化学療法の領域 32巻12号 (2016年11月発行)

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肺炎の現状と管理 32巻12号 , 2016年11月 , pp.21-21

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化学療法の領域　2016年12月号（Vol.32 No.12）特　集肺炎の現状と管理　超高齢社会の到来にともない，わが国における肺炎による死亡者数は国内の死因の第３位となり，肺炎を診療する上での考え方も単に治癒を前提とする治療のみならず，人生における終末期の生活の質をも重視した診療マネジメントが求められてきている。そのため肺炎の予防戦略を含め，宿主の状態を考慮した最善の医療およびケアを提供することが重要である。　本特集では「肺炎の現状と管理」をテーマとし，肺炎を取り巻く状況が変化してきていることをふまえて，専門の先生方にご執筆いただいた。　かかりつけ医や家族などの周囲の者が高齢者と日頃より折に触れて話し合い，また宿主の状態にも注意を払いながら，肺炎に罹患したときには患者個人や家族の意思を尊重した上で最善な医療が行えるようにすることが今後の肺炎診療には肝要であると考える。序　－超高齢化社会における肺炎診療マネジメント－１．肺炎の疫学－超高齢社会における罹患頻度と予後－２．原因菌の変遷－最新技術を用いた解析－３．肺炎の重症度と薬剤耐性菌のリスク因子の評価４．誤嚥のリスク因子と誤嚥性肺炎のリスク因子５．画像診断におけるポイントと鑑別点（疾患）６．肺炎の外来治療７．肺炎の入院（中等症～重症・超重症例）治療８．肺炎におけるウイルスの関与９．肺炎における抗炎症薬の有用性 10．肺炎の予防戦略

特集　肺炎の現状と管理

序　－超高齢化社会における肺炎診療マネジメント－門田淳一 32巻12号 , 2016年11月 , pp.22-24

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　わが国における超高齢社会の到来にともなって肺炎は死因の第３位となった。そのほとんどは65歳以上の高齢者である。高齢者肺炎は市中肺炎（CAP）と医療・介護関連肺炎（NHCAP）の２つの側面をもち，多くは誤嚥性肺炎である。したがって適切な抗菌薬療法がなされたとしても必ずしも予後を改善するとは言えず栄養状態や加齢にともなう誤嚥や日常生活活動の低下などが予後に大きく影響する。治癒を前提とする肺炎と人生の終末期における生活の質を重視する肺炎までさまざまであるため，肺炎の予防戦略を含め宿主の状態を考慮した最善の医療およびケアを提供することが重要である。

特集

１．肺炎の疫学－超高齢社会における罹患頻度と予後－朝野和典 32巻12号 , 2016年11月 , pp.25-31

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　「肺炎による死亡率は増加傾向である」という言葉の背景には，肺炎の死亡者の95％以上が65歳以上の高齢者であり，高齢化社会における全人口に占める高齢者の割合の増加に相関して肺炎死亡の頻度は増加するという疫学的必然性が存在する。一方で，詳細に観察すると肺炎死亡率が増加しているというのは正しくない。高齢化社会の進展にもかかわらず肺炎の死亡率は，近年，増加傾向が頭打ちになってきている。この日本人の肺炎死亡率の増加傾向の鈍化の背景には老衰死の増加が関与している可能性がある。肺炎は終末期の患者に誤嚥を基礎として併発する疾患としても多いものである。また，老衰の過程におけるうっ血，喀出力の低下にともなう生理機能の低下は肺炎の病態との鑑別が困難である。終末期の肺炎の合併は老衰が主たる死亡原因であるとの認識が広がってきている。

２．原因菌の変遷－最新技術を用いた解析－川波敏則 , 迎　寛 32巻12号 , 2016年11月 , pp.32-38

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　高齢化社会が待ち受けるわが国において肺炎診療の重要性がますます増すことが予想される。肺炎の原因菌については，ゴールデンスタンダードである培養法，それに加えて，抗原検出や血清抗体測定，PCR（ポリメラーゼ連鎖反応）法などにより検索が行われている。しかしながら，現行法のみでは必ずしも十分ではない。そこで，培養に依存せずに網羅的に細菌を検出することが可能である「細菌叢解析法」を用いることにより，肺炎球菌やインフルエンザ菌といった既知の原因菌に加えて，嫌気性菌や口腔レンサ球菌がより肺炎の原因菌として関与している可能性が明らかとなった。また，一方で誤嚥性肺炎においては，従来，嫌気性菌の関与が知られていたが，口腔レンサ球菌のほうがより関与している可能性が示唆された。

３．肺炎の重症度と薬剤耐性菌のリスク因子の評価進藤有一郎 , 長谷川好規 32巻12号 , 2016年11月 , pp.39-47

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　肺炎診療において，適切な治療場所の決定，適切な初期抗菌薬の選択は大切である。治療場所の決定には肺炎の重症度評価，適切な抗菌薬選択のためには薬剤耐性菌リスクの評価が重要である。しかし，肺炎重症度と薬剤耐性菌リスクの大きさの相関は弱い。肺炎重症度は宿主因子がおもに影響する一方，薬剤耐性菌リスクは，宿主因子，環境因子，抗菌薬の選択圧の３つの要素が累積してリスクの程度が決まる。したがって，肺炎重症化因子と耐性菌リスク因子は一致しないため，医療者は肺炎重症度評価と薬剤耐性菌リスク評価を別々に考えて診療する必要がある。本稿では市中発症および院内発症の肺炎における重症度と薬剤耐性菌リスクについて解説する。

４．誤嚥のリスク因子と誤嚥性肺炎のリスク因子寺本信嗣 32巻12号 , 2016年11月 , pp.48-52

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　抗菌薬の進歩によって肺炎診療は進歩したが，超高齢社会の到来によって抗菌薬治療で完治しない誤嚥性肺炎の頻度が増加し，肺炎死亡の増加につながっている。嚥下障害と誤嚥が誤嚥性肺炎の条件となるが，１回の誤嚥が肺炎を生じるわけではない。誤嚥にフレイルが加わって肺炎を発症するリスクが相乗的に増加する。この誤嚥リスクと肺炎リスクを分けて評価しないと，誤嚥を過大評価し，過剰な食事摂取制限が進む一因となり得る。胃液の誤嚥では肺炎を生じないということを理解することが大切である。

５．画像診断におけるポイントと鑑別点（疾患）岡田文人 , 佐藤晴佳 , 原彩香 32巻12号 , 2016年11月 , pp.54-70

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　感染症に対しての画像診断の活用法は，日本呼吸器学会，日本医学放射線学会および日本放射線科専門医会・医会共同編集のガイドラインに掲載されている。本稿ではそれぞれの起炎微生物におけるCT所見を中心にガイドラインについても触れながら最新の知見を含めて解説を行う。臨床に少しでもお役に立つことができれば幸いである。

６．肺炎の外来治療宮下修行 32巻12号 , 2016年11月 , pp.73-79

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　市中肺炎でもっとも頻度の高い原因菌は肺炎球菌であるが，外来診療可能な超軽症～軽症肺炎に限ってはマイコプラズマの頻度が高い。このため市中肺炎ガイドラインでは抗菌薬の選択に際し，市中肺炎を非定型肺炎と細菌性肺炎の２つに分けて両群を鑑別するための項目と基準を設けた。ガイドライン公表後の診断法の進歩は目覚ましく，2013年以降，非定型病原体を検出する迅速診断法が臨床応用されている。本法の活用は標的治療（狭域抗菌薬の選択）を可能とし耐性菌蔓延の抑止につながる。細菌性肺炎と非定型肺炎の両群に有効な薬剤があることや新たな耐性菌の出現を考慮すると，今後は両群に有効な抗菌薬を初期から使用することも実臨床では妥当と考える。

７．肺炎の入院（中等症～重症・超重症例）治療今村圭文 32巻12号 , 2016年11月 , pp.81-89

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　死亡率が高い入院の肺炎患者治療では，治療の場，抗菌薬をどのように選択するかの２点が特に重要である。どのタイプの肺炎であっても敗血症をきたしている場合はICU等による全身管理と強力な抗菌薬治療が必要となる。各肺炎群別では，市中肺炎はA-DROP（市中肺炎の重症度分類）による重症度で，治療の場，治療薬の内容を判断し，非重症例では細菌性肺炎と非定型肺炎を鑑別した治療を行う。医療・介護関連肺炎ではA-DROPで重症度を判定し，誤嚥のリスクと耐性菌のリスクを参考に治療区分に従って治療薬を選択する。院内肺炎ではI-ROAD（院内肺炎の重症度分類）で重症度を判断し，耐性菌リスクの有無も加味して治療薬を決定する。医療・介護関連肺炎，院内肺炎では老衰や疾患終末期の肺炎例も多く，倫理面に配慮した治療方針を決定する。

８．肺炎におけるウイルスの関与原永修作 , 藤田次郎 32巻12号 , 2016年11月 , pp.90-97

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　日常臨床において，典型的な細菌性肺炎とは異なる臨床像，画像所見を呈する肺炎を見た場合にウイルス性肺炎が鑑別に上がる。しかしながら，迅速診断キットが普及しているインフルエンザウイルスを除いてウイルス性肺炎の確定診断がなされることは少なく，各種ウイルスによるウイルス性肺炎の臨床像が明らかになっているとは言い難い。近年，迅速診断キットやPCR（ポリメラーゼ連鎖反応）法などの手法により呼吸器検体からウイルスが検出されるようになり，市中肺炎に限らず，医療ケア関連肺炎，院内肺炎においてもウイルスの関与が注目されている。特にICU管理を要するような重症肺炎例でのウイルスの関与が報告されており，ウイルスと細菌の重複感染例では死亡率の上昇も指摘されている。本稿では肺炎症例におけるウイルスの関与について，疫学，臨床像，治療法について述べる。

９．肺炎における抗炎症薬の有用性三木誠 32巻12号 , 2016年11月 , pp.98-108

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　肺炎の補助療法として抗炎症薬（副腎皮質ステロイド薬，マクロライド系抗菌薬，スタチン系薬など）による治療がある。重症肺炎では基本の治療法である抗菌薬治療に副腎皮質ステロイド薬を併用すると死亡率を低下させることが報告されており推奨される。また，β-ラクタム系抗菌薬単剤治療だけでは軽快しない場合，オプションとしてマクロライド系抗菌薬併用療法を選択するとよい。なお，前２者より効果は低いかもしれないが，スタチン系薬が市中肺炎の罹患率や短期死亡率を低下させることも報告されている。

10．肺炎の予防戦略丸山貴也 32巻12号 , 2016年11月 , pp.111-119

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　肺炎は日本人の死亡原因の第３位を占める主要な疾患であるが，高齢になるほど発症率が高く，死亡率も高い。その原因としては，加齢，基礎疾患および，その治療にともなう免疫能の低下，嚥下機能の低下，咳嗽反射の低下，ADL（日常生活動作）の低下，低栄養などがあげられる。肺炎の予防戦略としては，これらの肺炎を発症しやすい原因を考慮した対策が必要である。日本人を対象とした無作為化比較試験（RCT）では，口腔ケア１），インフルエンザワクチンと23価莢膜多糖体型肺炎球菌ワクチン（PPSV23）の両接種２）～３）による肺炎の予防効果が報告されている。また，2014年からは65歳以上の高齢者に対して13価タンパク結合型肺炎球菌ワクチン（PCV13）が使用できるようになり，PCV13とPPSV23の連続接種（PCV13/PPSV23）による強力な予防効果が期待されている。本稿では各々のエビデンスを紹介し，肺炎の予防戦略について検討する。

連載　カラーグラフィック

画像から読み解く感染症（18）

Ⅶ 泌尿・生殖器　１．腎結核・腎肉芽腫中村信一 , 山下康行 32巻12号 , 2016年11月 , pp.4-8

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　腎結核の多くは肺結核からの血行性播種性転移によって生じるが，肺結核の既往のない腎結核もある。腎内外への病巣の進展度の評価においてはCTが有用である。炎症の時期により画像所見は異なるが初期にはネフロンに沿った肉芽腫がみられ，石灰化と乾酪壊死をともなうようになる。集合管内に破裂すると不整な空洞形成がみられる。腎表面は不整で局所的もしくは全体的な皮質の菲薄化がみられるようになる。腎は次第に腫大し，実質の破壊が進行すると線維化による瘢痕化を生じる。周囲に膿瘍を形成することもある。最終的には腎は萎縮・石灰化し漆喰腎となる。

連載　私達の研究（165）

感染症と気管支喘息の関連松瀬厚人 32巻12号 , 2016年11月 , pp.121-128

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　慢性炎症性気道疾患の代表格である気管支喘息は，呼吸によって気道へ吸入される病原因子，なかでも呼吸器感染症の影響を強く受ける。呼吸器ウイルスは喘息の発症に関連するが，その影響は，ウイルスの種類，感染回数などによって一様ではない。ウイルス感染は喘息増悪のもっとも頻度の高い誘因であり，その治療はステロイドホルモンの全身投与にロイコトリエン受容体拮抗薬など既存の喘息治療薬を併用する。真菌も，喘息の発症，増悪に関連し，抗真菌薬投与が有用である可能性があるが原因真菌を同定する努力を怠ってはならない。本稿では呼吸器感染症（ウイルスと真菌）と喘息に関する我々のこれまでの基礎的・臨床的研究成果を紹介したい。

連載　化学療法剤および抗生物質に関する文献紹介（130）

化学療法剤および抗生物質に関する文献紹介（130）上島悦子 32巻12号 , 2016年11月 , pp.131-133

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巻頭言

One Healthと熊本地震川口辰哉 32巻12号 , 2016年11月 , pp.19-19

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　今年（2016年）度の日本感染症学会総会・学術講演会は「One Health」をテーマに，４月15日，16日の２日間にわたって仙台で開催された。One Healthとは人類の健康は動物や環境の健康と関連するという考えに基づく概念であり，昨今問題となっている新興感染症や薬剤耐性菌への対応を考える際に欠かすことのできない概念でもある。2014年にWHOは抗微生物薬耐性（AMR）に関するグローバルレポートをはじめて発表し，微生物薬耐性菌が公衆衛生上の脅威であることに警鐘を鳴らした。さらに2015年にはOne HealthアプローチによるAMR克服のためのグローバルアクションプランを採択し，WHO加盟国に行動計画の立案・実行と報告を求めた。　先進国首脳会議（G7）でもAMR対策は主要議題のひとつとなっており，今年（2016年）開催された伊勢志摩サミットでも首脳宣言に盛り込まれた。これに呼応し，わが国でも2016年４月に内閣総理大臣が主宰する「国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議」より「薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン2016-2020」が発表され，向こう５年間の基本方針が定まった。　感染症関連学会からは，新規抗菌薬の開発に向けた８学会提言「世界的協調の中で進められる耐性菌対策」や，抗菌薬の適正使用に向けた８学会提言「抗菌薬適正使用支援（Antimicrobial Stewardship：AS）プログラム推進のために」が発表され，国の方針を後押ししている。このような背景から今年（2016年）の学会テーマであるOne Healthは，まさに時宜を得たものと言えよう。　私が期待をもって仙台入りしたのは学会前日の４月14日であったが，同日午後９時26分，震度７の激震が熊本地方を襲った。地元からの連絡で退っ引きならない事態であることを知り，翌15日に予定されていた発表をキャンセルして熊本に戻り，16日未明の本震に遭遇した。震度７の直下型地震が連続して発生するのはきわめて異例とされ，多くの家屋倒壊・損壊により，ピーク時で避難所が855個所，避難者数が18万人を超え，避難所の衛生環境整備や感染防止対策が大きな課題となった。医療救護班からの要請もあり，日頃から活動している「熊本県感染管理ネットワーク」として避難所の感染対策に組織的に取り組むこととなった。保健所を含む行政との連携，県内外の感染制御チームのコーディネート，避難所の症候サーベイランス，日本環境感染学会からの支援受入れ等々，さまざまな活動を行った。支援をいただいた多くの皆様に誌面を通じて感謝申し上げると同時に，今後の災害時感染制御活動に少しでも役立つように，今回の経験を記録として残すことが私どもの責務であると改めて感じる次第である。

巻末資料

抗癌剤略号早見表 32巻12号 , 2016年11月 , pp.155-156

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抗癌剤併用療法略号早見表 32巻12号 , 2016年11月 , pp.157-161

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抗菌薬略号早見表 32巻12号 , 2016年11月 , pp.162-165

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次号（2017年１月号）おもな内容

2017年1月号次号予告 32巻12号 , 2016年11月 , pp.179-179

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基本情報

化学療法の領域
32巻12号
(2016年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0913-2384 医薬ジャーナル社

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