消化器内視鏡 33巻7号 (2021年7月発行)

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特集　胃癌診療のパラダイムシフト

総論　日本人のH.pylori感染率変化･高齢化に伴う胃癌のパラダイムシフト榊　信廣 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1073-1081

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大きく変化した日本人の胃癌、すなわち胃癌のパラダイムシフトを、H.pylori感染率低下と高齢人口増加の両面から考察した。胃癌の年齢調整罹患率は年々低下しているが、日本人全体の胃癌罹患数は増加している。前者は出生年別H.pylori感染率の経年低下および除菌治療の普及が関与し、後者には高齢人口の急激な増加が関係している。自施設での最近10年の胃癌発見率はH.pylori現感染者1%、既感染者0.5%であった。この結果からもH.pylori除菌の胃癌抑制効果は認められる。しかし、除菌後患者の増加のために既感染胃癌発見数は年々増加している。一方、未感染者でも0.06%に胃癌が診断された。内視鏡診断においては、診断困難な既感染胃癌および特異的な未感染胃癌に注意する必要がある。

総論　本邦における胃癌のパラダイムシフト　病理の立場から加藤　洋 , 河内　洋 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1083-1093

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本邦は依然として胃癌高頻度国であるが、日本人の胃癌年齢調整死亡率は1960年代には低下傾向に入っている。これには診断･治療の貢献が大きいが、罹患率低下の影響も大きいとみている。本稿では戦後から現在までのH.pyloriの感染状態を、(1)H.pylori猖獗時代(～1960年代)、(2)H.pylori感染減少時代(1970年代～2000年)、(3)H.pylori積極除菌･強力制酸薬時代(2000年以降)に分け、病理･病因の立場から日本人胃癌の変化を考察する。(1)の時代に関して、1955～1974年の癌研究会附属病院手術例を前半10年と後半10年に分けて(年齢構成は同じ)胃癌組織型の分化型/未分化型比を調べると、男女とも比は低下傾向にあり、日本人胃癌の減少速度は未分化型より分化型癌のほうが大きいと推測された。また、戦後から今日までの切除胃癌の占居部位(UML)を調べると、1950年代→1970年代にL領域癌が大きく減少し、この部位に多い分化型癌が大きく減少していることが推定された。(2)の時代は、(1)の時代の傾向が継続していると思われるが、低頻度国(米国･西欧)で注目されているU領域癌、Barrett癌も含めた食道胃接合部(EGJ)癌の動きに注目した。手術材料では、本邦はU領域癌が増加しているがEGJ癌はまだ増えていない。U領域癌の増加には、胃癌診断技術向上が関与している可能性もある。(3)の時代では、強力な胃酸抑制薬であるプロトンポンプ阻害薬(PPI)が広く用いられるようになり、H.pylori感染のベールが剥がされつつある。代表として、PPIなどの制酸薬が関与していると思われるfundic gland neoplasmおよびいわゆる｢未感染胃｣に発生する未分化型胃癌を紹介する。最後に、今後注意すべきこととして、(2)の時代で取り上げた上部胃癌、特にEGJ癌(Barrett癌を含めて)の動向をあげ、また、これまでマイナーであった種々のリスク因子と胃癌との関連性診断を正確に行うことの重要性を指摘したい。

診断面のパラダイムシフト　除菌後胃癌の発見･診断のコツ今枝　博之 , 宮口　和也 , 芦谷　啓吾 , 塩味　里恵 , 松本　悠 , 山岡　稔 , 大庫　秀樹 , 都築　義和 , 山田　健人 , 中元　秀友 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1094-1106

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近年、除菌療法が急速に普及するとともに除菌後胃癌が発見される頻度が増加している。除菌後胃癌は、表面陥凹型、分化型腺癌が多く、高度萎縮例に多い。しかし、異型度の低い上皮や非腫瘍性上皮が胃癌上皮に連続することにより、胃癌の発見や範囲診断に難渋する場合がある。また、除菌後胃粘膜に腸上皮化生からなる斑状発赤や地図状発赤といった発赤調の陥凹性変化が多発し、胃癌との鑑別を要する。白色光観察のみならずNBI、BLI、LCI、色素内視鏡などの画像強調観察、拡大併用観察を用いた詳細な観察が病変の拾い上げから鑑別、質的診断、量的診断に有用であるが、胃炎様胃癌の範囲診断が困難な場合もみられる。未分化型腺癌では中間帯に褪色調の平坦陥凹性病変が検出される。高度萎縮例のみならず軽度萎縮例でも長期の経過観察が重要である。

除菌後胃癌のハイリスク所見とは? 土肥　統 , 石田　紹敬 , 井上　健 , 吉田　直久 , 伊藤　義人 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1107-1109

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診断面のパラダイムシフト　H.pylori未感染胃癌の部位と内視鏡形態藤崎　順子 , 河内　洋 , 中野　薫 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1110-1120

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Helicobacter pylori(HP)感染率の低下に伴い検診の内視鏡検査では、RAC陽性のHP未感染症例が増加している。そのなかで、本邦では未感染症例に特徴的な早期胃癌が報告されている。U領域には胃底腺型腺癌、胃底腺粘膜型腺癌、ラズベリー様腺窩上皮型胃癌、低異型度腺窩上皮型腺癌、ML領域には印環細胞癌、L領域には腸型、胃腸混合型分化型腺癌の報告がある。これらの早期胃癌は存在部位と内視鏡像に特徴がある。進行胃癌の報告は少なく、多くの症例は未分化型腺癌である。報告されている早期胃癌の発育速度は遅いことが知られている。これらの癌が由来と考えられる浸潤癌が少なく、進行癌に結びつく病変か否かは現在のところ不明である。今後HP未感染の人口が増えていくなかで、これら早期胃癌の疾患の存在を知っておく必要がある。

遺伝性胃癌岩泉　守哉 , 椙村　春彦 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1121-1123

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診断面のパラダイムシフト　自己免疫性胃炎に伴う胃癌の特徴と頻度貝瀬　満 , 土生　亜実 , 小泉　英里子 , 野田　哲人 , 樋口　和寿 , 恩田　毅 , 後藤　修 , 岩切　勝彦 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1124-1133

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H.pylori感染率が低下するなか、自己免疫性胃炎を診断する機会が増加している。自己免疫性胃炎はさまざまな胃病変を合併するが、本邦多施設共同研究によると過形成性ポリープ21.1%、1型神経内分泌腫瘍(NET)11.4%、胃癌9.8%の発生頻度であった。1型NETは大多数が小病変であるが、転移例も少数報告されており、その予後は良好と考えられている。自己免疫性胃炎に伴う胃癌の特徴は、(1)自己免疫性胃炎が高度に進行した悪性貧血を合併することが多い、(2)肉眼型は0-IIa型または0-I型の隆起型が多い、(3)局在はM領域が約半数だがL領域にも一定程度みられる、(4)組織型は分化型腺癌が多数を占め胃型粘液形質が優勢、(5)大多数が早期胃癌で進行胃癌は稀、である。

診断面のパラダイムシフト　胃がん検診の大改革赤松　泰次 , 下平　和久 , 宮島　正行 , 植原　啓之 , 小山　みずき , 木畑　穣 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1135-1141

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対策型胃がん検診は従来胃X線検査を中心に行われてきたが、最近内視鏡による対策型胃がん検診が正式に認められ、全国的に普及しつつある。地域における内視鏡件数のキャパシティや二次読影制度の構築というハードルはあるが、胃癌発見率はX線検診の6～7倍以上と良好で、食道癌も稀ならず発見される。近年、血清pepsinogen法と血清抗H.pylori抗体検査を用いた胃癌リスク層別化検診(ABC検診)による効率的な胃検診が一部の地域で行われている。しかし、胃癌リスクが低いA群にそれ以外の群が混入したり、胃癌死亡率低下効果のエビデンスが不足したりしているため、現時点では対策型胃がん検診の方法として正式に認められていない。未成年者に対するH.pylori感染症対策として、H.pyloriスクリーニングを学校検診に導入することが模索されているが、除菌治療を行う適切な年齢や使用する薬剤に関して議論がある。中高年者は効率的な胃癌の二次予防を、若年者はH.pylori感染対策による一次予防を行うことにより、近い将来本邦の胃癌撲滅の実現が期待される。

画像強調観察河合　隆 , 内田　久美子 , 森瀬　貴之 , 斑目　明 , 杉本　暁彦 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1142-1147

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AIによる胃癌診断池之山　洋平 , 平澤　俊明 , 並河　健 , 多田　智裕 , 藤崎　順子 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1148-1151

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治療面のパラダイムシフト　内視鏡的切除術の変遷松浦　倫子 , 窪澤　陽子 , 増永　哲平 , 水谷　真理 , 木口　賀之 , 佐々木　基 , 高取　祐作 , 中山　敦史 , 加藤　元彦 , 矢作　直久 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1152-1158

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早期胃癌の内視鏡切除において、EMRで切除できる病変に技術的な限界があり、遺残や再発、また組織学的な評価が不十分となることが問題視されていた。病変の局所コントロールおよび詳細な組織学的評価のため一括切除を目指して、ESDが開発された。さまざまな周辺機器の発展に伴い治療困難病変も一括切除が可能となり、技術的な制限は大きく減ってきている。外科切除例の検討によりリンパ節転移リスクのきわめて低い早期胃癌が推測され、前向き試験により長期予後が検証され、『胃癌に対するEMR/ESDガイドライン(第2版)』では、これまで適応拡大病変であった病変が絶対適応病変となった。近年はESDの技術を応用し粘膜下腫瘍に対しても腹腔鏡内視鏡合同切除術が保険収載され、全層切除術が先進医療となっている。一方で、高齢者に対する内視鏡治療の適応、また追加治療の判断については今後さらなる検証が必要である。

治療面のパラダイムシフト　手術ハイリスクのESD非治癒切除早期胃癌をどうすべきか? 小泉　英里子 , 後藤　修 , 土生　亜美 , 野田　啓人 , 樋口　和寿 , 恩田　毅 , 大森　順 , 辰口　篤志 , 貝瀬　満 , 岩切　勝彦 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1159-1164

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早期胃癌ESD非治癒切除症例は｢内視鏡的根治度(eCura)C-2症例｣と呼ばれ、原則的に追加外科手術が推奨されている。一方、高齢で複数併存疾患を有するいわゆる手術ハイリスク症例では、無治療経過観察も選択肢となる。eCuraC-2症例かつ手術ハイリスクの場合、追加治療方針の決定には病変側因子(病理結果から推測されるリンパ節転移リスク)と患者側因子(年齢や併存疾患から予測される手術リスクおよび非胃癌死を含む生命予後)の両者を考慮する必要がある。現在、病変側因子についてはリンパ節転移リスクを予測するスコアリングシステムが提案され、また患者側因子に関してもさまざまな予後予測指標の有用性や侵襲性の低い術式が模索されている。近い将来、ESD非治癒切除症例における病変側因子と患者側因子の両者を包括的にとらえた、治療方針決定のアルゴリズムの登場が期待される。

治療面のパラダイムシフト　高齢社会における胃癌手術の方向性阿部　展次 , 鶴見　賢直 , 小島　洋平 , 橋本　佳和 , 大木　亜津子 , 竹内　弘久 , 阪本　良弘 , 須並　英二 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1165-1175

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胃癌患者高齢化に伴う胃外科領域のトピックスについて概説する。高齢者では、ガイドライン上の標準手術は時として過侵襲となり、術後急性期の合併症増加や健康寿命･余命の短縮をもたらす可能性があり、腹腔鏡やロボット支援などの低侵襲手術だけでなく縮小手術をより強く意識する必要がある。そのような意味では、胃全摘を回避しうる腹腔鏡下/ロボット支援下噴門側胃切除術は縮小手術として有望であり、施行数も増加している。また、新しい外科的局所切除術が盛んに試みられるようになり、従来の標準術式によって胃を失うことと引き替えに根治を目指す時代から、患者の中･長期的なQOL改善を目標とした切除縮小化を強く意識する時代へとシフトしつつある。

治療面のパラダイムシフト　QOLを含めた化学療法の変化児玉　紘幸 , 舛石　俊樹 , 室　圭 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1176-1181

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切除不能胃癌に対する薬物療法は、殺細胞性抗癌薬のみの時代から、近年は分子標的治療薬、免疫チェックポイント阻害薬(ICI)、抗体薬物複合体の単剤･併用療法の開発が進み、生存期間中央値(MST)の延長が示されている。2020年にはHER2陰性胃癌の一次治療として、殺細胞性抗癌薬にICIであるニボルマブを併用することで生存期間の延長が示され、また三次治療以降のHER2陽性胃癌では、トラスツズマブデルクステカンが標準治療より生存期間を延長することが示された。一方、高度腹膜転移を有する胃癌はFLTAX[フルオロウラシル(5-FU)/レボホリナート(l-LV)+パクリタキセル]が標準治療ではあるものの、MSTは7ヵ月程度と予後はきわめて不良であり、現在、同対象に対するFOLFOX(5-FU/l-LV+オキサリプラチン)の第II相試験が行われている。なお、薬物療法は生存期間を延長するだけではなく、QOLを改善、維持することも報告されており、重要な目的の一つである。また切除可能胃癌に対する周術期薬物療法の標準治療は、本邦では術後補助化学療法であるが海外では周術期薬物療法であり、本邦でも両者を比較する臨床試験が進行中である。

『早期胃癌の内視鏡診断ガイドライン』を考える小澤　俊一郎 , 末木　良太 , 見本　雄一郎 , 白勢　大門 , 若尾　聡士 , 進藤　邦明 , 出雲　渉 , 曽田　均 , 土屋　雅人 , 佐藤　公 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1182-1187

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欧州内視鏡学会と欧州ヘリコバクター&マイクロバイオータ研究会ほかが発行した"MAPS II"による胃癌のマネージメント杉本　光繁 , 永田　尚義 , 岩田　英里 , 河合　隆 33巻7号 , 2021年7月 , pp.1188-1196

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胃癌診療における診断治療法やサーベイランス法は世界各地で異なり、欧州では定期的な内視鏡検査とともにOLGA/OLGIM分類を使用した胃炎の重症度や胃癌リスクを評価することが基本となる。MAPS IIは欧州の関連4学会が中心となって作成された胃癌診療ガイドラインの改訂版であり、胃粘膜萎縮や腸上皮化生を胃癌のリスク因子とし、Helicobacter pyloriの持続感染、胃癌の家族歴、自己免疫性胃炎の有無によりサーベイランス法の推奨度が異なることが特徴である。MAPS IIでは高画質の画像強調内視鏡検査の有用性を明示した点、軽度異形成症例の取り扱いを厳重にした点、胃炎の重症度別あるいは腫瘍の異型度により異なるサーベイランス法を提示した点などが変更点である。本稿ではMAPS IからMAPS IIへの改訂点と、MAPS IIと本邦の胃癌診療における診断治療法やサーベイランス法の考え方の違いについて概略する。

基本情報

消化器内視鏡
33巻7号
(2021年7月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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