消化器内視鏡 31巻7号 (2019年7月発行)

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特集　表在性十二指腸腫瘍の新展開

序説　十二指腸の癌･腺腫を診る田中　三千雄 31巻7号 , 2019年7月 , pp.968-972

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十二指腸にみられる病変の種類とその頻度遠藤　昌樹 , 鳥谷　洋右 , 永塚　真 , 菅井　有 , 松本　主之 31巻7号 , 2019年7月 , pp.973-983

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十二指腸腺腫や早期癌の発見は増加しているが、疾患の頻度の低さもあり鑑別診断については曖昧な点が多い。生検による腺腫、早期癌の診断も容易ではなく、内視鏡診断･病理学的診断ともに他の消化管に比し課題が多いのが現状である。さらに、鑑別診断を考えるうえでは非腫瘍性隆起性病変の特徴を知ることも重要である。異所性胃粘膜とBrunner腺過形成の頻度が高いが、拡大所見を含めた詳細な観察で鑑別が可能である。頻度こそ低いがPeutz-Jeghers型ポリープ(過誤腫)では腫瘍類似の表面構造や絨毛の白色化を認めるため注意が必要である。

表在性十二指腸病変の病理学的な特徴と遺伝子変化松原　亜季子 , 九嶋　亮治 31巻7号 , 2019年7月 , pp.984-991

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十二指腸は胃と小腸をつなぐ管腔臓器で、胃と小腸/大腸の両方の性質をもつ。このため良･悪性を問わず胃型細胞由来と腸型細胞由来の両方の病変が発生する。発生する病変はBrunner腺過形成/過誤腫、胃腺窩上皮化生と異所性胃粘膜、腺腫、腺癌、神経内分泌腫瘍が主である。従来は非腫瘍性病変とされたBrunner腺過形成や胃腺窩上皮化生、異所性胃粘膜から発生する悪性腫瘍の報告が続き、さらに一部では遺伝子変異まで指摘されるようになった。十二指腸腺腫は比較的稀な病変とされており、腺癌はさらに稀とされる。腺腫や腺癌でみられる遺伝子変異の一部は腺腫や胃腺窩上皮化生･異所性胃粘膜の遺伝子変異と共通している。内分泌細胞腫瘍に関して、新しいWHO分類ではNET(カルチノイド腫瘍)はG1～G3、他にNEC(内分泌細胞癌)とMiNENに分類される。

非乳頭部十二指腸腺腫の自然経過神崎　洋光 , 河原　祥朗 , 岡田　裕之 31巻7号 , 2019年7月 , pp.992-1001

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非乳頭部十二指腸上皮性腺腫は腫瘍性病変であり、基本的には切除されることが多いため自然史についての報告は少ない。一方で内視鏡的切除術は合併症として穿孔･遅発穿孔の頻度が高く重篤になりやすいため、高齢者や予後に関与する背景疾患をもつ症例に対しては経過観察も方針の一つと考えられる。本稿では、当院において切除を行わず3年以上の経過観察を行った18例について提示する。腫瘍径が増大した症例が7例(39%)あったが癌化症例は認めなかった。なかには明らかに腫瘍径が増大したものもあるが、多くの症例はわずかな増大であり、小さな病変では経過観察時に生検を繰り返すことで消失するものもあることが経験された。非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対する新たな治療法の開発により内視鏡的切除術も安全になってきているが、患者の年齢や背景疾患を考慮して経過観察も選択肢となりうると考える。

表在性十二指腸癌におけるSM癌頻度とリンパ節転移率浦岡　俊夫 , 栗林　志行 , 田中　寛人 , 戸島　洋貴 , 柿崎　暁 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1002-1006

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表在性非乳頭部十二指腸癌は比較的稀な疾患であることから、粘膜下層浸潤頻度やリンパ節転移率を含めた臨床病理学的特徴は十分明らかになっていない。その結果として本疾患に対する適切な治療指針は確立されておらず、診療ガイドラインはいまだ存在しない。一方で、内視鏡治療技術や関連デバイスの進歩とともに、最近十二指腸腫瘍への内視鏡的摘除実施数が増加傾向にある。本疾患に対する外科手術は侵襲が高いため、低侵襲治療である内視鏡的摘除に対する期待は大きいが、本疾患に対する治療選択および根治基準が明らかになっていない現状での内視鏡的摘除の実施数増加には懸念がある。この解決のためには、本疾患における有用な内視鏡診断所見の解明やリンパ節転移リスク因子の抽出などによって、内視鏡的摘除の妥当性を明らかにしていく必要がある。

十二指腸の解剖学的特徴と内視鏡診療を困難にする要因山本　博徳 , 三浦　義正 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1007-1013

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表在性十二指腸腫瘍に対する内視鏡治療は他の消化管での治療に比較して困難で、危険性が高い。特に大型の表在性腫瘍に対するESDは十二指腸が難易度･危険性ともに最も高いことが知られている。このように十二指腸ESDが困難であるのは、その解剖学的特徴によるところが大きい。口側に管腔の大きい胃が介在しているが十二指腸自体は管腔が狭く、Cの字形に屈曲して固定されているため繊細な内視鏡操作が困難となる。粘膜切開しても創が開かず、粘膜下層は血管が豊富で出血しやすく線維が粗いため粘膜膨隆が保てない。筋層は菲薄で容易に穿孔する。膵液･胆汁が組織傷害性をもつため、剥離創の筋層を消化し、遅発穿孔を起こしやすい。穿孔後の経過でも穿孔部の閉鎖が難しく、また後腹膜に流れた膵液･胆汁のために炎症が重篤化しやすく膵炎や大出血をきたすリスクがある。したがって表在性十二指腸腫瘍に対する内視鏡治療の適応、手技の選択は、術前の段階でリスクとベネフィットを十分考慮し、慎重に判断するべきである。

表在性十二指腸腫瘍に対する治療手技とその選択矢作　直久 , 前畑　忠輝 , 木口　賀之 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1014-1020

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表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍は比較的稀な疾患であり、内視鏡治療を行う機会はそれほど多くない。また十二指腸はスコープの操作性が悪く筋層も薄いため、内視鏡的切除術の技術的ハードルや偶発症のリスクがきわめて高い。したがって治療方針は、病変の性状とスコープの操作性を十分に検討して決定すべきである。表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍にはCFP、CSP、EMR、UEMR、ESDおよびLECSなど多くの治療手技がある。治療手技はおもに病変のサイズと状況によって選択される。そして後出血や遅発性穿孔などの重篤な偶発症を防止するために、切除創のしっかりとした縫縮が必要である。ESDは技術的困難さや偶発症の多さからきわめて挑戦的であるといえるが、膵頭部十二指腸切除術を回避する切り札でもある。ESDが必要となる大型の病変はそれほど多くはないことから、集約化して先進施設で治療を行うべきだと考えられる。一方で、中型病変は地域の中核病院でEMRまたはUEMRで治療し、小型の病変に関しては各施設でCFPまたはCSPで治療すべきである。

表在性十二指腸腫瘍の診断　スクリーニング内視鏡における十二指腸病変の早期発見と評価山本　頼正 , 藤崎　順子 , 吉田　詠里加 , 東畑　美幸子 , 林　将史 , 吉水　祥一 , 花村　祥太郎 , 五味　邦代 , 長濱　正亞 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1021-1027

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上部消化管内視鏡検査は胃がん検診においても広く行われるようになり、早期に発見される十二指腸病変が増加している。胃内視鏡検診では十二指腸の観察は球部まででよいとされているが、十二指腸皮性腫瘍は下行部に発見されることが多く、スクリーニング内視鏡においても下行部までの観察は必須であり、可能であれば水平部を臨む位置までの観察が望ましい。さらに下行部の乳頭対側は最も病変の頻度が高く、観察時に留意すべきである。十二指腸病変を発見した場合に診断目的で生検を行うと、粘膜下層の線維化のために内視鏡治療が困難になる場合があるため、特に平坦･陥凹性病変では生検は避けるべきである。病変の評価としては、通常内視鏡での色調や表面構造での診断に加えてME-NBIが組織異型度の類推に有用なことから、optical biopsyとして積極的に行うべきである。

十二指腸腫瘍における生検の功罪木下　聡 , 西澤　俊宏 , 藤本　愛 , 矢作　直久 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1028-1030

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表在性十二指腸腫瘍の診断　表在性十二指腸腫瘍の精査内視鏡はどう行うべきか、拡大内視鏡はどこまで有用か? 角嶋　直美 , 吉田　将雄 , 滝沢　耕平 , 川田　登 , 籔内　洋平 , 村井　克行 , 細谷　和也 , 石渡　裕俊 , 松林　宏行 , 小野　裕之 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1032-1036

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十二指腸表在性腫瘍(低異型度腺腫、高異型度腺腫、癌)の精査は白色光観察およびNBIによる観察が有用である。白色光観察では、病変の局在、乳頭/副乳頭との位置関係を確認し、腫瘍径/肉眼型/陥凹の有無/色調/分葉の有無やくずれに注目する。NBI拡大観察では粘膜構造に注目し、病変内に2つ以上のパターンが認識できれば高異型度腺腫以上、単一であっても粘膜構造が不明瞭化し異常血管を認めれば、やはり高異型度腺腫の可能性が高い。十二指腸粘膜下層浸潤癌は症例数が少ないため明確な診断基準はないものの、腫瘍径が10mm以上を超える場合には可能性が出てくることから、隆起がしっかりしたものや明瞭な陥凹を有する隆起性病変では、さらに超音波内視鏡などによる精査を行う必要がある。

表在性十二指腸腫瘍の低侵襲治療　十二指腸スネア切除の問題点と今後の展望細谷　和也 , 滝沢　耕平 , 角嶋　直美 , 川田　登 , 吉田　将雄 , 岸田　圭弘 , 伊藤　紗代 , 今井　健一郎 , 堀田　欣一 , 小野　裕之 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1037-1043

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表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍(SNADET)に対する内視鏡診断･治療の機会は年々増加傾向にあるが、十二指腸における内視鏡治療は他臓器に比べ、出血や穿孔といった偶発症のリスクが高いことが知られる。近年CSPやUEMRといった新たな手技が登場し、従来のEMRやESDに比べ、より低侵襲が治療選択肢として期待されている。遅発性偶発症の予防法も進歩しつつあり、近年内視鏡治療適応の考え方は変わりつつある。CSPやUEMRは今後十二指腸病変に対する内視鏡治療として標準治療となる可能性を秘めているが、いずれも短期･長期成績に関する報告はまだ多くはない。現在進行中の多施設前向き研究による有効性や安全性の検証が待たれる。

Cold snare polypectomyによる家族性大腸ポリポーシスに伴う多発腺腫制御の試み竹内　洋司 , 濱田　健太 , 中平　博子 , 蘆田　玲子 , 石原　立 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1045-1048

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Underwater EMR(UEMR)のコツ山崎　泰史 , 神崎　洋光 , 岡田　裕之 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1049-1051

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十二指腸におけるバイポーラ切除のメリット野中　哲 , 阿部　清一郎 , 鈴木　晴久 , 吉永　繁高 , 小田　一郎 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1052-1054

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表在性十二指腸腫瘍の低侵襲治療　十二指腸ESD 小山　恒男 , 高橋　亜紀子 , 福山　知香 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1055-1060

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ESDは消化管表在癌に対する第一選択手技となったが、十二指腸は筋層が薄く操作性が悪い、という技術的なハードルに加え、膵液･胆汁曝露による後出血、遅発性穿孔という術後管理の難しさを伴うことから、十二指腸ESDはいまだに普及していない。十二指腸ESDを安全に施行するためには、(1)スコープの選択、(2)先端透明フードの選択、(3)糸付きクリップによるトラクション確保、(4)血管処理による出血予防、(5)遅発性穿孔予防のための創閉鎖が重要である。本稿では具体例をあげてこれらのコツを解説する。十二指腸ESDは根治性の高い優れた手技であるが、操作性が悪い、線維化が高度、完全縫縮が困難と、きわめて難易度の高い手技である。安易な心構えで良好な結果は得られないため、十分な機材と経験を有するハイボリュームセンターでの施行が望まれる。

Pocket-creation methodのコツとメリット三浦　義正 , 竹澤　敬人 , 坂本　博次 , 林　芳和 , 砂田　圭二郎 , 山本　博徳 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1061-1063

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Water pressure methodのコツとメリット落合　康利 , 加藤　元彦 , 前畑　忠輝 , 佐々木　基 , 矢作　直久 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1064-1065

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表在性十二指腸腫瘍の低侵襲治療　EMR、ESDの術中･術後偶発症　十二指腸ならではの対応岡本　陽祐 , 布袋屋　修 , 落合　頼業 , 早坂　淳之介 , 鈴木　悠悟 , 田中　匡実 , 野村　浩介 , 小田切　啓之 , 山下　聡 , 松井　啓 , 菊池　大輔 , 三谷　年史 , 井下　尚子 , 五十嵐　良典 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1066-1071

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表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍(SNADET)に対する内視鏡的切除術は近年増加傾向にある。小病変に対して内視鏡的粘膜切除術(EMR)やcold snare polypectomyにて安全に一括切除することが可能となってきている。十二指腸においては、腫瘍径が大きいことや外科的手術侵襲が大きいこともあり、内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)を選択する症例もある。ESDでは偶発症の頻度も他手技と比較して高く、時に重篤な偶発症をきたすことが知られている。術中･術後偶発症には、患者背景、腫瘍の悪性度、全身状態に応じた内視鏡処置、および、適切なタイミングでの外科的処置を含む集学的治療が必要である。

偶発症対策としてのENBD+ENPDの意義福原　誠一郎 , 加藤　元彦 , 岩崎　栄典 , 金井　隆典 , 矢作　直久 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1072-1074

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表在性十二指腸腫瘍の低侵襲治療　術後偶発症予防における術後縫縮の意義加藤　元彦 , 水谷　真理 , 堤　康志郎 , 飽本　哲兵 , 木口　賀之 , 佐々木　基 , 中山　敦史 , 前畑　忠輝 , 落合　康利 , 矢作　直久 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1075-1081

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十二指腸上皮性腫瘍に対するESDは、胆汁･膵液の曝露により遅発性偶発症のリスクが高いことが知られている。筆者らの施設では、上十二指腸角より肛門側の病変に対するESD後の粘膜欠損部を、クリップによる単純縫縮、留置スネア併用による縫縮、糸付きクリップ法などで可及的に完全縫縮することで偶発症の予防を図っている。実際に十二指腸ESDを施行した173例を後ろ向きに検討したところ、粘膜欠損部の完全縫縮は、多変量解析でオッズ比0.055(95%CI0.010～0.29、p<0.01)と約95%の遅発性偶発症のリスク減少がみられ、入院中の炎症反応や入院期間などの臨床経過も完全縫縮群で良好であった。また、内視鏡の操作性が制限されたり、乳頭との位置が近くなる可能性のある周在性の大きい病変では完全縫縮が難しくなることがあるため、ポリグリコール酸シートの貼付や胆管･膵管外瘻術など他の方法と組み合わせる必要がある。

OTSCを用いた閉鎖法で避けるべきこと村元　喬 , 大圃　研 , 港　洋平 , 酒井　英嗣 , 里館　均 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1083-1086

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ポリグリコール酸シート被覆法で避けるべきこと滝本　見吾 , 村井　克行 , 笠原　勝宏 , 水本　吉則 , 勝島　慎二 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1087-1089

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表在性十二指腸腫瘍の低侵襲治療　D-LECSの現状と今後の可能性李　基成 , 布部　創也 , 比企　直樹 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1090-1094

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リンパ節転移のない上皮性十二指腸腫瘍(腺腫･粘膜内癌)は局所切除の適応となるが、いまだ確立された治療法はない。従来の内視鏡的粘膜切除と比べて高い治癒切除率を利点とする内視鏡的粘膜下層剥離術は技術的に難易度が高く、術中･遅発性穿孔や後出血のリスクが懸念される。一方で、昨今の腹腔鏡手術の進歩を考えると、早期病変に対する開腹手術での局所切除はいささか過大侵襲である感が否めない。そこで、胃粘膜下腫瘍に対する標準治療として確立されつつある腹腔鏡内視鏡合同手術(LECS)を十二指腸腫瘍に応用したD-LECSが新たな治療法として期待されている。最近では単施設での報告が散見されるようになり、D-LECSを導入する施設が増えてきている現状が伺える。D-LECSの手技としては、技術的･腫瘍学的側面を考慮するとESD+漿膜筋層縫合が望ましいと自験例より考えられるが、さらなる症例の蓄積が必要であろう。また、多施設後ろ向き研究によってD-LECSの現状が明らかにされ、近い将来にD-LECSの保険収載が期待される。

表在性十二指腸腫瘍の低侵襲治療　表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍に対する縮小手術の可能性阿部　展次 , 鶴見　賢直 , 橋本　佳和 , 大木　亜津子 , 竹内　弘久 , 長尾　玄 , 鈴木　裕 , 阪本　良弘 , 須並　英二 , 正木　忠彦 , 森　俊幸 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1095-1099

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表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍には腺腫や腺癌、神経内分泌腫瘍などが含まれるが、本稿では腺腫や粘膜下層浸潤までの腺癌を表在性非乳頭部十二指腸上皮性腫瘍とし、これらに対する縮小手術の可能性について概説する。粘膜に限局する癌ではリンパ節転移をきたすことはきわめて稀とされ、腺腫と同様の局所切除)内視鏡的あるいは外科的切除)で治療が完結する。十二指腸腫瘍に対する外科的切除法には、根治術とされる膵頭十二指腸切除術の他に各種縮小手術があり、内視鏡的切除が困難な腺腫や粘膜内癌には可能なかぎり縮小手術を適用すべきである。一方、粘膜下層浸潤癌ではリンパ節転移が否定できないため、膵頭十二指腸切除術が第一選択となる。十二指腸の縮小手術法には、経十二夕腸的切除術(±乳頭切除)、全層部分切除術、十二指腸切除術(胃切除併施や膵温存術式を含む)、十二指腸分節切除術(膵温存術式を含む)、ESD+漿膜側補強縫合などがあり、いずれも腹腔鏡によるアプローチが可能である。しかし、上皮性腫瘍を対象とした場合、腫瘍学的観点から、腹腔内で十二指腸管腔を開放しない、あるいは、開放した場合は腫瘍面を鉗子で把持しない、腫瘍面を他臓器に接触させない、などの工夫は必須であろう。そのような観点からは、筆者らが行ってきた腹腔鏡補助下アプローチや、ESD+腹腔鏡下漿膜側補強縫合は、理にかなった縮小手術と考えられる。多くの腺腫･粘膜内癌はこれら縮小手術で治療可能であり、膵頭十二指腸切除術が必要が局面は少ない。

連載

AI内視鏡の現状(第1回)　AI内視鏡の基礎知識と胃癌診断への応用実際平澤　俊明 , 池之山　洋平 , 石岡　充彬 , 並河　健 , 多田　智裕 , 藤崎　順子 31巻7号 , 2019年7月 , pp.1102-1105

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消化器内視鏡
31巻7号
(2019年7月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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