産婦人科の実際 68巻11号 (2019年10月発行)

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特集　迫り来る2020：新規保険収載へのロードマップと適正運用

企画者のことば馬場　長 68巻11号 , 2019年10月

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2018年はわれわれにとって，追い風と逆風が吹く1年となった。

総論

1．社会保険委員会の役割北脇　城 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1303-1309

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2年ごとに行われる診療報酬改定で，減点されていた帝王切開術が2016（平成28）年度に一部増点された。2018（平成30）年度には子宮頸癌に対する腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術，子宮体癌と良性疾患それぞれに対するロボット支援腹腔鏡下子宮全摘術が新設された。さらに，産婦人科外来診療における特有の指導料としては初めて「ハイリスク妊産婦連携指導料」が新設され，妊婦が保険診療を受ける際の「妊婦加算」が設定された。しかし，課題も多く残されている。日本産科婦人科学会（日産婦学会）で医療保険に関する業務を担当する社会保険委員会の近年の活動を通じて，今後の方向性について考察した。

2．外保連系改定申請のポイント -腹腔鏡下広汎子宮全摘出術における先進医療，保険適用へのロードマップ小林　栄仁 , 木村　正 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1311-1316

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腹腔鏡下広汎子宮全摘術（LRH）は2014年12月，厚生労働省に先進医療Aとして承認されてから，2017年12月時点において国内51施設で実施されてきた。さらに，先進医療での実績を基に2018年4月に保険診療として開始されている。実際に保険収載に至るまでには，当該技術を臨床研究として開始してから約6年という長い年月が必要であった。本稿では，新規医療技術が先進医療そして保険適用になるまでの道のりについてわれわれの経験から述べる。

各論：内保連

3．子宮内膜症管理料甲賀　かをり 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1317-1323

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医学管理料とは，特定の疾患を持つ患者に対して，療養上必要な管理を行った場合に算定できる診療料である。これまでに産婦人科特有の疾患で管理料が認められている疾患はない。子宮内膜症は昨今その「慢性疾患」としての性格が注目され，生涯にわたる管理を必要とすると考えられている。本症に対する管理料申請の背景と展望について解説する。

4．細胞診精度管理料および婦人科子宮頸部細胞診自動判定加算その他の改定要求項目佐藤　誠也 , 板持　広明 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1325-1328

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婦人科細胞診は保険診療において重要な役割を果たしているものの，その業務に対する診療報酬は十分でない。2020（令和2）年の診療報酬改定へ向けて，日本臨床細胞学会は「細胞診精度管理料」と「頸部細胞診陰性標本，判定支援加算（精度管理加算）」の新規保険収載を目指すとともに，「細胞診診断料」の婦人科細胞診への適用拡大，「セルブロック法」や「迅速細胞診」における適用疾患の拡大，「免疫染色」の細胞診標本への適用拡大，「液状化検体細胞診加算」の見直しを要望している。検体数が多い婦人科細胞診において，新規加算が認められた場合に適正な運用が行えるように，産婦人科医と病理医や細胞検査士との診療協力体制を強化しておく必要がある。

5．高年妊娠分娩管理加算橋口　和生 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1329-1333

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次回（2020年度）の診療報酬改定に向けて，内保連関連の高年妊娠分娩管理加算は，要望項目アンケート調査と，その多くのリスク要因から申請に至った。高年妊娠分娩管理加算申請を通して，項目選定から申請の経過と，これを担当した日本産科婦人科学会と日本周産期・新生児医学会の社会保険委員会の活動を概説する。今までの申請項目も同様の過程を経て，診療報酬改定につながっている。

6．母体・胎児集中治療室加算市塚　清健 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1335-1340

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2020（令和2）年度診療報酬改定に向けて日本産科婦人科学会は「母体・胎児集中治療室加算」を内科系学会社会保険連合（内保連）へ保険未収載技術として，新たに提案書を提出した。本加算は胎児発育不全，胎児奇形など胎児異常を伴うもの，妊娠32週以降の切迫早産，胎盤位置異常，産褥大量出血，出血性ショックの管理などを想定したものであり，現行のハイリスク妊娠管理加算では算定要件を満たさないが，ほぼ同等の管理を要するものを対象としており収載が望まれる。

7．淋菌・クラミジア検査の算定要件拡大および今後の性感染症診断加算達成に向けての戦略野口　靖之 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1343-1345

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女性クラミジアと淋菌感染症は，臨床症状が類似し重複感染することもあるため，どちらか一方が疑われたら同時核酸増幅同定検査（286点）の実施が強く推奨される。また，咽頭感染の診断においても同時核酸増幅同定検査が保険適用を有し，一部の検査試薬では侵襲の少ない「うがい液」からの検出が可能である。

各論：外保連

8．ロボット支援仙骨腟固定術西　洋孝 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1347-1351

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超高齢社会の到来とともに，高齢者のQOL疾患である骨盤臓器脱（POP）が増加している。POP治療のファーストチョイスは手術療法であるが，治療のためには正しいPOPの診断と適切な術式の選択が重要となる。米国ではPOPの手術療法のゴールドスタンダードは仙骨腟固定術であり，これはDeLancy分類のレベルⅠの障害に対して好適応な術式である。仙骨腟固定術は，再発率の低さと性機能温存の点で優れている。低侵襲術式である腹腔鏡下仙骨腟固定術（LSC）は保険適用となっているが，縫合結紮操作が多く，骨盤深部を操作するため慎重を要し，手技的に高難度である。そのため，LSCは広くは普及していない。ロボット支援仙骨腟固定術（RSC）は，LSCに比べ手技が容易であり，保険収載がなされればPOPに悩む患者の福音となろう。

9．新しい子宮鏡手術（電解質溶液利用）とさらなる展望谷村　悟 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1353-1357

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婦人科領域でも子宮鏡手術（電解質溶液利用）が使用可能になった。それに伴い診療報酬改定要望として申請しており，エビデンスに基づく患者利益（低Na血症がない），泌尿器科領域での認定があることから，要望が通る可能性は高いと考えられる。子宮鏡手術（電解質溶液利用）は，モノポーラ電極と外見は似ているが切除感覚は異なる。従来の方法に慣れていても子宮鏡ハンズオンセミナーの受講後に使用を開始することが望ましい。

10．腹腔鏡下傍大動脈リンパ節郭清術寺井　義人 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1359-1364

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2017年7月からは再発中〜高リスク早期子宮体癌に対する傍大動脈リンパ節郭清術が先進医療下で開始され本邦でも広がりつつある。先進医療下で施行された腹腔鏡下傍大動脈リンパ節郭清施行12施設84例では，開腹への移行症例など重篤な合併症は発生なく，合併症は諸家の報告より少なく，先進医療実施施設要件を満たす施設であれば，十分に安全に腹腔鏡下傍大動脈リンパ節郭清術を施行できると考えられ，保険適用が期待できる。

11．ロボット支援下広汎子宮全摘術堀江　昭史 , 砂田　真澄 , 万代　昌紀 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1365-1368

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婦人科におけるロボット支援下手術については，腹腔鏡下腟式子宮全摘術，および腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る）がロボット手術に保険適用されている。広汎子宮全摘術は先進医療として実施されているものの，いまだ保険収載されていない。本稿では，広汎子宮全摘術における開腹手術，腹腔鏡手術に対するロボット手術の優位性や安全な運用法対策などについて論じる。また，教育においては術者教育の現状と課題，さらにロボット手術による手術教育のパラダイムシフトや認定制度についても詳細に述べたい。

12．婦人科悪性腫瘍のセンチネルリンパ節生検保険収載に向けて山上　亘 , 平野　卓朗 , 真壁　健 , 和田　美智子 , 片岡　史夫 , 青木　大輔 , 進　伸幸 , 小林　裕明 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1369-1375

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婦人科悪性腫瘍のうち，子宮頸癌，子宮体癌，外陰癌は，センチネルリンパ節（SN）生検を用いることで不要なリンパ節郭清が省略できる可能性があり，cancer survivorのQOLの向上につながる。国内外でのエビデンスが蓄積されつつあることや，すでに乳癌や悪性黒色腫では保険収載されていることもあり，保険収載への道のりは遠くはないと思われるが，トレーサーの薬事承認やプロトコルの統一，標準治療との兼ね合いなど，課題も多い。産婦人科全体でSN生検を用いた手術の有用性について広く共通認識を持つことが保険収載に向けて不可欠であろう。

13．産婦人科手術・検査の増点・適用拡大西井　修 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1377-1384

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産婦人科関連の診療報酬改定要望は，改定前年の5月頃，外保連を通して厚労省に提出する。要望項目は，医療技術評価分科会において，学術的・専門的見地から検討される。評価に際して，要望項目に関する対象患者数や年間施行数，また学会のガイドラインでの取り扱いやエビデンスは必須である。医療費の増加の場合は，保険者に技術の重要性を訴えることが必要であり，安全性だけでなく予後を含めた患者のメリットは何かが求められる。

原著

帝王切開に術前浣腸は必要か -—有用性を評価した前方視的研究— 中村　友紀 , 皆川　万里絵 , 富塚　満津枝 , 手塚　尚広 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1385-1391

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帝王切開の術前浣腸は慣例的に施行されてきた。今回，その有用性を調査した。対象は浣腸群44名と非浣腸群40名で，その背景に有意差はない。主要評価項目のうち初回腸音聴取は手術当日，浣腸群が有意に高率だったが，術後1日には全例に聴取された。排ガスは中央値が両群とも術後1日で，有意差はなかった。排便は術後1日からみられ，非浣腸群が有意に早かった。副次評価項目のうち手術部位感染，腸閉塞などは観察されず，新生児所見，手術時間，術中出血量，嘔気，嘔吐などに有意差はなかった。以上の結果から，浣腸の省略で腸音の聴取は遅れたが生理的範囲内であり，排ガスの時期に影響はなく，かえって排便が早まること，新生児や帝王切開に悪影響はなく，術後合併症も増えないことがわかった。浣腸の施行に利点を見出せず，省略にこそ利点を認めた。帝王切開の術前浣腸は有用性に乏しく，その必要性は否定的である。

海外文献から

早期子宮頸癌に対する低侵襲広汎子宮全摘術の治療成績東京医科歯科大学 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1392-1392

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器械的経腟分娩における抗菌薬の予防投与：多施設ランダム化比較試験東京医科歯科大学 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1392-1392

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診療

当院における腹腔鏡下子宮体癌手術の後方視的検討森　繭代 , 宮本　雄一郎 , 曾根　献文 , 谷川　道洋 , 鶴賀　哲史 , 織田　克利 , 平池　修 , 大須賀　穣 , 藤井　知行 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1393-1396

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当院では術前子宮体癌IA期に対して腹腔鏡下子宮全摘術，両側付属器切除および骨盤リンパ節郭清を2014年11月〜2018年12月に43例施行し，40例において完遂した。過去の開腹手術と周術期成績や予後を比較した。腹腔鏡手術群において出血量と手術時間が開腹と比較し有意によく，摘出リンパ節数に有意差は認めなかった。術後に腟断端関連の合併症を3例に認めた。IA期の正診率は90％，観察期間の中央値は18カ月で，現時点では全例で再発を認めていない。当院での腹腔鏡下子宮体癌手術の周術期成績は良好であり，短い観察期間ではあるが予後も良好であった。

臨床経験

子宮内膜保護の観点からみた流産手術における手動真空吸引法（MVAキット）の有効性柿沼　敏行 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1397-1402

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妊娠初期流産における外科的治療法として，世界保健機構（WHO）などの勧告ではD & Cは実施すべきでないとされるように，海外では吸引法が主流となっている。その一因として，D & Cによる子宮内膜の菲薄化やAsherman症候群などが挙げられる。良好な子宮内膜環境を保つことは妊娠率向上の上で非常に重要な要素の1つと考えられている。海外では1990年代より手動真空吸引法が普及し，日本では2015年10月に手動真空吸引器（Women’s MVAシステム）が認可された。これまでに，妊娠初期流産におけるMVAの有効性について報告してきた。当院で行っている妊娠初期流産における手動真空吸引法（MVAキット）を紹介する。

症例

難治性尖圭コンジローマに対し補中益気湯が奏効した全身性エリテマトーデスの1例長船　綾子 , 小林　祐子 , 黒田　啓太 , 服部　惠 , 花谷　茉也 , 可世木　聡 , 松井　純子 , 梅津　朋和 , 山本　真一 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1405-1408

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尖圭コンジローマに罹患し治療に難渋していたが，補中益気湯を内服することにより治療できた全身性エリテマトーデスの1例を経験した。尖圭コンジローマは免疫抑制状態の患者で発症しやすく，また難治性となることも多い。補中益気湯の免疫賦活作用を期待して内服を併用し，治癒に至った。当院では2014年1月〜2017年12月に尖圭コンジローマに対して補中益気湯を処方した症例は15例あり，妊娠中の患者も含めて良好な結果を得ている。補中益気湯は尖圭コンジローマに対し安全かつ有効であると考えられた。

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目次 68巻11号 , 2019年10月

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学会案内 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1310-1310

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学会案内 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1324-1324

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バックナンバーご案内 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1403-1403

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投稿規定 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1409-1409

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次号予告 68巻11号 , 2019年10月 , pp.1410-1410

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基本情報

産婦人科の実際
68巻11号
(2019年10月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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