産婦人科の実際 68巻12号 (2019年11月発行)

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特集　妊産婦死亡をどう防ぐかⅠ

企画者のことば伊東　宏晃 68巻12号 , 2019年11月

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わが国の妊産婦死亡数は，1950年には4,000人を上回っており，妊産婦の568人に1人が亡くなっていたと概算されます。半世紀を経て1990年代中頃よりわが国の妊産婦死亡数は年間100人を下回り，妊産婦の1万あたりの死亡は1人を下回ると想定されています。しかしながら，依然として年間数十人の妊産婦死亡が報告されており，対応策の改善に向けた様々な取り組みが行われています。

総論

1．わが国の妊産婦死亡の現状田中　博明 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1411-1416

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2010年に妊産婦死亡登録事業・妊産婦死亡症例検討評価委員会が立ち上げられ，日本における妊産婦死亡の詳細が明らかとなってきた。日本における妊産婦死亡数は，年間40～50例で推移している。一方で，妊産婦死亡原因の内訳は大きく変化した。最多原因であった産科危機的出血は徐々に減少し，脳出血・心血管疾患・感染症・肺血栓塞栓症の間接妊産婦死亡の割合が増加してきている。今後，産科危機的出血に加えて，これらの疾患への対策も考えていかなければならない。

2．妊産婦死亡症例評価検討委員会の取り組み倉崎　昭子 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1417-1420

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2005年に行われたレコードリンケージ法により，人口統計より母体死亡の実数は多く，またその実態も明らかになっていないことが判明し，現在の産婦人科医会を通した母体死亡報告のシステムが形成された。以後，月1回の妊産婦死亡症例評価検討委員会小会議および年4回の本会議において，全症例に光をあて原因究明が行われている。検討結果をもとに「母体安全への提言」が発出され，また5年に1回それらをblush upした冊子「日本の妊産婦を救うために」が刊行されている。

3．J-CIMELSの取り組み橋井　康二 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1421-1426

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J-CIMELSは妊産婦死亡のさらなる減少を目指し，あらゆる職種の周産期医療関係者に標準的な母体救命法を普及させるためのシミュレーションを中心とした教育コースを作成し，各地で開催している。ベーシックコースはすでに全都道府県で開催され，すでに受講者は13,000人を超えている。高次施設向けのアドバンスコース，硬膜外麻酔鎮痛急変コースについても全国で開催されつつある。今後も効果的な母体救命医療システムの開発とその実践を促進することで，妊産婦への質の高い医療の提供と周産期医療の向上を目指す。

各論

4．産科危機的出血の現状村越　毅 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1427-1432

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・産科危機的出血に起因する妊産婦死亡はここ10年で半減した（2010年は妊産婦死亡の29％であったが，2018年は12％である）。

・産科危機的出血に対する対応指針や産科救急のシミュレーションコースなどにより，産科危機的出血による妊産婦死亡が減少した可能性がある。

・現在は「子宮型羊水塞栓症」が産科危機的出血による妊産婦死亡の約半数を占めている。

・産科危機的出血に対応するために，個々の技量のみならず，院内および搬送システムとして妊産婦の安全を考える必要がある。

・搬送の送り手側は搬送のハードルを下げ，受け手側はオーバートリアージを許容する必要がある。

5．妊産婦脳卒中大野　泰正 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1433-1438

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妊産婦脳卒中を含む妊娠高血圧症候群は，世界およびわが国における妊産婦死亡原因の第2位である。わが国における全国悉皆調査では，出血性脳卒中が虚血性脳卒中よりも多く，死亡率も高かった。実は脳卒中であったにもかかわらず子癇と判断されたがゆえに，適切な搬送や管理がなされなかった症例が存在する。妊産婦に痙攣や意識障害を認めた場合，安易に子癇と判断せず脳卒中などとの鑑別診断が重要である。脳卒中を認めた場合は，脳神経外科などとの連携が重要となる。2013年に発足した「妊産婦脳卒中に関する合同委員会」は，産婦人科と脳神経外科との間でのガイドライン作成相互協力，基幹学会合同企画を通じて，学会間連携を着実に進めている。

6．羊水塞栓症小田　智昭 , 田村　直顕 , 伊東　宏晃 , 金山　尚裕 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1439-1447

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羊水塞栓症は，頻度は稀だが，急激に呼吸循環動態が悪化し，母体死亡につながる産科救急疾患の1つである。羊水や胎児成分が分娩時に母体循環に流入することが契機となり，母体にアナフィラクトイド反応が生じることで発症すると考えられている。健康な妊産婦が突然，全身状態が悪化し死亡に至ることもあるという側面から，医学的にも社会的にも迅速で適切な診断および治療が重要である。浜松医科大学産婦人科は日本産婦人科医会の委託を受けて，2003年より「羊水塞栓症血清補助診断事業」を行っている。当教室での血液・組織検体の解析結果があれば，妊産婦死亡症例検討評価委員会での死亡原因の検討に利用される。治療では呼吸循環不全，血液凝固障害，弛緩出血への対応が必要であり，人手を集め迅速に対処することが重要である。

7．敗血症浅井　信博 , 小泉　祐介 , 塩田　有史 , 山岸　由佳 , 三鴨　廣繁 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1449-1454

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妊産婦の敗血症の頻度は高いものではないが，いったん発症すると重症例が多い。敗血症はその定義の変遷，ガイドラインの作成など，診療は劇的な変貌を遂げているが，妊産婦敗血症に関しては取り残されている。現在の敗血症ガイドラインは妊産婦を特別な対象とはしていない。quick SOFA，SOFAスコアによる敗血症スクリーニングも妊産婦には有効とは言いがたい。妊産婦は生理学的な変化に伴い血行動態や免疫機構が異なるため，非妊産婦と同様の対応では敗血症を見逃がされやすく，重症化しやすい。妊産婦敗血症を見逃さず，早期診断・治療するために妊産婦に特化した敗血症診療を再考する必要がある。

8．肺血栓塞栓症小林　隆夫 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1455-1463

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妊産婦死亡を防ぐには，PTE患者の正確な病状の把握とそれに応じた正しい治療がすべてである。そのためには ① 妊産婦に対しては，妊娠中であっても分娩後であっても，VTEリスクを常に把握し，そのリスクに応じた予防対策を講じること，② パルスオキシメータも含めた注意深い臨床症状の観察を行い，もしPTEを強く疑わせる徴候が認められた際には，PTEを常に疑うこと，③ PTEを疑った場合，ただちに酸素投与を開始し未分画ヘパリンを静注後，ICUや高次医療センターへ速やかに移送し，集学的治療を行うこと，④ 救命治療に成功した場合でも再発することがあるので，十分な再発予防に努めること，が重要である。

9．死戦期帝王切開前中　隆秀 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1465-1471

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死戦期帝王切開術は心停止妊婦蘇生の補助手段の1つに過ぎないが，産婦人科診療ガイドラインに明記されたが故にすべてを解決する魔法の手技の如く誤解されている。わが国の現状ではその実施自体が母体死亡の原因となりうるため，確実なBLS・ACLSの実施および高次搬送が優先される段階である。死戦期帝王切開が注目される今こそ，多職種連携を可能とする治療戦略の共通言語化など緊急時に自施設では何が可能かを見つめ直し，平時よりシミュレーションを行うシステムを構築する契機とすべきである。

原著

卵巣子宮内膜症性囊胞を伴う骨盤腹膜炎70症例の後方視的検討茂木　一将 , 長船　綾子 , 黒田　啓太 , 花谷　茉也 , 服部　惠 , 小林　祐子 , 可世木　聡 , 松井　純子 , 梅津　朋和 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1473-1479

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卵巣内膜症性囊胞を伴った骨盤腹膜炎では抗菌薬治療を行うが，留膿症，膿瘍を伴う症例や治療抵抗性の症例では外科的治療が必要となる。最大囊胞径が5cm未満（28例）と5cm以上（42例）の2群間で，保存治療のみで治癒した症例の割合に有意差を認め，5cm以上の症例では43.6％で外科的治療を要した。外科的治療を要した25症例のうち，22例で腹腔鏡下手術を実施した。ドレナージが困難な症例であっても，日常診療で高度癒着を伴う子宮内膜症に対して腹腔鏡下手術を実施している施設では，子宮内膜症性囊胞を伴った骨盤腹膜炎に対しての腹腔鏡下手術は安全に実施できると考えられた。

診療

帝王切開において膀胱子宮窩腹膜を縫合した群と無縫合で癒着防止材を使用した群で次回帝王切開時の癒着の程度は異なるか五十嵐　なつみ , 髙橋　和江 , 軽部　裕子 , 福田　淳 , 高橋　道 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1481-1483

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近年，帝王切開の件数は増加傾向にあり，子宮筋層の瘢痕や癒着をできるだけ減少させることが重要な課題である。今回，われわれは帝王切開において癒着防止材使用の有無で癒着の程度に差があるか検討した。当院で2011年1月～2019年3月に施行した帝王切開例全455例中，初回も当院で帝王切開を施行，帝王切開時に絨毛膜羊膜炎（CAM）などの炎症がなかった，帝王切開以外に開腹手術既往がない，を条件とした2回目帝王切開例を対象とした。そのうち，初回手術で膀胱子宮窩腹膜を縫合した群と無縫合で癒着防止材を使用した群で，なんらかの癒着のあった症例の頻度を比較すると両群で有意な差はみられなかったが，膀胱腹膜挙上と子宮・付属器周囲の癒着に関しては癒着防止材が有用である可能性が示唆された。

海外文献から

妊娠中に母体体重が増加する時期と児の出生体重の関連について東京医科歯科大学 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1484-1484

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凍結融解胚移植後妊娠の新生児と母の転帰について：人工周期における周産期リスクの増加東京医科歯科大学 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1484-1484

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臨床経験

子宮腺筋症合併妊娠における周産期予後の検討上野　琢史 , 山田　拓馬 , 竹田　健彦 , 田野　翔 , 宇野　枢 , 鈴木　徹平 , 原田　統子 , 岸上　靖幸 , 小口　秀紀 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1485-1490

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近年，子宮腺筋症合併妊娠は増加しているが，周産期予後に関する報告は少ない。今回，当院における子宮腺筋症合併妊娠の周産期予後について後方視的に検討した。子宮腺筋症をFocal typeとDiffuse typeに分類し，おのおのを対照群と比較すると，Focal typeでは子宮内胎児死亡（IUFD）の頻度が有意に高く，また胎位異常，帝王切開が有意に多かった。Diffuse typeと対照群間，Focal typeとDiffuse type間の比較では周産期予後に関して有意差は認めなかった。子宮腺筋症合併妊娠，特にFocal typeではIUFDや胎位異常に注意し，ハイリスク妊婦として慎重な周産期管理を行う必要がある。

HC-Forumサイトが染色体均衡型構造異常保因者不育症夫婦のリスク評価に関して残した大きな貢献遠藤　俊明 , 馬場　剛 , 久野　芳佳 , 森下　美幸 , 本間　寛之 , 逸見　博文 , 木谷　保 , 金谷　美加 , 藤井　美穂 , 尾崎　守 , 倉橋　浩樹 , 齋藤　豪 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1493-1501

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染色体の均衡型構造異常（均衡型相互転座，腕間逆位）の保因者夫婦にとって，不均衡型構造異常のリスクは求められる情報ではあるが，その推定は容易ではない。そのなかでHC-Forumサイトは最も簡便なツールであった。これまで多大な貢献をしてきたが，閉鎖された今後も利用の仕方によっては一定の役目を果たす可能性がある。ただ，HC-Forumのバージョンアップしたサイト，あるいはHC-Forumを超える別の有用なサイトの立ち上げが熱望されている。

症例

妊娠16週で完全破水した後妊娠継続し生児を得た1例荒井　貴子 , 房　正規 , 奥野　雅代 , 山田　愛 , 山田　隆 , 太田　岳人 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1503-1508

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妊娠16週で完全破水し，その後妊娠継続し生児を得た症例を経験した。症例は32歳，特に既往のない3妊3産婦。妊娠16週で他院にて完全破水と診断され，24週で当院受診となった。26週まで妊娠継続し，絨毛膜羊膜炎の疑いで帝王切開にて出生となった。児は長期破水にもかかわらず蘇生に反応し，DLS（dry lung syndrome）の診断となりNICUにて集中治療を行い，日齢117に退院し，その後生後半年まで在宅酸素療法を要した。胎盤所見では明らかな絨毛膜羊膜炎の所見を認めなかった。22週未満の完全破水の場合，その後の妊娠継続も含め治療には難渋するケースが多いが，本症例の経験から感染のコントロール，羊水量の程度により児の予後が期待できる場合もあることがわかった。

当院で妊娠分娩管理した体位性頻脈症候群（postural orthostatic tachycardia syndrome；POTS）の1例牧野　郁子 , 相澤　利奈 , 池田　理絵 , 我謝　正平 , 永田　恵蔵 , 牧野　康男 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1509-1514

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POTSは起立時に心拍数が異常増加し，失神前駆症状，運動不耐性，疲労，浮遊感，眩暈などの起立不耐性の症状で分類される症候群である。われわれは，妊娠初期にPOTSと診断された症例を経験したので報告する。症例は24歳，0妊1産。妊娠7週に動悸と羞明で救急外来を受診し，12週にPOTSと診断された。妊娠30週に立位時における頻脈増悪と切迫早産のため入院管理としたが経過良好だった。妊娠39週に自然陣痛発来し，3,554gの女児を経腟分娩した。産褥3日目まで症状増悪あり，床上安静とし生態情報モニタを装着した。産褥3日目に離床し，6日目には立位で135/回程度ではあったが，育児可能であるため退院となった。今回，妊娠時のPOTSの扱いに関するデータ不足のため周産期管理に苦慮した。散見する報告では妊娠予後は良好とあるが，個々の症例に応じての管理を要する。

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目次 68巻12号 , 2019年11月

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学会案内 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1480-1480

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学会案内 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1491-1491

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バックナンバーご案内 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1516-1516

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投稿規定 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1517-1517

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次号予告 68巻12号 , 2019年11月 , pp.1518-1518

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基本情報

産婦人科の実際
68巻12号
(2019年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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