JIM 11巻1号 (2001年1月発行)

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特集　めざせ新世紀―20世紀のエビデンスはどうなる

高血圧治療松井　邦彦 , 福井　次矢 11巻1号 , 2001年1月 , pp.8-11

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Question　＆　Answer

　Q：高血圧患者を診療するうえでの目標は何か？

　A：高血圧による心血管系の臓器障害の発症・進行を予防し，治療することである．

糖尿病治療大沢　功 11巻1号 , 2001年1月 , pp.12-14

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Question　＆　Answer

　Q：糖尿病の重要なアウトカムは何か？

　A：網膜症，腎症，神経障害，脳動脈疾患，冠動脈疾患，末梢動脈病変，死亡，QOL，費用．

再灌流療法の現況岡部　輝雄 , 茅野　眞男 11巻1号 , 2001年1月 , pp.15-18

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Question　＆　Answer

　Q：急性心筋梗塞に対する再灌流療法で最も重要なポイントは？

　A：発症から再灌流達成までの時間および慢性期における責任血管開存率．

気管支喘息治療伊藤　伸介 11巻1号 , 2001年1月 , pp.19-22

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Question　＆　Answer

　Q：慢性持続型喘息の根拠に基づく第一選択薬は？

　A：吸入ステロイド．

ヘリコバクターピロリ除菌富田　寿彦 , 福田　能啓 , 堀　和敏 , 田村　和民 , 下山　孝 11巻1号 , 2001年1月 , pp.23-26

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Question　＆　Answer

　Q1：ヘリコバクターピロリ除菌療法の適応疾患は？

　A1：内視鏡または造影検査において胃潰瘍または十二指腸潰瘍の確定診断がなされた患者のうち，ヘリコバクター感染が疑われる患者．

分化誘導療法古澤　新平 11巻1号 , 2001年1月 , pp.27-30

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Question　＆　Answer

　Q：化学療法に比べ分化誘導療法の利点は？

　A：正常造血抑制が起こらないため，重篤な合併症（感染症，出血）が著しく少ない．

バセドウ病治療伊藤　公一 11巻1号 , 2001年1月 , pp.31-33

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Question　＆　Answer

　Q：バセドウ病の治療には，どんな種類があるか？

　A：バセドウ病の甲状腺機能充進症に対する治療法には，内科的治療と，アイソトープ治療，手術の3つがある．

関節リウマチ治療上野　征夫 11巻1号 , 2001年1月 , pp.34-36

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Question　＆　Answer

　Q：関節リウマチの治療に，プレドニゾロン（プレドニン®　）を仮に長期使用することになったとして，比較的安全な量は一日量何mgと考えられているか？

　A：一般的には，7.5mg／日といわれている．この量は，副腎皮質より産生されるコルチゾールの30mgに相当する，ヒトが普通に一日生活する場合，大体これくらいまでの産生量でまかなっている．ただし，この量でも，副作用は起こりうる．

透析療法大石　明 11巻1号 , 2001年1月 , pp.37-40

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Question＆Answer

　Q：RCTによりエビデンスが得られるのか？

　A：そうとは限らない．

急性期脳梗塞治療永田　倫之 , 長田　乾 11巻1号 , 2001年1月 , pp.41-45

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Question　＆　Answer

　Q：脳梗塞の発症機序による臨床病型分類は？

　A：アテローム血栓性脳梗塞，心原性脳塞栓，ラクナ梗塞；ただし，アテローム血栓性脳梗塞には，①血栓が血管内腔を閉塞するために発症する「血栓性機序」，②主幹動脈の高度狭窄により脳灌流圧が低下して脳梗塞を生じる「血行力学的機序」，③プラークに生じた栓子が末梢に移動して動脈閉塞をきたす「塞栓性機序」，の3つの病態が含まれる．

One more JIM 大沢　功 , 岡部　輝雄 , 伊藤　伸介 , 伊藤　公一 11巻1号 , 2001年1月 , pp.46

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　Q1　費用効果分析の目的は何でしょうか

　A　医療資源は有限であるため，選択肢がいくつか存在する場合には，優先順位をつける必要がある．その際に，費用効果分析によって効率性の面から優先順位をつけることが可能となる．通常は，それぞれの選択肢を実施した場合の費用を分子，効果を分母として，効果を1単位獲得するために必要な費用（費用効果比）を算出して比較検討する．効果としては血圧，血糖値などを用いてもよいが，生存年数を使用すると，異なる疾病間で比較することができる．またQOLも加味して分析する場合には，質調整生存年（QALY：quality adjusted life year）が利用される．一方費用については，医師，患者，社会などの立場によって費用が異なることに注意すべきである．　費用効果分析によって意思決定のために有用な情報を得ることが可能だが，効率性だけですべてが決定できるわけではない．実際には個人の価値観，社会の価値観，あるいは倫理面からの議論が必要である．

外来で見逃された症例―あなたの診断は？・28

左前額部の水疱性皮疹と激しい頭痛・嘔吐を呈した男性金　信浩 , 米波　浩二 , 生坂　政臣 , 亀谷　学 11巻1号 , 2001年1月 , pp.5,80

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　症例：21歳，男性．4日前からの頭痛が徐々に増悪し，嘔吐を伴うようになったため当科を受診した．また，前日より左前額部の皮疹に気づいたという．身体所見では，意識は清明で，体温，血圧，脈拍も正常範囲．左前額部の水疱性皮疹のほか，同側の眼瞼の腫脹，球結膜充血および角膜浮腫を認めた（図1）．髄膜刺激症状を含めて神経所見に異常はみられなかった．

臨床のトピックス

Jカーブ現象を検証する新保　卓郎 11巻1号 , 2001年1月 , pp.50-53

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　高血圧の治療において，Jカーブ現象は長い間議論の的となっている．Jカーブ現象とは，特に虚血性心疾患や脳血管障害の既往がある患者で，拡張期血圧（DBP）を低下させ過ぎると心血管事故の発症率が高くなるというものである．これが事実なら，臨床医は積極的な降圧療法を行い難い．特に高齢者のisolated systolic hypertension　（ISH）ではすでにDBPが低く，これに降圧剤を使用することは躊躇される．

　SHEP　（Systolic Hypertension in the Elderly Program）研究^1）やHOT　（Hypertension Optimal Treatment）研究^2）では，積極的な降圧療法が支持された．しかし，その後もJカーブ現象についての議論は続いている．混乱の原因の1つは，無治療でも自然にJカーブ現象が生じることであろう．動脈硬化により，動脈弾性は低下し脈圧が増大する^3）．そして，脈圧の増大は平均血圧とは独立して心血管事故の危険因子であることが示されてきた^4）．すなわち，DBP低値群は脈圧が大きく，本来高危険群でありうる．これとは別に，治療による降圧が心血管事故の危険性を高めるか否かが検討されなければならない．このための工夫が臨床研究には求められる．

JIM Report

21世紀の人口・食料問題と医療藤村　聡 , 福井　次矢 , 高岸　壽美 , 越田　有香 11巻1号 , 2001年1月 , pp.54-55

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　2000年12月9日号の朝日新聞で，20世紀初日の新聞記事の内容を紹介している．20世紀には，「7日間で世界一周できる」「運動と外科手術によって人の身長は6尺以上に達する」「サハラ砂漠は沃野に変わる」などの予測がされてあった．科学技術の進歩は予想を越え，当時の人が夢見たほとんどの技術が達成された．医療面でも，日本人男性は17歳男子の平均身長が約13cm伸び，世界一の長寿国となっている．

　しかし，20世紀の初頭に，誰もが予想できなかったのは人口の爆発的な増加である．世界中の人口はこの100年間で約4倍に増加し約60億人，日本の人口も約1億2千万人になった．人口の増加は，食料の需給や医療の改善により「多産多死」から「多産少死」になると始まる．特に医療の発達により乳幼児の死亡率が低下した時，爆発的な人口増加が起こる．いったん発達した医療レベルは低下することがないので，家族計画（産児制限）が始まり，「少産少死」になってはじめて人口は一定化する．

イヌイ教授の特別講義"プライマリケア"に参加して大野　毎子 11巻1号 , 2001年1月 , pp.56-57

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　去る2000年7月21日，東京大学にて文部省特別招聘教授トーマス・S・イヌイ教授の特別講義が一般公開された．これまで，イヌイ教授はハーバード医科大学の外来予防学科のチェアパーソンおよびプライマリケア科のディレクターとして長年活躍されてきたとのことである．しかし，恥ずかしながら，私が氏について存じ上げていることといえば，イヌイという日系の姓が印象的なことと，SGIM　（Society of General Internal Medicine）の元学会長であると以前雑誌で拝見したことを覚えていた程度であり，今回は同僚に「プライマリケアでは偉大な教授だから，ぜひ講義を聴きに行くべきだ」と強く勧められたため，我ながらミーハーだと思いつつ参加したのであった．講義のテーマは"What is primary care and who does it？"であり，プライマリケア医をキャリアとして目指している私としては，イヌイ教授が大学教育の中でどのようにプライマリケアを教えておられるのかが最も興味のあるところであった．

漢方的発想を生かした治療学・1【新連載】

漢方的発想を生かした治療学の展開丁　宗鐵 11巻1号 , 2001年1月 , pp.59-62

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臨床薬理学ではなく本来の治療学を

　近年，実際の治療薬剤の選択法，用量，投与期間，休薬，廃剤のタイミングなど治療上の診断方法，予後の推定のための学問領域を臨床薬理学と呼ぶようになってしまった．しかし臨床薬理学といったのでは，動物実験の代わりに人体を用いる薬理学や臨床家の参考になる薬理学にとどまるおそれがある．現在の臨床薬理学はあくまで治療学の一部でしかあり得ない．

　本来の治療学とは，実際の患者を目の前にした臨床において確かな指針となるべきものである．その研究目的も，薬物のいかなる作用がいかなる患者に対し，治療の目的に適合するものであるか，すなわち最も有効となる適用条件であるのかを明らかにするものである．単に事実としての作用の研究（事実判断）ではなく，治療に対する価値の判断を求める（価値判断）ものである．具体的に，個体の維持ならびに生命の発展を目的として計量的刺激を人体に適用する方針および方法，ならびにその根拠を提示できるものでなければならない．したがって，治療学は指示あるいは適応を科学化することである．この考え方は漢方，東洋医学における「証」に従って治療することに極めてよく似ている．

かかりつけ医のための家庭医療学・1【新連載】

家庭医とは津田　司 11巻1号 , 2001年1月 , pp.63-67

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■連載に当たって■

　わが国の医学教育ではこれまでscience-orientedの教育が行われ，　human orientedの教育は行われてこなかった．そのため，プライマリ・ケアを目指す医師でも，プライマリ・ケアと言えば身体疾患を広く浅く診療することと考える医師が多いようである．しかし，世界のスタンダードとしてのプライマリ・ケアは家庭医療と呼ばれ，生物医学以外に行動科学を学んで家族や地域という視点をもって全人的医療を行うことと考えられている．

　そこで，わが国でプライマリ・ケア医や家庭医を目指す人がどのような学習や研修をすれば，グローバルスタンダードとしての家庭医になれるかをわかりやすく連載することになった．家庭医療学研究会が中心になって約2年半にわたって連載する予定である．

遺伝カウンセリング・18

von Recklinghausen病の遺伝相談小杉　眞司 , 藤村　聡 , 福井　次矢 , 依藤　亨 , 富和　清隆 , 藤田　潤 11巻1号 , 2001年1月 , pp.72-73

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　【症例1】33歳の女性．幼児期に顔面にできた神経線維腫を切除．1年前に形成外科にて再手術を受けた．このほど結婚することとなり，子どもに遺伝しないかどうかが心配になり来院．両親に同様な症状はない．本人には，腹部と背部に小指頭大の神経線維腫が2カ所あり，2～3cmのcafe-au-lait spotが6～7個あるが，色は浅く，あまり目立たない．「神経線維腫症」という診断名は，昨年，形成外科受診時にはじめて聞いた．形成外科医からは，本症が遺伝性であることはほとんど聞かされていない模様である．

研修医読本―臨床の秘伝・奥義を学ぶ・13

精神症状に眩惑されて身体疾患を見落とすなかれ―器質・症状性精神障害について―そのⅡ 杉本　二郎 11巻1号 , 2001年1月 , pp.74-75

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教訓・鉄則

1）患者，家族の訴えを鵜呑みにせず，全身の身体所見を得るように努めてください．

2）とくに神経学的所見は見落とされやすいので，精神症状を訴えた時でも，簡単な神経学的検査（腱反射，瞳孔，麻痺，振戦など）は行うべきです．

レジデントCase Conference

両下肢の脱力を主訴に来院した61歳男性雨田　立憲 , 松田　竹広 , 神山　佳之 , 比嘉　康志 , 赤嶺　良幸 , 徳田　安春 11巻1号 , 2001年1月 , pp.76-79

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　◆脊髄障害の診断では，レベルのある運動障害，レベルのある感覚障害，膀胱直腸障害の存在を見逃さないことが大切で，発症様式をしっかり聴取することにより，病態の把握も可能である．

JIM臨床画像コレクション

発展途上国での子どもの栄養障害―マラスムスとクワシオルコル藤村　聡 , 越田　有香 , 高岸　壽美 11巻1号 , 2001年1月 , pp.80

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　私を含め，平成年代に医師国家試験を受けた人なら，公衆衛生の必須知識としてマラスムスやクワシオルコルの病名を知らない人はほとんどいないと思われる．しかし，実際の日本の医療現場で，こうした小児の栄養障害の患者をみることは皆無である．その一方で，ユニセフの調査によると，世界中では毎日4万人の子どもが栄養失調とそれが原因となる疾患で死亡している．これは発展途上国の「多産少死」による急激な人口増加が原因である（本号JIMレポート参照）．

　マラスムスmarasmus　（表紙写真・左）は，PEM　（protein-energy malnutrition：蛋白質・エネルギー低栄養状態）のひとつである．長期間の蛋白質・エネルギー両者の不足によって発生するものであり，持続的な消耗状態（wasting），発育障害（stunted growth），筋収縮（atrophy of muscles），皮下脂肪の減少がみられる，同じPEMでクワシオルコルkwashiorkor　（表紙写真・右）があるが，こちらはエネルギー摂取がほぼ正常で，蛋白質の量および質が欠乏した時に起こり，マラスムスにはみられない浮腫，脂肪肝による肝臓肥大．知能障害，皮膚炎，毛髪の線条（flag sign）が観察される．

基本情報

JIM
11巻1号
(2001年1月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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