胃と腸 34巻7号 (1999年6月)

今月の主題 AIDSとATLの消化管病変

序説

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はじめに

 後天性免疫不全症候群(acquired immunodeficiency syndrome;AIDS)と成人T細胞性白血病(adult T-cell leukemia;ATL)という一見異なる疾患も,元を糺せばレトロウイルスによる感染症という共通の基盤を有している.原因ウイルスはそれぞれhuman immunodeficiency virus(HIV),human T-cell leukemia virus type 1(HTLV-1)で,前者はレンチウイルス,後者はオンコウイルスに属する.レトロウイルスに関する詳細は成書に譲るが,同じレトロウイルス感染症でもこれらの病態は全く異なる.

 HIVは20世紀末の最も重要な新興感染症の1つである.1981年にアメリカの男性同性愛者間に発生した細胞性免疫不全症に伴うカリニ肺炎やカンジダ症を合併して死亡する原因不明の疾患として初めて報告された.その後同様の病態が静脈注射濫用者,血液凝固製剤の輸注を受けている血友病患者にもみられることが判明し,血液を介するウイルス感染症が推定された.1983年にMontanierらにより原因ウイルスHIVが分離同定された.

 わが国でも血液凝固製剤による血友病患者の感染という医療・医療行政の関与した痛ましいできごとを経験し,社会問題となったのは記憶に新しい.最近では異性間および男性同性愛に基づく性行為による感染が急増している.麻薬常習者の感染や感染した母親から子への垂直感染はわが国ではまれである.

 HIVはT4細胞や樹状細胞,単球などに感染し,感染後10年前後で著明なT4細胞の減少をきたし,免疫系の崩壊をまねく.その結果,各種の日和見感染症や二次性悪性腫瘍を合併し,AIDSと診断されるに至る.

 したがって,AIDSの臨床症状の大部分は日和見感染症や二次性悪性腫瘍に関連したもので,消化管にもしばしば病変を形成するが,多くは全身病変の一部分症である.

 しかし,痴呆を主症状とするHIV脳症など,HIVが直接関係した病態も存在し,感染初期の急性期には食思不振や嘔吐,下痢などの不定の消化器症状を呈するものもみられることがある.

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要旨 HIVは,主に免疫機構の中枢であるCD4陽性Tリンパ球を減少させるとともに宿主の感染防御能力を低下させる.わが国におけるHIV感染者数は増加傾向が続いており,今後ルーチン検査の中からHIV感染症の診断に至るケースも増えてくると予想される.HIV感染症では,細胞性免疫機構の障害が主体であるため,発症する日和見感染症には特徴があり,これらの感染症が発見されたときはHIV感染症を疑う.HIV感染者の初期段階での消化管像の変化については明確な報告がないが,感染後一定期間を経たHIV感染者の多くは,何らかの消化器症状を訴えることがほとんどである.近年HIV感染症そのものに対する抗HIV療法,日和見感染症予防策は長足の進歩をとげており,無症候期に診断がつけば相当期間のコントロールが可能である.消化器病変から診断される場合は,免疫不全状況にあるため迅速な専門医へのコンサルトが必要となろう.本稿では,HIV感染者の症候からみた診断方法等について総説した.

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要旨 後天性免疫不全症候群(AIDS)の消化管病変は,日和見感染症と悪性腫瘍病変に大別される.日和見感染症では,免疫能を表すCD4細胞数が200/mm3以下でカンジダ症,CD4細胞数が75/mm3以下で十二指腸の非定型抗酸菌症Mycobacterium avium complex,CD4細胞数が50/mm3以下でcytomegalovirus(CMV)による潰瘍がみられる.悪性腫瘍では,カポシ肉腫を,胃や十二指腸に認める頻度が高いが,この病変はCD4細胞数にかかわらず観察される.その他,悪性リンパ腫もみられ,CD4細胞数が50/mm3以下の症例にみられる.それぞれの病変は,特徴的な内視鏡所見を有し,生検によって特徴的な組織学的所見を得ることができる.

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要旨 ATLの消化管病変として腫瘍細胞の消化管浸潤病変について,自験例22例の画像所見を画像所見と密接に関係する腫瘍細胞の浸潤・発育進展様式の観点から検討し,肉眼像を分類し,その特徴について症例を呈示し述べた.胃では,画像検査の施行された22例中18例,小腸では17例中9例,大腸では16例中9例に浸潤がみられた.ATLの消化管浸潤は広範囲で,かつ高度に及び,多発性またはびまん性の浸潤病変が多い傾向にあった.画像所見の検討により浸潤・発育進展様式とその肉眼像を基本的に以下の3つに分類した.①腫瘍細胞が腫瘤をつくらず消化管壁を連続性にびまん性に浸潤するタイプで,肉眼像としては粘膜面の凹凸が目立たない平坦病変を呈す―びまん浸潤型(表層型).②腫瘍細胞がリンパ装置に浸潤し腫瘤を形成するタイプで,肉眼像としてはMLP様の多発性の隆起性病変を呈す―多発結節型.③腫瘍細胞が多数のリンパ装置に浸潤し小さな腫瘤を形成するタイプで,肉眼像としてはたこいぼびらん様の小隆起がびまん性に多発した病変を呈す―多発びまん浸潤型.高度に白血化した症例は主として①の,その他の症例は主として②または③の浸潤・発育進展様式をとり,その肉眼像を呈すると考えた。ATLの消化管浸潤病変は腫瘍細胞の消化管への浸潤・発育進展様式および浸潤の程度が密接に関係し,多彩な肉眼像を呈すると考えた.更に消化管原発のATLの可能性について自験例を呈示し述べた.またATLの消化管の日和見感染症として,糞線虫とIsospora belliの感染症の症例を呈示した.

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要旨 HTLV-1(human T-cell leukemia virus type1)関連疾患には,腫瘍性のATLL(adult T-cell leukemia/lymphoma)や非腫瘍性のHAM(HTLV-1-associated myelopathy)などがあるが,消化管病変が検索されているのはATLLでのみである.HTLV-1感染についての臨床情報があれば,ATLLの消化管病変の病理診断は難しいものではないが,免疫染色のほかに,切片から抽出したDNAでのPCR(polymerase chain reaction)解析が必要な例もある.ATLLの剖検例における消化管病変の多くは,多臓器浸潤の部分病変と考えられる.HTLV-1キャリアーにおける消化管病変の生検で,消化管原発のATLLの存在とintermediate stateでの消化管病変の有無はいまだ明らかにされていない.HTLV-1キャリアーの消化管病変の検索では,病変でのHTLV-1感染細胞の免疫組織学的検出や,HTLV-1 p40Tax(Tax)やTaxの影響で誘導される細胞周期調節転写因子E2Fの検索が今後必要になると思われる.Wotherspoonらは,immunocompromised hostにおける胃リンパ腫の研究で,高悪性度MALTリンパ腫(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma)ではEpstein-Barr virusの関係した症例が認められると報告している.したがって,今後,HTLV-1キャリアーにおけるMALTリンパ腫の発病に,HTLV-1感染によるimmunocompromised hostとしての免疫学的微小環境が影響しているか否かを検索する必要があると考えられる.

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要旨 内視鏡介在感染症を防止するために,日本消化器内視鏡学会から内視鏡洗浄・消毒法ガイドラインが,また1998年9月にウィーンで開催された第10回世界消化器病会議でも“Minimal Standards for Disinfection of Endoscopic Instramentation”が発表され,内視鏡の消毒・滅菌法が再検討されている.内視鏡介在感染症を防止するために,これらのガイドラインを厳守し,消毒薬の特性を十分に理解した上で,内視鏡および処置具の洗浄,消毒を行うことが不可欠である.

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要旨 患者は58歳,男性.発熱の原因精査のため上下部消化管検査を施行したところ,上部小腸に,一部に中心陥凹を有す多発性の小結節状隆起が認められた.また小腸二重造影にてPeyer板に一致して微小潰瘍が描出された.終末回腸には大型の不整形潰瘍とPeyer板内のアフタ様潰瘍を,大腸にもアフタ様潰瘍を認め生検にて異型リンパ球の浸潤を認めた.末梢血に特徴的な異型リンパ球の増殖と抗HTLV-1抗体陽性,proviral DNA陽性より,原疾患はATLでその消化管浸潤と診断した.上部小腸の粘膜下腫瘍様の腫瘤形成性小隆起病変は以前報告した症例と酷似しており,ATLに特徴的な所見と考えられた.また,生体における小腸二重造影法でPeyer板や微小潰瘍,孤立リンパ濾胞の描出されたATL症例の報告はなく,ATLの小腸病変の機序を考える上で貴重な画像と考えられる.

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要旨 近年,HIV感染患者数の急激な増加が社会問題となっている.このため,日常の診療においてHIV抗体陽性者に対して内視鏡検査をする機会もまれなことではなくなってきている.われわれは,消化管病変を認めたHIV抗体陽性の3症例を経験した.免疫不全による食道カンジダ症,CMV(cytomegalovirus)による食道潰瘍および下血を伴った大腸潰瘍であった.食道カンジダ症は,厚い全周性の白苔を有しており,CMV食道潰瘍は潰瘍底に白苔のない打ち抜き様の潰瘍であった.ともに特徴的な内視鏡像であった.

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要旨 患者は,45歳の男性である.嚥下障害と発熱を来したので,原因検索のための上部消化管内視鏡検査を施行したところ高度の食道カンジダ症を認め,免疫低下状態が疑われた.加えて,リンパ球数も若干減少していたので,リンパ球サブセットの検索を行い,CD4陽性細胞の著明な減少を認めた.以上より,AIDS発症が強く疑われ,HIV抗体の検査にてAIDSと診断された.AIDS患者は食道カンジダ症で発症することも多く,その際,本症例のように食道粘膜全体を覆う全周性の厚い白苔を認めることが特徴的と言われている.日常診療において上部消化管内視鏡検査時に,このような高度の食道カンジダ症に遭遇した場合,HIV感染症を念頭に置くことが必要であると考えられた.

学会印象記

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 第85回日本消化器病学会総会は国立長崎中央病院長・矢野右人先生により1999年4月22日から24日の3か日間,長崎市内の5施設10会場を用いて開催された.日本消化器病学会は昨年に100周年を迎えたが,長崎の地は江戸時代を通じて唯一世界とつながり,近代医学を日本に発信した歴史的な町であり,その歴史を強く印象づける学会となった.

 本総会は“高度先進的医療のための消化器病学”をテーマにして,会長の独創的な意向が強く表れた構成により行われた.すなわち,パネルディスカッションの9主題は,すべて2~3名の演者による基調講演をもとに討論が行われた.しかし,主題によっては新しい進歩についての明確な主張はみられず,教科書的な講演に終わるものもみられた.いずれにしても,各疾患の現状における進歩や問題点が整理された.

症例からみた読影と診断の基礎

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〔患者〕46歳,男性.主訴:ドック精査.現病歴:1990年より胃潰瘍にて断続的に治療を受けていた.1998年9月当院ドック内視鏡にて胃の異常を指摘されたが放置.1998年11月になって当院より精査の督促を受け,受診した.

早期胃癌研究会

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 1999年1月の例会は1月20日(水),東商ホールで行われた.司会は三木一正(東邦大学医学部第1内科)と細井董三(多摩がん検診センター消化器科)が担当した.

 〔第1例〕66歳,男性,食道扁平上皮癌(症例提供:多摩がん検診センター消化器科 入口陽介).

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 1999年2月の早期胃癌研究会は2月17日(水),東商ホールで行われた.司会は多出正大(京都がん協会)と吉田茂昭(国立がんセンター東病院内視鏡科)が担当した.ミニレクチャーは「早期食道癌のX線診断の要点」を細井董三(多摩がん検診センター消化器科)が行った.

 〔第1例〕62歳,男性.盲腸癌(症例提供:大阪医科大学第2内科 佐々木伸一).

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 1999年3月の早期胃癌研究会は3月17日(水)にヤクルトホールで行われ,浜田勉(社会保険中央総合病院内科)と小平進(帝京大学医学部第1外科)が司会を担当した.ミニレクチャーは「大腸腫瘍表面微細構造の内視鏡観察」として田中信治(広島大学光学医療診療部)が行った.

 〔第1例〕72歳,男性.多発早期食道癌とbasaloid carcinoma合併例(症例提供:白十字病院消化器科 青見仁).

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 長浜隆司先生の「症例からみた読影と診断の基礎〔Case41〕」を拝読して,以下の疑問がわいてきました.

 (1)内視鏡像を拝見すると,直視鏡によるものと考えますが,側視鏡での観察はなされたのでしょうか.呈示されているのは接線方向からの写真のみで,正面視できていないと思います.

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要旨 患者は32歳,男性.22歳時,スポーツ中,腹部に打撲を受け,下血を自覚した.その後ときどき下腹部痛を認め,症状の増悪のため当院を受診した.注腸X線検査では上行結腸の全周性の狭小化と腸管周囲に淡い石灰化像を認め,大腸内視鏡にて,軟らかい暗紫色の静脈瘤様隆起を認めた.手術を施行し,上行結腸のびまん性海綿状血管腫と診断した.びまん性大腸血管腫は直腸~S状結腸に多く認められるが,上行結腸に存在するものはまれであった.

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要旨 患者は,72歳,男性.胃集団検診で要精査となった.上部消化管内視鏡検査にて,胃体中部大彎に頂部陥凹を有する粘膜下腫瘍様の隆起性病変を認めた.頂部の陥凹辺縁に不整像を認め,悪性を強く疑って胃切除術が施行された.病理組織学的には,病変の深部に一層の円柱上皮から成る大小不同の拡張した囊胞状腺管が認められ,胃粘膜下異所腺であった.本症例のような,特異な形態を呈した胃粘膜下異所腺の報告はなく,診断不一致となった.しかし,超音波内視鏡では,第3層内に多房性の無エコー域が描出されており,本症を強く示唆する所見であった.胃粘膜下異所腺の診断には,超音波内視鏡検査が有用であると思われた.

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要旨 患者は51歳の女性.主訴は下痢と腹痛であった.大腸X線造影検査で,横行結腸肝彎曲部に亜有茎性で可動性のある大きさ5.0×4.0cmの表面平滑な粘膜下腫瘍を認めた.大腸内視鏡検査では肝彎曲部付近の横行結腸に直径が約3cm,基本的には発赤調で一部白色調,表面平滑な亜有茎性の粘膜下腫瘍を認めた.切除標本上大きさは35×3.0×2.5cmであった.肉眼形態は基部のみが大腸粘膜で覆われた粘膜下腫瘍であった.病理組織学的には,腫瘍細胞は紡錘形で核分裂像は少なく,免疫組織学的所見と併せて神経鞘腫(良性)とした.大腸原発の神経鞘腫は極めてまれなため報告した.

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要旨 粘膜下層側に発育進展するまれなinverted hyperplastic polyp(IHP)の3症例を経験したので,報告した.3症例は,従来の報告のように,右側結腸に存在するという共通の特徴が認められた.内視鏡所見上は,白い色調,星芒状pitが特徴的で,表面陥凹型病変との鑑別は可能と考えられた.病理組織学的には,腺底部の腺管が粘膜筋板を押し下げる像がみられ,免疫組織化学的にp53蛋白の異常発現が認められなかった.しかし,1症例では,serrated adenomaが併存しており,IHPを疑う場合には内視鏡的に切除し,十分な病理学的検索を行う必要があると考えられた.

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要旨 患者は67歳,女性.食道違和感を主訴に近医を受診した.内視鏡検査で胸部下部食道(Ei)に食道表在癌を発見され精査加療目的で当院に紹介入院となった.術前精査ではEi,後壁,長径5cm,1/2周性,0-Ⅱc+Ⅱb型食道表在癌で深達度m3と診断した.手術適応と判断したが,治療拒否のために退院となり,経過観察となった.1か月半で粘膜下層,12か月で固有筋層への浸潤が疑われ,20か月では全周性3型に発育した.22か月で多発肝転移を認め,癌性食道狭窄による経口摂取困難を呈し再入院となった.食道ステント挿入術を施行し退院となったが,その1か月後に死亡した.

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欧文目次

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 今般,医学書院から,「炎症性腸疾患―潰瘍性大腸炎とCrohn病のすべて」が刊行された.

 炎症性腸疾患は着実に増加しつつあるが,御承知のとおり,この疾患単位には多種多様な病態と臨床像を呈する疾患が含まれる.それらの病態が臨床家に理解され,正確な診断がつけられ,適切な治療が行われるようになったのはそれほど遠い過去のことではなく,この点に関して,厚生省特定疾患難治性炎症性腸管障害調査研究班の果たした役割は大きい.一方,この調査研究班は現在も症例の蓄積と周辺領域の研究の進歩を背景に,炎症性腸疾患の病因の究明と治療法の発展に大きく寄与している.

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 日常診療に不可欠である肝癌の低侵襲治療を包括した単行本は皆無であったが,中村仁信教授と林紀夫教授のチームにより,最新の知識と考え方を豊富に取り入れた平易で簡潔な成書を発刊されたことは,医療における大きな福音である.

 低侵襲治療の考え方,肝癌のスクリーニングの確定診断の項では,必要な事項が要領よくまとめられている.また,治療法の選択基準では,TAE,PEIT,併用療法,マイクロ波凝固,動注リザーバーと多岐にわたる低侵襲治療の選択について,腫瘍結節の大きさ(3cm以上と以下)と性状(塊状型と浸潤型)に分けて,形態と機能の両面から整理して解説されている.低侵襲治療のテクニックの項では,TAE,CTを含むPEITなどの実際をわかりやすく解説してあり,カテーテルの使用法,TAEにおける血管造影,TAEの方法,リザーバー動注化学療法などでは,分担執筆者の個性と流儀が感じられ,興味深く読んだ.治療後のマネージメント,特に再発の診断と再治療は肝癌の治療における忘れてはならない課題であるが,重要なポイントが記述されている.また,合併症についても便宜的に内科的と放射線科的対応に分けて整理されており,最後に患者への日常生活指導にも言及している.治療のみに終始しないで患者を全人的なQOLの観点から診ることの重要性を示唆しており,教示されるところが大きい.

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 臨床検査の進め方,データの読み方を書いた本は多くあるが,日常診療の現場に即した本はなかなか得難い.本書はこの欠点を埋め,日常診療に大変使いやすいように構成され,内容豊富な検査書の割には小型(B6判)で,いつも手元に置けるハンディな本である.今までにない診療に役立つ臨床検査の本を作成しようとする編者の意図が伝わってくる感じである.

 今回は初版(1997-1998年版)に続く第2版(1999-2000年版)であるが,その基本コンセプトが変わっていないのが嬉しい.

編集後記 西俣 寛人
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 後天性免疫不全症候群(AIDS)がウイルスによる感染症で,世界中に蔓延していくと報道されてほぼ20年になる.

 今までは効果的な治療薬がなく不治の病と考えられていたが,最近になって新しい抗ウイルス薬が開発され,AIDSによる死亡者数が減少してきた.早期に診断し加療することが重要となってきた.しかし,大石が述べているように日本の患者,感染者の約6割が関東地方に在住し,AIDS診療に携わる施設に偏りがあり,われわれ地方で診療している者はAIDS患者の臨床経験がなく,HIV感染者を安易に検査しているのではないかという不安があった.HIV抗体検査は患者の同意が必要であり,問診も患者の性生活に関するもので,診療の現場では踏躇しがちである.

基本情報

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胃と腸
34巻7号 (1999年6月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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