脊椎脊髄ジャーナル 37巻6号 (2024年7月発行)

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特集　胸椎後縦靭帯骨化症—手術治療の進歩

特集にあたって山崎　正志 37巻6号 , 2024年7月 , pp.361

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　後縦靭帯が骨化するという病態が初めて世に出たのは意外と新しく，1960（昭和35）年の月本博士による症例報告（剖検）を嚆矢とする．以後，後縦靭帯骨化に伴う重度の脊髄障害の報告がわが国から次々となされたが，その治療は混沌としていた．そのような中，1975年に当時の厚生省は後縦靭帯骨化症を特定疾患「難病」に指定し，「後縦靭帯骨化症調査研究班」を組織してAll Japan体制での治療法の開発を始めた．

　1987年に千葉大学の井上駿一教授が研究班の班長に就任された．筆者は当時，大学院生であったことから，研究班の活動に加わるように井上先生から指示を受けた．1990年代になって，頸椎の後縦靭帯骨化症に対する治療体系の整備は進んだが，胸椎の後縦靭帯骨化症に対する手術治療は依然として混沌としていた．椎弓切除術，前方除圧固定術，後方進入脊髄前方除圧術（いわゆる大塚法），脊髄全周除圧術などの術式が行われていたが，いずれの術式においても術後麻痺が高頻度に発生し，胸椎後縦靭帯骨化症は難病中の難病とさえいわれた．

胸椎後縦靭帯骨化症に対する手術治療の変遷と課題—後方除圧固定術を中心に山崎　正志 37巻6号 , 2024年7月 , pp.362-371

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はじめに

　胸椎後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）に対する手術の難度は高い．1975年に厚生省（現・厚生労働省）がOPLLを特定疾患（難病）に指定した．同時に「後縦靭帯骨化症調査研究班」が組織され，ALL JAPAN体制での研究が開始された^24）．研究事業は1982年に「脊柱靭帯骨化症調査研究班」（本稿ではOPLL研究班と呼称する）と名称を変更し，今日まで継続している（表 1）．胸椎OPLLに伴う重度脊髄障害に対する治療法の確立は，OPLL研究班の重要課題の1つである．

Japanese Orthopaedic Association National Registry（JOANR）からみた本邦の脊柱靭帯骨化症手術の現状（2021年データベースより）種市　洋 37巻6号 , 2024年7月 , pp.373-377

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はじめに

　網羅的に大量の情報を収集，データベース化した，いわゆる「リアルワールドデータ」からさまざまな事象の発見を行うデータ駆動型のデータベース研究は，無作為化比較試験（randomized controlled trial：RCT）の欠点を補うものとして注目されている^9）．本邦の臨床医学・医療の現場でも大規模データベース作成の潮流が高まり，厚生労働省は医療の質の向上や費用対効果を踏まえた良質な診療方法の選択に資する大規模データベース（ナショナルレジストリー）の整備を国策として推進している．これを受け，多くの学会がレジストリー構築を進めているところである^6,7,10）．本稿では，日本整形外科学会・症例レジストリー（Japanese Orthopaedic Association National Registry：JOANR）の概要^15）と，2021年度データベースからみたわが国の脊柱靭帯骨化症手術の現状を報告する．（厚生労働科学研究費補助金・難治性疾患政策研究事業・脊柱靭帯骨化症研究班・2023年第1回班会議報告による）

胸椎後縦靭帯骨化症に対する後方除圧固定術—手術の基本と最近の工夫船山　徹 , 山崎　正志 37巻6号 , 2024年7月 , pp.379-383

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はじめに

　胸椎後縦靭帯骨化症（thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）に対する後方除圧固定術は，椎弓切除単独による術後の麻痺悪化症例に対してインストゥルメンテーションを追加することで麻痺が改善したという報告例^10,13）や，椎弓切除後に低下した脊髄誘発電位がインストゥルメンテーションにより回復し術後の麻痺発生を防ぎ得た^9）といった報告から，術後の麻痺悪化を予防し得る新しい術式として発表された^11）．その後，短中期^12）および中長期^7）においても安定した術後成績が得られる術式として定着した．現在，多くの施設で標準術式として採用されている^4）．

　本稿では，後方除圧固定術の基本的な手技について詳述する．また，本術式に特徴的な術後の合併症の1つである離床直後の脊髄症の増悪について，その特徴と発生予防対策を紹介する．

胸椎後縦靭帯骨化症に対する後方除圧固定術の長期成績古矢　丈雄 , 丸山　隼太郎 , 牧　聡 , 國府田　正雄 , 山崎　正志 , 大鳥　精司 37巻6号 , 2024年7月 , pp.385-392

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はじめに

　胸椎後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament of the thoracic spine：胸椎OPLL）は胸椎に発生する異所性の靭帯骨化である．この疾患は靭帯組織が異所性骨化として「骨化巣」に置換される病態を特徴としている^13）．脊柱管内における骨化巣は脊髄や神経根の圧迫を引き起こす可能性があり，それにより痛み，しびれ，感覚障害，運動麻痺などの神経症状が生じ，患者の日常生活動作に大きな影響を及ぼす．胸椎OPLLは頸椎・腰椎高位のOPLL同様，症状が生活動作に支障をきたしている場合には外科的介入が推奨される．胸椎OPLLに対するさまざまな術式の中で，後方除圧固定術（posterior decompression with instrumented fusion：PDF）は，以前の椎弓切除術，前方除圧固定術，後方進入脊髄前方除圧術（いわゆる大塚法），脊髄全周除圧術に比し，合併症発生率が比較的低く，治療成績も安定していることから，近年最も施行される術式となった^{4,8〜11,15〜17）}．しかしながら，その長期的な治療成績の経過に関する報告は少ない^2,6,7,14）．本稿では，当院で経験した胸椎OPLLに対するPDF施行症例を振り返り，その術式における基本概念と術式の変遷，および10年以上の長期成績と長期経過での問題事項について概説する^6,7）．

胸椎後縦靭帯骨化症に対する当科の2期的後方手術strategy—特に後方除圧矯正固定術について今釜　史郎 , 中島　宏彰 , 伊藤　定之 , 世木　直喜 , 大内田　隼 37巻6号 , 2024年7月 , pp.393-398

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はじめに

　後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）手術の中でも胸椎OPLLについてはいまだに手術成績不良例や術後悪化例が存在し，厚生労働省研究班の全国前向き研究では術後合併症率51％，（一過性を含む）術後運動麻痺率32％と報告され，非常に難易度が高い（図 1）^12）．当科では嘴状型胸椎OPLLに対し，後方除圧矯正固定術と後方進入脊髄前方除圧術（大塚変法であるRASPA法）を行っているので^{5,6,8,9,11,13）}，本稿では当科の2期的手術strategyと後方除圧矯正固定術の術式について概説する．

胸椎後縦靭帯骨化症に対する後側方進入脊髄前方除圧術加藤　仁志 , 横川　文彬 , 出村　諭 37巻6号 , 2024年7月 , pp.399-405

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はじめに

　生理的後弯を有する胸椎の後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）において，骨化形態や局所アライメントによって脊髄前方除圧（骨化の浮上もしくは切除）が望ましい症例が存在することは論理的に疑いようがない．しかし，胸椎OPLLに対する前方除圧術は，前方進入，後方進入のアプローチにかかわらず難易度の高い手術であり，術後の麻痺増悪などの手術合併症の問題により，これまで限られた施設でのみ実施され，多くの脊椎外科医が利用できる手術方法や確固たる治療戦略（前方除圧の適応）は明示されてこなかった．

　われわれは胸椎OPLLに対する脊髄前方除圧術において，安全かつ確実なOPLLの浮上を可能にする後側方アプローチによる前方除圧術を2010年に考案し，2012年に論文を発表している^7）．近年では多くの施設で追試され^15,18），その有用性を実感している脊椎外科医も多い．本稿では，この手術法のアウトライン，手術適応を論述し，最後に骨化浮上を達成するコツや注意点を供覧する．

胸椎後縦靭帯骨化症に対する私たちの後方進入前方除圧術—「腹側硬膜前方移動」高橋　康平 , 橋本　功 , 八幡　健一郎 , 大野木　孝嘉 , 菅野　晴夫 , 小澤　浩司 , 相澤　俊峰 37巻6号 , 2024年7月 , pp.407-414

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はじめに

　後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）による胸部脊髄症に対する治療の第一選択は手術であり，本邦においては74％の症例に後方除圧固定術が行われている^4）．この術式では，椎弓切除による間接除圧に加え，脊柱の安定化が障害された脊髄の回復に寄与する．しかし，後弯位にある胸椎では後方除圧後の脊髄後方移動が制限されるため，その除圧効果は必ずしも十分とはいえない^11）．後方進入前方除圧術は，信州大学の大塚が初めて報告した術式で，いわゆる大塚法として知られる^7）．良好な脊髄除圧が得られるものの，限られた作業スペースの中で，後弯位にある脊髄を腹側から突き上げる骨化巣を切除あるいは浮上させる手技は難易度が高く，術中操作による脊髄損傷が危惧される．近年，椎弓根を全切除し側方からOPLLを菲薄化・摘出する方法が，金沢大学や名古屋大学から良好な成績とともに報告されている^3,6）．しかし，これらの術式では，OPLLの摘出や菲薄化を図るため，脊髄に対する侵襲は術者の技量に左右されると考えられる．

　私たちは，大塚法を改良した独自の後方進入前方除圧術により後方除圧固定術よりも優れた手術成績が得られることを報告し，積極的に行ってきた^1,5,8）．私たちが行う後方進入前方除圧術の基本コンセプトは，「腹側硬膜前方移動」である^8）．手術の目標は，腹側硬膜の前方移動により硬膜と脊髄の間にスペースをつくり，髄液の流れを改善させることである．OPLLを含む椎体後壁の左右，頭尾側と周囲との連続性を確実に断つため，術前CTで骨化のない高位で後縦靭帯（PLL）を横切する．腹側硬膜は通常OPLLと高度に癒着しているため，OPLLと椎体後壁が前方に移動すれば，腹側硬膜もともに前方に移動する．脊髄のダメージが大きい最狭窄部でのOPLL切除あるいは浮上を行わず，最狭窄部位から離れた安全なところでPLLを横切するため，技術的に容易であり，術者間で脊髄に対する侵襲の差が生じにくい．さらに，神経根を切離しないため，脊髄への血流が温存される．OPLLの摘出あるいは浮上を目指すこれまでの後方進入前方除圧術とはまったく異なるコンセプトの手術といえる．

　私たちは2017〜2023年の6年間に本術式を35例に行い，そのうち29例（男性15例，女性14例，手術時平均年齢47歳）は1年以上経過した．本稿では，私たちの術式の適応，手技，成績，除圧効果，合併症について詳述する．

胸椎後縦靭帯骨化症に対する前方進入脊髄前方除圧術（骨化浮上術）進藤　重雄 , 大谷　和之 , 草野　和生 , 三宅　論彦 , 中井　修 , 吉井　俊貴 37巻6号 , 2024年7月 , pp.415-427

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はじめに

　胸椎後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）は発症すると進行性で重度の脊髄麻痺をきたし，保存治療は無効であることが多い．手術治療が必要であるが，胸椎は後弯であり，さらにOPLLは前方から脊髄を圧迫するため，椎弓切除などの後方からの間接的除圧術では除圧効果は不確実である．そのため，さまざまな術式が考案されているが^{1,12,18,20,30）}，標準術式となり得るものは今のところないのが現状である．胸椎OPLLの術式として，椎体，骨化巣に対し前方から進入し，骨化巣を前方から除圧する前方進入前方除圧術は合理的な手術であり，当科においては第一選択としている．本稿では，胸椎OPLLの前方進入前方除圧術の手術術式およびその手術治療成績や合併症について説明する．

胸椎後縦靭帯骨化症に対する前方除圧固定術と後方除圧固定術の周術期合併症の比較吉井　俊貴 , 森下　真伍 37巻6号 , 2024年7月 , pp.429-437

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　胸椎後縦靭帯骨化症（thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament：T-OPLL）は，胸椎レベルでOPLLによる脊髄の圧迫が生じることで，さまざまな神経症状を引き起こす^2）．T-OPLLの重症度は頸椎OPLLよりも高いことが知られており，これは胸椎が後弯しており，また血流の問題などからも胸髄が他部位の脊髄より脆弱であることに起因している^11）．T-OPLLに対する治療選択肢は限られており，手術が唯一の有効な治療法である^1）．しかし手術はしばしば困難であり，以前に報告された多施設共同研究では，術後運動麻痺の発生が32.2％と非常に高率であった^3）．一般に，後弯している胸椎では，前方アプローチによるOPLLの切除や浮上により十分な脊髄除圧が達成される^5,6）．しかし，胸椎への前方アプローチや除圧手技が難しいため，前方除圧固定術（anterior decompression with fusion：ADF）が行われることはまれである．このため，一般的には後方除圧固定術（posterior decompression with fusion：PDF）のほうが広く適用されている．T-OPLLに対する手術治療はいずれも限られた施設でしか行われておらず，ADFまたはPDFの手術リスクを調査した研究は数少ない．周術期合併症に関する情報は，手術適応や術式を決定するうえで特に重要である．そこで本研究では，本邦の大規模な全国入院患者データベースであるDPC（Diagnosis Procedure Combination）システムを用いた，T-OPLLに対するADFとPDFの周術期合併症調査の結果を解説し，代表的な合併症についても紹介する．

胸椎後縦靭帯骨化症に対する後方除圧固定術後の再手術—手術の実際と注意点高橋　宏 , 國府田　正雄 , 船山　徹 , 野口　裕史 , 三浦　紘世 , 蒲田　久典 , 牧　聡 , 古矢　丈雄 , 山崎　正志 37巻6号 , 2024年7月 , pp.439-447

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はじめに

　胸椎後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）は，重度の胸髄症を呈し手術適応となることが多いが，術後の神経症状の増悪や合併症が高率に発生するなどの問題点が多い．しかし，近年では後方除圧固定術の普及により，術後の神経学的な改善が日整会点数の改善率で平均50％を超え，比較的安定した手術成績が得られるようになってきた^5,10）．一方，術後の合併症の発生は決して少なくはなく，2018年の全国多施設による胸椎OPLL手術前向き研究115例の検討では，術後の合併症の発生は59例（51.3％）に及んでいた．特に問題となる術後の神経症状の悪化は37例（32.2％）でみられ，再手術は9例（7.8％）で行われていた^2,8）．また，胸椎OPLLに対して後方除圧固定術を施行し術後経過が良好な症例でも，長期経過で隣接椎間での骨化の進展が生じ，追加手術を要する例が少なからず存在する．本稿では，後方除圧固定術後に再手術を要した例について，再手術の実際を紹介しながら，手術の注意点を交えて解説する．

胸椎後縦靭帯骨化症に対する術中脊髄モニタリングの有効例と無効例吉田　剛 , 松山　幸弘 37巻6号 , 2024年7月 , pp.449-454

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はじめに

　胸椎後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）に対する手術治療は，保存治療に比べその治療効果が高い一方，手術による神経合併症発生率が非常に高率で，本邦では過去に24〜33％の神経障害発生が報告されている^2,8）．

　術中脊髄モニタリングは術中に脊髄の中枢または末梢を刺激することで，脊髄伝導路を介した誘発電位の変動を監視する機能診断法である．患者を覚醒させることなく，手術中リアルタイムに脊髄障害を察知し得る唯一の方法であり，胸椎OPLLなどのハイリスク脊椎手術には不可欠である^10）．最近は，モニタリングのマルチモダリティーが推奨され，その成績は感度，特異度ともに90％以上の報告が多く良好である^7）．中でも経頭蓋刺激運動誘発電位（transcranial motor evoked potential：Tc-MEP）は運動路を監視することができ，ほかの脊髄モニタリング法である体性感覚誘発電位（somatosensory evoked potential：SEP）や経頭蓋電気刺激脊髄誘発電位（transcranial spinal cord evoked potential：Tc-SCEP，D-wave）と組み合わせることでさらに高感度のモニタリングが可能となっている．

胸椎後縦靭帯骨化症における術後遺残疼痛中島　宏彰 , 伊藤　定之 , 世木　直喜 , 大内田　隼 , 今釜　史郎 37巻6号 , 2024年7月 , pp.455-459

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はじめに

　胸椎靭帯骨化症は，後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）と黄色靭帯骨化症によって起こる重度脊髄障害で，運動麻痺を伴う症例も多いため，その治療は難渋する．この30年の間に，後方除圧固定術が標準的な術式として確立され，全国多施設前向き研究においても73.9％の症例で選択されていた^1,4）．後方除圧固定術は，インストゥルメントを用いて後方固定を行うことで椎弓切除後の後弯増加を抑制し，制動により脊椎を安定化させる効果が期待できる．ロッディングの際にdekyphosisを行うことで，OPLLに伴う脊髄前方圧迫の程度を減弱させる間接除圧効果もあるため，従来行われていた椎弓切除術に比べて良好な神経学的回復が期待できる^3,5）．

　一般に胸椎の神経学的機能は，日本整形外科学会による頸部脊髄症治療成績判定基準（JOAスコア）から上肢評価項目を除いた体幹・下肢・膀胱機能を用いて評価を行ってきた．胸椎靭帯骨化症に対する胸椎後方除圧固定術は，術後2年までの前向き研究や術後10年の後ろ向き研究において，術前に比べて術後JOAスコアが改善し，その機能は維持されていることを当教室からも報告してきた^2）．多くの脊椎外科医はJOAスコアの改善や歩行機能の改善をもって治療の成功を評価しており，一定の機能改善を手術はもたらしているといえる．

　一方で，実際の患者や靭帯骨化症患者会の声を聞いてみると，運動麻痺以上に“痛みとしびれ”が術後に最も多く残る愁訴となっている現実がある．痛みのために眠れない，強いしびれのために歩くことが困難など，下肢運動麻痺が改善しても十分な機能改善や満足のいく治療につながらない原因の1つとして，痛みやしびれの感覚障害がある．現在のJOAスコアでは，知覚機能は0〜2点で医師が評価するため，痛みやしびれの強さを患者立脚型評価で多段階評価できていないという問題点があり，感覚障害が十分に評価されてこなかった歴史がある．本稿では，われわれが行った全国多施設研究で胸椎靭帯骨化症術後の疼痛としびれの調査を中心に，胸椎靭帯骨化症術後の遺残疼痛としての脊髄性疼痛について概説する．

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目次 37巻6号 , 2024年7月 , pp.359

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読者の意見（Letters to the Editor）原稿募集 37巻6号 , 2024年7月 , pp.392

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編集後記 37巻6号 , 2024年7月 , pp.466

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脊椎脊髄ジャーナル
37巻6号
(2024年7月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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