノー・フューチャーと叫んだロッカーは，初めから夭折する運命にあった，そんな気にもなる．

　それはともかく，大人数で一斉に歌い踊っているところを見ていると，さすがに迫力がある．小さな劇場で彼女らのパフォーマンスを目の当たりにしたら，個々の質はともかく，全体としてはさぞ華やかに違いない．多くの人が夢中になるのも頷ける．最近では韓国からのグループも活躍しているようだ．英米には同様のグループはそれほど見かけないようなので，このあたりを対比させつつ論じるのは，比較文化的に興味深いことかもしれないが，まあエンターテイメントとしてそれなりに成り立っているのであれば，私たちは単純に楽しめばよいのだろう．

What's your diagnosis?[106]

めまいが…　左もなんだか…　ふたつに見えます… 中村　琢弥 , 高木　幸夫 21巻10号 , 2011年10月 , pp.783-786

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病歴

主訴：めまい，眼の違和感．

現病歴：生来健康な34歳女性．入院7日前よりとくに誘因なくめまい（浮遊感）が出現した．嘔気を伴い，1回嘔吐（食物残渣様）を認めた．入院4日前より右眼がぼやける感覚を自覚し，入院3日前に当院外来受診した．外来にて採血，頭部CTを受けるが異常認めず，追加精査を勧めるも同日は経過観察を希望され，再受診約束していったん帰宅となった．しかし入院前日より複視，両眼の違和感，上下肢異常感覚，構音障害など出現し，入院当日に再受診，精査加療目的に入院となった．ROS：（＋）；めまい，嘔気嘔吐，食欲低下，複視，両眼のかすみ，両上下肢しびれ感，全身倦怠感，構音障害．（-）；咳嗽，下痢，腹痛，立ちくらみ，耳鳴，難聴．既往歴：胃腸炎（幼少時入院歴あり），下肢疣贅の摘出歴あり，ほかに特記なし．アレルギー：アトピー体質．服薬歴：特記なし．生活社会歴：ADL；完全自立，喫煙；なし，飲酒；缶酎ハイ3～5缶/日．夫，子ども2人と4人暮らし．明らかな家族歴なし．渡航歴・曝露歴特記なし．

JIMで語ろう

優れた診断医はどう育つか？―ティアニー氏に聞く（前編）ティアニー　ローレンス , 岩田　健太郎 21巻10号 , 2011年10月 , pp.838-844

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　「診断の神様」と呼ばれるローレンス・ティアニー氏は，世界で最もすぐれた臨床医の一人だ．しかし，ティアニー氏が偉大なのは，単に名医だからというだけではない．特筆すべきは，すぐれた教育者でもあることである．その指導は，米国で数多くの表彰を得ており，また，世界中の教育病院で絶賛されている．

　本誌で「構造と診断」という連載をもち，また，名指導医として知られる岩田健太郎氏に，「優れた診断医の育成」をテーマにインタビューをしていただいた．

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[52]

「ロバート・イーズ」浅井　篤 21巻10号 , 2011年10月 , pp.845

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家族とは何か，人の性は何で規定されるか

　鑑賞者の価値観を揺さぶり，内省を促す貴重な一本．私が大学で開講している「映画を通して考える生命倫理」という授業で，学生に今まででいちばん長く見せた作品になりました．通常はその日のテーマに関わる作品を2，3作紹介し，それぞれ関連シーンだけを5～15分程度ずつ取り上げるのですが，本作品については前半45分を流しました．それだけ学生に見てもらいたいシーン，聞いてもらいたい言葉，そして感じ取ってもらいたい事項が多かったのです．

　本作は，タイトルにもなっているロバート・イーズという男性の人生最期の1年を，彼の「家族」らとの交流を軸に追ったノンフィクションで，性同一性障害と終末期が大きなテーマになっています．性同一性障害といえば，キンバリー・ピアーズ監督「ボーイズ・ドント・クライ」（1999年，米国）が有名ですね^1）．主演のヒラリー・スワンクがアカデミー主演女優賞を取ったことを憶えている方も多いでしょう．素晴らしい映画ですが，悲惨な運命が暴力と性表現を伴ってあまりに赤裸々に描写されているため，教室内での鑑賞には向きません．

JIM Report

医師と携帯端末―私とiOS 軽米　寿之 21巻10号 , 2011年10月 , pp.846-849

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◆近年のスマートフォンの普及，電子書籍の台頭などに伴い，医師にとっての携帯端末の活用も新しい展開を見せています．4月号の「医師と携帯端末―診療・教育に生かす携帯端末」（杉本俊郎先生），5月号の「医師と携帯端末―digital nerd（デジタルオタク）のガジェット活用」（佐藤健一先生）に引き続き，今号では，軽米寿之先生にiOS（iPhone/iPad）の活用の仕方をご紹介いただきました．

第3回近畿家庭医療学後期研修医ポートフォリオ発表会 in 京都の報告朝倉　健太郎 , 中村　琢弥 21巻10号 , 2011年10月 , pp.850-852

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　去る2011年2月5日，第3回近畿家庭医療学後期研修医ポートフォリオ発表会in京都が開催され，日本プライマリ・ケア連合学会（以下，学会）の認定する家庭医療専門医後期研修プログラム（以下，認定プログラム）で研修中の後期研修医15名と指導医約20名が日常の学びを発表しあいました．溢れんばかりの熱気と熱い議論のなか，あっという間に3時間半が経過しました．

　現在，全国には127の認定プログラムがあり（2010年11月25日），近畿は14のプログラムが認定を受けています．家庭医療専門医を目指すにはこの認定プログラムでの3年間の研修が必要となります．認定プログラムの特徴の一つとして，「アウトカム基盤型研修」があげられますが，これは研修修了時の研修医の到達すべきゴールを重視して研修を組み立てる方法を指します．身につけるべき能力（アウトカム）はいくつかの範疇に分類されており，研修医や指導医たちはそれぞれのアウトカムを一つずつ達成していきます．研修の過程では形成的評価を行いながら求められる医師像により近づけるよう目指します．

風邪の総合診療

[6]局所不明瞭・高熱のみ型（熱＋α，α≒0？）　後編岸田　直樹 21巻10号 , 2011年10月 , pp.854-859

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はじめに

　前回は「局所不明瞭・高熱のみ型」として，「急な発熱を認めるものの，感染のフォーカスを示す局所臓器症状（つまり，咳・鼻汁・咽頭痛・腹痛・下痢など）をはっきりと認めない場合」について考えてみました．このカテゴリーでの鑑別のなかで重要なのは敗血症で，とくに菌血症まできたしている場合であり，そのような患者さんを拾い上げるコツとして“止めようと思っても止まらないほどの悪寒戦慄”の病歴^1）が重要であることを確認しました．また，日本は医療アクセスが世界最高水準なため，病初期で受診しやすく，局所臓器症状を認めにくい場合が多いのですが，このようなカテゴリーの疾患はむしろ決まっているため，再度それらの疾患を疑いの目で診察し直すことの重要性を確認しました．

　では，具体的に病歴・身体所見の感度を上げるためには，どのように診察をしたらよいでしょうか？　局所臓器症状を認めにくい感染症のそれぞれに対して，それらの疾患を診断する臨床のコツについて検討したいと思います．

構造と診断　ゼロからの診断学・19

リンパ節腫脹とデジタル岩田　健太郎 21巻10号 , 2011年10月 , pp.860-865

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■学生が「ローレンス・ティアニーの書いた教科書の記載がおかしい」とメールを送ってきた．リンパ節腫脹の解釈が間違っているのではないかというのである．リンパ節腫脹がある疾患はたくさんあるのに，ティアニーはリンパ節腫脹をきっかけにある患者の診断に至った（それは悪性リンパ腫であった）．納得できないと学生は言う．『ハリソン内科学』を開くと，リンパ節腫脹をきたす疾患は山とある．リンパ節腫脹をよりどころに問診と身体診察だけで診断に至るというのは無理があるのだと学生は難じる．

■若気の至り．直感的にぼくはそう思った．おそらくはティアニーの意図するところがうまく咀嚼できていないのだろう．だから，そのような解釈に至ったのだろう．

レジデントCase Conference

子宮筋腫の手術前に著明な甲状腺機能低下をきたした45歳女性和田　伊織 , 仲里　信彦 , 仲井　盛 , 豊川　貴生 , 篠原　直哉 21巻10号 , 2011年10月 , pp.866-868

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◆普段安全に使用している薬剤においても，その副作用を知らなければならない．さらに薬剤の組み合わせによってはその相互作用にも注意しなければならない．

お知らせ

雑誌年間購読者「ティアニー先生のベスト・パール・カレンダー2012」プレゼントキャンペーン 21巻10号 , 2011年10月 , pp.844

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　医学書院発行の総合診療誌「JIM」および内科臨床誌「medicina」の年間購読特典として「ティアニー先生のベスト・パール・カレンダー2012」をプレゼントします．

　ローレンス・ティアニー氏はこれまでも，しばしば「JIM」「medicina」の両誌に登場し，また，いくつもの優れた著書により日本でもおなじみですが，今回は特別に日本の読者のために，来年のカレンダーのためのパール（clinical pearls）を選んでいただきました．ティアニー氏厳選のオリジナル・パール・カレンダーを，ぜひこの機会にお手にお取りください．

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バックナンバー 21巻10号 , 2011年10月 , pp.870

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寄稿ガイド 21巻10号 , 2011年10月 , pp.871

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次号予告 21巻10号 , 2011年10月 , pp.872

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基本情報

JIM
21巻10号
(2011年10月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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