JIM 21巻11号 (2011年11月発行)

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特集　知っておくべき高齢者の評価法

今月のQuestion & Keyword Index 21巻11号 , 2011年11月 , pp.881

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　高齢者を診る特別な診療科が必要なのでしょうか？　882

Q2　ADL評価スケールが満点の場合には，完全に自立した生活が送れるのでしょうか？　886

Q3　どのような点に気をつけて診療すれば，脳梗塞の予防ができるか？　892

Q4　パーキンソン病の診断のポイントは？　896

Q5　高齢者の循環器，呼吸器疾患を診るうえで留意すべきことは？　902

Q6　薬が飲みにくいと訴える高齢患者に水を飲ませて観察すると，嚥下の瞬間，上方に顔を向いて嚥下動作を繰り返した．注意すべきことは？　904

Q7　褥瘡の治療にあたって，第一の目標は？　908

Q8　E-PASSで個々の患者の予測死亡率を求めたとしても，手術する外科医はそれぞれ技量が違うので，外科医ごとに予測死亡率は違うのではないか？　914

Q9　高齢男性の尿路症状，とくに下部尿路症状の評価に用いられる質問票は何か？　918

One more JIM 21巻11号 , 2011年11月 , pp.922-923

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Q1　TIA,脳梗塞の患者に気を付けなければならないことは何ですか？

A1　脳梗塞，TIAの病型に応じた適切な評価および治療を行うこと，また，リスク管理が重要である．TIAを起こす基盤に動脈硬化病変や悪い生活習慣があり，これらを管理ないし是正する食事療法や併存症の治療を合わせて行うことが重要である．とくに，禁煙の徹底と適正体重の維持，適度な運動，高血圧症，糖尿病の治療，脂質異常症の治療としてスタチンを中心とした薬物療法が勧められる．また，TIA患者のなかにはしばしば頸動脈病変を認め，合併症として虚血性心疾患，閉塞性動脈硬化症をきたしている例が多く，全身疾患としての対応が必要である．

（田畑絵美，他→p892）

総論

高齢者の機能低下の進行と対応策神﨑　恒一 21巻11号 , 2011年11月 , pp.882-885

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高齢者の特徴としての虚弱

　高齢者は一般に各種臓器・器官の機能が低下しているため，めまい・ふらつき，歩行障害・転倒，失禁，嚥下障害，認知機能障害，うつなどさまざまな機能障害が生じやすい．これらは老年症候群と呼ばれる（図1）．老年症候群を数多く有すると，生活に障害がおよび，要支援・要介護状態に至りやすい．また，普段の生活では問題なくとも，肺炎などの急性疾患を発症した際に，各臓器の機能低下と身体的・心理的ストレスに対する防御機能の低下（ホメオスターシス機構の破綻）のために，さまざまな合併症を併発したり，歩行障害，認知障害，嚥下障害などの機能障害が顕在化しやすい．このような老年症候群の発生や急性疾患に伴う合併症の発生は，複数の臓器・器官の機能低下に基づく心身の脆弱な状態に起因し，これを“虚弱”と呼ぶ（図2）．

各論

ADL全般―BI，FIM，IADL 阿部　和夫 21巻11号 , 2011年11月 , pp.886-891

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　ADL（Activities of Daily Living：日常生活動作）とは，食事，排泄，着脱衣，入浴，移動，寝起きなど，日常の生活を送るために必要な基本動作のことであり，身体活動能力や障害の程度をはかるためには重要な指標の一つである．

　また，老年者では加齢とともに転倒・転落の頻度が増大し，骨折や硬膜下血腫などの原因となることが知られている．こうした転倒・転落は，ADLに対する本人あるいは介助者の認識が不十分なために起きることも多く，偶発的，突発的である転倒（Accidental Falls）は，ベッドからの立ち上がりや室内歩行などで生じることが圧倒的に多いことが知られている^1，2）．転倒の原因としては，患者側の内因子としての脳血管障害やパーキンソニズムなどの各種疾患と薬剤の作用，外因子としては環境要因と不注意などの高次脳機能障害が，注目されている．

脳血管障害―modified Rankin Scale, ABCD2スコア，CHADS2スコア田畑　絵美 , 岡田　靖 21巻11号 , 2011年11月 , pp.892-894

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　急性期脳梗塞は急性期心筋梗塞と同じく循環器の救急疾患であり，たとえ軽症でも緊急症（ブレインアタック）として的確な緊急対応と評価が必要である^1）．①患者の状態の把握，②TIA（J1）患者の脳卒中発症予測，③心房細動患者の脳卒中発症を予測し，重大な後遺症が残る前に的確な二次予防を行うための評価法として，①modified Rankin Scale，②ABCD2スコア（J2），③CHADS2スコア（J3）がある．

　本稿では一過性脳虚血発作を呈したCaseを題材に評価法を解説する．

精神・神経疾患―UK Brain Bankの臨床的パーキンソン病診断基準，Hoehn and Yahr分類，MMSE 大江田　知子 21巻11号 , 2011年11月 , pp.896-900

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　わが国の人口構成の高齢化に伴い，パーキンソニズムを呈する患者を診察する機会はどのような医療機関においても増加しつつある．本稿では，パーキンソニズムがみられた際の鑑別診断およびその際に必要なスクリーニング検査について述べ，高齢発症患者のパーキンソン病（PD）治療を概説する．

呼吸・循環器疾患―NYHA分類，6分間歩行試験，Fontaine分類山添　正博 , 西　裕太郎 21巻11号 , 2011年11月 , pp.902-903

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　現代社会において高齢者患者の診断・治療に長けることは，地域医療の核をなす往診医のみならず急性期病院の勤務医にとっても重要なことである．ここでは高齢者患者の呼吸・循環器疾患の診かたとして，特殊な検査機器を必要とせずかつ汎用性に富んだツールを紹介したいと思う．

嚥下障害・誤嚥性肺炎―嚥下機能検査，反復唾液嚥下テスト角田　晃一 21巻11号 , 2011年11月 , pp.904-907

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Case

眼瞼下垂により嚥下障害，嗄声を呈した一例

症例：64歳，男性．

現病歴：ここ数年持続する嚥下障害と嗄声で耳鼻咽喉科外来を受診した．本人および家族によれば嚥下障害は，しっかり飲み込めない，食事に際してむせる，食後せき込むなどであり，ごろごろ唾液の貯留したような声になったとの訴えである．鼻咽腔喉頭ファイバースコピー検査で軟口蓋の閉鎖は正常，下咽頭喉頭には唾液の貯留が著明であり，声門周辺にも唾液が貯留．唾液の貯留が原因のムセ，咳き込み，嗄声が考えられた．実際に患者に少量の水を一口嚥下させたところ，上を向いて嚥下動作を繰り返した．そこで顎を引かせて嚥下させたところ，唾液の貯留，嗄声も消失した．

　原因として5年前から出現した眼瞼下垂が考えられた．視野確保のため患者は上を見る傾向があったため，形成外科で手術的に眼瞼下垂を補正したところ，意識的に顎引き嚥下をせずに誤嚥，嗄声とも消失した^1）．本症例は眼瞼下垂により視野を得るため常に上を向いて食事をするため，喉頭の挙上不良をきたしていた．

褥瘡―DESIGN 町田　正文 , 板倉　洋子 21巻11号 , 2011年11月 , pp.908-913

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Case

脊髄損傷（Th11）における坐骨部褥瘡

患者：50歳，男性．坐骨部褥瘡（点線がポケット，図1）．

DESIGN-Rを用いた褥瘡評価：深さは皮下組織までの損傷でありD3，滲出液はガーゼ交換一日2回で多量の6点．大きさは潰瘍面の長径（cm）×長径と直交する最大径を測定し，1.3cm×1.1cm＝1.43の3点，炎症/感染は局所の炎症徴候ありの1点，肉芽組織は紅い良性肉芽が90％以上を占めるため1点，壊死組織がないので0点．ポケットはポケット全周（潰瘍面を含む）の長径（cm）×短径（cm）から潰瘍の大きさを差し引いたもので，7.2cm×6.3cm-1.3cm×1.1cm＝43.93の24点である．深さを除く項目の点数を合計するとD3-E6s3i1g1n0P24：35点となる．

手術リスク評価法―E-PASS，APACHE Ⅲ 芳賀　克夫 21巻11号 , 2011年11月 , pp.914-916

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Case

患者：89歳，女性，胃がん．

病変：胃体下部の0（Ⅱc）病変で，術前深達度診断がsmと判断された．術前の画像診断では，明らかなリンパ節転移や肝転移は認めなかった．

併存症：糖尿病と狭心症があるが，術前の心エコー検査で心機能は保たれていた．また，患者は脳梗塞の既往もある．

術前状態：右半身不全麻痺を認め，院内は車椅子で移動し，ベッドへの移動も介助が必要な状態だった（Performance status 3）．麻酔科医はASA術前状態分類を3と判定していた．

術前リスク評価：mE-PASSを用いると，この患者の術前リスクスコアは，1.04となり，かなりリスクが高いことがわかる．この患者に胃がん治療ガイドラインで定める幽門側胃切除術（D1＋郭清）を行った場合は，在院死亡率は8.7％と予測される．一方，リンパ節郭清を省略した腹腔鏡下胃局所切除術を行った場合は，在院死亡率は6.5％と予測される．

尿路（前立腺）―IPSS，CLSS 細田　千尋 , 鈴木　基文 , 井川　靖彦 , 本間　之夫 21巻11号 , 2011年11月 , pp.918-921

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　高齢男性の尿路症状，とくに下部尿路症状（頻尿・排尿困難・尿意切迫感など）の評価に用いられる質問票は国際前立腺症状スコア（International Prostate Symptom Score；IPSS）およびQOLスコアが最も一般的である（表1）^1）．これは1993年の国際前立腺会議で提唱されたアンケート形式の質問票で，前立腺肥大症によって生じる代表的な症状の程度を点数化して評価するものである^2）．表1に示すとおり排尿状態を7項目・5段階に分けて回答する．点数の合計により前立腺肥大症の重症度を評価することが可能で，一般的には0～7点が軽症，8～19点が中等症，20点以上が重症と評価される．

　また同様に，QOLスコアは現在の排尿状態に対する患者自身の満足度を表す指標で，0点（大変満足）から6点（大変不満）までの7段階に評価し，軽症（0～1点），中等症（2～4点），重症（5～6点）に区分される．

Editorial

高齢者医療を担う職種間のコミュニケーションを円滑にするための評価の定量化伊藤　澄信 21巻11号 , 2011年11月 , pp.873

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　自分の家族の「高齢者介護」をはじめたが，その大変さは身に染みてよくわかった．高齢者は新しい事柄を覚えることができないのでリモコンの操作方法を教えてもすぐ忘れる．操作ができないと故障だと主張し，製造業者まで電話をかけてしまう．自分の思い込み，主張をかえない頑固さ．洋服ひとつとっても介護者の勧めに応じない．身内だと客観的に判断できないのでよけい難しい．

　国立病院機構東京医療センターの総合内科は120名を超える入院患者のマネジメントをしているが，約半数は80歳以上の高齢者である．75歳以上の後期高齢者は年齢だけで全体像の把握は困難である．10月4日に100歳を迎えられた日野原重明先生をはじめ，年齢で，その人の機能を予測することは困難である．そのため，高齢者医療では多くの指標が使われている．その評価指標の略号と意味がわからないと医療者同士の会話にもついていけない．朝の入院カンファランスで「83歳の軽度の顔面麻痺，構音障害，左上肢運動失調を伴うNIHSS3点の男性が発症6時間で紹介来院し，MRTで右基底核から放線冠に11mmの梗塞巣があり，アスピリンを開始しました」というプレゼンテーションを聞くだけで，NIHSSを使っているのでtPA投与スクリーニングがされている施設だということまで理解できてしまう．

What's your diagnosis?[107]

感知されたHな関係碓井　文隆 , 岩田　啓芳 , 酒見　英太 21巻11号 , 2011年11月 , pp.877-880

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病歴

患者：84歳，男性．主訴：肝障害（症状なし）．

現病歴：軽い認知症以外には特記すべき病歴がなく，薬剤内服歴もない．とくに訴えはなく，地域の健診で肝機能異常（AST 50IU/l，ALT 67IU/l，γGTP 127IU/l）と脂質異常の指摘を受けたため，当院外来に紹介受診となった．既往歴：認知症（軽度）．内服歴：なし．生活歴：独居（ADLは自立），近くに息子夫婦が住んでいる．タバコ20本/日（20～60歳），アルコールはビール中瓶1本/日（20～60歳）．アレルギー歴：食物・薬物ともになし．家族歴：肝障害を含め，特記事項なし．Review of systems（陰性所見）：倦怠感，食欲低下・体重減少，悪寒・発熱・寝汗，咳・胸痛・呼吸苦，悪心・嘔吐，腹痛・腹満・便通変化，浮腫，皮疹・関節痛・乾燥症状．

JIM Report

緩和ケアにおけるQOL評価―IDAS（Integrated Distress-Activities score）の活用法西　智弘 , 宮森　正 21巻11号 , 2011年11月 , pp.924-928

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　緩和ケアにおいては，患者さんのQuality of Life（QOL）を最大限に保つことがひとつの目標となる．緩和ケアの患者さんは，病状の進行や治療介入などによって，一日一日状態が変化するため，毎日評価を行う必要がある一方で，さまざまな苦痛により精神的に余裕がない場面や，意識障害やせん妄などの頻度も比較的高いことから，QOLを評価するために患者さんに毎日アンケートを記載してもらうのは実際には困難であることも多い．

　QOL評価のツールはさまざまなものがあるが，EORTC QLQ-C30^1）やFACT-G^2）（J1）といった患者さんによる自記式評価法では，前述したように終末期で状態が悪い時に頻回に評価するには限界がある．一方で，医療者による代理評価であるSTAS-J^3）（J2）についても，一部の質問項目はQOLと関連しているものの，本来の用途はQOL評価を意図しておらず，また毎日評価するようにも作られていない．つまり，緩和ケアの現場においては「他者によって」「短時間で毎日評価可能」なツールが必要と考えられる．そのような問題点に応える形で開発されたのがIDAS（Integrated Distress-Activities score：症状・日常生活統合スコア）である^4）．

医師と携帯端末―地域における総合内科診療に有用なタブレット端末杉本　俊郎 21巻11号 , 2011年11月 , pp.936-939

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◆近年のスマートフォンの普及，電子書籍の台頭などに伴い，医師にとっての携帯端末の活用も新しい展開を見せています．本稿では，本年4号の「医師と携帯端末―診療・教育に生かす携帯端末」に引き続き，杉本俊郎先生に，タブレット端末の診療現場での活用法をご紹介いただきました．

JIMで語ろう

優れた診断医はどう育つか？―ティアニー氏に聞く（後編）ティアニー　ローレンス , 岩田　健太郎 21巻11号 , 2011年11月 , pp.930-935

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　ローレンス・ティアニー氏は，診断の達人であると同時に，優れた指導者として，世界中で知られる巨匠である．氏の偉大な臨床能力と指導力は，いかにして培われたのだろうか，また，医師の修練について，氏はどのような考えをもっているのだろうか．

　前編に引き続き，岩田健太郎氏にインタビューしていただいた．

風邪の総合診療

[7]微熱＋倦怠感型岸田　直樹 21巻11号 , 2011年11月 , pp.940-944

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はじめに

　前回は「局所不明瞭・高熱のみ型（熱＋α，α≒0？）」として，熱以外に局所症状がない（とつい思ってしまう）カテゴリーに関して述べました．熱という訴えのみのようでも，臨床上のコツを駆使することで，感染巣を特定することができることがあることを確認しました．さて，今回は「微熱＋倦怠感型」について考えてみたいと思います．気道症状がしっかり先行すれば，多くは感冒後疲労ですが，そこにはいくつか注意すべきピットフォールがあります．感冒後疲労という言い方は，ゴミ箱診断となりやすいので注意しましょう．

　これまでの流れから，風邪の定義が明確になればなるほど，風邪とは言えないはずなのに“風邪”という誤診を起こしやすいカテゴリーの1つがこの「微熱＋倦怠感型」でしょう．つまり，咳・鼻汁・咽頭痛の訴えがなく，症状のメインが倦怠感で，熱も微熱程度という，医師としては曖昧でとらえにくい訴えのため，ついとりあえず“風邪”と言ってしまいます．ここでは，風邪との鑑別となるため，慢性の倦怠感ではなく，急性の倦怠感（4週間以内）について，症例を用いて考えてみることにします．

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[53]

「ガタカ」浅井　篤 21巻11号 , 2011年11月 , pp.945

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「遺伝的完全化社会」でもがく主人公の姿

　一般の人びとが抱く「生命倫理」問題のイメージを具現化した映画の定番．監督・脚本を担当したアンドリュー・ニコルの問題意識と生命倫理観，危機感がひしひしと伝わってきます．映画としても実におもしろく，鑑賞後には前向きになれるきわめてお得な一本ではないでしょうか．10年以上の前の作品ですが，SF映画には珍しく時がたっても古さを感じさせません．

　舞台は近未来．遺伝子工学が著しく発達し，受精卵診断も遺伝子操作も出生した子どもの医学的な将来も瞬間的に判明する世の中になっています．ヴィンセントは両親の愛の結晶として普通に自然に生まれます．しかしたくさんの病気と，あくまでも可能性ですが，限られた寿命しかありませんでした．二人目の子どもをもつ時，ヴィンセントの両親は躊躇しつつも，遺伝子工学を用いて遺伝的に最善の子どもをもつ決心をします．その社会では皆がしていることでした．

構造と診断　ゼロからの診断学・20

構造と名前岩田　健太郎 21巻11号 , 2011年11月 , pp.946-950

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■疾患は現象である．「もの」ではない．肺炎であれ，がんであれ，うつ病であれ，患者に生じる現象「そのもの」を疾患と呼ぶのである．

■その疾患は人間のまなざしによって恣意的に切り取られ，定義された概念である．疾患が先にあるのではない．現象を見た医療者のまなざしが「それ」を疾患と名付けるのである．名付けられた疾患は「ことば」になる．それはまさに，ソシュールが創生した構造主義そのものであると言ってよい．

臨床の勘と画像診断力を鍛える　コレクション呼吸器疾患[20]

急性の発症を示し，発熱，および乾性咳嗽を伴う呼吸困難を呈した59歳男性藤田　次郎 , 宮城　征四郎 21巻11号 , 2011年11月 , pp.952-959

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本連載では，沖縄県臨床呼吸器同好会の症例検討会をもとに，実況中継形式で読者のみなさんに呼吸器内科疾患を診る際のポイントとアプローチ方法を伝授したいと思います．宮城征四郎先生の豊富な臨床経験に基づいたコメントに注目しながら読み進めてください．画像診断のポイントと文献学的考察も押さえています．それでは早速始めましょう．今月のテーマは，急性の経過で発熱，および乾性咳嗽を呈し，呼吸不全に陥った59歳男性に対するアプローチです．

掲示板

ERアップデートin東京ベイ2012 21巻11号 , 2011年11月 , pp.885

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　「明日から使える！」を合言葉に，魅力あふれる講師陣による講義＆手技の数々が繰り広げられ，毎回受講者の先生方から非常にご好評をいただいている「ERアップデート」．2012年の冬も東京ディズニーリゾートオフィシャルホテルを舞台に，数々の講義や手技の実践を通して「日常の研修では学ぶことのできない」知識と技術がぎっしりつまった2日間を予定しています．全国から集結した同じ志をもつ研修医の先生方と一緒に語りあい，ともに磨きあって，勉強と遊びに充実した時間を過ごしてみませんか？ぜひ，ご参加ください！

日程　2012年2月4日（土）～5日（日）

会場　サンルートプラザ東京（千葉県浦安市舞浜1-6）

お知らせ

雑誌年間購読者「ティアニー先生のベスト・パール・カレンダー2012」プレゼントキャンペーン 21巻11号 , 2011年11月 , pp.935

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　医学書院発行の総合診療誌「JIM」および内科臨床誌「medicina」の年間購読特典として「ティアニー先生のベスト・パール・カレンダー2012」をプレゼントします．

　ローレンス・ティアニー氏はこれまでも，しばしば「JIM」「medicina」の両誌に登場し，また，いくつもの優れた著書により日本でもおなじみですが，今回は特別に日本の読者のために，来年のカレンダーのためのパール（clinical pearls）を選んでいただきました．ティアニー氏厳選のオリジナル・パール・カレンダーを，ぜひこの機会にお手にお取りください．

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バックナンバー 21巻11号 , 2011年11月 , pp.960

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寄稿ガイド 21巻11号 , 2011年11月 , pp.961

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次号予告 21巻11号 , 2011年11月 , pp.962

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基本情報

JIM
21巻11号
(2011年11月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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