胃と腸 51巻5号 (2016年5月)

増刊号 消化管拡大内視鏡診断2016

序説

消化管拡大内視鏡診断2016 工藤 進英
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 筆者らは幻の癌,IIc型を発見した当時,陥凹型腫瘍が大腸癌の発育進展において非常に重要な意味を持つことを確信していた.陥凹型腫瘍がde novo癌であること,大腸癌のメインルートであることを立証するために,非常に重要な役割を果たしたのが拡大内視鏡である.当初は内視鏡・実体顕微鏡・病理組織学的所見を緻密に一対一対応させていたが,より詳細な検討のためには生体内での拡大観察が必須であることを痛感していた.

 拡大内視鏡の開発は,1960年代後半に町田製作所やオンリンパス社により始まっていたが,IIcが発見された1980年前後にはズーム式の拡大電子スコープは存在しなかった.そこで筆者らは,生体内での拡大観察が今後の内視鏡診断体系を変えるという熱い信念の下,オリンパス社と拡大内視鏡の開発に着手した.そして1993年に発売されたオリンパス社のズーム式拡大電子スコープCF-200Zを汎用機として送り出すことができた.その開発の際,秋田赤十字病院の研修医も協力してくれたが,試作機の先端硬性部が長く,盲腸までの挿入は困難を極めた.しかし,拡大内視鏡を完成させるという気持ちの強さが挿入法の工夫につながり,軸を保ち,ねじれを作らない短縮法,すなわち軸保持短縮法の開発につながった.

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要旨●食道粘膜,咽頭粘膜は,共に同じ扁平上皮領域のため,拡大観察では同様の所見を示す.拡大観察では,粘膜筋板直上に分布する樹枝状血管網と,血管網から扁平上皮乳頭に向かう毛細血管,および,毛細血管先端の上皮乳頭内に入るIPCLを観察しており,NBI拡大観察では,樹枝状血管網は緑色に,IPCLは褐色に観察される.樹枝状血管網は食道の部位により形態が異なり,頸部食道では柵状,中部食道では網状,下部食道では柵状を示す.頸部食道と下部食道は同じ柵状を示すが,血管径と血管密度は異なり,下部食道の柵状血管に比べて,頸部食道の柵状血管は細く,密度も低い.さらに,頸部食道の柵状血管は,食道入口部を越え下咽頭まで続いており,血管形態だけでは,咽頭と食道の部位を同定することは困難である.

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要旨●上部消化管スクリーニング検査時に,咽頭・喉頭領域を観察することの重要性が広く認知されるようになり,内視鏡医がこれらの領域の病変を発見する機会も増加している.観察時にヨード撒布のできない咽頭・喉頭では,NBIをはじめとする画像強調機能を有する拡大内視鏡が現時点で最も優れた観察ツールであり,病変の拾い上げから質的診断まで可能である.咽頭癌・喉頭癌の多くは食道と同じ扁平上皮癌であり,腫瘍・非腫瘍の鑑別には食道癌の診断学を適応可能であると考えるが,拡大内視鏡検査による血管分類を用いた深達度診断の有用性については,より多数例での検討が必要だと考えられた.

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要旨●日本食道学会分類1)〜3)は,Inoue4),Arimaら5)の分類を基盤として,より簡略化したもので,表在型扁平上皮癌の深達度診断を主目的としている.簡便な分類であるにもかかわらず,深達度診断に有用であり,広く普及している.一方で,その限界も明らかにされつつあるため,本稿では日本食道学会分類の現状と課題に関して解説した.

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要旨●食道良性疾患の多くは,食道炎などの炎症性疾患ならびに乳頭腫や平滑筋腫などの腫瘍性病変であり,通常観察のみで診断することが可能であり,NBI併用拡大観察まで行う機会は少ない.本稿では,炎症性病変に加えて頸部食道の円柱上皮島や黄色扁平病変なども併せて拡大内視鏡診断を中心に概説した.良性病変では,悪性疾患と異なり浸潤性発育などを伴わないため,上皮乳頭内血管(IPCL)に延長や拡張を認めるのみで,形状不均一や口径不同などの不整所見は認めないことが診断のポイントである.黄色扁平病変の微細血管の観察により,異所性皮脂腺と黄色腫の内視鏡的鑑別は可能である.微細血管の変化や色調から,病巣や血管が存在する深度や病理学的構築を推定し,質的診断に迫る姿勢が何より重要である.

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要旨●欧米においてBarrett食道腺癌は急増しているが,本邦では依然まれである.しかし,本邦において逆流性食道炎の罹患率は上昇しており,今後,Barrett食道および食道腺癌の増加が憂慮されている.進行した食道腺癌の予後は不良であり,患者予後の改善には内視鏡検査による早期診断が必要であるが,通常内視鏡検査のみでは難しい場合も少なくない.近年,NBI(narrow band imaging)をはじめとする先進的内視鏡画像技術を併用した拡大内視鏡診断の有用性が報告されるようになった.そこで,本稿ではNBIを中心としたBarrett食道表在癌に対する拡大内視鏡診断について,最新の知見を含め述べたい.

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要旨●これまでに,拡大内視鏡検査は早期胃癌の診断に有効であることが知られている.しかし,拡大内視鏡所見の用語や定義,それらの分類,診断基準については統一されたものはない.そこで,日本消化管学会,日本消化器内視鏡学会,日本胃癌学会の3学会の合同で,早期胃癌の拡大内視鏡による診断体系が作成された.早期胃癌の診断は,通常内視鏡検査の白色光観察で疑い病変を見つけ出すことから始まる.次に拡大内視鏡を用いて,背景粘膜と病変の境界線の存在を診断する.demarcation lineが存在し,かつ不整な微小血管構築像または不整な表面微細構造が認められれば,早期胃癌と診断がつけられる.

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要旨●胃炎の診断は胃癌のリスク評価において必須である.また,早期胃癌の拡大内視鏡診断を行ううえで,背景粘膜に存在する胃炎の内視鏡像を理解することは重要である.拡大観察では,正常胃底腺粘膜ではネットワーク状の上皮下毛細血管が円形の腺開口部を取り囲むパターン(foveola type)を認め,正常幽門腺粘膜では溝状の腺開口部により仕切られた畝状/乳頭状の上皮がコイル状の上皮下毛細血管を取り囲むパターン(groove type)を認める.一方,Helicobacter pylori感染による萎縮・腸上皮化生の高度な胃体部粘膜はgroove typeの粘膜に変化する.また,上皮の縁にみられる青白い線light blue crest ; LBCおよび窩間部にみられる白色不透明物質(white opaque substance ; WOS)はそれぞれ腸上皮化生を示唆する.

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要旨●VSCS(VS classification system)を用いたNBI併用拡大内視鏡(M-NBI)による胃癌の質的診断能は極めて高く,精密検査のみならず,胃ルーチン検査にM-NBIを導入するメリットは大きい.すなわち,通常内視鏡検査で同定した病変について引き続き高い診断能をもって質的診断が可能である.また不要な生検を省略できる点でも有用である.さらに近年,病理組織像に迫るM-NBIの新知見が相次いで報告されており,VSCSの補助的な所見として注目されている.VSCSを習得するためには,“目”のみならず“手”のトレーニングも重要である.最大倍率を含む一定の観察条件で病変を観察することが,VSCSの高い客観性と再現性をもたらすことを理解するべきである.

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要旨●近年内視鏡機器が進歩したが,通常内視鏡検査では範囲診断が不可能な病変は依然として存在し,そのような病変に対してこそ拡大内視鏡検査は有用な検査である.当院では拡大内視鏡検査の診断能を向上させるために,術前にPPIの内服や画像強調モードの設定,そして検査中に生理食塩水の使用,block soft hoodの装着を行っている.胃癌の診断にはVS classification systemを使用するが,安易に主観でregularまたはirregularの判定をするのではなく,特に微小血管構築像を診断するためには必ず最大倍率を用いたうえで,胃粘膜の基本形態を理解し,さらに胃炎に伴って起こってくるさまざまな粘膜の変化と癌の変化の違いを理解したうえで胃癌の範囲診断を行う必要がある.

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要旨●胃の乳頭腺癌は管状腺癌に比べて生物学的悪性度が高く,浸潤に伴い低分化腺癌に移行するとの報告もある.両者の区別は臨床的に意義あることと考えられるが,従来の通常内視鏡検査では困難とされてきた.筆者らはNBI併用拡大内視鏡観察において,円形の腺窩辺縁上皮で囲まれた円形の窩間部上皮下の間質に血管が存在する特徴的な所見を“VEC(vessels within epithelial circle)pattern”と呼称し,乳頭腺癌に特徴的な所見であると報告した.福岡大学筑紫病院でESDを施行された395例を対象とし,VEC pattern陽性胃癌とVEC pattern陰性胃癌について,病理組織学的に比較検討した.組織学的な乳頭状構造の頻度は,VEC pattern陽性群において94.3%,VEC pattern陰性群で8.6%であった.NBI併用拡大内視鏡検査で捉えたVEC patternの存在は,組織学的乳頭状構造の存在と非常に強い相関を認めた(p<0.001).また,VEC pattern陽性群は陰性群より統計学的有意差を持って高頻度に未分化型癌を混在し(p=0.002),粘膜下層浸潤を認めた(p=0.045).以上の結果より,NBI併用拡大内視鏡検査を用いて病変内全体を観察し,VEC patternを優勢に認める場合は乳頭腺癌,VEC patternを認めなければ管状腺癌と診断する指標となりうると考えられた.また,VEC pattern陽性の胃癌については,未分化型癌の混在や粘膜下層に浸潤の可能性を念頭に置くべきである.

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要旨●内視鏡的に切除した胃未分化型癌34症例35病変を検討した.NBI拡大観察では,不規則に分枝・蛇行しながら次第に細まっていく血管像(wavy micro-vessels)が特徴的であり,多くの病変では窩間部開大所見やcorkscrew patternも併存して認められた.H. pylori未感染例のsig単独3病変は,血管所見を伴わず窩間部開大のみを認め,開大した円形〜楕円形と溝状の腺開口構造が観察された.微細構造の消失と血管密度の低下を伴うcorkscrew patternを示した病変の中に,既存の集合細静脈から分枝する所見がみられ,wavy micro-vesselsは癌浸潤を反映した既存の微小血管所見と考えられた.未分化型癌の拡大内視鏡診断では,癌自身の所見ではなく,癌と非癌上皮との複合所見を観察していることを理解する必要がある.

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要旨●表層型胃悪性リンパ腫,特に胃MALTリンパ腫の内視鏡所見は非常に多彩であり,内視鏡診断が困難な疾患のひとつである.本邦から普及したNBI併用拡大観察によって腺構造の消失傾向と特徴的に分岐した異常血管を観察することは,胃MALTリンパ腫の診断能を飛躍的に向上させる可能性がある.さらにはここ数年出現した超拡大内視鏡によって胃MALTリンパ腫の診断学はさらなるステージに突入する可能性を秘めている.

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要旨●病理組織学的に大腸粘膜には単層円柱上皮から成る単一管状腺が規則的に配列し,被蓋上皮下では毛細血管が腺管を取り巻くように走行している.NBI(narrow band imaging)拡大観察ではこの毛細血管が白色調の腺窩辺縁上皮の周囲に規則正しい蜂巣状構造として観察され,腺窩辺縁上皮の中心に腺開口部(腺口)が黒色あるいは白色点として認められる.腺口(pit)はインジゴカルミン撒布拡大観察では規則正しい類円形の色素のたまり(I型pit)として,クリスタルバイオレット染色拡大観察では染色されない類円形白色点(I型pit)として観察される.ただし,直腸ではこの限りではなく,NBIによる蜂巣状構造の毛細血管が観察されにくく,pit patternもIIIL型様として観察されることが多くなる.大腸病変の拡大内視鏡診断を行う際には,これらの正常粘膜の拡大内視鏡所見を熟知したうえで,正常所見とのかけ離れ具合の判定により診断を進めていくことが大切である.

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要旨●NBIと色素内視鏡拡大観察を併用することで,ほとんどの大腸病変に対してリアルタイムに鑑別診断を行い,治療方針を決定することができる.NBIの腫瘍・非腫瘍の鑑別能は色素撒布に匹敵するが,拡大内視鏡を併用することでより確信をもって診断することが可能である.癌・非癌の鑑別能も良好な成績が報告されている.しかし,NBI拡大観察には限界もあり,Tis/T1a癌とT1b癌の鑑別診断が必要な場合はクリスタルバイオレット染色による色素内視鏡拡大観察が必要である.

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要旨●拡大内視鏡観察による大腸腫瘍の深達度診断について,pit patternとNBI所見を中心に解説した.pit pattern分類は確立しているが,VI型高度不整の診断基準が正確には定義されていないことを説明した.NBIに関しては,NICE分類,JNET分類などの新分類の内容を紹介した.NICE分類およびJNET分類共に“vessel pattern”のみでなく“surface pattern”を含めての総合評価が基本である.JNET分類Type 2B以外の病変はおおむねこれだけで十分深達度診断可能であるが,Type 2Bは診断精度がやや低いので色素を用いたpit pattern診断を追加すべきである.また,他のTypeでも診断に迷う場合やlow confidenceの場合は色素を用いたpit pattern診断を追加すべきである.

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要旨●近年,新たな大腸癌の発癌経路としてserrated pathwayが提唱され,大変注目されているが,大腸鋸歯状病変はいまだ不明な点が多く,臨床的な取り扱いについても混乱が生じている.今回,筆者らはSSA/P群132病変に対して拡大内視鏡所見を基盤として病理組織学的,遺伝子学的に検討するtranslational researchを行った.その結果,開II型pit patternを有する病変は高率に病理組織学的,遺伝子学的にSSA/Pに特徴的な所見を有し,また,病変内に開II型以外のpit patternを付随するSSA/Pは同部において遺伝子のメチル化はより高度で,かつ,病理組織学的にも異型度を増しており,SSA/Pにおける高リスク病変の拾い上げが拡大内視鏡により可能であることが示唆された.

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要旨●炎症性腸疾患における内視鏡検査は疾患の診断や鑑別のみならず,治療効果や経過の評価,治療方針の変更や継続,中止などの判断に重要な検査である.また,粘膜表層の微細構造を観察することのできる拡大内視鏡検査は,粘膜および粘膜下層を主体とした潰瘍性大腸炎の炎症の評価において,特に有用な手技であり,組織学的活動性,治癒過程の推移,再燃の予測が可能となる.潰瘍性大腸炎の拡大内視鏡所見を理解することで,粘膜治癒の評価を適切に行うことができ,症例ごとに最適な治療選択が可能となり,長期の寛解維持へとつながることが期待される.

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要旨●潰瘍性大腸炎の長期経過例では癌発生率が高く,内視鏡検査による癌サーベイランスが必要である.炎症のある粘膜に発生し,境界不明瞭で平坦な病変が多いため,早期発見が難しいという問題点がある.サーベイランスの効率を高めるため,高危険群を絞り込み,IEEを併用した拡大内視鏡検査による精密な内視鏡診断を行うことが重要である.自験例の粘膜内腫瘍の検討では40%近くが平坦型病変であり,いずれも発赤領域として認識されている.pit patternはIVV型の頻度が高いが,平坦型病変に限ると管状pitが約70%を占めている.初期病変である平坦型病変の発見には,わずかな隆起や領域のある発赤に注意し,積極的な拡大観察を行うことが重要である.

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要旨●大腸の腺腫および腺癌との鑑別が問題となる病変に遭遇することはまれではない.鑑別診断において,患者背景,基礎疾患,局在などの情報に加えて,通常内視鏡診断による,形態,大きさ,表面性状などの情報が重要である.色素拡大内視鏡検査や画像強調内視鏡検査の所見を加味すると,さらに診断精度を高められる可能性がある.本稿では比較的遭遇する頻度の高い有茎性〜亜有茎性ポリープ(若年性ポリープ,Peutz-Jeghers型ポリープ,炎症性ポリープ,炎症性筋腺管ポリープ)の鑑別診断と,形態が類似しており鑑別が問題となる,カルチノイド腫瘍,良性リンパ濾胞性ポリープ,MALTリンパ腫などの粘膜下腫瘍様隆起性病変の鑑別を中心に解説する.

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要旨●消化管粘膜の胃腸上皮化生,胃上皮性腫瘍,大腸上皮性腫瘍において,拡大内視鏡検査により視覚化される白色不透明物質(WOS)の臨床的意義や病態に関する文献をレビューし,報告する.その臨床的意義は,WOSの存在や形態学的特徴による癌・非癌の鑑別診断,胃上皮性腫瘍の粘液形質の推定,WOSを応用した脂肪負荷試験の開発などである.WOSの正体は,上皮内,上皮下に集積した微小な脂肪滴である.集積した微小な脂肪滴に光を投射すると,脂肪滴により強く後方散乱または反射した光が,ヒトの知覚で白色として捉えられ,上皮下の微小血管まで投射光が到達しないため,血管が視覚化されない現象を生じる.脂肪滴の由来は不明であるが,胃上皮性腫瘍に脂肪滴が集積する病態については,腫瘍細胞では,脂質を蓄積(脂肪産生,脂肪滴生成)する遺伝子群に比べて,消費(β酸化,分泌,脂肪分解)する遺伝子群の発現が抑制されるため,脂質が蓄積していることが判明した.WOSは,食道腺癌,十二指腸上皮性腫瘍にも認められ,全消化管に存在しうることが明らかとなった.WOSは,全消化管粘膜について内視鏡診断や病態解明に有用な新しいマーカーとなりうることが示唆された.

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欧文目次

「今月の症例」症例募集

早期胃癌研究会 症例募集

次号予告

編集後記 八尾 建史
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 「消化管拡大内視鏡診断2016」がついに刊行された.本増刊号は,咽頭・食道・胃・大腸の消化管全体をほぼ網羅し,現時点での最新の知見をそれぞれの分野のエキスパートに執筆していただき,完成した.

 本号の特徴は,第1に,拡大内視鏡による病変の診断に先立ち,まず,それぞれの臓器における拡大内視鏡正常像について執筆していただいたことである.既に多くの研究により,それぞれの臓器による正常像は明らかにされているが,同じ臓器でも,部位により正常像が異なっている.これらを系統的に述べた著作物はないと考える.そして,その正常像が解剖学的にどの構造に対応するのかを知ることが,まずは診断の基本である.

基本情報

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胃と腸
51巻5号 (2016年5月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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